La chirurgie oculaire est l’une des procédures les plus courantes nécessitant une anesthésie. Depuis que Knapp a utilisé pour la première fois la cocaïne pour l’anesthésie oculaire en 1884, les méthodes d’anesthésie ont considérablement progressé.
Les principales options d’anesthésie actuelles sont l’anesthésie topique (gouttes), l’anesthésie sous-ténonienne, l’anesthésie péribulbaire, l’anesthésie rétrobulbaire et l’anesthésie générale. Ces dernières années, avec la généralisation de la chirurgie par mini-incision, l’anesthésie locale est devenue prédominante. Avec l’augmentation des chirurgies ambulatoires et externes, l’anesthésie ambulatoire se standardise. 1)
Les interventions concernées comprennent presque toutes les chirurgies intraoculaires : extraction de la cataracte, greffe de cornée, chirurgie du glaucome, chirurgie vitréorétinienne, cerclage scléral, correction du strabisme, énucléation, etc. Au Japon, l’anesthésie topique et l’anesthésie sous-ténonienne sont largement utilisées pour la chirurgie de la cataracte, tandis que l’anesthésie sous-ténonienne et rétrobulbaire sont pratiquées pour le glaucome et la chirurgie vitréenne.
QEn chirurgie oculaire, l'anesthésie locale ou l'anesthésie générale est-elle la plus fréquente ?
A
Ces dernières années, l’anesthésie locale (en particulier l’anesthésie par gouttes oculaires) est devenue la méthode principale. L’anesthésie générale est envisagée pour les patients qui ne peuvent pas coopérer, les enfants, les patients présentant un déclin cognitif, ou lorsque la chirurgie sous anesthésie locale est difficile.
2. Types et caractéristiques des méthodes d’anesthésie
Lors d’une chirurgie oculaire sous anesthésie locale, le patient peut ressentir les sensations suivantes.
Baisse transitoire de l’acuité visuelle après l’anesthésie : due à un bloc de conduction du nerf optique ou à une ischémie par compression du nerf optique. Il est nécessaire de l’expliquer avant l’opération.
Douleur lors de l’injection : douleur associée à la pénétration de l’aiguille pour l’anesthésie rétrobulbaire ou sous-ténonienne.
Sensation d’enfermement et d’étouffement sous le champ opératoire : l’accumulation de CO₂ sous le champ recouvrant le champ opératoire peut en être une cause.
Types et caractéristiques de chaque méthode d’anesthésie
Zone d’action : Suppression de la douleur somatique de la cornée, de la conjonctive et de la sclère. La douleur viscérale de l’iris et du corps ciliaire ne peut être supprimée.
Caractéristiques : L’oxybuprocaïne à 0,4 % (Bénoxil®) agit environ 16 secondes après l’instillation, avec un temps de récupération moyen de 13 minutes. Pour la chirurgie, on utilise de la lidocaïne à 4 % en collyre.
Limites : L’inhibition des mouvements oculaires n’est pas possible, donc l’immobilisation est impossible.
Anesthésie intracamérulaire
Objectif : Utilisé comme complément à l’anesthésie topique.
Méthode : Injection intracamérulaire de 0,5 mL de lidocaïne à 1 % sans conservateur. Durée d’action d’environ 10 minutes.
Attention : Si la lidocaïne à 1 % reste dans la chambre antérieure plus de 3 minutes, elle peut provoquer des modifications transitoires de l’endothélium cornéen. Administrer au plus tard 3 minutes avant le début de la phacoémulsification.
Anesthésie sous-capsulaire de Tenon
Caractéristiques : Technique relativement nouvelle, publiée en 1990. Le contrôle de la perception et de la douleur est équivalent à celui de l’anesthésie rétrobulbaire. Moins de complications graves telles que la perforation du globe oculaire.
Technique : Petite incision de la conjonctive nasale inférieure avec une aiguille émoussée de 27G, puis injection sous la capsule de Tenon (zone favorable sans muscle oblique).
Dosage : Pour une chirurgie courte, 1 mL de lidocaïne 2% seule (durée d’action environ 1 heure). Pour une chirurgie longue comme la vitrectomie, 3 à 4 mL (mélange de lidocaïne et d’un agent à action prolongée).
Anesthésie rétrobulbaire et péribulbaire
Anesthésie rétrobulbaire : injection d’anesthésique dans le cône musculaire. Blocage des nerfs oculomoteur, trochléaire, abducens, optique, trijumeau et du ganglion ciliaire. Effet de suppression des mouvements oculaires le plus élevé. Utiliser 4 à 6 mL et une aiguille de 32 mm ou moins.
Anesthésie péribulbaire : avancer horizontalement sous l’œil avec une aiguille courte de 25 mm ou moins. Nécessite 6 à 10 mL d’anesthésique. Risque de perforation oculaire faible, mais risque théorique plus élevé d’anesthésie du tronc cérébral.
L’ordre de l’effet de suppression des mouvements oculaires est « anesthésie rétrobulbaire > anesthésie sous-ténonienne > anesthésie topique », et la facilité de la procédure est l’inverse de cet ordre.
Selon une revue Cochrane, il n’y a pas de différence de score de douleur entre l’anesthésie péribulbaire et rétrobulbaire (DM −0,03), ni de différence dans la paralysie oculomotrice (RR 0,98). L’anesthésie péribulbaire provoque plus d’œdème conjonctival (RR 2,11), tandis que l’anesthésie rétrobulbaire entraîne plus d’hématomes palpébraux (RR 0,36).
QComment différencier l'utilisation de l'anesthésie sous-ténonienne et rétrobulbaire ?
A
L’anesthésie sous-ténonienne présente moins de complications graves et peut être utilisée pour de nombreuses chirurgies intraoculaires, y compris la cataracte, le glaucome et la vitrectomie. L’anesthésie rétrobulbaire offre une meilleure inhibition des mouvements oculaires, mais comporte des risques de perforation oculaire et de lésion du nerf optique. Chez les patients fortement myopes (axe oculaire long), le risque de complications de l’anesthésie rétrobulbaire est accru, donc l’anesthésie sous-ténonienne peut être recommandée.
3. Facteurs de risque liés au choix de l’indication
Axe oculaire long (myopie forte axile) et staphylome postérieur
Énophtalmie
Chirurgie de longue durée
Le facteur de risque de perforation oculaire est davantage la présence d’un staphylome postérieur que le simple allongement axial. Le taux de lésion oculaire est rapporté à 0,007 % pour le bloc rétrobulbaire et à 0,022 % pour le bloc péribulbaire.
Cas où l’anesthésie générale est envisagée :
Patients non coopérants ou enfants
Déclin cognitif
Mouvements neurologiques incontrôlables
Claustrophobie (si l’utilisation du champ opératoire est difficile)
Autres précautions : les anticoagulants peuvent être poursuivis s’ils sont dans la zone thérapeutique. Il n’y a pas de recommandation claire pour les antiplaquettaires. La vérification des maladies systémiques (hypertension, arythmie, maladie thyroïdienne, diabète) est également importante, et l’adrénaline est en principe contre-indiquée en cas de diabète, d’hyperthyroïdie et d’hypertension.
QChez les porteurs de lentilles de contact avec une forte myopie, le choix de la méthode d'anesthésie est-il influencé ?
A
La myopie axiale élevée est une contre-indication relative à l’anesthésie rétrobulbaire et péribulbaire. En particulier, en présence d’un staphylome postérieur, elle constitue un facteur de risque majeur de perforation du globe oculaire, ce qui privilégie l’anesthésie sous-ténonienne ou topique.
4. Évaluation préopératoire et préparation préopératoire
L’évaluation préopératoire est importante pour choisir la méthode d’anesthésie appropriée et assurer la sécurité de l’opération.
Examen systémique préopératoire : évaluation des fonctions cardiorespiratoires, de la pression artérielle et de la glycémie. Il est également nécessaire de comprendre la claustrophobie et les fonctions cognitives. Vérifier les allergies médicamenteuses.
Mesure de la longueur axiale : lors de l’envisagement d’une anesthésie rétrobulbaire, la mesure est utile car le risque de lésion du globe oculaire et du nerf optique augmente avec une longueur axiale élevée.
Collyre préopératoire : commencer l’instillation d’antibiotiques pour la prévention des infections 3 jours avant l’opération. Pour la dilatation pupillaire, utiliser Midrin P® (ou Midrin M® en cas d’allergie à la phényléphrine).
Prémédication : chez les patients très anxieux ou en cas de chirurgie impliquant une manipulation des muscles extra-oculaires, envisager l’administration préopératoire d’anxiolytiques ou d’analgésiques. En cas d’anxiété sévère chez les jeunes patients, une injection intramusculaire préopératoire d’hydroxyzine (Atarax P®) + pentazocine (Sosegon®) peut être réalisée.
Lavage et désinfection : après l’anesthésie topique, laver la base des cils, la conjonctive bulbaire et la conjonctive palpébrale. Utiliser du sérum physiologique stérile, de la chlorhexidine à 0,02 % (solution Bidethen®), de l’eau ozonée ou de la povidone iodée diluée (environ 1:16). La povidone iodée doit être ramenée à température ambiante et maintenue en contact pendant environ 1 minute.
Prévention des erreurs de site opératoire : le jour de l’opération, marquer l’œil à opérer selon une méthode standardisée.
Les caractéristiques des principaux anesthésiques locaux utilisés en ophtalmologie sont présentées ci-dessous.
Nom du médicament
Classification
Principales utilisations
Lidocaïne (Xylocaïne®)
Type amide
Anesthésie topique, par infiltration et par bloc nerveux
Bupivacaïne (Marcaine®)
Type amide
Anesthésie de conduction pour chirurgie longue
Ropivacaïne (Naropeine®)
Type amide
Anesthésie de conduction pour chirurgie longue
Oxybuprocaïne (Bénoxil®)
Type ester
Collyre pour examen/prétraitement
Les détails de chaque médicament sont présentés ci-dessous.
Lidocaïne (Xylocaïne®) : médicament de premier choix en ophtalmologie. Action rapide et sécurité élevée. La solution à 4% est utilisée pour l’anesthésie topique, celle à 1-2% pour l’anesthésie par infiltration ou par bloc.
Bupivacaïne (Marcaine®) : puissance et durée d’action quatre fois supérieures à celles de la lidocaïne. L’apparition de l’effet est lente, environ 15 minutes. Présente une cardiotoxicité (collapsus circulatoire, arrêt cardiaque) ; les concentrations sanguines provoquant des convulsions et un arrêt cardiaque sont proches, ce qui peut entraîner un retard de prise en charge. Une surveillance des signes vitaux et une voie veineuse périphérique sont obligatoires lors de son utilisation.
Ropivacaïne (Naropeine®) : introduite au Japon en 2001. Développée pour surmonter les problèmes de cardiotoxicité de la bupivacaïne. Faible toxicité et sans conservateur, ce qui réduit le risque de réactions allergiques.
Oxybuprocaïne (Bénoxil®) 0,4% : agit en 16 secondes après instillation et l’effet dure 13 minutes. Utilisée pour les examens et les prétraitements.
Note : les anesthésiques de type ester sont rapidement dégradés par les estérases sanguines, mais présentent un risque élevé d’anaphylaxie et ne sont pas utilisés pour l’anesthésie par infiltration ou par bloc en ophtalmologie. Les anesthésiques de type amide sont métabolisés par le foie et présentent une sécurité élevée.
Hyaluronidase : favorise la diffusion de l’anesthésique.
Épinéphrine : renforce l’intensité de l’anesthésie, hémostase, retarde l’absorption systémique. Cependant, son utilisation est à éviter chez les patients atteints de maladies cérébrovasculaires.
Bicarbonate de sodium : augmente le pH pour favoriser la diffusion de l’anesthésique.
Choix de la méthode d’anesthésie pour chaque intervention
Chirurgie de la cataracte : l’anesthésie topique est prédominante. Instillation de lidocaïne à 4% plusieurs fois avant la désinfection et juste avant l’intervention. L’ajout de lidocaïne intracamérulaire (1% sans conservateur, 0,5 mL, aiguille émoussée 27G ou 30G) réduit davantage la douleur peropératoire. Une revue Cochrane a montré que l’instillation + lidocaïne intracamérulaire réduit la douleur et l’inconfort peropératoires par rapport à l’instillation seule (DM −0,26). Les recommandations de l’ESCRS préconisent l’anesthésie topique comme méthode la plus fréquemment utilisée (GRADE ++/+++), et l’ajout de lidocaïne intracamérulaire pour réduire davantage la douleur peropératoire (GRADE ++/+++).
Chirurgie vitréenne et du glaucome : l’anesthésie sous-ténonienne est souvent utilisée. Pour la vitrectomie, on utilise 3 à 4 mL d’un mélange de lidocaïne à 2% et de bupivacaïne à 0,5% ou de ropivacaïne à 0,75%.
Anesthésie générale : Lors de l’utilisation du protoxyde d’azote, celui-ci peut pénétrer dans l’œil lors de l’échange air-liquide en chirurgie vitréenne et augmenter la pression intraoculaire ; arrêter le protoxyde d’azote 10 minutes avant l’échange. En chirurgie du strabisme et en indentation sclérale, surveiller la bradycardie due au réflexe vagal.
Selon une revue Cochrane, en comparant l’anesthésie sous-capsulaire de Tenon et l’anesthésie topique, la douleur peropératoire est moindre avec l’anesthésie sous-capsulaire de Tenon (DMS 0,64), tandis que la douleur à 24 heures postopératoires tend à être moindre avec l’anesthésie topique, mais sans différence statistiquement significative (DMS −0,20).
QL'anesthésie pour la chirurgie de la cataracte est-elle douloureuse ?
A
Pour la chirurgie de la cataracte, l’anesthésie par gouttes sans aiguille est la méthode principale, et dans la plupart des cas, il n’y a presque pas de douleur. De plus, l’ajout de lidocaïne intracamérulaire réduit encore davantage la douleur peropératoire. Une revue Cochrane a également confirmé l’efficacité de cette combinaison.
6. Mécanisme d’action de l’anesthésie et physiopathologie des complications
Les anesthésiques locaux de type amide, comme la lidocaïne, bloquent les canaux sodiques de la membrane nerveuse, inactivant le potentiel d’action et interrompant la transmission nerveuse.
Douleur somatique : survient lorsque la cornée, la conjonctive ou la sclère sont soumises à des stimuli mécaniques ou thermiques. Peut être supprimée par une anesthésie topique.
Douleur viscérale : survient en réponse à l’étirement, la contraction, l’inflammation ou la stimulation chimique de l’iris et du corps ciliaire. Ne peut pas être supprimée par une anesthésie topique.
Principales complications et leur physiopathologie
Toxicité des anesthésiques locaux : le type immédiat (en secondes, injection intravasculaire) provoque des convulsions, une perte de conscience et un collapsus circulatoire. Le type retardé (environ 30 minutes après, augmentation de la concentration sanguine) se manifeste progressivement. Les symptômes initiaux sont des picotements de la bouche et de la langue, évoluant vers des vertiges, des acouphènes et une agitation, puis finalement une perte de conscience, des convulsions, un arrêt respiratoire et un collapsus circulatoire.
Anesthésie du tronc cérébral : survient par diffusion de l’anesthésique à travers la gaine du nerf optique ou les foramens orbitaires. Provoque des difficultés respiratoires, une aphasie incomplète, une hypertension, une tachycardie et une perte de conscience. Un traitement de soutien tel que la gestion respiratoire et la stabilisation de la pression artérielle est indispensable.
Réflexe oculocardiaque : réflexe vagal déclenché par la manipulation des muscles extra-oculaires ou de la conjonctive. Rare sous anesthésie locale, mais survient dans 50 à 80 % des cas sous anesthésie générale. Provoque des arythmies et une hypotension.
Hémorragie rétrobulbaire : l’hémorragie artérielle s’étend rapidement et augmente la pression intraoculaire. En cas de pâleur du nerf optique, une décompression incluant une canthotomie latérale est nécessaire.
Modifications de la pression intraoculaire : sous anesthésie générale, la pression intraoculaire est mesurée environ 4 à 6 mmHg plus basse qu’en réalité. Cela affecte le plan de traitement du glaucome pédiatrique. 1)
La progression par étapes de l’intoxication aux anesthésiques locaux et la conduite à tenir sont présentées ci-dessous.
Stade
Symptômes
Conduite à tenir
Stade précoce
Picotements de la bouche et de la langue, vertiges, acouphènes
Arrêt de l’administration et observation
Stade intermédiaire
Agitation, anxiété, logorrhée
Administration d’oxygène et surveillance renforcée
Tardif
Perte de conscience, convulsions
Maintien des voies aériennes, administration de diazépam
QComment détecte-t-on une intoxication aux anesthésiques locaux ?
A
Les premiers symptômes sont des picotements autour de la bouche et de la langue, des vertiges et des acouphènes, qui évoluent progressivement vers une perte de conscience et un collapsus circulatoire. Après l’injection, il est important de surveiller attentivement le comportement du patient et ses signes vitaux afin de ne pas manquer les premiers symptômes.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Voici les tendances des nouveaux médicaments et technologies rapportées dans la dernière revue narrative. 1)
Nouveaux sédatifs et anesthésiques généraux
Rémimazolam est une benzodiazépine à action ultra-courte qui suscite l’intérêt en anesthésie MAC et générale. Des données animales montrent que la formulation inhalée, en association avec le rémifentanil, augmente significativement l’effet analgésique (sans événement pulmonaire indésirable). 1)
ADV6209 (nouvelle formulation orale de midazolam) se caractérise par une durée d’action prolongée et un goût amélioré, avec des paramètres pharmacocinétiques équivalents à ceux de la formulation conventionnelle. 1)
JM1232 (MR04A3) est un modulateur GABAA non benzodiazépinique. Antagonisable par le flumazénil, sa solution à 1% présente un début d’action rapide et un impact hémodynamique minimal. 1)
Alphaxalone (Phaxan™) est sans douleur à l’injection, avec un début d’action rapide, une courte durée, un faible impact hémodynamique et une récupération cognitive précoce attendue. 1)
AZD3043 est une formulation insoluble dans l’eau, sans douleur à l’injection, caractérisée par une induction et une élimination rapides. Cependant, des effets secondaires tels qu’érythème, dyspnée et mouvements involontaires ont été rapportés. 1)
Nouveaux anesthésiques locaux et techniques auxiliaires
DTFNB (bloc nerveux profond du fornix par voie topique) est une technique qui combine la sécurité de l’anesthésie par gouttes oculaires et la large distribution anatomique de l’anesthésie rétrobulbaire. La ropivacaïne à 0,2% serait supérieure à la bupivacaïne (effet vasoconstricteur, durée d’action plus longue). 1)
Mydrane® (association tropicamide/phényléphrine/lidocaïne) est le premier agent combiné à dose fixe mydriatique et anesthésique approuvé pour usage intracamérulaire lors de la chirurgie de la cataracte chez l’adulte, avec des résultats prometteurs rapportés dans des essais de phase 3. 1)
L’anesthésie locale ophtalmique guidée par échographie fait l’objet de recherches sur l’évaluation du signe T du bloc sous-ténonien, la surveillance du flux sanguin oculaire par Doppler couleur, et l’application de la microscopie ultrasonore biomicroscopique (UBM) et de la sonde B à balayage 3D ultra-rapide. 1)
Monitorage BIS et problème des opioïdes
Un BIS entre 40 et 60 avec une relaxation musculaire adéquate permettrait de prédire une position oculaire favorable, ce qui pourrait améliorer la sécurité des chirurgies ophtalmiques sous anesthésie générale. 1)
Face aux problèmes de dépendance et d’abus d’opioïdes postopératoires, l’élaboration de directives de prescription standardisées est proposée. Le remplacement des opioïdes par la dexmédétomidine a été interrompu prématurément dans certains essais en raison de bradycardie sévère et d’hypoxémie. 1)
