กลุ่มอาการมิลลาร์ด-กูเบลอร์ (Millard-Gubler syndrome; MGS) เป็นกลุ่มอาการไขว้ของก้านสมองแบบคลาสสิกที่เกิดจากรอยโรคข้างเดียวที่ฐานพอนส์ด้านท้อง-หาง (ventrocaudal pons) มีสามอาการหลักคือ ความผิดปกติของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (CN VI) และเส้นประสาทเฟเชียล (CN VII) ด้านเดียวกับรอยโรค และสัญญาณของทางเดินคอร์ติโคสไปนัลด้านตรงข้าม (อัมพาตครึ่งซีกหรืออัมพาตครึ่งซีกไม่สมบูรณ์) เรียกอีกอย่างว่า กลุ่มอาการอัมพาตไขว้ของใบหน้า-แอบดูเซนส์ หรือ กลุ่มอาการพอนส์ด้านท้อง
รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1858 โดยแพทย์ชาวฝรั่งเศส Auguste Louis Jules Millard และ Adolphe-Marie Gubler เป็นหนึ่งในกลุ่มอาการไขว้ของก้านสมองที่เก่าแก่ที่สุดที่ถูกบรรยายในศตวรรษที่ 19 และจัดเป็นโรคคลาสสิกในประสาทจักษุวิทยา
ลักษณะเฉพาะของกลุ่มอาการนี้คือ การที่ฟาสซิเคิล (fascicles) ของเส้นประสาทได้รับความเสียหาย ไม่ใช่นิวเคลียสของเส้นประสาทสมองเอง ทางเดินสไปโนธาลามิกและเลมนิสคัสมีเดียลอยู่ด้านหลังของรอยโรคจึงไม่ได้รับความเสียหาย และโดยปกติจะไม่มีอาการทางประสาทสัมผัสร่างกาย
มาจากรายงานครั้งแรกโดยแพทย์ชาวฝรั่งเศส มิลลาร์ด และ กูเบลอร์ ในปี ค.ศ. 1858 เป็นหนึ่งในกลุ่มอาการไขว้ก้านสมองที่เก่าแก่ที่สุดที่บรรยายไว้ในศตวรรษที่ 19 เรียกอีกอย่างว่า กลุ่มอาการพอนส์ด้านท้อง หรือ กลุ่มอาการอัมพาตไขว้ของใบหน้าและเส้นประสาทแอบดูเซนส์
แสดงอาการต่อไปนี้ซึ่งสอดคล้องกับตำแหน่งของรอยโรคและเส้นประสาทที่ได้รับผลกระทบ
โครงสร้างที่ได้รับผลกระทบ 3 โครงสร้างและอาการแสดงที่สอดคล้องกันแสดงในตารางด้านล่าง
| โครงสร้างที่ได้รับผลกระทบ | ด้าน | อาการแสดงหลัก |
|---|---|---|
| เส้นประสาทแอบดูเซนส์ (CN VI) | ด้านเดียวกับรอยโรค | จำกัดการกางตา ตาเขเข้า ซ้อนภาพในแนวราบ |
| เส้นประสาทเฟเชียล (CN VII) | ด้านเดียวกับรอยโรค | อัมพาตใบหน้าแบบเพอริเฟอรัล สูญเสียทางออกของรีเฟล็กซ์กระจกตา |
| ทางเดินคอร์ติโคสไปนัล | ด้านตรงข้ามรอยโรค | อัมพาตครึ่งซีก, ปฏิกิริยารีเฟล็กซ์เอ็นลึกเกินปกติ, Babinski positive |
ในกลุ่มอาการนี้ กลุ่มเส้นประสาท abducens, เส้นประสาท facial และทางเดิน pyramidal จะถูกทำลาย ทางออกของรีเฟล็กซ์กระจกตา (CN VII) หายไป แต่ทางเข้า (เส้นประสาท trigeminal, CN V) ยังคงอยู่ ดังนั้นความรู้สึกที่กระจกตาจึงปกติ นอกจากนี้ ทางเดิน spinothalamic และ medial lemniscus อยู่ด้านหลังของรอยโรคและไม่ได้รับความเสียหาย จึงไม่มีอาการทางประสาทสัมผัสร่างกาย
บริเวณ anteromedial ของพอนส์ได้รับเลือดจากแขนง perforating pontine ของหลอดเลือด basilar artery ภาวะขาดเลือด เลือดออก เนื้องอก หรือการอักเสบในบริเวณนี้ทำให้เกิดกลุ่มอาการ Millard-Gubler การกระจายของโรคที่เป็นสาเหตุแตกต่างกันไปตามกลุ่มอายุ
สาเหตุที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ
โรคหลอดเลือดสมอง (ขาดเลือด/เลือดออก): สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด เกี่ยวข้องกับการขาดเลือดในบริเวณที่หลอดเลือดแดงเบซิลาร์เลี้ยง ปัจจัยเสี่ยง: หลอดเลือดแดงแข็ง ความดันโลหิตสูง เบาหวาน
เลือดคั่งใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางบริเวณก่อนพอนส์: พบเป็นรูปแบบหนึ่งของรอยโรคที่เบียดเบียนเนื้อที่
สาเหตุที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ตอนต้น
รอยโรคที่เบียดเบียนเนื้อที่ (เนื้องอก/วัณโรค): สาเหตุที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ตอนต้น ในพื้นที่ที่มีวัณโรคระบาด วัณโรคก้านสมองก็มีความสำคัญเช่นกัน1).
การติดเชื้อ: วัณโรค, โรคพยาธิตัวตืดในระบบประสาท, สมองอักเสบสมองส่วนหลัง
โรคทำลายปลอกไมอีลิน: โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งเป็นโรคหลัก ในผู้ป่วยอายุน้อยที่มีรอยโรคที่พอนส์ จำเป็นต้องแยกโรคอื่นออก
ในผู้ป่วยอายุน้อย สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ รอยโรคที่กินเนื้อที่ (เนื้องอก วัณโรค), การติดเชื้อ (วัณโรค พยาธิตัวตืดในสมอง), และโรคทำลายปลอกไมอีลิน (multiple sclerosis) ในพื้นที่ที่มีวัณโรคชุก ควรนึกถึงวัณโรคที่ก้านสมองเดี่ยวๆ ด้วย ในผู้สูงอายุ สาเหตุหลักคือโรคหลอดเลือดสมอง
เพื่อยืนยันรอยโรคที่ก้านสมองและแยกสาเหตุ จะทำ CT และ MRI ตามลำดับ
การแยก MGS ออกจากกลุ่มอาการพอนส์ที่คล้ายกันเป็นสิ่งสำคัญ
| กลุ่มอาการ | ความผิดปกติที่มีลักษณะเฉพาะ | ความแตกต่างจาก MGS |
|---|---|---|
| กลุ่มอาการโฟวิลล์ | CN VI + CN VII + PPRF + ทางเดินคอร์ติโคสไปนัล | ร่วมกับอัมพาตการมองไปทางด้านที่เกิดรอยโรคและกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ |
| กลุ่มอาการเรย์มอนด์ | เส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 + ทางเดินคอร์ติโคสไปนัล | ไม่มีอัมพาตเส้นประสาทใบหน้า |
| กลุ่มอาการเกลล์ | เส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 + เส้นประสาทสมองคู่ที่ 8 + ทางเดินคอร์ติโคสไปนัล | ไม่มีอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ |
| กลุ่มอาการบริสโซ-ซิการ์ด | เส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 + ทางเดินพีระมิด | ไม่มีอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ |
| กลุ่มอาการกัสเปรินี | เส้นประสาทสมองคู่ที่ 5-8 + ทางเดินสไปโนทาลามิก | มีความผิดปกติทางความรู้สึก |
กลุ่มอาการโฟวิลล์ (Foville syndrome) เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของ PPRF และทำให้เกิดอัมพาตการมองไปทางด้านรอยโรค กลุ่มอาการมิลลาร์ด-กูบเลอร์ (MGS) ไม่เกี่ยวข้องกับ PPRF ดังนั้นจึงมีข้อจำกัดในการกางตาเนื่องจากอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ แต่ไม่เกิดอัมพาตการมอง
กลุ่มอาการโฟวิลล์เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของ PPRF (พอนไทน์พารามีเดียนเรติคูลาร์ฟอร์เมชัน) และทำให้เกิดอัมพาตการมองในแนวราบไปทางด้านรอยโรค กลุ่มอาการฮอร์เนอร์ และการรับรสลดลงที่สองในสามส่วนหน้าของลิ้น MGS ไม่เกี่ยวข้องกับ PPRF ข้อจำกัดเกิดจากอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์เท่านั้น หากมีอัมพาตการมองร่วมกับความผิดปกติของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6, 7 และทางเดินคอร์ติโคสไปนัล ให้สงสัยกลุ่มอาการโฟวิลล์
สำหรับตาเหล่เข้าและภาพซ้อนจากอัมพาตของเส้นประสาท abducens ให้พิจารณาดำเนินการตามขั้นตอนต่อไปนี้อย่างเป็นลำดับ
การสูญเสียรีเฟล็กซ์กระจกตาและหนังตาปิดไม่สนิทที่เกิดร่วมกับอัมพาตเส้นประสาทใบหน้าชนิดส่วนปลายเพิ่มความเสี่ยงต่อความเสียหายของกระจกตา
การผ่าตัดตาเหล่จะพิจารณาเมื่อตาเบนคงที่เป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน ในกรณีเล็กน้อยถึงปานกลาง จะใช้ปริซึมหรือการฉีดโบทูลินัมทอกซินก่อน แม้หลังผ่าตัด ภาพซ้อนที่เหลือเมื่อมองด้านข้างก็ไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องอธิบายให้เพียงพอก่อนผ่าตัด
MGS เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากความเสียหายของมัดประสาท (fascicles) ไม่ใช่นิวเคลียส รอยโรคข้างเดียวที่บริเวณ ventral caudal ของพอนส์ทำให้เกิดความเสียหายต่อโครงสร้างสามส่วนพร้อมกัน ส่งผลให้เกิดกลุ่มอาการไขว้ที่มีลักษณะเฉพาะ
มัดประสาทของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (CN VI)
แนวเดิน: มัดประสาทที่วิ่งในส่วน ventral caudal ของพอนส์
อาการที่พบจากความเสียหาย: จำกัดการกางตา ipsilateral, ตาเหล่เข้า, เห็นภาพซ้อนในแนวราบ เนื่องจากความเสียหายที่มัดประสาท ไม่ใช่นิวเคลียส จึงไม่มีอัมพาตของการจ้องมอง
ความสัมพันธ์กับหลอดเลือดที่เลี้ยง: ความเสียหายเกิดจากภาวะขาดเลือดในส่วน anteromedial ของพอนส์ (แขนงเจาะพอนส์จากหลอดเลือดแดงเบซิลาร์)
มัดประสาทเฟเชียล (CN VII)
เส้นทาง: มัดประสาทในส่วน “หัวเข่า” (genu) ที่วนรอบนิวเคลียสประสาทแอบดูเซนส์
อาการที่พบจากการเสียหาย: อัมพาตใบหน้าส่วนปลายข้างเดียวกัน (lower motor neuron) สูญเสียการย่นหน้าผาก หลับตาไม่สนิท มุมปากเบี่ยง สูญเสียทางออกของรีเฟล็กซ์กระจกตา (ทางเข้า CN V คงอยู่)
เส้นใยพีระมิด
เส้นทาง: เส้นใยคอร์ติโคสไปนัลที่ผ่านฐานพอนส์ วิ่งในเส้นทางก่อนไขว้ภายในพอนส์
อาการที่พบจากการเสียหาย: อัมพาตครึ่งซีกตรงข้าม (ฝั่งตรงข้ามรอยโรค) รีเฟล็กซ์เอ็นลึกเกินปกติ Babinski sign บวก
โครงสร้างที่คงไว้: ทางเดินสไปโนธาลามิกและเลมนิสคัสมีเดียลอยู่ทางด้านหลังของรอยโรคและไม่ได้รับผลกระทบ
นิวเคลียสของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ประกอบด้วยกลุ่มเซลล์ขนาดใหญ่และขนาดเล็ก และเป็นทางเดินร่วมสุดท้ายสำหรับการเคลื่อนไหวของตาในแนวราบทั้งหมด นิวเคลียสของเส้นประสาทแอบดูเซนส์เชื่อมต่ออย่างใกล้ชิดกับฟาสซิคูลัสลองจิจูดินัลมีเดียล (MLF) และฟอร์เมชันเรติคูลาร์พอนไทน์พารามีเดียน (PPRF) ในกลุ่มอาการโมเบียส มัดประสาทนอกนิวเคลียสได้รับความเสียหาย ดังนั้น MLF และ PPRF มักจะถูกสงวนไว้ และไม่เกิดอัมพาตการมองในแนวราบโดยสมบูรณ์ซึ่งเกิดจากรอยโรคที่นิวเคลียส
เส้นทางสัญญาณสำหรับการมองในแนวราบประกอบด้วยสองเส้นทาง: จาก PPRF ไปยังนิวเคลียสเส้นประสาทแอบดูเซนส์ด้านเดียวกันแล้วไปยังกล้ามเนื้อเรกตัส外侧 และผ่าน MLF ไปยังนิวเคลียสย่อยของกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิสของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาด้านตรงข้ามแล้วไปยังกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลิส ใน MGS หากเฉพาะกลุ่มเส้นประสาทแอบดูเซนส์ที่ถูกทำลาย เส้นทางคอนจูเกตนี้จะยังคงอยู่ ทำให้เกิดอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์แบบแยกส่วนโดยที่การหดตัวของกล้ามเนื้อแอบดักเตอร์หายไปเท่านั้น
การส่งเลือดไปยังบริเวณด้านหน้าตรงกลางของพอนส์ (pons) มาจากหลอดเลือดแดงพอนส์พารามีเดียนเพอร์ฟอเรเตอร์ (paramedian pontine perforators) ซึ่งแยกจากหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ (basilar artery) และภาวะขาดเลือดในบริเวณนี้เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ MGS ส่วนด้านหน้าด้านข้างของพอนส์ได้รับเลือดจากหลอดเลือดแดงซีรีเบลลาร์ด้านหน้าส่วนล่าง (AICA) และด้านข้างของพอนส์ได้รับเลือดจากหลอดเลือดแดงพอนส์เพอร์ฟอเรเตอร์ด้านข้างที่มาจากหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ AICA และหลอดเลือดแดงซีรีเบลลาร์ด้านบน (SCA)
แม้ว่ารอยโรคจากหลอดเลือดจะเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ MGS แต่ก็มีรายงานกรณี MGS ที่เกิดจากรอยโรคติดเชื้อด้วยเช่นกัน
Chakraborty และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วยหญิงวัยรุ่นที่มี MGS จากวัณโรคที่พอนส์ด้านหน้า1) ผู้ป่วยมีอาการอัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ขวา อัมพาตเส้นประสาทเฟเชียลส่วนปลายขวา อัมพาตครึ่งซีกซ้าย และปุ่มประสาทตาบวมทั้งสองข้าง MRI พบรอยโรคแบบกลุ่มที่มีการเพิ่มความเข้มข้นบริเวณขอบที่พอนส์ด้านหน้า การรักษาด้วยยาต้านวัณโรค 4 ชนิด ร่วมกับ dexamethasone แบบลดขนาดเป็นเวลา 8 สัปดาห์ และ levetiracetam ส่งผลให้รอยโรคหดตัวอย่างมีนัยสำคัญใน MRI ที่ 6 เดือน ผู้ป่วยมีแนวโน้มดีขึ้นแม้ยังมีอัมพาตหลงเหลืออยู่บ้าง
ในพื้นที่ที่มีการระบาดของวัณโรค ประมาณ 40% ของรอยโรคที่กินเนื้อที่ในกะโหลกศีรษะเป็นวัณโรคเทียม และในจำนวนนี้ วัณโรคเทียมที่ก้านสมองเดี่ยวมีประมาณ 5% ซึ่งพบได้น้อย 1) เนื่องจากลักษณะทางระบาดวิทยาที่ใกล้เคียงกับโรคหายาก การวินิจฉัยจึงมักล่าช้า มีการชี้ให้เห็นว่ายอด lipid/lactate ในการตรวจ MRS มีประโยชน์ในการแยกวัณโรคเทียม 1).
