Augenoperationen gehören zu den häufigsten Eingriffen, die eine Anästhesie erfordern. Seit Knapp 1884 erstmals Kokain für die Augenanästhesie verwendete, haben sich die Anästhesiemethoden erheblich weiterentwickelt.
Die heutigen Hauptoptionen für die Anästhesie sind lokalanästhetische Verfahren wie Tropfanästhesie (topical), Sub-Tenon-Anästhesie, Peribulbäranästhesie und Retrobulbäranästhesie sowie die Vollnarkose. In den letzten Jahren hat sich aufgrund der Verbreitung von minimalinvasiven Operationen die Lokalanästhesie durchgesetzt. Mit der Zunahme von ambulanten und tageschirurgischen Eingriffen wird die ambulante Anästhesie (ambulatory anesthesia) zunehmend zum Standard. 1)
Zu den betroffenen Operationen gehören nahezu alle intraokularen Eingriffe wie Kataraktoperationen, Hornhauttransplantationen, Glaukomoperationen, Vitrektomien, Skleraeindellungen, Schielkorrekturen und Enukleationen. In Japan werden bei Kataraktoperationen häufig Tropfanästhesie oder Sub-Tenon-Anästhesie eingesetzt, während bei Glaukom- und Vitrektomieoperationen Sub-Tenon- oder Retrobulbäranästhesie angewendet werden.
QWird bei Augenoperationen häufiger eine Lokalanästhesie oder eine Vollnarkose verwendet?
A
In den letzten Jahren hat die Lokalanästhesie (insbesondere die Tropfanästhesie) an Bedeutung gewonnen. Eine Vollnarkose wird in Betracht gezogen, wenn eine Operation unter Lokalanästhesie schwierig ist, z. B. bei unkooperativen Patienten, Kindern oder Patienten mit eingeschränkter kognitiver Funktion.
Bei Augenoperationen unter Lokalanästhesie können folgende Empfindungen auftreten.
Vorübergehende Sehverschlechterung nach Anästhesieverabreichung: Ursache ist eine Blockade der Nervenleitung des Sehnervs oder Ischämie durch Kompression des Sehnervs. Dies muss vor der Operation erklärt werden.
Schmerzen bei der Injektion: Schmerzen beim Einstich der Nadel bei retrobulbärer Anästhesie oder sub-Tenon-Anästhesie.
Gefühl der Enge und Atemnot durch das Abdecktuch: Eine CO₂-Ansammlung unter dem Abdecktuch, das das Operationsfeld bedeckt, kann teilweise dazu beitragen.
Arten und Merkmale der verschiedenen Anästhesieverfahren
Wirkungsbereich: Unterdrückung des somatischen Schmerzempfindens von Hornhaut, Bindehaut und Lederhaut. Viszeraler Schmerz von Iris und Ziliarkörper kann nicht unterdrückt werden.
Eigenschaften: 0,4% Oxybuprocain (Benoxil®) wirkt etwa 16 Sekunden nach der Einträufelung, die Erholungszeit beträgt durchschnittlich 13 Minuten. Bei Operationen wird 4% Xylocain® Augentropfen verwendet.
Grenzen: Eine Unterdrückung der Augenbewegungen ist nicht möglich, eine Ruhigstellung kann nicht erreicht werden.
Intrakamerale Anästhesie
Zweck: Wird als Ergänzung zur Tropfanästhesie verwendet.
Methode: 0,5 ml 1%iges Lidocain ohne Konservierungsstoffe werden in die Vorderkammer injiziert. Die Wirkungsdauer beträgt etwa 10 Minuten.
Hinweis: Wenn 1%iges Lidocain länger als 3 Minuten in der Vorderkammer verbleibt, kann es zu vorübergehenden Veränderungen des Hornhautendothels kommen. Daher sollte es spätestens 3 Minuten vor Beginn der Phakoemulsifikation verabreicht werden.
Sub-Tenon-Anästhesie
Merkmale: 1990 eingeführtes relativ neues Anästhesieverfahren. Sensorische und Schmerzkontrolle vergleichbar mit retrobulbärer Anästhesie. Weniger schwerwiegende Komplikationen wie Augenperforation.
Technik: Kleine Inzision der unteren nasalen Bindehaut mit 27G stumpfer Nadel, Injektion unter die Tenon-Kapsel (geeignete Stelle ohne schräge Muskeln).
Dosierung: Kurzeingriffe: 1 mL 2% Lidocain allein (Wirkdauer ca. 1 Stunde). Längere Eingriffe wie Vitrektomie: 3–4 mL (Mischung aus Lidocain und langwirksamem Mittel).
Retrobulbäre und peribulbäre Anästhesie
Retrobulbäre Anästhesie: Injektion des Anästhetikums in den Muskelkonus. Blockade des N. oculomotorius, N. trochlearis, N. abducens, N. opticus, N. trigeminus und des Ganglion ciliare. Höchste Hemmwirkung auf die Augenbewegung. Verwendung von 4–6 ml und einer Nadel von maximal 32 mm Länge.
Peribulbäre Anästhesie: Horizontales Vorschieben unterhalb des Augapfels mit einer kurzen Nadel von maximal 25 mm. Erfordert 6–10 ml Anästhetikum. Geringeres Risiko einer Bulbusperforation, aber theoretisch höheres Risiko einer Hirnstammanästhesie.
Die Reihenfolge der Hemmwirkung auf die Augenbewegung ist „Retrobulbäre Anästhesie > Tenon-Kapsel-Anästhesie > Tropfanästhesie“, während die Durchführbarkeit in umgekehrter Reihenfolge zunimmt.
Im Cochrane-Review zeigte sich kein Unterschied im Schmerzscore zwischen peribulbärer und retrobulbärer Anästhesie (MD −0,03) und auch kein Unterschied in der Augenmotilitätslähmung (RR 0,98). Bei der peribulbären Anästhesie tritt häufiger ein Chemosis auf (RR 2,11), während bei der retrobulbären Anästhesie häufiger ein Lidhämatom auftritt (RR 0,36).
QWie unterscheidet man zwischen sub-Tenon-Anästhesie und retrobulbärer Anästhesie?
A
Die sub-Tenon-Anästhesie hat weniger schwerwiegende Komplikationen und kann bei vielen intraokularen Eingriffen wie Katarakt-, Glaukom- und Glaskörperoperationen eingesetzt werden. Die retrobulbäre Anästhesie hat eine höhere Hemmwirkung auf die Augenbewegungen, birgt jedoch das Risiko einer Bulbusperforation und einer Schädigung des Sehnervs. Bei hochmyopen Augen (lange Achsenlänge) ist das Komplikationsrisiko der retrobulbären Anästhesie erhöht, sodass in manchen Fällen die sub-Tenon-Anästhesie empfohlen wird.
Bei der Wahl der Anästhesiemethode müssen der Allgemeinzustand des Patienten, der Zustand des Auges und die Art der Operation umfassend berücksichtigt werden.
Absolute Kontraindikationen für die Lokalanästhesie:
Relative Kontraindikationen für retrobulbäre und peribulbäre Anästhesie:
Lange Augenachse (hohe axiale Myopie) · hinteres Sklerastaphylom
Enophthalmus
Lange Operationsdauer
Als Risikofaktor für eine Augenperforation ist das Vorhandensein eines hinteren Sklerastaphyloms entscheidender als eine einfache Achsenverlängerung. Die Verletzungsrate bei retrobulbärer Blockade wird mit 0,007% und bei peribulbärer Blockade mit 0,022% angegeben.
Fälle, in denen eine Vollnarkose in Betracht gezogen wird:
Nicht kooperative Patienten/Kinder
Kognitive Beeinträchtigung
Unkontrollierte neurologische Bewegungen
Klaustrophobie (wenn die Verwendung eines Abdecktuchs schwierig ist)
Weitere Hinweise: Antikoagulanzien können innerhalb des therapeutischen Bereichs fortgesetzt werden. Für Thrombozytenaggregationshemmer gibt es keine klaren Empfehlungen. Die Überprüfung systemischer Erkrankungen (Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen, Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes) ist ebenfalls wichtig. Die Zugabe von Adrenalin ist bei Diabetes, Hyperthyreose und Bluthochdruck grundsätzlich kontraindiziert.
QHat die Wahl der Anästhesiemethode bei Kontaktlinsenträgern mit starker Kurzsichtigkeit einen Einfluss?
A
Hohe axiale Myopie ist eine relative Kontraindikation für retrobulbäre und peribulbäre Anästhesie. Insbesondere bei Vorliegen eines hinteren Sklerastaphyloms stellt sie einen entscheidenden Risikofaktor für eine Bulbusperforation dar, sodass sub-Tenon-Anästhesie oder Tropfanästhesie bevorzugt werden.
Für die Wahl des geeigneten Anästhesieverfahrens und eine sichere Operation ist die präoperative Beurteilung wichtig.
Präoperative systemische Untersuchung: Beurteilung von Herz-Lungen-Funktion, Blutdruck und Blutzucker. Auch die Erfassung von Klaustrophobie und kognitiven Fähigkeiten ist erforderlich. Überprüfung auf Medikamentenallergien.
Messung der Augenachsenlänge: Bei der Erwägung einer retrobulbären Anästhesie ist die Messung nützlich, da bei langer Augenachse das Risiko einer Augen- und Sehnervenschädigung erhöht ist.
Präoperative Augentropfen: Antibiotika-Augentropfen zur Infektionsprophylaxe werden 3 Tage vor der Operation begonnen. Zur Pupillenerweiterung wird Midrin P® (bei Phenylephrin-Allergie Midrin M®) verwendet.
Prämedikation: Bei Patienten mit starker Angst oder Operationen mit Manipulation der äußeren Augenmuskeln sollte eine präoperative Gabe von Anxiolytika oder Analgetika in Betracht gezogen werden. Bei starker Angst junger Patienten kann eine intramuskuläre Injektion von Hydroxyzin (Atarax P®) + Pentazocin (Sosegon®) vor der Operation erfolgen.
Augenspülung und Desinfektion: Nach der Tropfanästhesie werden die Wimpernwurzeln, die Bindehaut des Augapfels und die Lidbindehaut gespült. Verwendet werden sterile Kochsalzlösung, 0,02% Chlorhexidin (Videten®-Lösung), Ozonwasser oder verdünnte Povidon-Iod-Lösung (etwa 1:16). Povidon-Iod muss auf Raumtemperatur gebracht werden und eine Einwirkzeit von etwa 1 Minute ist sicherzustellen.
Vermeidung von Seitenverwechslungen: Am Operationstag wird das zu operierende Auge mit einer standardisierten Methode markiert.
Die ESCRS-Leitlinie empfiehlt für die präoperative Bewertung einer Kataraktoperation die Untersuchung von Refraktion, Sehschärfe, Spaltlampe, Achsenlängenmessung und Augeninnendruck (GRADE ++).
Die Eigenschaften der wichtigsten in der Augenheilkunde verwendeten Lokalanästhetika sind im Folgenden aufgeführt.
Arzneimittelname
Klassifizierung
Hauptanwendungen
Lidocain (Xylocain®)
Amid-Typ
Topisch, Infiltration, Leitungsanästhesie
Bupivacain (Marcain®)
Amid-Typ
Leitungsanästhesie für lange Operationen
Ropivacain (Naropin®)
Amid-Typ
Leitungsanästhesie für lange Operationen
Oxybuprocain (Benoxil®)
Ester-Typ
Augentropfen für Untersuchungen/Vorbehandlung
Die Details der einzelnen Medikamente sind unten aufgeführt.
Lidocain (Xylocain®): Mittel der ersten Wahl in der Augenheilkunde. Wirkt schnell und ist sehr sicher. 4% für Tropfanästhesie, 1–2% für Infiltrations- und Leitungsanästhesie.
Bupivacain (Marcain®): Vierfache Potenz und längere Wirkdauer als Lidocain. Wirkungseintritt nach etwa 15 Minuten verzögert. Kardiotoxizität (Kreislaufkollaps, Herzstillstand); die Blutkonzentration für Krampfauslösung und Herzstillstand liegen nahe beieinander, sodass eine verzögerte Behandlung möglich ist. Vitalzeichenmonitoring und peripherer Venenzugang sind obligatorisch.
Ropivacain (Naropin®): Seit 2001 in Japan im Einsatz. Entwickelt, um die Kardiotoxizität von Bupivacain zu überwinden. Geringe Toxizität und konservierungsmittelfrei, daher selten allergische Reaktionen.
Oxybuprocain (Benoxil®) 0,4%: Wirkungseintritt 16 Sekunden nach Tropfung, Erholung nach 13 Minuten. Für Untersuchungen und Vorbehandlungen.
Ester-Anästhetika werden zwar schnell durch Blutesterasen abgebaut, haben aber ein hohes Anaphylaxierisiko und werden in der ophthalmologischen Infiltrations- und Leitungsanästhesie nicht verwendet. Amid-Typen werden in der Leber metabolisiert und sind sicherer.
Hyaluronidase: Fördert die Ausbreitung des Anästhetikums.
Epinephrin: Verstärkt die Anästhesiewirkung, wirkt blutstillend und verzögert die systemische Resorption. Bei Patienten mit zerebrovaskulären Erkrankungen sollte die Anwendung vermieden werden.
Natriumhydrogencarbonat: Erhöht den pH-Wert und fördert die Diffusion des Anästhetikums.
Auswahl der Anästhesiemethode für verschiedene Operationen
Kataraktchirurgie: Tropfanästhesie ist die Standardmethode. 4% Lidocain-Augentropfen werden vor der Desinfektion und unmittelbar vor Operationsbeginn mehrmals verabreicht. Die zusätzliche Gabe von intrakameralem Lidocain (1% ohne Konservierungsstoffe, 0,5 ml, 27G oder 30G stumpfe Kanüle) reduziert intraoperative Schmerzen weiter. Ein Cochrane-Review zeigte, dass Tropfanästhesie plus intrakamerales Lidocain im Vergleich zu Tropfanästhesie allein intraoperative Schmerzen und Unbehagen reduziert (MD −0,26). Die ESCRS-Leitlinie empfiehlt Tropfanästhesie als die am häufigsten verwendete Methode (GRADE ++/+++) und die zusätzliche Gabe von intrakameralem Lidocain zur weiteren Schmerzreduktion (GRADE ++/+++).
Vitrektomie und Glaukomchirurgie: Häufig wird eine subtenonale Anästhesie verwendet. Bei der Vitrektomie werden 3–4 ml einer Mischung aus 2% Lidocain und 0,5% Bupivacain oder 0,75% Ropivacain eingesetzt.
Vollnarkose: Bei Verwendung von Lachgas kann dieses bei der Flüssig-Luft-Austauschoperation in das Auge eindringen und den Augeninnendruck erhöhen. Daher sollte Lachgas 10 Minuten vor dem Austausch abgestellt werden. Bei Schieloperationen und Skleraeindellungsoperationen ist auf eine durch den Vagusreflex verursachte Bradykardie zu achten.
Laut einem Cochrane-Review ist bei einem Vergleich von subtenonaler Anästhesie und Tropfanästhesie die intraoperative Schmerzbelastung bei subtenonaler Anästhesie geringer (SMD 0,64), während die Schmerzen 24 Stunden postoperativ bei Tropfanästhesie tendenziell geringer sind, jedoch ohne statistisch signifikanten Unterschied (SMD −0,20).
QTut die Anästhesie bei einer Kataraktoperation weh?
A
Bei der Kataraktoperation ist die Tropfanästhesie ohne Nadel die gängige Methode, die in den meisten Fällen nahezu schmerzfrei ist. Die zusätzliche Gabe von intrakameralem Lidocain reduziert intraoperative Schmerzen weiter. Ein Cochrane-Review hat die Wirksamkeit dieser Kombination bestätigt.
6. Wirkmechanismus der Anästhesie und Pathophysiologie der Komplikationen
Lokalanästhetika vom Amidtyp, wie Lidocain, blockieren die Natriumkanäle der Nervenmembran, inaktivieren das Aktionspotential und unterbrechen die Nervenleitung.
Die Schmerzwahrnehmung im Auge wird in die folgenden zwei Kategorien eingeteilt:
Somatischer Schmerz: Tritt auf, wenn Hornhaut, Bindehaut oder Lederhaut mechanischen oder thermischen Reizen ausgesetzt sind. Kann durch Tropfanästhesie unterdrückt werden.
Viszeraler Schmerz: Tritt bei Dehnung, Kontraktion, Entzündung oder chemischer Reizung von Regenbogenhaut und Ziliarkörper auf. Kann durch Tropfanästhesie nicht unterdrückt werden.
Lokalanästhetika-Intoxikation: Soforttyp (Sekunden, intravaskuläre Injektion) verursacht Krämpfe, Bewusstseinsverlust und Kreislaufkollaps. Spättyp (etwa 30 Minuten später, erhöhte Blutkonzentration) tritt schrittweise auf. Frühe Symptome sind Kribbeln im Mund und auf der Zunge, gefolgt von Schwindel, Ohrensausen und Erregung, schließlich Bewusstseinsverlust, Krämpfe, Atemstillstand und Kreislaufkollaps.
Hirnstammanästhesie: Entsteht durch Diffusion des Anästhetikums durch die Optikusscheide oder die Augenhöhlenöffnungen. Es treten Atemnot, Dysphasie, Bluthochdruck, Tachykardie und Bewusstlosigkeit auf. Unterstützende Therapie wie Atemmanagement und Blutdruckstabilisierung ist unerlässlich.
Okulokardialer Reflex: Vagusreflex durch Manipulation der äußeren Augenmuskeln oder der Bindehaut. Unter Lokalanästhesie selten, unter Vollnarkose in 50–80 % der Fälle auftretend. Verursacht Arrhythmien und Hypotonie.
Retrobulbäre Blutung: Arterielle Blutung dehnt sich schnell aus und erhöht den Augeninnendruck. Bei blassem Sehnerv ist eine dekompressive Behandlung einschließlich lateraler Kanthotomie erforderlich.
Augeninnendruckveränderungen: Unter Vollnarkose wird der Augeninnendruck etwa 4–6 mmHg niedriger gemessen als tatsächlich. Dies beeinflusst den Behandlungsplan bei kindlichem Glaukom. 1)
Der stufenweise Verlauf einer Lokalanästhetikavergiftung und die entsprechenden Maßnahmen sind im Folgenden dargestellt.
Stadium
Symptome
Maßnahmen
Frühstadium
Kribbeln im Mund und auf der Zunge, Schwindel, Ohrensausen
Abbruch der Verabreichung, Beobachtung
Mittelstadium
Erregung, Angst, Redseligkeit
Sauerstoffgabe, verstärktes Monitoring
Spätstadium
Bewusstseinsverlust, Krampfanfälle
Atemwegssicherung, Diazepam-Gabe
Schwerwiegend
Atemstillstand, Kreislaufkollaps
Herz-Lungen-Wiederbelebung, Fettemulsion-Gabe
QWie wird eine Lokalanästhetikavergiftung erkannt?
A
Frühsymptome sind Kribbeln im Mund und auf der Zunge, Schwindel und Ohrensausen, die sich schrittweise zu Bewusstseinsverlust und Kreislaufkollaps entwickeln können. Nach der Injektion ist es wichtig, das Verhalten des Patienten und die Vitalparameter sorgfältig zu überwachen, um Frühsymptome nicht zu übersehen.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsberichte)
Im Folgenden werden die Trends neuer Medikamente und Technologien dargestellt, die in der aktuellen narrativen Übersicht berichtet wurden. 1)
Neue Sedativa und Vollnarkosemittel
Remimazolam ist ein ultrakurz wirkendes Benzodiazepin, das bei MAC und Vollnarkose Beachtung findet. Tierstudien zeigen, dass die inhalative Formulierung in Kombination mit Remifentanil die analgetische Wirkung signifikant verstärkt (ohne schädliche pulmonale Ereignisse). 1)
ADV6209 (neue orale Midazolam-Formulierung) zeichnet sich durch verlängerte Wirkdauer und verbesserten Geschmack aus; die pharmakokinetischen Parameter sind denen der herkömmlichen Formulierung ähnlich. 1)
JM1232 (MR04A3) ist ein nicht-benzodiazepinhaltiger GABAA-Modulator. Es ist durch Flumazenil antagonisierbar, und eine 1%ige wässrige Lösung zeigt schnelles Einsetzen und minimale Auswirkungen auf die Hämodynamik. 1)
Alphaxalon (Phaxan™) verursacht keine Injektionsschmerzen, hat ein schnelles Einsetzen und eine kurze Wirkdauer, geringe Auswirkungen auf die Hämodynamik und verspricht eine frühe kognitive Erholung. 1)
AZD3043 ist ein wasserunlösliches Präparat ohne Injektionsschmerz, das sich durch schnelle Einleitung und Ausscheidung auszeichnet. Es wurden jedoch Nebenwirkungen wie Erythem, Atembeschwerden und unwillkürliche Bewegungen berichtet. 1)
Neue Lokalanästhesie- und Hilfstechniken
DTFNB (deep topical fornix nerve block) ist eine Methode, die die Sicherheit der Tropfanästhesie mit der breiten anatomischen Verteilung der retrobulbären Anästhesie kombiniert. Ropivacain 0,2% wird als überlegen gegenüber Bupivacain angesehen (vasokonstriktorische Wirkung, längere Wirkdauer). 1)
Mydrane® (Tropicamid/Phenylephrin/Lidocain-Kombination) ist das erste zugelassene Fixdosis-Kombinationspräparat zur Mydriasis und Anästhesie für die intrakamerale Anwendung bei der Kataraktoperation bei Erwachsenen. Phase-3-Studien haben vielversprechende Ergebnisse gezeigt. 1)
Ultraschallgeführte ophthalmologische Regionalanästhesie: Die T-Sign-Beurteilung des Tenon-Kapsel-Blocks, die Überwachung des Augenblutflusses mittels Farbdoppler sowie die Anwendung von Ultraschallbiomikroskopie (UBM) und B-Probe mit ultraschnellem 3D-Scan werden erforscht. 1)
BIS-Überwachung und Opioidproblematik
Ein BIS-Wert von 40–60 in Kombination mit adäquater Muskelrelaxation soll eine günstige Augenposition vorhersagen und könnte zur Verbesserung der Sicherheit ophthalmologischer Operationen unter Vollnarkose beitragen. 1)
Aufgrund von postoperativer Opioidabhängigkeit und -missbrauch wird die Erstellung standardisierter Verschreibungsrichtlinien gefordert. Ein Versuch zum Opioidersatz mit Dexmedetomidin wurde aufgrund schwerer Bradykardie und Hypoxämie vorzeitig abgebrochen. 1)
