A síndrome de Millard-Gubler (MGS) é uma síndrome cruzada clássica do tronco encefálico causada por uma lesão unilateral na base da ponte ventrocaudal. Apresenta três sinais principais: paralisia do nervo abducente (NC VI) e do nervo facial (NC VII) ipsilaterais, e sinais do trato piramidal contralaterais (hemiparesia ou hemiparesia incompleta). Também é chamada de síndrome da paralisia cruzada facial-abducente ou síndrome da ponte ventral.
Foi relatada pela primeira vez em 1858 pelos médicos franceses Auguste Louis Jules Millard e Adolphe-Marie Gubler. É uma das primeiras síndromes cruzadas do tronco encefálico descritas no século XIX e é considerada uma doença clássica em neuroftalmologia.
Uma característica dessa síndrome é que os fascículos nervosos são afetados, e não os próprios núcleos dos nervos cranianos. O trato espinotalâmico e o lemnisco medial estão localizados dorsalmente à lesão, portanto não são danificados, e geralmente não há sintomas somatossensoriais.
Origina-se do primeiro relato pelos médicos franceses Millard e Gubler em 1858. É uma das primeiras síndromes cruzadas do tronco encefálico descritas no século XIX, também chamada de síndrome ventral da ponte ou síndrome da paralisia cruzada facial e do nervo abducente.
Apresenta os seguintes achados correspondentes à localização da lesão e ao nervo afetado.
As três estruturas afetadas e os achados correspondentes são mostrados na tabela abaixo.
| Estrutura afetada | Lado | Principais achados |
|---|---|---|
| Nervo abducente (NC VI) | Mesmo lado da lesão | Limitação da abdução, esotropia, diplopia horizontal |
| Nervo facial (NC VII) | Mesmo lado da lesão | Paralisia facial periférica, perda do eferente do reflexo corneano |
| Trato piramidal | Contralateral à lesão | Hemiparesia, hiperreflexia tendínea profunda, sinal de Babinski positivo |
Nesta síndrome, os feixes do nervo abducente, nervo facial e trato piramidal são afetados. A via eferente do reflexo corneano (NC VII) desaparece, mas a via aferente (nervo trigêmeo, NC V) é preservada, portanto a sensibilidade corneana é normal. Além disso, o trato espinotalâmico e o lemnisco medial situam-se dorsalmente à lesão e não são danificados, portanto não ocorrem sintomas somatossensoriais.
A região anteromedial da ponte recebe suprimento sanguíneo dos ramos perfurantes pontinos da artéria basilar. Isquemia, hemorragia, tumor ou inflamação nesta área causam a síndrome de Millard-Gubler. A distribuição das doenças causadoras difere conforme a faixa etária.
Causas comuns em idosos
Doença cerebrovascular (isquemia/hemorragia): Causa mais comum. Relacionada à isquemia na área de irrigação da artéria basilar. Fatores de risco: aterosclerose, hipertensão, diabetes.
Hematoma subaracnóideo pré-pontino: Observado como uma forma de lesão ocupante de espaço.
Causas comuns em jovens
Lesão ocupante de espaço (tumor/tuberculoma): Causa típica em jovens. Em áreas endêmicas de tuberculose, o tuberculoma do tronco encefálico também é importante1).
Infecções: Tuberculose, neurocisticercose, encefalite rombencefálica.
Doenças desmielinizantes: Esclerose múltipla é o principal exemplo. Em pacientes jovens com lesão pontina, é necessário diagnóstico diferencial.
Em jovens, lesões ocupantes de espaço (tumores, tuberculomas), infecções (tuberculose, neurocisticercose) e doenças desmielinizantes (esclerose múltipla) são causas comuns. Em regiões endêmicas para tuberculose, tuberculoma isolado do tronco encefálico também deve ser considerado. Em idosos, a principal causa é a doença cerebrovascular.
Para confirmar a lesão do tronco encefálico e diferenciar a causa, a TC e a RM são realizadas de forma gradual.
É importante diferenciar a MGS de síndromes pontinas semelhantes.
| Síndrome | Alterações características | Diferenças da MGS |
|---|---|---|
| Síndrome de Foville | NC VI + NC VII + PPRF + trato piramidal | Acompanhada de paralisia do olhar para o lado lesado e síndrome de Horner |
| Síndrome de Raymond | NC VI + trato piramidal | Sem paralisia facial |
| Síndrome de Gelle | NC VII + NC VIII + trato piramidal | Sem paralisia do nervo abducente |
| Síndrome de Brissaud-Sicard | NC VII + trato piramidal | Sem paralisia do nervo abducente |
| Síndrome de Gasperini | NC V-VIII + trato espinotalâmico | Com distúrbio sensorial |
A síndrome de Foville envolve comprometimento do PPRF e causa paralisia do olhar para o lado da lesão. A MGS não envolve o PPRF, portanto há limitação da abdução devido à paralisia do nervo abducente, mas não ocorre paralisia do olhar.
A síndrome de Foville envolve comprometimento do PPRF (formação reticular pontina paramediana) e causa paralisia do olhar horizontal para o lado da lesão, síndrome de Horner e diminuição do paladar nos 2/3 anteriores da língua. A MGS não envolve o PPRF, a limitação é apenas devido à paralisia do nervo abducente. Se a paralisia do olhar for adicionada ao comprometimento dos nervos cranianos VI, VII e trato piramidal, suspeite de síndrome de Foville.
Para esotropia e diplopia devido à paralisia do nervo abducente, considere as seguintes etapas de forma gradual.
A perda do reflexo corneano e a lagoftalmia associadas à paralisia facial periférica aumentam o risco de dano corneano.
A cirurgia de estrabismo é considerada quando o desvio está estável por pelo menos 6 meses. Em casos leves a moderados, prismas ou injeção de toxina botulínica são realizados primeiro. Mesmo após a cirurgia, a diplopia residual na visão lateral é inevitável, portanto, é necessária explicação adequada antes da cirurgia.
A SGM é uma síndrome causada por lesão dos fascículos nervosos, e não dos núcleos. Uma lesão unilateral na porção ventrocaudal da ponte afeta simultaneamente três estruturas, resultando em uma síndrome cruzada característica.
Fascículo do Nervo Abducente (NC VI)
Trajeto: Fascículo nervoso que percorre a porção ventrocaudal da ponte.
Achados devido à lesão: Limitação da abdução ipsilateral, esotropia, diplopia horizontal. Como a lesão é no fascículo e não no núcleo, não há paralisia do olhar conjugado.
Correlação com a vascularização: A lesão ocorre por isquemia na porção anteromedial da ponte (ramos perfurantes pontinos da artéria basilar).
Feixe do nervo facial (NC VII)
Trajeto: Feixe nervoso na parte do “joelho” (gênio) que contorna o núcleo do nervo abducente.
Achados devido à lesão: Paralisia facial periférica ipsilateral (neurônio motor inferior). Perda de enrugamento da testa, incapacidade de fechar o olho, desvio do canto da boca. Perda da via eferente do reflexo corneano (via aferente do NC V preservada).
Fibras piramidais
Trajeto: Fibras corticoespinhais que passam pela base da ponte. Percorrem uma via pré-decussacional dentro da ponte.
Achados devido à lesão: Hemiparesia contralateral (oposta à lesão), hiper-reflexia tendínea profunda, sinal de Babinski positivo.
Estruturas preservadas: O trato espinotalâmico e o lemnisco medial estão localizados dorsalmente à lesão e não são afetados.
O núcleo do nervo abducente é composto por grupos de células grandes e pequenas, e é a via final comum para todos os movimentos oculares horizontais. O núcleo do nervo abducente está intimamente conectado ao fascículo longitudinal medial (MLF) e à formação reticular pontina paramediana (PPRF). Na síndrome de Moebius, os feixes nervosos extranucleares são afetados, portanto o MLF e o PPRF geralmente são preservados, e não ocorre paralisia completa do olhar horizontal que resulta de lesão nuclear.
A via de sinalização do olhar horizontal consiste em duas vias: do PPRF ao núcleo do nervo abducente ipsilateral e depois ao músculo reto lateral, e através do MLF ao subnúcleo do reto medial do nervo oculomotor contralateral e depois ao músculo reto medial. Na MGS, se apenas o fascículo do nervo abducente for afetado, essa via conjugada é preservada, resultando em paralisia isolada do abducente com ausência apenas da contração do músculo abdutor.
O suprimento vascular da porção medial anterior da ponte é feito pelos perfurantes pontinos paramedianos (paramedian pontine perforators) da artéria basilar, e a isquemia nessa região é a causa mais comum de MGS. A porção lateral anterior da ponte é suprida pela artéria cerebelar ântero-inferior (AICA), e a porção lateral da ponte é suprida pelos perfurantes pontinos laterais provenientes da artéria basilar, AICA e artéria cerebelar superior (SCA).
Embora as lesões vasculares sejam a causa mais comum de MGS, casos de MGS causados por lesões infecciosas também foram relatados.
Chakraborty et al. (2022) relataram um caso de MGS devido a tuberculoma pontino anterior em uma adolescente1). A paciente apresentava paralisia do nervo abducente direito, paralisia facial periférica direita, hemiparesia esquerda e papiledema bilateral. A RM mostrou lesões agrupadas com realce marginal na ponte anterior. O tratamento com quatro drogas anti-TB, dexametasona em redução gradual por 8 semanas e levetiracetam resultou em redução significativa das lesões na RM após 6 meses. Houve melhora, embora com paralisia residual.
Em regiões endêmicas de tuberculose, cerca de 40% das lesões intracranianas ocupantes de espaço são tuberculomas, dos quais os tuberculomas isolados do tronco cerebral representam cerca de 5%, sendo raros 1). Devido às características epidemiológicas próximas de uma doença órfã, o diagnóstico tende a ser tardio. O pico de lipídios/lactato na espectroscopia de ressonância magnética tem sido apontado como útil na diferenciação dos tuberculomas 1).
