A cirurgia ocular é um dos procedimentos mais comuns que requerem anestesia. Desde que Knapp usou cocaína pela primeira vez em anestesia ocular em 1884, os métodos anestésicos avançaram significativamente.
As principais opções atuais de anestesia são anestesia local, como tópica (colírio), sub-Tenon, peribulbar e retrobulbar, além da anestesia geral. Nos últimos anos, com a disseminação da cirurgia de pequena incisão, a anestesia local tornou-se predominante. Com o aumento das cirurgias ambulatoriais e diurnas, a anestesia ambulatorial está se padronizando. 1)
As cirurgias-alvo incluem quase todas as cirurgias intraoculares, como extração de catarata, transplante de córnea, cirurgia de glaucoma, cirurgia vitreorretiniana, cirurgia de buckling escleral, correção de estrabismo e enucleação. No Japão, a anestesia tópica e a anestesia da cápsula de Tenon são amplamente utilizadas na cirurgia de catarata, enquanto a anestesia da cápsula de Tenon e a anestesia retrobulbar são usadas na cirurgia de glaucoma e vítreo.
Nos últimos anos, a anestesia local (especialmente a anestesia tópica) tornou-se a principal. A anestesia geral é considerada para pacientes não cooperativos, crianças e pacientes com comprometimento cognitivo, quando a cirurgia sob anestesia local é difícil.
Na cirurgia oftalmológica com anestesia local, o paciente pode experimentar as seguintes sensações.
Anestesia tópica
Abrangência: Suprime a dor somática da córnea, conjuntiva e esclera. Não é possível suprimir a dor visceral da íris e corpo ciliar.
Características: A oxibuprocaína 0,4% (Benoxil®) começa a agir cerca de 16 segundos após a instilação, com tempo médio de recuperação de 13 minutos. Durante a cirurgia, utiliza-se colírio de xilocaína 4%.
Limitações: Não é possível suprimir os movimentos oculares, portanto a imobilização não é possível.
Anestesia Intracameral
Objetivo: Usado como complemento à anestesia tópica.
Método: Injeção de 0,5 mL de lidocaína 1% sem conservantes na câmara anterior. Duração de ação de aproximadamente 10 minutos.
Atenção: Se a lidocaína 1% permanecer na câmara anterior por mais de 3 minutos, pode causar alterações transitórias no endotélio corneano, portanto deve ser administrada até 3 minutos antes do início da facoemulsificação.
Anestesia sub-Tenon
Características: Método anestésico relativamente novo, publicado em 1990. Controle sensorial e da dor equivalente ao da anestesia retrobulbar. Complicações graves como perfuração ocular são menos frequentes.
Técnica: Pequena incisão na conjuntiva nasal inferior com agulha romba 27G, injeção sob a cápsula de Tenon (área favorável por não haver músculo oblíquo).
Dose: Para cirurgia curta, 1 mL de lidocaína a 2% isolada (efeito de cerca de 1 hora). Para cirurgia longa como vitrectomia, 3-4 mL (mistura de lidocaína com agente de longa duração).
Anestesia retrobulbar e peribulbar
Anestesia retrobulbar: Injeção do anestésico dentro do cone muscular. Bloqueia os nervos oculomotor, troclear, abducente, óptico, trigêmeo e o gânglio ciliar. Maior efeito de supressão dos movimentos oculares. Usa 4-6 mL com agulha de 32 mm ou menos.
Anestesia peribulbar: Agulha curta (≤25 mm) é inserida horizontalmente abaixo do olho. Requer grande volume de anestésico (6-10 mL). O risco de perfuração ocular é baixo, mas o risco de anestesia do tronco cerebral é teoricamente maior.
A ordem de eficácia na supressão dos movimentos oculares é: anestesia retrobulbar > anestesia da cápsula de Tenon > anestesia tópica, e a facilidade de execução é inversa.
Na revisão Cochrane, não houve diferença nos escores de dor entre anestesia peribulbar e retrobulbar (DM −0,03), nem diferença na paralisia dos movimentos oculares (RR 0,98). A anestesia peribulbar está associada a mais edema conjuntival (RR 2,11), enquanto a anestesia retrobulbar está associada a mais hematoma palpebral (RR 0,36).
A anestesia sub-Tenon tem poucas complicações graves e pode ser usada em muitas cirurgias intraoculares, incluindo catarata, glaucoma e vitrectomia. A anestesia retrobulbar tem alto efeito de supressão dos movimentos oculares, mas apresenta risco de perfuração ocular e lesão do nervo óptico. Em olhos com alta miopia (eixo longo), o risco de complicações da anestesia retrobulbar aumenta, portanto a anestesia sub-Tenon pode ser recomendada.
A escolha do método anestésico deve considerar de forma abrangente o estado geral do paciente, a condição ocular e o tipo de cirurgia.
Contraindicações absolutas da anestesia local:
Contraindicações relativas da anestesia retrobulbar e peribulbar:
Os fatores de risco para perfuração ocular incluem a presença de estafiloma escleral posterior mais do que simples alongamento axial. A taxa de lesão ocular no bloqueio retrobulbar é de 0,007%, e no bloqueio peribulbar é de 0,022%.
Casos em que a anestesia geral é considerada:
Outras observações: anticoagulantes podem ser continuados se dentro da faixa terapêutica. Não há recomendações claras para antiplaquetários. A verificação de doenças sistêmicas (hipertensão, arritmia, doenças da tireoide, diabetes) também é importante. A adrenalina é geralmente contraindicada em diabetes, hipertireoidismo e hipertensão.
A miopia axial alta é uma contraindicação relativa para anestesia retrobulbar e peribulbar. Especialmente na presença de estafiloma posterior, é um fator de risco definitivo para perfuração do globo ocular, portanto, a anestesia sub-Tenon ou tópica é preferida.
A avaliação pré-operatória é importante para a escolha adequada do método anestésico e para a realização segura da cirurgia.
As diretrizes da ESCRS recomendam avaliação pré-operatória para cirurgia de catarata incluindo refração, acuidade visual, exame de lâmpada de fenda, medida do comprimento axial e medida da pressão intraocular (GRADE ++).
Abaixo estão as características dos principais anestésicos locais usados em oftalmologia.
| Nome do medicamento | Classificação | Principais usos |
|---|---|---|
| Lidocaína (Xylocaína®) | Tipo amida | Colírio, infiltração, anestesia de condução |
| Bupivacaína (Marcaina®) | Tipo amida | Anestesia de condução para cirurgias longas |
| Ropivacaína (Naropina®) | Tipo amida | Anestesia de condução para cirurgias longas |
| Oxibuprocaína (Benoxil®) | Tipo éster | Colírio para exame/pré-tratamento |
Os detalhes de cada medicamento são mostrados abaixo.
Anestésicos do tipo éster são rapidamente hidrolisados por esterases sanguíneas, mas apresentam alto risco de anafilaxia e não são usados em anestesia infiltrativa ou de condução ocular. Anestésicos do tipo amida são metabolizados no fígado e mais seguros.
Na revisão Cochrane, ao comparar anestesia sub-Tenon com anestesia tópica, a dor intraoperatória foi menor com sub-Tenon (DMP 0,64), e a dor nas 24 horas pós-operatórias tendeu a ser menor com anestesia tópica, mas sem diferença estatística significativa (DMP −0,20).
Na cirurgia de catarata, a anestesia tópica com colírio sem agulha é predominante e, na maioria dos casos, quase indolor. A adição de lidocaína intracameral reduz ainda mais a dor intraoperatória. A revisão Cochrane confirmou a eficácia dessa combinação.
Os anestésicos locais do tipo amida, como a lidocaína, bloqueiam os canais de sódio na membrana neural, inativando o potencial de ação e interrompendo a transmissão nervosa.
A dor ocular é classificada nos dois tipos a seguir:
A seguir, a progressão gradual da intoxicação por anestésico local e as medidas correspondentes.
| Estágio | Sintomas | Conduta |
|---|---|---|
| Inicial | Formigamento na boca e língua, tontura, zumbido | Suspender administração e observar |
| Fase intermediária | Excitação, ansiedade, loquacidade | Administração de oxigênio e monitoramento intensificado |
| Fase tardia | Perda de consciência, convulsões | Garantir via aérea, administrar diazepam |
| Grave | Parada respiratória e colapso circulatório | Ressuscitação cardiopulmonar e administração de emulsão lipídica |
Os sintomas iniciais são formigamento na boca e língua, tontura e zumbido, que progridem gradualmente para perda de consciência e colapso circulatório. Após a injeção, é importante observar atentamente o comportamento e os sinais vitais do paciente, sem perder os sintomas iniciais.
Abaixo estão as tendências de novos medicamentos e tecnologias relatadas na mais recente revisão narrativa. 1)
Novos sedativos e anestésicos gerais
Remimazolam é uma benzodiazepina de ação ultracurta que tem chamado a atenção em sedação consciente (MAC) e anestesia geral. Dados de experimentos animais indicam que a formulação inalatória, quando combinada com remifentanil, potencializa significativamente o efeito analgésico (sem eventos pulmonares adversos). 1)
ADV6209 (nova formulação oral de midazolam) caracteriza-se por maior duração de ação e melhora no sabor, e os parâmetros farmacocinéticos são relatados como equivalentes à formulação convencional. 1)
JM1232 (MR04A3) é um modulador GABAA não benzodiazepínico. É antagonizado pelo flumazenil, e a solução a 1% tem início rápido e efeitos hemodinâmicos mínimos. 1)
Alphaxalone (Phaxan™) não causa dor à injeção, tem início rápido e curta duração, impacto hemodinâmico mínimo e espera-se recuperação cognitiva precoce. 1)
AZD3043 é uma formulação insolúvel em água, sem dor à injeção, caracterizada por indução e eliminação rápidas. No entanto, foram relatados efeitos colaterais como eritema, dificuldade respiratória e movimentos involuntários. 1)
Novas técnicas de anestesia local e auxiliares
DTFNB (deep topical fornix nerve block) é uma técnica que integra a segurança da anestesia tópica com a ampla distribuição anatômica da anestesia retrobulbar. Ropivacaína 0,2% é considerada superior à bupivacaína (efeito vasoconstritor e duração de ação mais longa). 1)
Mydrane® (tropicamida/fenilefrina/lidocaína) é a primeira combinação de midriático e anestésico de dose fixa aprovada para uso intracameral em cirurgia de catarata em adultos, com resultados promissores relatados em ensaios de fase 3. 1)
Na anestesia local oftálmica guiada por ultrassom, estão sendo estudados a avaliação do sinal T no bloqueio sub-Tenon, o monitoramento do fluxo sanguíneo ocular com Doppler colorido e a aplicação de microscopia ultrassônica (UBM) e sonda B com varredura 3D de alta velocidade. 1)
Monitoramento BIS e problema de opioides
Valores de BIS entre 40-60 com relaxamento muscular adequado são previstos para indicar posição ocular favorável, podendo contribuir para maior segurança em cirurgias oculares sob anestesia geral. 1)
Devido ao problema de dependência e abuso de opioides pós-operatórios, propõe-se a elaboração de diretrizes padronizadas de prescrição. Um ensaio de substituição de opioides por dexmedetomidina foi interrompido precocemente devido a bradicardia grave e hipoxemia. 1)
