전신 마취
사시 수술에서의 마취
한눈에 보는 핵심 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 핵심 포인트”1. 사시 수술에서의 마취
섹션 제목: “1. 사시 수술에서의 마취”사시 수술은 외안근의 위치를 조정하는 수술입니다. 외안근 견인은 심한 불편감을 동반하고 수술 시간이 길기 때문에 일반적으로 전신 마취 하에 시행됩니다.
성인에서 전신 마취의 위험이 높은 경우 국소 마취가 선택됩니다. 후구 마취, 테논낭하 마취, 점안 마취가 대안입니다. 성인의 한쪽 눈 수술에서는 후구 또는 구주위 마취와 진정, 또는 점안 마취만으로도 시행 가능합니다1). 그러나 재수술, 복잡한 증례, 양안 수술, 장시간 수술에서는 전신 마취가 권장됩니다1).
마취 방법 선택 시 환자의 연령, 전신 상태, 수술의 복잡성, 수술 시간, 한쪽 눈인지 양쪽 눈인지 등을 종합적으로 평가합니다.
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”이 항목에서는 사시 수술과 관련된 마취 합병증으로 나타나는 증상 및 소견을 기술합니다.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”마취와 관련하여 환자가 자각할 수 있는 주요 증상은 다음과 같습니다.
- 수술 후 오심 및 구토(PONV): 흡입 마취제 사용 후 빈번하게 나타납니다. 항구토제가 필요할 수 있습니다.
- 인두통: 기관 삽관으로 인한 외상에 기인합니다. 보통 3~7일 내에 소실됩니다.
- 복시: 국소 차단 마취 후 외안근 손상이 발생한 경우 지속됩니다. 후구 또는 구주위 마취 후 발생할 수 있습니다1).
- 주사 부위 통증: 구후 또는 테논낭하 주입 시 동반됨.
임상 소견 (의사가 확인하는 소견)
섹션 제목: “임상 소견 (의사가 확인하는 소견)”- 결막 부종: 테논낭하 마취 후 빈번하게 나타남. 일반적으로 해소되며 수술을 방해하지 않음.
- 결막하 출혈: 테논낭하 마취 후 나타날 수 있음.
- 안심장 반사: 외안근 견인으로 서맥이 유발되는 삼차신경-미주신경 반사. 중증인 경우 심정지에 이를 수 있음.
- 마취제 근독성: 구후 또는 구주위 마취 후 외안근의 분절성 섬유화 및 비대를 초래함. 초기에는 일시적 마비로 발현되며, 이후 구축 및 근비대로 인해 사시가 고정됨1). 상직근과 하직근이 가장 손상되기 쉬움1).
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”사시 수술에서 마취 합병증의 위험 요인은 마취 방법에 따라 다릅니다.
전신 마취의 위험 요인
섹션 제목: “전신 마취의 위험 요인”- 만성 신부전, 심부전, 폐부전: 수술 전 상태 최적화가 필수적입니다.
- 고혈압, 고혈당: 상대적 금기 사항입니다.
- 비만(BMI > 30): 삽관 곤란의 위험을 증가시킵니다.
- 흡연 및 약물 남용: 마취 위험을 전반적으로 증가시킵니다.
- 임신 및 수유: 사시 수술은 선택 수술이므로 임신 중에는 피해야 합니다.
국소 차단 마취 후 이차성 사시의 위험 요인
섹션 제목: “국소 차단 마취 후 이차성 사시의 위험 요인”구후 및 구주위 차단 후 이차성 사시에 대해 다음과 같은 위험 요인이 보고되었습니다1).
- 안과 의사 외의 주사
- 왼쪽 눈 주사
- 주입액에 히알루로니다아제가 포함되지 않음
Q
악성 고열증의 병력이 있으면 전신 마취를 받을 수 없습니까?
A
악성 고열증은 이전에 사시 수술의 전신 마취에서 금기로 여겨졌습니다. 그러나 현재는 적절한 사전 계획 하에 전신 마취가 가능합니다. 유발 약물(숙시닐콜린, 흡입 마취제)을 피하는 등의 조치가 필요합니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”이 항목에서는 마취법 선택과 관련된 수술 전 평가에 대해 설명합니다. “진단”에는 마취 합병증의 확인이 포함됩니다.
수술 전 평가
섹션 제목: “수술 전 평가”- 전신 상태 평가: ASA 분류에 기반한 수술 전 위험 평가를 시행합니다. 심장, 폐, 신장 기능, BMI, 기도 평가를 포함합니다.
- 마취력 청취: 과거 마취 합병증(악성 고열증, 알레르기 반응 등)의 유무를 확인합니다.
- 경구 약물 확인: 항응고제 중단 필요 여부를 처방의와 논의합니다1). 많은 사시 수술의는 항응고제를 계속 복용한 상태에서 수술을 진행합니다1).
마취 합병증의 진단
섹션 제목: “마취 합병증의 진단”- 마취제 근독성으로 인한 사시: 후구 또는 구주위 마취 후 지속성 복시로 발견됩니다. 초기에는 일시적 마비가 나타나고, 이후 손상된 근육의 작용 방향으로 안구 편위가 진행됩니다1). 상사근과 하사근을 포함한 모든 외안근이 손상될 수 있습니다1).
- 안심반사: 수술 중 심전도 모니터링에서 서맥을 감지합니다.
Q
사시 수술 전에 항응고제를 중단해야 합니까?
A
많은 사시 수술의는 항응고제를 중단하지 않고 수술을 시행합니다1). 그러나 일부 증례에서는 일시 중단이 출혈 감소에 도움이 될 수 있습니다. 중단 결정은 처방의와 상의하고, 필요한 경우 브리징 요법을 고려합니다1).
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”이 섹션에서는 각 마취법의 적응증, 시술 방법 및 주의사항을 설명합니다.
전신 마취
섹션 제목: “전신 마취”소아와 전신 마취의 위험을 감수할 수 있는 성인에게 표준적인 마취법입니다.
- 흡입 마취제: 세보플루란, 데스플루란 등이 사용됩니다. GABA 수용체와 칼륨 채널을 통한 신경 억제가 주요 기전으로 여겨지지만 완전히 밝혀지지는 않았습니다.
- 유도 약물: 프로포폴, 티오펜탈, 에토미데이트 등이 사용됩니다. 안압을 낮추는 효과가 있습니다.
- 아산화질소(웃음가스): 유리체강 내 가스 주입 후 4~6주간 사용 금기. 가스 방울 팽창으로 인한 안압 상승 위험이 있습니다.
흡입 마취제의 금기 및 주의사항은 다음과 같습니다.
| 약제 | 금기/주의 |
|---|---|
| 할로탄 | 원인 불명의 간질환 병력 |
| 이소플루란 | 중증 천식/기관지 경련 |
| 세보플루란 | 신기능 장애 |
테논낭하 마취
섹션 제목: “테논낭하 마취”사시 수술에서 후구 차단의 대안으로 유용한 국소 마취법입니다.
- 술기: 결막 절개부를 통해 19G 또는 21G 둔한 캐뉼라를 삽입하고 테논낭하 공간에 소량(보통 1mL)의 마취제를 주입합니다.
- 사용 약제: 1~2% 리도카인 또는 0.5% 부피바카인을 사용합니다. 지속 시간 연장과 출혈 감소를 위해 에피네프린을 추가하기도 합니다.
- 장점: 둔한 캐뉼라를 사용하므로 안구 천공 및 구후 출혈 위험이 낮습니다. 안심반사 발생률 감소에도 기여합니다. 항응고 요법 중인 환자나 장축안에서도 더 안전합니다.
- 합병증: 결막 부종 및 결막하 출혈이 흔하지만 일반적으로 일시적입니다. 드물게 안와 출혈, 망막 허혈, 시신경 손상이 발생할 수 있습니다.
점안 마취
섹션 제목: “점안 마취”- 술기: 0.5% 프로파라카인 또는 테트라카인 점안액으로 표면 마취를 얻습니다. 마취제를 적신 면봉을 근육 부착부 위 결막낭에 두기도 합니다.
- 장점: 안구 운동이나 가림 검사를 방해하지 않아 수술 중 안위 평가가 가능합니다. 구후 출혈이나 안구 천공의 위험이 없습니다.
- 제한점: 외안근의 부동(마비)을 얻을 수 없습니다. 수술 중 환자의 협조가 필수적입니다.
구후 및 구주위 차단
섹션 제목: “구후 및 구주위 차단”성인의 단안 수술에서 전신 마취가 어려운 경우 선택지가 될 수 있지만, 사시 수술에서는 거의 사용되지 않습니다. 외안근으로의 오주입에 의한 마취제 근독성이 가장 큰 우려입니다. 분절성 섬유화와 근비대를 유발하여 수술 후 복시와 사시의 원인이 됩니다1)2).
구후 차단액은 일반적으로 2% 리도카인과 0.75% 부피바카인의 혼합액입니다. 히알루로니다제를 추가하면 부동 성공률이 높아지고 추가 주입 필요성이 줄어듭니다.
합병증으로 구후 출혈, 안구 천공, 시신경 손상, 외안근 손상, 중추신경계로의 마취제 파급이 있습니다2). 구주위 차단과 비교하면 효과에 차이는 없지만, 결막 부종은 구주위 차단에서, 안검 혈종은 구후 차단에서 더 흔합니다2).
테논낭하 마취
점안 마취
Q
소아 사시 수술에서는 반드시 전신 마취가 필요한가요?
A
소아는 수술 중 협조가 어렵기 때문에 전신마취가 표준입니다. 국소마취제와 전신마취제 모두 체중 기반 용량과 주의 깊은 모니터링 하에 소아에게 안전하게 사용할 수 있습니다.
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”마취제 근독성 기전
섹션 제목: “마취제 근독성 기전”구후 및 구주위 마취에 사용되는 국소마취제(특히 부피바카인)는 외안근 내로 잘못 주입될 경우 근독성을 나타냅니다.
부피바카인은 NMDA 수용체와 나트륨 채널을 억제하고, 리도카인은 나트륨 채널을 차단하여 신경 탈분극을 방지합니다. 이 약물들이 외안근에 직접 접촉하면 진행성 분절성 섬유화와 근비대가 발생합니다1).
임상 경과는 이상성(biphasic)을 보입니다. 초기에는 일시적인 근마비가 나타나고, 이후 손상된 외안근의 작용 방향으로 안구 편위가 진행됩니다1). 상직근과 하직근이 구후 및 구주위 차단에서 가장 흔히 손상되지만, 상사근과 하사근도 영향을 받을 수 있습니다1).
안심장 반사의 기전
섹션 제목: “안심장 반사의 기전”외안근의 견인이 삼차신경의 안신경지(V1)를 구심로로 자극하여 미주신경을 원심로로 하는 반사궁을 형성합니다. 결과적으로 서맥, 부정맥, 드물게 심정지가 유발됩니다. 테논낭 하부에 부피바카인을 주입하면 생리식염수와 비교하여 안심장 반사의 발생률을 낮추는 것으로 보고되었습니다.
흡입 마취제의 작용 기전
섹션 제목: “흡입 마취제의 작용 기전”흡입 마취제는 GABA 수용체와 칼륨 채널에 대한 신호를 증강하여 신경 억제를 유도합니다. 정확한 기전은 완전히 밝혀지지 않았으며 현재도 연구가 진행 중입니다.
유도제(프로포폴, 티오펜탈, 에토미데이트) 및 휘발성 마취제(할로탄, 데스플루란, 세보플루란)는 안압을 낮춥니다. 만성 저안압 환자에서는 마취법 선택이 수술 중 및 수술 후 결과에 영향을 미칠 수 있습니다.
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”국소 마취제의 새로운 응용
섹션 제목: “국소 마취제의 새로운 응용”부피바카인을 외안근에 주입하여 근독성을 이용해 사시를 치료하는 약리학적 접근법이 연구되고 있습니다. 기존에는 합병증으로 인식되었던 근독성을 의도적으로 활용하여 외안근의 선택적 약화를 도모하는 시도입니다.
조정 가능한 봉합술과 마취법의 최적화
섹션 제목: “조정 가능한 봉합술과 마취법의 최적화”성인 사시 수술에서는 조정 가능한 봉합(adjustable suture)의 사용이 확대되고 있습니다1). 점안 마취 또는 테논낭하 마취 하에서는 수술 중 및 수술 후에 안위를 평가하면서 봉합 위치를 미세 조정할 수 있으므로, 마취 방법과 수술 기법의 조합 최적화에 관한 연구가 진행되고 있습니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.