사시에서의 전위술

한눈에 보는 포인트

1. 사시에서 이동술이란?

이동술은 외안근의 주행 경로를 변경하여 마비나 기능 장애로 인한 안위의 어긋남이나 안구 운동 제한을 개선하는 수술입니다.

1908년 Hummelsheim이 외전 신경 마비에 대한 최초의 이동술을 보고한 이후¹⁾, 많은 개량 수술법이 개발되었습니다. Jensen법을 대표로 다양한 변형이 있으며, 니시다법처럼 영양 혈관을 절제하지 않고 동등한 효과를 내는 최소 침습 수술법도 개발되었습니다.

혈류 부전이나 중대한 혈관 위험이 있는 환자, 길항근의 구축이 있는 경우에는 금기입니다.

Q 전위술은 어떤 경우에 시행되나요?

주요 적응증은 마비성 사시(외전신경마비, 동안신경마비), 듀안 증후군(보상성 두위나 수평 편위가 현저한 경우), 단안 거상 부전, 근육 소실 또는 활탈입니다. 일반적인 전후전술로는 대처할 수 없는 심한 안구 운동 제한이 있을 때 선택됩니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

복시: 특히 마비 방향에서 증가합니다. 가장 주요한 호소입니다.
보상성 두위: 복시를 줄이기 위해 마비안 쪽으로 얼굴을 돌림
목 불편감: 지속적인 보상성 두위로 인함

임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)

안위 이상: 외전신경마비에서 내사시를 보임
안구운동 장애: 환안의 마비 방향으로 운동 제한. 정중선을 넘지 않는 증례가 전위술의 적응증
완전마비의 장기 증례: 외직근의 현저한 위축을 인정
가림검사 및 Hess 차트: 제1편위 패턴 확인
견인검사(FDT): 구속 여부 평가. 구속이 있는 경우 전위술 적응증 아님
자발적 수축력 검사: 환측 근육의 잔여 기능 확인

3. 원인 및 위험 요인

전위술의 적응이 되는 주요 질환은 다음과 같습니다.

마비성 사시

외전신경마비: 가장 흔한 적응증입니다. 후천적 원인으로 외상, 뇌혈관 질환, 뇌종양, 말초신경병증, 바이러스 감염, 당뇨병이 있습니다.

동안신경마비: 상사근건 전위술(Scott법) 또는 외직근 비측 전위술이 적응증입니다.

기타 적응증

듀안 증후군(DRS): 보상성 두위, 수평 편위, 심한 공동수축이 수술 적응증입니다.

단안 상전 부전(MED/이중상전근 마비): 변형 니시다법이 사용됩니다.

소실근 또는 활주근: 기존 재부착술이 불가능한 경우 전위술이 선택됩니다.

고도근시에 동반된 고정내사시: 상직근과 외직근 결합술(요코야마법)이 효과적입니다.

불완전 마비로 안구가 정면까지 움직이는 경우 전후전술(마비근 단축술 + 길항근 후전술)로 대응 가능합니다. 정중선을 넘지 않는 불완전 마비나 완전 마비에서는 근이동술이 필요합니다.

Q 외전신경 마비에서는 반드시 이동술이 필요한가요?

불완전 마비에서 안구가 정중선을 넘어 움직이는 경우, 전후전술(마비근 단축술 + 길항근 후전술)로 대응 가능합니다. 정중선을 넘지 않는 불완전 마비나 완전 마비에서 처음으로 이동술의 적응이 됩니다. 또한 발병 후 6개월간은 자연 회복을 기다리기 위해 보존적 경과 관찰을 하는 것이 원칙입니다.

4. 진단 및 검사 방법

수술 전 평가

검사	목적
가림 검사	편위량과 방향 평가
Hess 차트	각 외안근의 운동 장애 패턴 시각화
견인 검사	구속 여부 (구속이 있으면 전위술은 적응증 외)
자발적 수축력 검사	환측 근육의 잔여 기능 평가
프리즘 측정	편위량 정량화(PD)
두부 영상 진단(CT/MRI)	뇌간, 뇌저부, 해면정맥동, 안와의 병변 검색
MRI T1 관상면	상사근 위축 평가(비보상성 감별)

구축이 있는 경우 이동술의 적응증이 되지 않으므로 견인 검사는 필수적인 수술 전 검사입니다.

원칙적으로 6개월간의 보존적 경과 관찰 후 수술 적응증을 판단합니다.

5. 표준적 치료법

보존적 치료

경과 관찰: 비타민제 및 순환 개선제 투여 하에 약 6개월간 경과 관찰을 시행합니다.
프리즘 안경: 복시의 대증적 개선에 유용합니다.
보툴리누스 독소: 발병 초기에 길항근의 구축을 방지하기 위해 사용. 경증인 경우 수술이 필요하지 않을 수도 있습니다.

외전신경마비에 대한 전위술

전폭 건 전위술(FTT)

상직근과 하직근의 전폭을 외직근 쪽으로 전위합니다. 전안부 허혈을 방지하기 위해 수평직근에 대한 동시 수술은 피합니다.

강화법: 전위 전 상하직근 단축, 조정 봉합, 후방 고정 봉합(외직근 부착부에서 6~8mm 후방)을 추가합니다.

Hummelsheim법

상직근과 하직근 힘줄의 절반 너비를 이동합니다. 모양체 혈관의 절반을 보존할 수 있어 전안부 허혈 위험이 감소됩니다.

개량형: 내직근 후전, 이동 근건 단축, 후방 고정 봉합을 추가합니다. 수술 전 43PD±5PD → 수술 후 6PD±7PD로 보고되었습니다.

강화형: 마비성 내사시에 효과적입니다. X형 이동술은 외사시에 효과적입니다¹⁾.

Jensen법: 인접 근육의 근복을 절단하지 않고, 부착부 후방 12~14mm에서 5-0 에티본드 또는 메르실렌 봉합사로 근복을 결합합니다. Hummelsheim법과 성공률 비교에서 차이가 없습니다¹⁾
Nishida법: 상직근과 하직근의 귀쪽 절반을 외직근 쪽으로 이동합니다. 평균 42.4PD의 교정이 얻어집니다. 건절단과 분할이 필요 없는 최소 침습법이며, 영양 혈관을 보존할 수 있습니다.
- 개량 Nishida법: 근육을 찢는 과정을 생략합니다. 이동만으로 24~~36PD, 내직근 후전 병용으로 50~~62PD의 교정이 가능합니다.
상직근 전위술(SRT): 상직근만 외직근 부착부로 이동합니다. 섬모체 순환을 유지하고 수술을 단순화합니다. 80%에서 입체시가 회복됩니다.
하직근 전위술(IRT): 상직근 전위술의 대안입니다. 수술 전 상사시 및 내회선이 있는 경우 선택합니다.

동안신경 마비에 대한 전위술

상사근건 전위술(Scott법, 1977년): 상사근건을 내직근 부착부 상방 1~3.5mm에 고정합니다. 외직근 약화술을 병용합니다.
외직근의 내직근 부위로의 전위술(Taylor법, 1989년)
전폭 비측 전위술(Saxena법): 외직근을 하직근 및 하사근 아래로 통과시켜 내직근 부착부 하방에 부착합니다.
Y자 분할 비측 전위술(NTSLR) : 외직근을 15mm 후방까지 반으로 갈라 각 절반을 비측으로 전위합니다.

기타 적응증

듀안 증후군 : 반폭 수직직근 전위술(HVRT)을 사용합니다. 전위 후 공동수축이 악화될 우려가 있습니다.
단안 거상 부전 : 변형 니시다법이 사용됩니다.
고도 근시에 동반된 고정 내사시 : 상외직근 결합술(요코야마법). 안구 후극부가 근원추에서 상이측으로 탈구되어 발생합니다. 장기 경과도 안정적입니다.

Q 전위술에는 어떤 합병증이 있습니까?

전안부 허혈이 가장 중요한 합병증이며, 3개 이상의 직근 수술에서 위험이 증가합니다. Hummelsheim법이나 Jensen법과 같은 반건 전위술은 섬모체 혈관의 일부를 보존하여 이 위험을 줄입니다. 니시다법은 건절단이 필요 없어 영양 혈관을 더욱 보존할 수 있습니다. 또한, 수술 후 완전한 안구 운동 개선을 기대할 수 없으며, 제1안위 외에서는 복시가 남을 가능성이 있습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

전위술의 작용 기전은 여러 요소로 구성됩니다.

벡터 힘의 방향 전환: 전위된 근육의 수축력 방향이 변화하여 마비근 방향으로 기능이 전이됩니다.
수동적 억제(테더링): 전위된 근육이 수동적 지지 역할을 하여 안구를 제1안위에 유지합니다.
도르래 이동 및 강화: 후방 고정 봉합으로 직근 도르래(근육의 주행과 회전 중심을 규정하는 지지 조직)가 이동 방향으로 이동합니다.

아마도 이러한 여러 메커니즘이 동시에 기여할 것으로 생각됩니다.

전위술의 주요 목적은 제1안위에서 안위를 맞추는 것입니다. 마비근 방향으로의 단안 운동은 크게 개선되지 않을 수 있습니다.

Q 전위술로 마비 방향의 안구 운동이 개선됩니까?

전위술의 주요 목적은 제1안위(정면 주시)에서의 안위 교정과 보상성 두위의 해소입니다. 마비근 방향으로의 단안 운동 개선은 제한적일 수 있으며, 제1안위 이외의 방향에서는 복시가 잔존할 가능성이 있습니다. 그러나 제1안위와 아래쪽 주시에서 복시가 사라지면 일상 생활의 질이 크게 개선됩니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)

장기 마비성 사시에의 응용

Sheng 등(2024)은 뇌간 해면상 혈관종으로 인해 8년간 지속된 핵상 안근 마비에 대해 2단계 수술(1단계: 우측 내직근 및 외직근 후전 10mm, 2단계: 우측 외직근 단축 10mm + 좌측 내직근 단축 8mm + 우측 상하직근 반건 이전)로 양호한 일차 안위 교정과 보상성 두위 소실을 얻었다고 보고했습니다¹⁾. 수술 후 6개월째 전안부 허혈은 관찰되지 않았습니다.

대각도 사시의 치료 성적

Jethani의 22례 장기 추적 관찰에서 85PD를 초과하는 대각도 내사시에 대한 근육 이동술과 내외직근 단축 및 후전술 병용 시 평균 2년의 추적 기간 동안 양호한 교정이 유지되었다¹⁾.

수술법 간 비교

Arfeen 등의 보고에서는 만성 외전 신경 마비에 대한 Hummelsheim법과 Jensen법의 성공률에 통계적으로 유의한 차이가 없었다¹⁾.

Gokoffski 등의 보고에서는 강화 Hummelsheim법이 마비성 내사시에, X형 이동술이 외사시에 효과적이었다¹⁾.

8. 참고문헌

Sheng W, Ge W, Zhu L. Surgery for longer duration supranuclear ophthalmoplegia secondary to brain stem cavernoma: A case report and literature review. Medicine. 2024;103(14):e37221.
Sharma P. The pursuit of stereopsis. J AAPOS. 2018;22(1):2.e1-2.e5. PMID: 29292047.
Murray T. Eye muscle surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11(5):336-41. PMID: 11148699.