Le kyste d’inclusion conjonctival (conjunctival inclusion cyst) est une lésion kystique bénigne résultant de l’inclusion de l’épithélium conjonctival dans le chorion muqueux, formant une paroi kystique. La paroi est constituée d’un épithélium non kératinisé contenant des cellules caliciformes, et la lumière contient un liquide clair à légèrement trouble contenant de la kératine, de la mucine et des débris épithéliaux.
Les kystes conjonctivaux sont classés en trois types selon le mécanisme de formation :
| Classification | Caractéristiques |
|---|---|
| Kyste d’inclusion | Par inclusion épithéliale |
| Kyste lymphatique | Lymphangiectasie |
| Kyste de rétention | Dérivé des glandes lacrymales accessoires |
Les kystes conjonctivaux représentent 3 % de tous les kystes orbitaires. Ils sont divisés en kystes primaires (congénitaux) et secondaires (acquis). Les kystes congénitaux résultent d’une invagination excessive de l’épithélium de la caroncule lacrymale ou de la conjonctive du fornix au cours du développement embryonnaire.
L’âge moyen d’apparition est d’environ 47 ans, sans différence entre les sexes. Parmi les kystes conjonctivaux, les kystes d’inclusion sont les plus fréquents, représentant environ 80 %. Seuls 6 cas de kystes congénitaux attachés au muscle droit externe ou au muscle droit inférieur ont été rapportés dans la littérature5).
Les kystes conjonctivaux sont principalement classés en trois types. ① Kyste d’inclusion conjonctival : formé par l’inclusion d’épithélium conjonctival, le plus fréquent. ② Kyste lymphatique : dû à une dilatation des vaisseaux lymphatiques. ③ Kyste de rétention : formé dans le fornix par l’obstruction des canaux excréteurs des glandes lacrymales accessoires (glandes de Wolfring et de Krause). Tous sont bénins, mais une consultation ophtalmologique est recommandée car une différenciation avec une tumeur maligne peut être nécessaire.
Les petits kystes sont souvent asymptomatiques. Lorsque le kyste grossit, il frotte contre la conjonctive palpébrale lors du clignement, provoquant une sensation de corps étranger et un larmoiement. Les kystes géants peuvent entraîner une limitation des mouvements oculaires, une diplopie et une exophtalmie. Certains patients consultent pour des raisons esthétiques. Des cas de kystes congénitaux géants ont été détectés par échographie prénatale7).
À l’examen à la lampe à fente, on observe une élévation bombée translucide sur la conjonctive bulbaire. La mobilité est bonne et la lésion est transilluminable. Lorsque des cellules épithéliales se déposent au fond du kyste, il peut prendre l’apparence d’un pseudohypopyon.
Les kystes après chirurgie du strabisme surviennent fréquemment sur la conjonctive temporale et deviennent apparents 3 à 6 mois après l’opération4). Les kystes orbitaires après énucléation sont souvent découverts en raison de difficultés à maintenir la prothèse oculaire1)3).
La cause la plus fréquente est la chirurgie oculaire. Un kyste se forme lorsque l’épithélium conjonctival est accidentellement inclus dans le tissu sous-conjonctival pendant l’intervention.
Lié à la chirurgie
Chirurgie du strabisme : incidence de 0,25 à 2,3 %4)9)
Chirurgie du glaucome : peut survenir après une trabéculectomie
Chirurgie du ptérygion : survient souvent au niveau du site de la résection conjonctivale
Énucléation : 3 à 7 % avec implant3)
Non lié à la chirurgie
Traumatisme : plaie pénétrante ou contusion de la surface oculaire
Inflammation : dans le syndrome de Stevens-Johnson (SJS), une inflammation conjonctivale étendue et des adhérences en phase aiguë en sont la cause2)
Anesthésie sous-ténonienne : formation de kyste au site d’injection
Idiopathique : parfois sans cause identifiable
On pense qu’il est dû à une invagination excessive de l’épithélium de la caroncule ou de la conjonctive du fornix au cours du développement embryonnaire5). Seuls 4 cas de kyste conjonctival congénital détecté par échographie prénatale ont été rapportés dans la littérature7).
Trois mécanismes de formation des kystes après énucléation ont été proposés par McCarthy et al.3) : ① prolifération du tissu conjonctival placé dans l’orbite lors de l’énucléation, ② invagination de la conjonctive inversée après fermeture de la plaie, ③ prolifération épithéliale descendante après extrusion de l’implant.
On observe une élévation en dôme translucide, une bonne mobilité et une transillumination. La coloration à la fluorescéine est généralement négative.
La cavité kystique apparaît comme une zone hypo-réflective, avec une fine paroi kystique hyper-réflective. La présence de points hyper-réflectifs granulaires dans la cavité suggère un kyste d’inclusion. Cette méthode est excellente pour évaluer les petits kystes.
La cavité kystique apparaît comme une zone hypo-échogène. Des particules flottantes peuvent être observées dans les kystes secondaires. L’UBM est supérieure à l’OCT du segment antérieur pour évaluer les limites tumorales et la paroi postérieure.
Le diagnostic définitif repose sur les résultats pathologiques. La paroi kystique est tapissée d’un épithélium cuboïde à cylindrique non kératinisé contenant des cellules caliciformes, caractéristique des kystes d’inclusion conjonctivale4). Les modifications inflammatoires ou granulomateuses sont généralement absentes4).
| Maladie différentielle | Principaux points de différenciation |
|---|---|
| Lymphocèle | Multiloculaire, haute translucidité |
| Myxome conjonctival | Solide, ponction inappropriée8) |
| Kyste dermoïde | Épithélium kératinisé, érosion osseuse |
Le myxome conjonctival a un aspect kystique semi-transparent et est souvent confondu avec un kyste d’inclusion conjonctival8). Une simple aspiration à l’aiguille comporte un risque de méprise, et une biopsie excisionnelle est importante pour un diagnostic définitif8). Il faut également prêter attention à l’association possible avec le complexe de Carney8).
La plupart des bosses transparentes à semi-transparentes de la conjonctive sont des kystes conjonctivaux bénins, mais il est nécessaire de les différencier d’autres maladies telles que le myxome conjonctival et le kyste dermoïde. En particulier, le myxome conjonctival a une apparence très similaire à un kyste, il existe donc un risque de méprise si seule une ponction est réalisée. En l’absence de régression spontanée ou en cas de tendance à l’augmentation de taille, un examen ophtalmologique est recommandé.
Les petits kystes asymptomatiques peuvent être surveillés. Ils peuvent régresser spontanément, mais cela n’est pas fréquent.
Le traitement standard des kystes symptomatiques est l’excision complète. Il est important de retirer le kyste en un seul bloc sans rompre sa paroi ; une fois retiré complètement, il n’y a pas de récidive. Si la paroi du kyste est adhérente à la sclère, une dissection tranchante est nécessaire4).
Un cas de kyste d’inclusion conjonctival de 10×8 mm survenu après une chirurgie de strabisme a été rapporté, où un traitement topique par stéroïdes pendant 3 mois a été inefficace et a conduit à une excision. Aucune récidive n’a été observée à 6 mois postopératoires.4)
Thérapie par injection d'ACT
Agent : Acide trichloracétique à 10-20 %
Indications : Récidives, kystes géants
Méthode : Après aspiration du contenu du kyste, injecter de l’ACT pour cautériser chimiquement l’épithélium6)
Résultats : Disparition complète sans récidive à 8 mois avec ACT à 20 %6)
Sclérothérapie à la mousse
Agent : Solution mousseuse de tétradécyl sulfate de sodium (STS)
Indications : Kystes orbitaires après énucléation
Méthode : Après ponction-aspiration du kyste, injecter de la mousse de STS pour fibroser la paroi du kyste1)
Résultats : Disparition complète en 6 semaines1)
Marsupialisation
Indications : kystes volumineux (diamètre ≥ 1 cm) associés au syndrome de Stevens-Johnson
Méthode : réutilisation de la paroi kystique comme revêtement du fornix conjonctival pour reconstruire la surface oculaire2)
Résultats : 4 cas, suivi de 7 mois à 3 ans, sans récidive2)
Pour les kystes symptomatiques, utiliser des larmes artificielles et des collyres stéroïdiens à faible concentration. La régression du kyste par les seuls collyres est rare ; en cas d’efficacité insuffisante, une indication chirurgicale est posée.
Les petits kystes d’inclusion conjonctivaux peuvent régresser spontanément, mais ce n’est pas fréquent. En l’absence de symptômes, une surveillance est possible. En cas de symptômes ou de tendance à l’augmentation de taille, un traitement comme l’excision complète ou l’injection de TCA est envisagé. La simple ponction-aspiration n’est pas recommandée en raison du risque élevé de récidive.
Lorsque l’épithélium conjonctival est piégé dans la substantia propria suite à un traumatisme ou une chirurgie, l’épithélium piégé prolifère et forme une cavité kystique. La paroi du kyste est constituée d’un épithélium de revêtement non kératinisé et de tissu conjonctif, contenant souvent des cellules caliciformes. La sécrétion de mucine par les cellules caliciformes contribue à l’augmentation de taille du kyste.
Dans la phase aiguë du syndrome de Stevens-Johnson, une inflammation étendue de la surface oculaire et une nécrose épithéliale se produisent2). Les lésions oculaires aiguës du syndrome de Stevens-Johnson sont observées chez 77 % des patients2). Au cours du processus de cicatrisation et d’adhérence post-inflammatoire, l’épithélium conjonctival résiduel est piégé et forme de grands kystes. La paroi du kyste est histologiquement similaire à l’épithélium conjonctival et peut sécréter du liquide pour humidifier la surface oculaire2).
Les kystes conjonctivaux congénitaux résultent d’une anomalie d’invagination de l’épithélium conjonctival au cours du développement embryonnaire. Histologiquement, ils se présentent comme des kystes tapissés d’un épithélium pavimenteux non kératinisé et d’un épithélium cuboïde local 7). Ils peuvent parfois être classés comme une variante conjonctivale du dermoïde 7).
La détection échographique prénatale des kystes conjonctivaux congénitaux a été rapportée pour la quatrième fois dans la littérature en 2025 7). Avec les progrès des techniques d’imagerie prénatale, les possibilités de détection précoce et d’intervention chirurgicale planifiée s’élargissent.
Sur le plan thérapeutique, l’application de la sclérothérapie mousseuse (STS) aux kystes orbitaires a été rapportée 1), attirant l’attention comme une nouvelle option peu coûteuse, simple et réutilisable. L’injection de TCA à 20 % s’accumule également comme traitement alternatif efficace pour les récidives après résection 6).
La marsupialisation chez les patients atteints du syndrome de Stevens-Johnson est une technique innovante qui utilise la paroi kystique pour la reconstruction du fornix conjonctival 2), et l’accumulation de cas futurs et la validation des résultats à long terme sont attendues.
En ce qui concerne le diagnostic différentiel, le risque de négliger un myxome conjonctival a été souligné 8), et l’importance d’un diagnostic définitif par biopsie excisionnelle plutôt que par simple ponction est réaffirmée pour les lésions d’apparence kystique.
