كيسة انغلاق الملتحمة

1. ما هي الكيسة الملتحمية الانغلاقية

الكيسة الملتحمية الانغلاقية (conjunctival inclusion cyst) هي آفة كيسية حميدة تنشأ من انغماد ظهارة الملتحمة في الصفيحة المخصوصة المخاطية، مكونة جدار الكيس. يتكون جدار الكيس من ظهارة غير متقرنة تحتوي على خلايا كأسية، ويحتوي التجويف على سائل شفاف إلى عكر قليلاً يحتوي على الكيراتين والميوسين والحطام الظهاري.

التصنيف

تصنف أكياس الملتحمة حسب آلية النشأة إلى 3 أنواع:

التصنيف	الخصائص
الكيسة الانغلاقية	بسبب انغماد الظهارة
كيس لمفي	توسع الأوعية اللمفية
كيس احتباسي	من الغدة الدمعية الإضافية

تمثل الأكياس الملتحمية 3% من إجمالي أكياس الحجاج. وتنقسم إلى أولية (خلقية) وثانوية (مكتسبة)، وتحدث الخلقية بسبب انغماد زائد لظهارة الحديبة الدمعية أو ملتحمة القبة أثناء التطور الجنيني.

علم الأوبئة

متوسط عمر البداية حوالي 47 عامًا ولا يوجد فرق بين الجنسين. من بين الأكياس الملتحمية، الأكياس الانغلاقية هي الأكثر شيوعًا، حيث تمثل حوالي 80%. تم الإبلاغ عن 6 حالات فقط في الأدبيات من الأكياس الخلقية المرتبطة بالعضلة المستقيمة الوحشية أو السفلية⁵⁾.

Q ما هي أنواع الأكياس الملتحمية؟

تصنف الأكياس الملتحمية بشكل رئيسي إلى 3 أنواع: ① الكيس الانغلاقي الملتحمي: يتكون بسبب انحراف ظهارة الملتحمة وهو الأكثر شيوعًا. ② الكيس اللمفي: يحدث بسبب توسع الأوعية اللمفية. ③ الكيس الاحتباسي: يتكون في القبة بسبب انسداد القناة الإفرازية للغدد الدمعية الإضافية (غدد ولفرينغ وكروز). جميعها حميدة، ولكن قد يكون من الضروري التفريق بينها وبين الأورام الخبيثة، لذا نوصي بزيارة طبيب العيون.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

غالبًا ما تكون الأكياس الصغيرة بدون أعراض. عندما يزداد حجم الكيس، فإنه يحتك بالملتحمة الجفنية أثناء الرمش، مما يسبب إحساسًا بجسم غريب ودماعًا. في الأكياس العملاقة، قد يحدث تقييد لحركة العين وشفع وجحوظ. كما توجد حالات تزور الطبيب لأسباب تجميلية. تم الإبلاغ عن اكتشاف الأكياس الخلقية العملاقة بواسطة الموجات فوق الصوتية قبل الولادة⁷⁾.

النتائج السريرية

يكشف فحص المصباح الشقي عن نتوء مقبب شفاف في الملتحمة البصلية. تكون الحركة جيدة وشفافة. عندما تترسب الخلايا الظهارية في قاع الكيس، قد يظهر مظهر يشبه القيح الكاذب (pseudohypopyon).

تحدث الأكياس بعد جراحة الحول بشكل شائع في الملتحمة الصدغية، وتظهر بعد 3-6 أشهر من الجراحة⁴⁾. غالبًا ما يتم اكتشاف الأكياس الحجاجية بعد استئصال العين عند صعوبة الاحتفاظ بالعين الاصطناعية¹⁾³⁾.

3. الأسباب وعوامل الخطر

الثانوي (المكتسب)

السبب الأكثر شيوعًا هو جراحة العيون. تتشكل الأكياس عندما يتم حبس ظهارة الملتحمة عن طريق الخطأ في النسيج تحت الملتحمة أثناء الجراحة.

مرتبط بالجراحة

جراحة الحول: نسبة الحدوث 0.25–2.3%⁴⁾⁹⁾

جراحة الجلوكوما: قد تحدث بعد استئصال التربيق

جراحة الظفرة: تحدث غالبًا في موقع نقص الملتحمة

استئصال العين: مع الغرسات بنسبة 3–7%³⁾

غير مرتبط بالجراحة

الإصابة: جروح نافذة أو كليلة على سطح العين

الالتهاب: في متلازمة ستيفنز جونسون (SJS)، يسبب الالتهاب الواسع والتصاقات الملتحمة في المرحلة الحادة²⁾

التخدير تحت محفظة تينون: تكوّن كيس في موقع الحقن

مجهول السبب: غالبًا ما يكون السبب غير معروف

الخلقي (الأولي)

يُعتقد أن السبب هو غزو مفرط لظهارة الحديبة الدمعية أو ملتحمة القبو أثناء التطور الجنيني⁵⁾. تم الإبلاغ عن 4 حالات فقط في الأدبيات لكيس الملتحمة الخلقي المكتشف بواسطة الموجات فوق الصوتية قبل الولادة⁷⁾.

آلية التكون

بعد استئصال العين، تم اقتراح ثلاث آليات لتكوين الكيس بواسطة McCarthy وآخرين ³⁾: ① تكاثر النسيج الملتحمي المتبقي في الحجاج أثناء الاستئصال، ② انغراز الملتحمة المنقلبة بعد إغلاق الجرح، ③ تكاثر ظهاري هابط بعد خروج الطعم.

4. التشخيص وطرق الفحص

صورة للجزء الأمامي من العين لكيس انغلاق ملتحمي وAS-OCT

Yang HK, Choi S, Kim KG. Conjunctival cystectomy assisted by pattern scan laser photocoagulation. Mil Med Res. 2017 Jul 10;4:22. Figure 1. PMCID: PMC5502488. License: CC BY.

أ: يظهر كيس شفاف متحرك على الملتحمة البصلية، ب: في AS-OCT يظهر تجويف الكيس المملوء بسائل متجانس بوضوح. يمكن مقارنة المظهر الخارجي مع الصور المقطعية، وهو مناسب لفهم قسم التشخيص.

فحص المصباح الشقي

يتم تأكيد وجود نتوء مقبب شفاف، حركة جيدة، وشفافية. عادة ما يكون تلطيخ الفلوريسئين سلبيًا.

التصوير المقطعي للجزء الأمامي (AS-OCT)

يظهر تجويف الكيس كمنطقة منخفضة الانعكاس مع جدار كيسي رفيع عالي الانعكاس. إذا كانت هناك نقاط عالية الانعكاس حبيبية متناثرة في التجويف، فهذا يشير إلى كيس انغلاق. ممتاز لتقييم الأكياس الصغيرة.

الفحص بالموجات فوق الصوتية المجهرية الحيوية (UBM)

يظهر تجويف الكيس كمنطقة منخفضة الصدى. في الأكياس الثانوية، قد توجد جسيمات عائمة. يتفوق على AS-OCT في تقييم حدود الورم والجدار الخلفي.

الفحص النسيجي المرضي

التشخيص النهائي يعتمد على النتائج المرضية. جدار الكيس مبطن بظهارة مكعبة إلى عمودية غير متقرنة تحتوي على خلايا كأسية، وهي مميزة لكيس انغلاق الملتحمة ⁴⁾. عادة لا توجد تغيرات التهابية أو حبيبية ⁴⁾.

التشخيص التفريقي

الأمراض التفريقية	نقاط التفريق الرئيسية
الكيس اللمفاوي	متعدد الحجرات، شفافية عالية
الورم المخاطي الملتحمي	صلب، غير مناسب للبزل⁸⁾
الكيس الجلداني	ظهارة متقرنة، تآكل عظمي

الورم المخاطي الملتحمي يظهر بمظهر كيسي شفاف ويمكن الخلط بينه وبين الكيس الملتحمي المغلق⁸⁾. البزل الشفط فقط يحمل خطر التغاضي عنه، لذا فإن التشخيص النهائي بالخزعة الاستئصالية مهم⁸⁾. يجب الانتباه أيضًا إلى الارتباط بمتلازمة كارني⁸⁾.

Q هل الانتفاخ الشفاف في الملتحمة هو كيس؟

معظم الانتفاخات الشفافة إلى شبه الشفافة في الملتحمة هي أكياس ملتحمية حميدة، ولكن يجب التفريق بينها وبين أمراض أخرى مثل الورم المخاطي الملتحمي والكيس الجلداني. خاصة أن الورم المخاطي الملتحمي يشبه الكيس بشكل كبير، لذا فإن البزل فقط يحمل خطر التغاضي عنه. إذا لم يختفِ تلقائيًا أو كان هناك ميل للنمو، يُنصح بإجراء فحص عيون دقيق.

5. طرق العلاج القياسية

المراقبة

يمكن مراقبة الأكياس الصغيرة غير المصحوبة بأعراض. قد تختفي تلقائيًا ولكن ليس بشكل متكرر.

الاستئصال الجراحي

العلاج القياسي للكيسات المصحوبة بأعراض هو الاستئصال الكامل. من المهم إزالة الكيس في قطعة واحدة دون تمزيق جداره، ولا يحدث انتكاس بعد الاستئصال الكامل. إذا كان جدار الكيس ملتصقًا بالصلبة، يلزم التقشير الحاد ⁴⁾.

تم الإبلاغ عن حالة كيسة ملتحمة نشأت بعد جراحة الحول بحجم 10×8 مم، ولم تستجب لقطرات الستيرويد الموضعية لمدة 3 أشهر، مما استدعى الاستئصال. لم يلاحظ أي انتكاس بعد 6 أشهر من الجراحة. ⁴⁾

العلاج طفيف التوغل

العلاج بحقن TCA

الدواء: حمض ثلاثي كلورو الخليك 10-20%

المؤشرات: الحالات المتكررة والكيسات العملاقة

الطريقة: بعد شفط محتويات الكيس، يتم حقن TCA لكي كيميائيًا للبطانة الظهارية ⁶⁾

النتائج: اختفاء كامل بدون انتكاس بعد 8 أشهر باستخدام TCA 20% ⁶⁾

العلاج بالتصليب الرغوي

الدواء: محلول رغوي من رباعي ديسيل سلفات الصوديوم (STS)

المؤشرات: الكيسات الحجاجية بعد استئصال العين

الطريقة: بعد شفط الكيس، يتم حقن رغوة STS لتليف جدار الكيس ¹⁾

النتائج: اختفاء كامل خلال 6 أسابيع ¹⁾

الفتح الجراحي (Marsupialization)

التطبيق: الأكياس الكبيرة (قطر 1 سم أو أكثر) المصاحبة لمتلازمة ستيفنز جونسون

الطريقة: إعادة استخدام جدار الكيس كبطانة لقبو الملتحمة لإعادة بناء سطح العين²⁾

النتائج: في 4 حالات، لم يحدث انتكاس خلال متابعة من 7 أشهر إلى 3 سنوات²⁾

العلاج الدوائي

بالنسبة للأكياس المصحوبة بأعراض، يتم استخدام الدموع الاصطناعية وقطرات الستيرويد منخفضة الفعالية. نادرًا ما تختفي الأكياس بقطرات العين فقط، وإذا كان التأثير غير كافٍ، يصبح التدخل الجراحي ضروريًا.

Q هل تختفي أكياس الملتحمة من تلقاء نفسها؟

قد تختفي أكياس الملتحمة الصغيرة تلقائيًا، لكن هذا ليس شائعًا. إذا كانت بدون أعراض، يمكن متابعتها. إذا كانت مصحوبة بأعراض أو تميل إلى الزيادة، يتم النظر في العلاج مثل الاستئصال الكامل أو حقن حمض ثلاثي كلورو الخليك. لا يُوصى بالشفط البسيط بالإبرة لأنه يؤدي إلى انتكاس متكرر.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

آلية انغلاق الظهارة

عندما تنغرس ظهارة الملتحمة في الصفيحة المخصوصة (substantia propria) نتيجة إصابة أو جراحة، تستمر الظهارة المنغرسة في التكاثر لتشكل تجويفًا كيسيًا. يتكون جدار الكيس من ظهارة غير متقرنة ونسيج ضام، وغالبًا ما يحتوي على خلايا كأسية. يساهم إفراز الميوسين من الخلايا الكأسية في تضخم الكيس.

تكوين الكيس في متلازمة ستيفنز جونسون

في المرحلة الحادة من متلازمة ستيفنز جونسون، يحدث التهاب واسع في سطح العين ونخر ظهاري²⁾. تظهر الآفات العينية الحادة في متلازمة ستيفنز جونسون في 77% من المرضى²⁾. أثناء عملية التندب والالتصاق بعد الالتهاب، تنغرس بقايا ظهارة الملتحمة لتشكل أكياسًا كبيرة. جدار الكيس مشابه نسيجيًا لظهارة الملتحمة، ويمكنه إفراز سائل لترطيب سطح العين²⁾.

تكوين الكيس الخلقي

تنجم الأكياس الخلقية في الملتحمة عن انغماد غير طبيعي لظهارة الملتحمة أثناء التطور الجنيني. من الناحية المرضية، تُلاحظ على شكل أكياس مبطنة بظهارة حرشفية غير متقرنة وظهارة مكعبة موضعية ⁷⁾. قد تُصنف أحيانًا كنوع فرعي ملتحمي من الورم الجلداني (conjunctivoid variant) ⁷⁾.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

تم الإبلاغ عن الحالة الرابعة في الأدبيات الطبية للكشف قبل الولادة عن الكيس الخلقي في الملتحمة باستخدام الموجات فوق الصوتية في عام 2025 ⁷⁾. مع التقدم في تقنيات التصوير قبل الولادة، تتسع إمكانيات الكشف المبكر والتدخل الجراحي المخطط.

في مجال العلاج، تم الإبلاغ عن تطبيق العلاج بالتصليب الرغوي (STS) على أكياس الحجاج ¹⁾، وهو خيار جديد منخفض التكلفة وبسيط وقابل للتكرار ويحظى بالاهتمام. كما أن حقن حمض ثلاثي كلورو الخليك (TCA) بتركيز 20% يتراكم كبديل فعال للحالات المتكررة بعد الاستئصال ⁶⁾.

تقنية التوسيع (marsupialization) في حالات متلازمة ستيفنز جونسون المصاحبة هي إجراء مبتكر يستخدم جدار الكيس لإعادة بناء قبو الملتحمة ²⁾، ومن المتوقع تراكم الحالات والتحقق من النتائج طويلة المدى في المستقبل.

في التشخيص التفريقي، يُشار إلى خطر إغفال الورم المخاطي في الملتحمة ⁸⁾، ويتم إعادة التأكيد على أهمية التشخيص النهائي عن طريق الخزعة الاستئصالية وليس فقط البزل للآفات ذات المظهر الكيسي.

8. المراجع

Thomas R, Grover A. Foam sclerotherapy for conjunctival inclusion cyst post evisceration. Cureus. 2023;15(7):e42505.
Li J, Huang Y. Marsupialization of conjunctival inclusion cyst in Stevens-Johnson syndrome. Adv Ophthalmol Pract Res. 2023;3(4):194-199.
Ponces Ramalho J, Ferreira A, Beirão JM. Giant conjunctival cyst of the orbit in a patient with previous enucleation. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:197-203.
Takahashi Y, Katori N, Asamura S. A case of conjunctival cyst required removal six months after strabismus surgery. Cureus. 2024;16(8):e67791.
Teope JKC, Nida SN, Kaleem MA. Primary orbital conjunctival cyst associated with the inferior rectus muscle. Cureus. 2024;16(11):e73181.
Lopez-Fontanet JJ, Rodríguez-González A, Oliver AL. Recurring giant conjunctival cyst effectively treated with 20% trichloroacetic acid. Cureus. 2024;16(12):e76099.
Gabbard R, Caranfa JT, Bender JR, et al. Congenital conjunctival cyst detected by prenatal ultrasound. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102176.
Park ESY, Park KH, Kim T, Chung EJ. A rare case of conjunctival myxoma initially misdiagnosed as a conjunctival inclusion cyst. Korean J Ophthalmol. 2021;35(5):412-414.
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.