Die Schieloperation ist ein Eingriff zur Anpassung der Position der äußeren Augenmuskeln. Der Zug an den äußeren Augenmuskeln verursacht starke Beschwerden, und die Operationszeit ist lang, daher wird sie in der Regel unter Vollnarkose durchgeführt.
Bei Erwachsenen mit hohem Risiko für eine Vollnarkose wird eine Lokalanästhesie gewählt. Retrobulbäranästhesie, Tenon-Kapsel-Anästhesie und Tropfanästhesie sind Alternativen. Bei einseitigen Operationen bei Erwachsenen kann eine Retrobulbär- oder Peribulbäranästhesie mit Sedierung oder eine alleinige Tropfanästhesie durchgeführt werden1). Bei Reoperationen, komplexen Fällen, beidseitigen Operationen oder langen Eingriffen wird jedoch eine Vollnarkose empfohlen1).
Bei der Wahl des Anästhesieverfahrens werden das Alter des Patienten, der Allgemeinzustand, die Komplexität des Eingriffs, die Operationsdauer und ob es sich um eine ein- oder beidseitige Operation handelt, umfassend bewertet.
Dieser Abschnitt beschreibt Symptome und Befunde, die als Komplikationen der Anästhesie im Zusammenhang mit Schieloperationen auftreten.
Die wichtigsten Symptome, die der Patient im Zusammenhang mit der Anästhesie selbst wahrnehmen kann, sind die folgenden.
Die Risikofaktoren für Anästhesiekomplikationen bei Schieloperationen variieren je nach Anästhesieverfahren.
Bezüglich sekundärem Strabismus nach retrobulbärem oder peribulbärem Block wurden folgende Risikofaktoren berichtet1).
Maligne Hyperthermie galt früher als Kontraindikation für die Vollnarkose bei Schieloperationen. Heute ist eine Vollnarkose jedoch mit entsprechender präoperativer Planung möglich. Maßnahmen wie die Vermeidung von Trigger-Medikamenten (Succinylcholin, Inhalationsanästhetika) sind erforderlich.
Dieser Abschnitt beschreibt die präoperative Beurteilung im Zusammenhang mit der Wahl der Anästhesiemethode. Die „Diagnose“ umfasst die Identifizierung von Anästhesiekomplikationen.
Viele Strabismus-Chirurgen operieren ohne Absetzen der Antikoagulanzien1). In einigen Fällen kann jedoch ein vorübergehendes Absetzen die Blutung reduzieren. Die Entscheidung zum Absetzen sollte mit dem verschreibenden Arzt besprochen werden, gegebenenfalls unter Erwägung einer Überbrückungstherapie1).
Dieser Abschnitt beschreibt die Indikationen, Techniken und Vorsichtsmaßnahmen der einzelnen Anästhesieverfahren.
Dies ist die Standardanästhesiemethode für Kinder und Erwachsene, bei denen das Risiko einer Vollnarkose akzeptabel ist.
Die Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen für Inhalationsanästhetika sind wie folgt:
| Medikament | Kontraindikation/Vorsicht |
|---|---|
| Halothan | Vorgeschichte einer Lebererkrankung unbekannter Ursache |
| Isofluran | Schweres Asthma / Bronchospasmus |
| Sevofluran | Nierenfunktionsstörung |
Dies ist eine nützliche lokale Anästhesiemethode als Alternative zum retrobulbären Block bei Schieloperationen.
Dies ist eine Option für einseitige Augenoperationen bei Erwachsenen, wenn eine Vollnarkose schwierig ist, wird jedoch bei Schieloperationen selten angewendet. Die größte Sorge ist die Muskeltoxizität des Anästhetikums durch versehentliche Injektion in die äußeren Augenmuskeln. Dies kann zu segmentaler Fibrose und Muskelhypertrophie führen und postoperativ Doppelbilder und Schielen verursachen1)2).
Die retrobulbäre Blocklösung ist in der Regel eine Mischung aus 2% Lidocain und 0,75% Bupivacain. Die Zugabe von Hyaluronidase erhöht die Erfolgsrate der Akinesie und verringert die Notwendigkeit zusätzlicher Injektionen.
Zu den Komplikationen gehören retrobulbäre Blutung, Bulbusperforation, Sehnervenschädigung, Schädigung der äußeren Augenmuskeln und Ausbreitung der Anästhesie auf das zentrale Nervensystem 2). Im Vergleich zum peribulbären Block besteht kein Unterschied in der Wirksamkeit, jedoch tritt ein Bindehautödem häufiger beim peribulbären Block und ein Lidhämatom häufiger beim retrobulbären Block auf 2).
Vollnarkose
Indikationen: Kinder, nicht kooperationsfähige Erwachsene, Reoperationen, komplexe Fälle, beidseitige Operationen
Vorteile: zuverlässige Ruhigstellung und Schmerzkontrolle
Hinweise: postoperative Übelkeit und Erbrechen, Komplikationen der Trachealintubation
Sub-Tenon-Anästhesie
Indikationen: kooperative erwachsene Patienten
Vorteile : geringes Perforations- und Blutungsrisiko, verminderter okulokardialer Reflex
Hinweis : Bindehautödem, selten Orbitablutung
Topische Anästhesie
Indikation : einfache Fälle bei Erwachsenen, wenn eine intraoperative Augenpositionsbeurteilung erforderlich ist
Vorteile : minimalinvasiv, kein Risiko einer retrobulbären Blutung
Hinweis : Akinesie nicht möglich, Patientenmitarbeit erforderlich
Bei Kindern ist eine Vollnarkose Standard, da die intraoperative Kooperation schwierig ist. Sowohl Lokalanästhetika als auch Vollnarkosemittel können bei Kindern sicher angewendet werden, wenn sie gewichtsadaptiert dosiert und sorgfältig überwacht werden.
Lokalanästhetika, die bei retrobulbären und peribulbären Blockaden verwendet werden (insbesondere Bupivacain), entfalten eine Myotoxizität, wenn sie versehentlich in die äußeren Augenmuskeln injiziert werden.
Bupivacain hemmt NMDA-Rezeptoren und Natriumkanäle, während Lidocain Natriumkanäle blockiert und so die Nervendepolarisation verhindert. Der direkte Kontakt dieser Medikamente mit den äußeren Augenmuskeln führt zu einer fortschreitenden segmentalen Fibrose und Muskelhypertrophie1).
Der klinische Verlauf ist zweiphasig. Zunächst tritt eine vorübergehende Muskellähmung auf, gefolgt von einer fortschreitenden Augenabweichung in die Wirkrichtung des geschädigten äußeren Augenmuskels1). Der M. rectus superior und M. rectus inferior werden bei retrobulbären und peribulbären Blockaden am häufigsten geschädigt, aber auch der M. obliquus superior und M. obliquus inferior können betroffen sein1).
Der Zug an den äußeren Augenmuskeln stimuliert den Augenast des Trigeminusnervs (V1) als afferenten Schenkel und bildet einen Reflexbogen mit dem Vagusnerv als efferentem Schenkel. Dies führt zu Bradykardie, Arrhythmien und selten zu Herzstillstand. Die Injektion von Bupivacain unter die Tenon-Kapsel reduziert die Inzidenz des okulokardialen Reflexes im Vergleich zu Kochsalzlösung.
Inhalationsanästhetika induzieren eine neuronale Hemmung, indem sie die Signalübertragung an GABA-Rezeptoren und Kaliumkanälen verstärken. Der genaue Mechanismus ist nicht vollständig geklärt und wird weiterhin erforscht.
Einleitungsmittel (Propofol, Thiopental, Etomidat) und volatile Anästhetika (Halothan, Desfluran, Sevofluran) senken den Augeninnendruck. Bei Patienten mit chronischer Augeninnendruckerniedrigung kann die Wahl der Anästhesie die intra- und postoperativen Ergebnisse beeinflussen.
Die Injektion von Bupivacain in die äußeren Augenmuskeln wird als pharmakologischer Ansatz zur Behandlung von Schielen untersucht, indem die Myotoxizität genutzt wird. Es handelt sich um einen Versuch, die früher als Komplikation angesehene Myotoxizität absichtlich einzusetzen, um eine selektive Schwächung der äußeren Augenmuskeln zu erreichen.
In der Erwachsenenschielchirurgie verbreitet sich die Verwendung von justierbaren Nähten (adjustable suture) 1). Unter Tropfanästhesie oder Tenon-Kapsel-Anästhesie kann die Augenstellung während und nach der Operation beurteilt und die Nahtposition feinjustiert werden, weshalb die Forschung zur Optimierung der Kombination von Anästhesiemethode und Operationsverfahren voranschreitet.
