선천성
발달 이상: 신경세포 이동 장애로 인한 선천성 마비는 드뭅니다9).
분만 외상: 출생 시 외상이 원인이 될 수 있습니다.
동반 질환: 수두증 및 뇌성마비와 관련됨.
외전신경마비 (제6뇌신경마비)
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 외전신경마비란?
섹션 제목: “1. 외전신경마비란?”외전신경(제6뇌신경)은 외직근을 지배하는 운동신경입니다. 이 신경이 마비되면 외직근의 장력이 감소하고 길항근인 내직근의 작용이 상대적으로 우세해집니다. 그 결과, 환안의 외전 장애와 마비성(비공동성) 내사시가 발생합니다.
외전신경마비는 성인에서 가장 흔한 단독 안운동신경마비로, 연간 발생률은 약 11.3/10만 명입니다1). 소아에서는 약 2.5/10만 명으로 비교적 드물며, 안운동신경마비 중 두 번째로 흔합니다1).
외전신경은 뇌신경 중 두개 내 주행이 가장 깁니다. 교배측의 핵에서 시작하여 교연수 경계에서 뇌간을 떠난 후, 지주막하 공간을 주행하여 측두골 추체첨을 넘어 도렐로관에서 고정됩니다. 그 후 해면정맥동과 상안와열을 통과하여 안와 내에서 진(Zinn) 힘줄고리를 거쳐 외직근에 도달합니다10). 이 긴 주행으로 인해 다양한 부위의 병변에서 손상되기 쉽습니다.
Q
외전신경마비와 주시마비의 차이점은 무엇인가요?
A
외전신경마비는 말초신경 장애로, 환안에서만 외전 제한이 발생합니다. 주시마비는 뇌간의 주시 중추 장애로 양안의 공동 운동이 손상됩니다. 핵간성 안근마비는 내측세로다발의 병변으로 내전 제한을 보입니다. 감별을 위해서는 세심한 안구 운동 평가가 필요합니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”- 복시(이중으로 보임): 가장 흔한 초발 증상입니다. 수평 동측 복시를 보이며, 근거리보다 원거리에서 더 두드러집니다10).
- 복시의 방향 의존성: 환측 주시 시 악화되고, 반대측 주시 시 개선됩니다.
- 두통 및 안통: 두개내압 항진이 원인인 경우 두통을 동반합니다. 메스꺼움, 구토, 맥박 동기성 이명이 합병될 수 있습니다.
- 소아 주의사항: 영유아는 복시를 호소할 수 없으므로, 안위 이상(내사시)이나 이상 두위(얼굴 돌림)가 발견의 계기가 됩니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”외전 신경 마비의 주요 소견은 다음과 같습니다.
- 외전 제한: 환측 눈의 외전(바깥쪽 움직임)이 불량합니다. 제한 정도는 부분 마비에서 완전 마비까지 다양합니다.
- 비공동 내사시: 환측 눈이 안쪽으로 편위됩니다. 원거리 주시 시 편위가 증가하는 점이 공동 내사시와의 감별에 중요합니다10).
- 이상 두위: 환측으로 얼굴을 돌려 환측 눈이 내전된 위치에서 주시하게 하여 복시를 줄입니다.
- 안검열 확대: 최대 외전 시도 시 안검열이 확대될 수 있습니다.
- 외전 시 안진: 감각운동 검사에서 환측 주시 시 외전 안진이 나타날 수 있습니다10).
| 소견 | 특징 |
|---|---|
| 편위의 증감 | 원거리 > 근거리, 환측 주시 시 증가 |
| 제2편위 | 제1편위보다 큼 |
| 외전 제한 | 부분적에서 완전까지 다양 |
Q
양안성 외전신경마비는 어떤 경우에 발생하는가?
A
양측성 외전신경마비는 두개내압 항진, 사대 종양(척색종 등), 수막염 또는 수막 침윤을 시사합니다. 양측 예에서는 요추천자를 포함한 정밀 검사가 권장됩니다10).
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”외전신경마비의 원인은 소아와 성인에서 크게 다릅니다.
소아의 원인
섹션 제목: “소아의 원인”후천성
종양: 교뇌 신경교종, 수모세포종, 뇌실막종이 소아의 주요 원인입니다. 발병 최고 연령은 5~8세입니다.
외상: 폐쇄성 두부 손상 후 두개내압 상승을 통해 발생합니다.
감염/염증: 바이러스 감염 후 양성 재발성 마비가 있습니다.
두개내압 변동: 션트 기능 부전 또는 특발성 두개내압 항진증에 이차적으로 발생합니다.
소아의 바이러스 감염 후 외전신경마비는 재발할 수 있습니다. 7개월령에 COVID-19 감염 후 발생하고, 이후 위장염 및 RS 바이러스 감염으로 2회 재발한 증례가 보고되었습니다1). 소아 재발성 외전신경마비 72예에 대한 리뷰에서 평균 발병 연령은 3세였고, 81%가 경과 관찰만으로 완전 회복되었습니다1).
소아의 외전신경마비는 성인과 달리 응급 질환으로 다루어야 합니다. 감염을 제외하면 뇌종양이 원인의 대부분을 차지하기 때문입니다. 선천 질환(듀안 증후군 등)과의 감별이 중요하며, 복시를 호소할 수 있는 연령이라면 복시의 자각 또는 갑자기 발생한 두위 이상(대체 두위)이 후천성을 시사하는 소견입니다.
성인의 원인
섹션 제목: “성인의 원인”- 미세혈관 허혈: 당뇨병·고혈압을 배경으로 하며 가장 빈도가 높습니다. 대부분 6개월 이내에 자연 회복됩니다10).
- 외상: 추체 첨부에서 신경 주행이 취약하여 외상을 받기 쉽습니다.
- 종양: 두개저 종양(사대 수막종, 척색종, 비인두암, 전이성 종양)이 원인이 됩니다3)6).
- 탈수초 질환: 다발성 경화증의 초기 증상으로 고립성 외전 신경 마비가 나타날 수 있습니다2).
- 염증성 질환: 뇌하수체염이 양측성 외전 신경 마비를 보인 사례가 보고되었습니다7).
- 부종양 증후군: 항-Hu 항체 및 항-CV2 항체 양성 부종양 증후군에서 외전 신경 마비가 초기 증상이 될 수 있습니다8).
15~50세의 고립성 외전 신경 마비의 원인은 혈관 장애 29%, 종양 16%, 다발성 경화증 12%, 염증 8%, 외상 6%로 보고되었습니다3).
병변 부위에 따른 분류
섹션 제목: “병변 부위에 따른 분류”- 핵성 병변: 교뇌의 외전 신경핵이 손상됩니다. 동측 안면 신경(제VII 뇌신경) 경로가 인접하므로 안면 신경 마비가 동반되기 쉽습니다10).
- 다발성 병변: 포빌 증후군(뇌교 피개 손상) 및 밀라르-귀블레 증후군(뇌교 복측 손상)을 유발합니다.
- 지주막하 공간에서 도렐로관까지: 두개내압 변동으로 인해 견인됩니다. 비국소적 징후로 나타납니다.
- 해면정맥동: 종양 침윤, 내경동맥류, 경동맥-해면정맥동루로 인해 손상됩니다5). 동측 호르너 증후군은 후방 해면정맥동 병변의 국소화 가치가 높습니다5).
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”외전신경마비의 진단은 임상 검사가 기본입니다. 환안의 외전 장애와 비공동내사시가 확인되면 임상적으로 진단할 수 있습니다.
안과적 평가
섹션 제목: “안과적 평가”- 시력 및 굴절 검사: 기본 데이터로 필수입니다.
- 안구 운동 평가: 단안 운동(ductions)과 양안 운동(versions)을 평가합니다. 측방 주시 시 단속운동 속도 저하가 진단에 도움이 됩니다. 소아에서는 외전 제한 유무 확인이 어려울 수 있으며, ‘인형 눈 현상’을 이용하면 확인하기 쉽습니다. 검사자가 외전측으로 돌아가 관찰하는 방법이 유용합니다.
- 사시 측정: 원거리 및 근거리, 9방향 안위에서의 편위량을 측정합니다. 가림 검사로도 검출 가능합니다.
- 융합 범위 측정: 양안 시기능 평가에 사용됩니다.
- 안저 검사: 유두부종 유무를 확인하여 두개내압 항진 평가에 사용됩니다.
영상 검사
섹션 제목: “영상 검사”가돌리늄 조영 MRI가 가장 유용한 영상 검사입니다.
다음의 경우 MRI가 권장됩니다.
- 50세 미만 환자10)
- 통증이나 다른 신경학적 이상을 동반하는 경우
- 암 병력이 있는 경우
- 양측 외전신경마비
- 유두부종이 있는 경우
- 3개월이 지나도 호전이 없는 경우
혈관 장애 위험이 있는 고령 환자에서도 4~6주 동안 호전이 없으면 영상 검사를 고려합니다10).
혈액 검사
섹션 제목: “혈액 검사”두개내압 항진 징후가 있는 경우 영상 검사 후 요추 천자를 시행하여 개방압을 측정하고 뇌척수액 분석(감염성, 염증성, 암성 수막염 평가)을 시행합니다10).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”외전 제한을 보이는 다른 질환과의 감별이 중요합니다.
| 감별 질환 | 감별 포인트 |
|---|---|
| 듀안 증후군 | 내전 시 눈꺼풀틈새 협소 |
| 갑상샘눈병증 | 안구돌출, 염증 소견 |
| 중증 근무력증 | 쉽게 피로해짐, 변동하는 복시 |
듀안 증후군은 외전신경핵의 형성부전으로 인한 선천성 질환으로, 내전 시 안검열의 협소화와 안구 후퇴가 특징입니다. 외전신경마비에서는 이러한 소견이 나타나지 않습니다. Fisher 증후군은 외안근마비와 함께 운동실조, 건반사 소실을 3대 징후로 하며, 90%의 증례에서 GQ1b 항체가 양성입니다.
Q
소아 외전신경마비에서 가장 먼저 의심해야 할 원인은 무엇인가요?
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”외전신경마비의 치료는 원인 질환의 치료가 최우선입니다.
경과 관찰
섹션 제목: “경과 관찰”미세혈관 허혈로 인한 외전신경마비는 3~6개월 이내에 자연 회복되는 경우가 많습니다10). 약 1/3은 8주 이내에 회복되며, 6개월이 지나도 회복되지 않으면 약 40%에서 심각한 기저 질환이 발견됩니다. 소아의 바이러스 감염 후 양성 사례에서도 경과 관찰이 기본입니다.
보존적 치료
섹션 제목: “보존적 치료”- 가림 요법: Bangerter 필터나 패치로 환안 또는 건안을 가려 복시를 해소합니다. 소아에서는 약시 예방을 위한 교대 가림도 고려합니다. 단, 복시나 보상 두위를 피하기 위해 한쪽 눈을 종일 가리는 것은 가림 약시를 유발할 수 있어 금기입니다. 안경을 싫어하는 소아에서는 마비안 또는 비우세안의 억제로 인한 약시를 예방하기 위해 건안(우세안)에 하루 1~3시간의 가림 또는 교대 가림을 시행합니다.
- 프리즘 요법: 프레넬 막 프리즘 또는 프리즘 안경으로 안위를 교정하여 가능한 한 양안시를 유지합니다. 단, 편위의 비공동성으로 인해 효과는 제한적입니다. 경도의 외전신경마비에서는 프리즘 안경으로 대응 가능합니다.
보툴리누스 독소 주사
섹션 제목: “보툴리누스 독소 주사”환안의 내직근에 보툴리누스 독소를 주사하여 내직근의 이차적 구축을 예방하는 데 사용됩니다. 수술 전 일시적 치료로도 사용됩니다.
수술 요법
섹션 제목: “수술 요법”시기능 교정학적 측정값이 6개월 이상 안정적으로 지속된 경우 사시 수술을 시행합니다. 수술 전 견인 검사를 통해 제한 여부를 평가합니다.
외직근 기능 잔존
후전-단축술(R&R법): 환안의 외직근 단축술과 동측 내직근 후전술의 병용이 표준입니다.
반대측 내직근 후전술: 환안 외직근 단축술과 반대측 내직근 후전술의 조합도 선택지입니다.
외직근 기능 소실
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”외전 신경은 교배측의 외전 신경핵에서 시작됩니다. 핵에는 외직근을 지배하는 운동 뉴런과 내측 세로 다발을 통해 반대편 동안 신경핵으로 신호를 보내는 개재 뉴런이 포함됩니다. 이 회로는 수평 공동 운동(단속 운동)을 제어합니다9).
해부학적 경로와 취약성
섹션 제목: “해부학적 경로와 취약성”외전신경(제6뇌신경)은 후뇌에서 시작하여 복측으로 주행하며 외직근을 지배합니다9). 그 경로는 다음과 같습니다.
- 교배측의 핵에서 복측으로 향하여 교연수 경계에서 뇌간을 나옴
- 지주막하 공간을 길게 주행함
- 측두골 추체첨부에서 도렐로관(추체침상돌기인대 아래의 골섬유관)에 고정됨
- 해면정맥동 내를 통과함(다른 뇌신경과 달리 정맥동 내를 주행함)
- 위눈확틈새에서 진(Zinn) 힘줄고리를 통해 가쪽곧은근에 도달한다.
도렐로관에서의 고정은 두개내압 변동 시 취약성의 원인이 됩니다. 두개내압이 상승하면 뇌가 아래쪽으로 편위되어 외전신경이 도렐로관에서 견인됩니다. 따라서 외전신경마비는 두개내압 상승의 비국소성 징후(false localizing sign)로 나타납니다.
미세혈관 허혈의 병태생리
섹션 제목: “미세혈관 허혈의 병태생리”미세혈관성 외전신경마비는 자가한정적이며, 부검 증례는 극히 드뭅니다. 소수의 부검 소견에서는 광범위한 탈수초 영역, 신경초의 단편화, 그리고 신경영양혈관(vasa nervorum)에서 혈관벽의 비후와 유리질화가 확인되었습니다.
선천성 뇌신경 운동 이상과의 연관성
섹션 제목: “선천성 뇌신경 운동 이상과의 연관성”선천성 외전신경 이상은 선천성 뇌신경 운동 이상증(CCDD) 그룹에 포함됩니다9). 선천성 뇌신경 운동 이상증은 운동 뉴런의 특정화 장애 또는 축삭 성장·유도 이상의 두 가지 기전으로 발생합니다. 듀안 증후군은 외전신경핵의 형성 부전이 원인이며, 가장 흔한 선천성 뇌신경 운동 이상증으로 약 1,000명 중 1명에서 나타납니다9). SALL4 유전자의 반수체 불충분은 외전신경핵의 발달을 손상시켜 상염색체 우성의 Duane-radial ray 증후군을 유발합니다9). 뫼비우스 증후군은 제6뇌신경과 제7뇌신경이 손상되어 외전 제한과 안면 근력 약화를 나타냅니다9).
COVID-19 관련 병태기전
섹션 제목: “COVID-19 관련 병태기전”COVID-19와 관련된 외전신경마비에는 세 가지 기전이 추정됩니다1).
Baldwin 등(2024)은 COVID-19 관련 고립성 외전신경마비 19예를 분석했습니다1). 전신 증상 발현부터 외전신경마비까지의 잠복기 중앙값은 6일, 회복까지의 중앙값은 30일이었습니다. 발현까지의 잠복기가 길수록 회복에 더 오랜 시간이 걸리는 상관관계(R²=0.401, p=0.010)가 관찰되었습니다.
- 염증 가설: 자가면역 기전에 의한 신경 손상. 분자 모방이 관여할 수 있습니다.
- 응고 이상 가설: 혈관 내피 손상으로 인한 미세혈관 허혈.
- 직접 손상 가설: 바이러스의 중추신경계 직접 침범. 부검 예의 53%에서 뇌신경에 바이러스 단백질이 검출되었습니다1).
7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)”다발성 골수종에 의한 외전 신경 마비
섹션 제목: “다발성 골수종에 의한 외전 신경 마비”두개내 형질세포종은 드물며, 전체 두개내 종양의 1% 미만을 차지합니다. 사대(clivus)나 측두골 추체부에 발생하여 도렐로관(Dorello’s canal) 근처의 외전 신경을 압박합니다.
Thalambedu 등(2023)은 중추신경계 다발성 골수종으로 인한 외전신경마비 2예를 보고하고 과거 문헌의 28예를 검토하였다6). 새로 진단된 경우와 재발/불응성 경우 모두에서 발생하였으며, 증상 발현부터 진단까지의 기간은 수일에서 수개월로 다양하였다. 치료는 수술, 방사선, 화학요법의 조합으로 이루어졌으며 증상 호전이 있었다.
비인두암과 외전신경마비
섹션 제목: “비인두암과 외전신경마비”비인두암은 동남아시아에서 빈도가 높으며, 고립성 외전신경마비를 초발 증상으로 나타낼 수 있다.
Lekskul 등(2021)은 고립성 외전신경마비를 초발 증상으로 한 비인두암 5예를 보고하였다3). 50세 미만 2예, 50세 이상 3예였으며, 이 중 1예는 혈관 위험 인자를 가지고 있었다. MRI에서 사대(clivus), 도렐로관(Dorello’s canal), 해면정맥동으로의 종양 침윤이 확인되었다. 화학방사선요법으로 4예에서 안구 운동의 호전을 보였다.
해면정맥동 전이
섹션 제목: “해면정맥동 전이”Singh 등(2021)은 유방암의 해면정맥동 전이로 인해 고립성 외전신경마비를 초발 증상으로 나타낸 40세 여성을 보고하였다4). 조영증강 MRI에서 해면정맥동 외벽에서 추체첨(petrous apex)까지 20mm×10mm의 조영증강 병변이 확인되었다.
경동맥해면정맥동루와 복합 병변
섹션 제목: “경동맥해면정맥동루와 복합 병변”Yuan 등(2022)은 경동맥해면정맥동루로 인한 외전신경마비와 동측 호르너증후군이 동반된 3예를 보고했습니다5). 두 질환은 동시에 발견되거나 순차적으로 나타날 수 있습니다. 경동맥해면정맥동루 복원 후 외전신경마비는 잘 회복되지만 호르너증후군은 지속되는 경향이 있습니다.
Q
외전신경마비가 자연적으로 회복되지 않으면 어떻게 됩니까?
A
6개월 이상 호전이 없으면 중증 기저 질환의 가능성이 있으므로 영상 검사를 통한 정밀 검사가 필요합니다. 안구 운동이 안정된 단계에서 사시 수술이 고려됩니다. 자세한 내용은 “표준 치료법” 항목을 참조하십시오.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Baldwin G, Gaier ED, Hennein L. Isolated sixth nerve palsy and COVID-19: a recurrent case in a 7-month-old child and analysis of reported cases. J Neuroophthalmol. 2024;44(3):301-307.
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