Das Millard-Gubler-Syndrom (MGS) ist ein klassisches Hirnstamm-Kreuzsyndrom, das durch eine einseitige Läsion im ventrokaudalen Brückenfuß (ventrocaudal pons) verursacht wird. Die drei Hauptmerkmale sind ipsilaterale Störungen des N. abducens (CN VI) und N. facialis (CN VII) sowie kontralaterale Pyramidenbahnzeichen (Hemiparese/inkomplette Hemiparese). Es wird auch als gekreuztes Fazialis-Abduzens-Lähmungssyndrom oder ventrales Brückensyndrom bezeichnet.
Erstmals 1858 von den französischen Ärzten Auguste Louis Jules Millard und Adolphe-Marie Gubler beschrieben. Es ist eines der frühesten Hirnstamm-Kreuzsyndrome, die im 19. Jahrhundert beschrieben wurden, und gilt als klassische Erkrankung der Neuroophthalmologie.
Charakteristisch für dieses Syndrom ist, dass nicht die Hirnnervenkerne selbst, sondern die Nervenfaszikel geschädigt werden. Der Tractus spinothalamicus und der Lemniscus medialis liegen dorsal der Läsion und werden nicht verletzt, sodass in der Regel keine somatosensorischen Symptome auftreten.
Der Name leitet sich von der Erstbeschreibung durch die französischen Ärzte Millard und Gubler im Jahr 1858 ab. Es ist eines der frühesten im 19. Jahrhundert beschriebenen Hirnstamm-Kreuzsyndrome und wird auch als ventrales Brückensyndrom oder gekreuztes Fazialis-Abduzens-Lähmungssyndrom bezeichnet.
Je nach Lokalisation der Läsion und betroffenem Nerv treten die folgenden Befunde auf.
Die drei betroffenen Strukturen und die entsprechenden Befunde sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.
| Betroffene Struktur | Seite | Hauptbefunde |
|---|---|---|
| Nervus abducens (CN VI) | ipsilateral zur Läsion | Abduktionseinschränkung, Esotropie, horizontale Doppelbilder |
| Nervus facialis (CN VII) | ipsilateral zur Läsion | periphere Fazialisparese, Verlust des efferenten Schenkels des Kornealreflexes |
| Pyramidenbahn | kontralateral zur Läsion | Hemiparese, gesteigerte Muskeleigenreflexe, positives Babinski-Zeichen |
Bei diesem Syndrom sind die Fasern des N. abducens, N. facialis und der Pyramidenbahn geschädigt. Der efferente Schenkel des Kornealreflexes (CN VII) fällt aus, aber der afferente Schenkel (N. trigeminus, CN V) bleibt intakt, sodass die Hornhautsensibilität normal ist. Da der Tractus spinothalamicus und der Lemniscus medialis dorsal der Läsion liegen und nicht betroffen sind, treten auch keine somatosensorischen Symptome auf.
Der präpontine mediale Bereich wird von den Brückenästen der Basilararterie mit Blut versorgt. Ischämie, Blutung, Tumore oder Entzündungen in dieser Region können ein MGS verursachen. Die Verteilung der Ursachen variiert je nach Altersgruppe.
Häufige Ursachen bei älteren Menschen
Zerebrovaskuläre Erkrankungen (Ischämie/Blutung): Die häufigste Ursache. Steht im Zusammenhang mit Ischämie im Versorgungsgebiet der Basilararterie. Risikofaktoren sind Arteriosklerose, Bluthochdruck und Diabetes.
Präpontines Subarachnoidalhämatom: Tritt als eine Form raumfordernder Läsionen auf.
Häufige Ursachen bei jungen Menschen
Raumfordernde Läsionen (Tumore/Tuberkulome): Typische Ursache bei jungen Menschen. In Regionen mit Tuberkulose-Endemie sind auch Hirnstammtuberkulome relevant1).
Infektionen: Tuberkulose, Neurozystizerkose, Rhombenzephalitis.
Demyelinisierende Erkrankungen: Multiple Sklerose ist die häufigste. Bei jungen Menschen mit Brückenläsionen ist eine Differenzialdiagnose erforderlich.
Bei jungen Patienten sind raumfordernde Läsionen (Tumor, Tuberkulom), Infektionen (Tuberkulose, Neurozystizerkose) und demyelinisierende Erkrankungen (Multiple Sklerose) häufige Ursachen. In Tuberkulose-Endemiegebieten sollte auch ein isoliertes Hirnstammtuberkulom differenzialdiagnostisch erwogen werden. Bei älteren Patienten stehen zerebrovaskuläre Erkrankungen im Vordergrund.
Zur Bestätigung von Hirnstammläsionen und zur Ursachenabklärung werden CT und MRT schrittweise durchgeführt.
Die Abgrenzung zum MGS-ähnlichen Brückensyndrom ist wichtig.
| Syndrom | Charakteristische Störung | Unterschied zum MGS |
|---|---|---|
| Foville-Syndrom | CN VI + CN VII + PPRF + Pyramidenbahn | Blicklähmung zur betroffenen Seite, Horner-Syndrom |
| Raymond-Syndrom | CN VI + Pyramidenbahn | Ohne Fazialisparese |
| Gelle-Syndrom | CN VII + CN VIII + Pyramidenbahn | Ohne Abduzensparese |
| Brissaud-Sicard-Syndrom | CN VII + Pyramidenbahn | Ohne Abduzensparese |
| Gasperini-Syndrom | CN V-VIII + Tractus spinothalamicus | mit Sensibilitätsstörungen |
Das Foville-Syndrom umfasst eine PPRF-Schädigung und zeigt eine Blicklähmung zur Läsionsseite. MGS betrifft nicht die PPRF, daher besteht zwar eine Abduktionseinschränkung durch Abduzensparese, aber keine Blicklähmung.
Das Foville-Syndrom umfasst eine Schädigung der PPRF (paramediane pontine Retikulärformation) und geht mit horizontaler Blicklähmung zur Läsionsseite, Horner-Syndrom und Geschmacksverlust der vorderen 2/3 der Zunge einher. MGS betrifft nicht die PPRF und beschränkt sich auf eine Abduktionseinschränkung durch Abduzensparese. Bei einer Schädigung von CN VI + CN VII + Pyramidenbahn mit zusätzlicher Blicklähmung ist ein Foville-Syndrom zu vermuten.
Bei Innenschielen und Doppelbildern infolge einer Abduzensparese wird schrittweise Folgendes erwogen:
Eine periphere Fazialisparese mit Verlust des Kornealreflexes und Lagophthalmus erhöht das Risiko von Hornhautschäden.
Eine Schieloperation wird in Betracht gezogen, wenn die Abweichung mindestens 6 Monate lang stabil ist. Bei leichten bis mittelschweren Fällen werden zunächst Prismen oder Botulinumtoxin-Injektionen eingesetzt. Da auch nach der Operation Doppelbilder beim Seitwärtsblick unvermeidbar sind, ist eine ausführliche Aufklärung vor dem Eingriff erforderlich.
MGS ist ein Syndrom, das durch eine Schädigung der Nervenfaszikel und nicht des Kerns verursacht wird. Eine einseitige Läsion im ventrokaudalen Bereich der Brücke führt durch gleichzeitige Schädigung von drei Strukturen zu einem charakteristischen gekreuzten Syndrom.
Abduzensfaszikel (CN VI)
Verlauf: Die Faszikel verlaufen im ventrokaudalen Bereich der Brücke.
Befunde bei Schädigung: Ipsilaterale Abduktionseinschränkung, Esotropie und horizontale Doppelbilder. Da die Schädigung die Faszikel und nicht den Kern betrifft, tritt keine Blicklähmung auf.
Korrespondenz mit der Blutversorgung: Die Läsion wird durch eine Ischämie im anteromedialen Bereich der Brücke (Brückenperforatoren der Basilararterie) verursacht.
Fazialisbündel (CN VII)
Verlauf: Das Nervenbündel im Bereich des „Knie“ (Genu), das den Abduzenskern umschlingt.
Befunde bei Schädigung: Ipsilaterale periphere (untere Motoneuron-) Fazialisparese. Verlust der Stirnfalten, unvollständiger Lidschluss, Mundwinkeldeviation. Fehlender efferenter Schenkel des Kornealreflexes (aff erenter Schenkel CN V intakt).
Pyramidenbahnfasern
Verlauf: Kortikospinale Fasern, die durch die Brückenbasis verlaufen. Sie ziehen in der Brücke vor der Kreuzung.
Befunde bei Schädigung: Kontralaterale (gegenüber der Läsion) Hemiparese, gesteigerte tiefe Sehnenreflexe, positives Babinski-Zeichen.
Erhaltene Strukturen: Tractus spinothalamicus und medialer Lemniscus liegen dorsal der Läsion und werden nicht geschädigt.
Der Abduzenskern besteht aus einer großen und einer kleinen Zellgruppe und ist die letzte gemeinsame Endstrecke aller horizontalen Augenbewegungen. Der Abduzenskern steht in enger Verbindung mit dem medialen Längsbündel (MLF) und der paramedianen pontinen retikulären Formation (PPRF). Bei der MGS sind die Nervenfaserbündel außerhalb des Kerns geschädigt, sodass MLF und PPRF in der Regel erhalten bleiben und keine vollständige horizontale Blicklähmung auftritt, wie sie bei einer Kernläsion vorkommt.
Der Signalweg für horizontale Blickbewegungen besteht aus zwei Bahnen: von der PPRF zum ipsilateralen Abduzenskern und weiter zum M. rectus lateralis sowie über das MLF zum kontralateralen Subnucleus des M. rectus medialis des N. oculomotorius und weiter zum M. rectus medialis. Wenn bei der MGS nur das Abduzensfaserbündel geschädigt ist, bleibt dieser konjugierte Weg erhalten, und es kommt zu einer isolierten Abduzensparese, bei der nur die Kontraktion des M. rectus lateralis fehlt.
Die vaskuläre Versorgung des anteromedialen Pons erfolgt durch die paramedianen pontinen Perforatoren der Arteria basilaris, und eine Ischämie in diesem Bereich ist die häufigste Ursache der MGS. Der anterolaterale Pons wird von der Arteria cerebelli inferior anterior (AICA) versorgt, der laterale Pons von den lateralen pontinen Perforatoren aus der Arteria basilaris, der AICA und der Arteria cerebelli superior (SCA).
Die häufigste Ursache des MGS sind vaskuläre Läsionen, aber es wurden auch Fälle von MGS aufgrund infektiöser Läsionen berichtet.
Chakraborty et al. (2022) berichteten über einen Fall von MGS aufgrund eines präpontinen Tuberkuloms bei einer jugendlichen Frau 1). Sie zeigte eine rechtseitige Abduzensparese, rechtseitige periphere Fazialisparese, linksseitige Hemiparese und bilaterale Papillenödeme. Die MRT zeigte eine clusterartige Läsion mit randständiger Kontrastmittelanreicherung im präpontinen Bereich. Nach einer Behandlung mit einer Vierfach-Antituberkulose-Therapie, Dexamethason über 8 Wochen mit ausschleichender Dosierung und Levetiracetam zeigte die MRT nach 6 Monaten eine deutliche Größenabnahme der Läsion. Es zeigte sich eine Erholungstendenz, wenn auch mit verbleibenden Paresen.
In Tuberkulose-Endemiegebieten machen Tuberkulome etwa 40% der intrakraniellen raumfordernden Läsionen aus, wobei isolierte Hirnstammtuberkulome mit etwa 5% selten sind 1). Aufgrund der epidemiologischen Eigenschaften, die einer seltenen Erkrankung nahekommen, kommt es häufig zu Verzögerungen in der Diagnose. Es wurde darauf hingewiesen, dass ein Lipid/Laktat-Peak im MRS bei der Differenzierung von Tuberkulomen nützlich ist 1).
