밀라르-귀블레 증후군

한눈에 알 수 있는 포인트

밀라르-귀블레르 증후군(MGS)은 교뇌 복부 외측의 편측성 병변에 의한 고전적 뇌간 교차 증후군이다.
병변과 동측의 외전신경마비·말초형 안면신경마비, 반대측의 편마비가 세 가지 주요 증상이다.
체성감각계는 보존되므로 감각장애는 일반적으로 나타나지 않는다.
고령자에서는 뇌혈관장애, 젊은 성인에서는 종양·감염·탈수초 질환이 주요 원인이다.
진단은 신경학적 소견과 MRI를 통한 교뇌 병변 확인이 기본이다.
치료는 원인 질환에 대한 대처가 우선이며, 안과 증상에는 프리즘·보툴리누스 독소·수술을 단계적으로 적용한다.
1858년에 처음 기술된 최초의 뇌간 교차 증후군 중 하나이다.

1. 밀라르-귀블레르 증후군이란

밀라르-귀블레르 증후군(Millard-Gubler syndrome; MGS)은 교뇌 복부꼬리(ventrocaudal pons) 기저부의 편측 병변으로 발생하는 고전적인 뇌간 교차 증후군이다. 병변과 동측의 외전신경(CN VI)·안면신경(CN VII) 장애, 그리고 반대측의 추체로 징후(편마비·불완전 편마비)가 세 가지 주요 증상이다. 안면외전신경 교차마비 증후군, 교뇌 복측 증후군이라고도 불린다.

1858년 프랑스 의사 Auguste Louis Jules Millard와 Adolphe-Marie Gubler에 의해 처음 보고되었습니다. 19세기에 기술된 최초의 뇌간 교차 증후군 중 하나이며, 신경안과의 고전적 질환으로 자리잡고 있습니다.

이 증후군의 특징은 뇌신경핵 자체가 아닌 신경다발(fascicles)이 손상된다는 점입니다. 척수시상로와 내측섬유띠는 병변의 등쪽에 위치하여 손상을 받지 않으므로, 체성감각 증상은 일반적으로 나타나지 않습니다.

Q 밀라르-귀블레르 증후군이라는 이름의 유래는 무엇인가요?

1858년 프랑스 의사 Millard와 Gubler가 처음 보고한 데서 유래했습니다. 19세기에 기술된 최초의 뇌간 교차 증후군 중 하나이며, 교뇌복측 증후군, 안면외전신경교차마비 증후군이라고도 불립니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

수평 복시: 병변 쪽을 주시할 때 악화됩니다. 외전 제한으로 인한 비공동성 수평 복시입니다.
안면 운동 장애: 병변과 같은 쪽의 안면근 이완성 마비로 인한 눈감김 불완전, 입꼬리 편위가 발생합니다.
사지 운동 장애：반대측 상하지의 편마비·불완전 편마비를 자각합니다.
감각 장애는 일반적으로 없음：척수시상로·내측모대가 보존되므로 체성감각 증상은 원칙적으로 발생하지 않습니다.

임상 소견（의사가 진찰로 확인하는 소견）

병변의 위치와 손상된 신경에 해당하는 다음 소견을 나타냅니다.

손상되는 3가지 구조와 해당 소견을 아래 표에 나타냅니다.

손상 구조	측	주요 소견
외전신경 (CN VI)	병변과 동측	외전 제한, 내사시, 수평 복시
안면신경 (CN VII)	병변과 동측	말초형 안면신경마비, 각막반사 원심로 소실
추체로	병변과 반대측	편마비, 심부건반사 항진, 바빈스키 징후 양성

동측의 외전신경마비: 외전제한·내사시(esotropia)·외전 안구진동 지연. 병변측 주시 시 악화되는 비공동성 수평복시를 보임.
동측의 말초형 안면신경마비: 안면근의 이완성 마비, 각막반사의 원심로 소실(구심로는 유지. 각막감각은 정상).
반대측의 추체로 징후: 상하지의 편마비·불완전 편마비, 심부건반사 항진, 바빈스키 징후 양성.
소뇌성 운동실조: 중소뇌각까지 손상이 미친 경우 나타날 수 있음.
유두부종: 두개내압 항진을 동반한 점유성 병변에서는 양측 유두부종이 나타날 수 있음¹⁾.

Q 밀라르-귀블레르 증후군에서 왜 안면 감각은 유지되는가?

본 증후군에서는 외전신경·안면신경·추체로의 섬유다발이 손상된다. 각막반사의 원심로(CN VII)는 소실되나 구심로(삼차신경 CN V)는 보존되므로 각막감각은 정상이다. 또한 척수시상로·내측섬유띠는 병변의 등쪽에 위치하여 손상을 받지 않으므로 체성감각 증상도 발생하지 않는다.

3. 원인 및 위험 요인

교전내측은 뇌저동맥의 교천통지에 의해 혈액 공급을 받습니다. 이 영역의 허혈, 출혈, 종양, 염증이 MGS의 원인이 됩니다. 연령층에 따라 원인 질환의 분포가 다릅니다.

노인에게 흔한 원인

뇌혈관 장애(허혈, 출혈) : 가장 흔한 원인입니다. 뇌저동맥 지배 영역의 허혈과 관련됩니다. 동맥경화, 고혈압, 당뇨병이 위험 인자입니다.

교전부 지주막하 혈종 : 점유성 병변의 한 형태로 나타납니다.

젊은 사람에게 흔한 원인

점유성 병변(종양, 결핵종) : 젊은 사람의 대표적인 원인입니다. 결핵 유행 지역에서는 뇌간 결핵종도 중요합니다¹⁾.

감염증 : 결핵, 신경낭미충증, 능뇌염.

탈수초 질환 : 다발성 경화증이 대표적입니다. 교 병변을 가진 젊은 사람에서 감별이 필요합니다.

혈관성 위험 인자: 동맥경화, 고혈압, 당뇨병(허혈성 병변의 경우).
감염성 위험 인자: 결핵 유행 지역 여행 또는 거주력(결핵종의 경우).
교뇌 출혈의 특징: 출혈 시 사지 마비 또는 양측성 운동 장애, 축동이 특징적으로 나타납니다.

Q 젊은 환자에서 밀라르-귀블레르 증후군이 발생한 경우, 어떤 원인을 고려해야 합니까?

젊은 연령에서는 점유 병변(종양, 결핵종), 감염(결핵, 신경낭미충증), 탈수초 질환(다발성 경화증)이 원인이 되기 쉽습니다. 결핵 유행 지역에서는 고립성 뇌간 결핵종도 감별에 포함됩니다. 고령자에서는 뇌혈관 장애가 주된 원인입니다.

4. 진단 및 검사 방법

영상 진단

뇌간 병변의 확인과 원인 감별을 목적으로 CT와 MRI를 단계적으로 시행합니다.

두부 CT (단순): 급성기에 먼저 시행하여 출혈을 배제합니다.
MRI (확산 강조 영상 포함): 더 자세한 평가에 필수적입니다. 확산 강조 영상으로 초급성기 경색을 검출할 수 있습니다. 교뇌 전면의 점유 병변·탈수초 병변의 감별에도 유용합니다. 결핵종에서는 변연 조영 증강을 동반한 집락성 병변으로 나타나며, MRS에서 lipid/lactate 피크가 감별에 유용합니다¹⁾.
CT 혈관 조영술 (CTA)/자기 공명 혈관 조영술 (MRA): 허혈성인 경우 폐쇄·협착 부위를 확인하는 데 사용합니다.

혈액·전신 검사

CBC, CMP, ESR, CRP: 전신 염증·감염 평가
ANA, ANCA: 자가면역 질환 감별
ECG·심기능 검사: 허혈성 병변에서 심인성 색전원 검색

감별 진단: 교뇌 수준의 교차성 뇌간 증후군

MGS와 유사한 교뇌 증후군과의 감별이 중요하다.

증후군	특징적 장애	MGS와의 차이점
Foville 증후군	CN VI + CN VII + PPRF + 피질척수로	병측 주시 마비·Horner 증후군 동반
Raymond 증후군	CN VI + 추체로	안면신경마비를 동반하지 않음
Gelle 증후군	CN VII + CN VIII + 추체로	외전신경마비를 동반하지 않음
Brissaud-Sicard 증후군	CN VII + 추체로	외전신경마비를 동반하지 않음
가스페리니 증후군	CN V-VIII + 척수시상로	감각 장애 동반

Foville 증후군은 PPRF 장애를 포함하여 병변 쪽으로의 주시 마비를 나타냅니다. MGS는 PPRF를 포함하지 않으므로, 외전 신경 마비로 인한 외전 제한은 있지만 주시 마비는 발생하지 않습니다.

Q Millard-Gubler 증후군과 Foville 증후군은 어떻게 구별합니까?

Foville 증후군은 PPRF(교뇌 부근 망상체)의 장애를 포함하며, 병변 쪽으로의 수평 주시 마비, Horner 증후군, 혀 앞 2/3의 미각 저하를 동반합니다. MGS는 PPRF를 포함하지 않으며, 외전 신경 마비로 인한 외전 제한에 그칩니다. CN VI + CN VII + 추체로 장애에 주시 마비가 추가되는 경우 Foville 증후군을 의심합니다.

5. 표준적인 치료법

원인 질환에 대한 치료

급성 허혈성 뇌졸중: 발병 후 3~4.5시간 이내에 알테플라제(액티바신) 0.6 mg/kg 정맥 투여를 고려합니다. 재개통이 되지 않으면 스텐트 회수형 장치를 이용한 혈관 내 치료도 고려합니다.
뇌혈관 장애의 이차 예방: 항혈소판 요법·스타틴 투여, 혈압·혈당·지질 관리, 금연을 철저히 합니다.
결핵성 뇌간 결핵종: 항결핵 요법(이소니아지드 75mg + 리팜피신 150mg + 피라진아미드 400mg + 에탐부톨 275mg/정, 3정/일)에 스테로이드(덱사메타손 0.4mg/kg → 점감, 총 8주) 및 항간질제(레베티라세탐 500mg×2/일)를 병용한 치료 프로토콜이 보고되었습니다¹⁾.

안과 증상의 관리

복시의 관리

외전 신경 마비로 인한 내사시·복시에 대해 다음을 단계적으로 고려합니다.

기저 외방 프리즘: 내사시 교정을 목적으로 한 보존적 대응의 첫 번째 선택입니다.
보툴리누스 독소 주입(환안의 내직근): 일시적인 내사시 경감과 이차적 구축 예방을 목적으로 합니다.
사시 수술: 편위가 최소 6개월 이상 안정된 후 고려합니다. 경도~중등도는 외직근 단축술, 내직근 후전술이 적응됩니다. 고도의 마비에서는 상·하직근 전폭 이동술이 권장됩니다. 수술 후 측방 주시 시 복시 잔존은 필연적이므로, 수술 전 충분한 설명이 필요합니다.
외전신경 마비의 보존적 관리: 말초 순환 장애로 인한 경우 비타민제, 순환 개선제로 약 6개월간 보존적 경과 관찰을 시행합니다.

각막 보호 (안면신경 마비로 인한 눈감김 부전 대처)

말초형 안면신경 마비에 동반된 각막 반사 소실, 토끼눈은 각막 손상 위험을 높입니다.

인공눈물·안연고: 급성기 안구 표면 윤활의 기본입니다.
위눈꺼풀 보툴리누스 독소 주입: 보호적 안검하수 유도를 통한 각막 보호.
외과적 요법: 안검 봉합술, 위눈꺼풀 골드 플레이트 삽입 등.

Q 외전신경마비로 인한 복시는 언제 수술을 고려하나요?

사시 수술은 편위가 최소 6개월간 안정된 경우에 고려합니다. 경도~중등도 예에서는 프리즘이나 보툴리누스 독소 주사가 선행됩니다. 수술 후에도 측방 주시 시 복시 잔존은 피할 수 없으므로, 수술 전 충분한 설명이 필요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

MGS는 핵 장애가 아닌 신경다발(fascicles)의 장애로 인한 증후군입니다. 교뇌 복부미측 기저부의 일측성 병변이 3개의 구조를 동시에 손상시켜 특징적인 교차성 증후군이 발생합니다.

외전신경다발 (CN VI)

주행: 교뇌 복부미측을 주행하는 신경다발.

장애로 인한 소견: 동측의 외전 제한·내사시·수평 복시. 핵이 아닌 다발의 장애이므로 주시 마비는 동반되지 않습니다.

혈관 지배와의 대응：뇌교 전내측（뇌기저동맥의 교뇌 관통지）의 허혈로 인해 손상됩니다.

안면신경다발（CN VII）

주행：외전신경핵을 도는「슬부（genu）」부분의 신경다발.

손상에 의한 소견：동측의 말초형（하위운동신경원형）안면신경마비. 이마 주름 소실·눈 감김 불완전·입꼬리 편위를 보입니다. 각막반사의 원심로 소실（구심로 CN V는 유지）.

추체로 섬유

주행：뇌교 기저부를 통과하는 피질척수로 섬유. 뇌교 내에서 교차 전 경로를 주행.

손상에 의한 소견：반대측（병변 반대측）의 편마비·심부건반사 항진·바빈스키 징후 양성.

보존되는 구조：척수시상로·내측섬유띠는 병변의 등쪽에 위치하여 손상되지 않습니다.

외전신경핵은 대세포군과 소세포군으로 구성되며, 모든 수평 안구 운동의 최종 공통 경로입니다. 외전신경핵은 내측세로다발(MLF)과 교뇌정중망양체(PPRF)와 밀접하게 연결되어 있습니다. MGS에서는 핵 외부의 신경다발이 손상되므로 MLF와 PPRF는 일반적으로 보존되며, 핵 손상에서 발생하는 완전 수평 주시 마비는 나타나지 않습니다.

수평 주시의 신호 경로는 PPRF→동측 외전신경핵→외직근, 그리고 MLF를 통해 반대측 동안신경 내직근 아핵→내직근으로 가는 두 경로로 구성됩니다. MGS에서 외전신경다발만 손상된 경우, 이 공액 경로는 유지되어 외전근의 수축만 결여된 형태의 고립된 외전 마비를 나타냅니다.

교뇌 전내측의 혈관 분포는 기저동맥의 교뇌 천공지(정중교뇌 천공지)이며, 이 영역의 허혈이 MGS의 가장 흔한 원인입니다. 교뇌 전외측은 전하소뇌동맥(AICA), 교뇌 외측은 기저동맥, AICA, 상소뇌동맥(SCA)에서 나오는 외측 교뇌 천공지가 담당합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

비혈관성 원인에 의한 MGS 증례 보고

MGS의 원인으로 혈관성 병변이 가장 흔하지만, 감염성 병변에 의한 MGS도 보고되고 있습니다.

Chakraborty 등(2022)은 청소년 여성에서 발생한 교뇌 전면 결핵종에 의한 MGS 증례를 보고했습니다¹⁾. 우측 외전신경마비, 우측 말초형 안면신경마비, 좌측 편마비, 양측 유두부종이 나타났으며, MRI에서 교뇌 전면에 조영증강을 동반한 집락성 병변이 관찰되었습니다. 항결핵 4제 요법, 덱사메타손 8주 점감, 레베티라세탐 치료 후 6개월째 MRI에서 병변이 현저히 감소했습니다. 잔여 마비가 있으나 회복 경향을 보였습니다.

결핵 유행 지역에서는 두개내 점유 병변의 약 40%가 결핵종이며, 이 중 고립성 뇌간 결핵종은 약 5%로 드뭅니다¹⁾. 희귀 질환에 가까운 역학적 특성으로 인해 진단이 지연되기 쉽습니다. MRS에서 lipid/lactate 피크가 결핵종 감별에 유용하다는 점이 지적되고 있습니다¹⁾.

8. 참고문헌

Chakraborty U, Santra A, Pandit A, et al. Space occupying lesion presenting as Millard-Gubler syndrome. BMJ Case Rep. 2022;15:e248590.
Patel S, Bhakta A, Wortsman J, Aryal BB, Shrestha DB, Joshi T. Pontine Infarct Resulting in Millard-Gubler Syndrome: A Case Report. Cureus. 2023;15(2):e34869. PMID: 36923200.
CASERO. The Millard-Gubler syndrome. Am J Ophthalmol. 1948;31(3):344. PMID: 18907091.