تضخم لمفاوي تفاعلي في الملتحمة
1. ما هو تضخم النسيج اللمفاوي التفاعلي الملتحمي
Section titled “1. ما هو تضخم النسيج اللمفاوي التفاعلي الملتحمي”تضخم النسيج اللمفاوي التفاعلي الملتحمي (CRLH) هو مرض يتكاثر فيه النسيج اللمفاوي في الملتحمة بشكل حميد. يحدث نتيجة تحفيز مستضدي للنسيج اللمفاوي المرتبط بالأغشية المخاطية (MALT) مما يؤدي إلى خلل في تنظيم المناعة بواسطة الخلايا التائية وتحفيز سلسلة تكاثر الخلايا البائية1). عادة ما يكون حميدًا، لكنه قد يتطور نادرًا إلى لمفوما خبيثة.
علم الأوبئة
Section titled “علم الأوبئة”حوالي ثلث حالات تضخم النسيج اللمفاوي في زوائد العين تحدث في الملتحمة1). متوسط عمر التشخيص هو 35 عامًا، وهو أكثر شيوعًا قليلاً لدى الذكور (54%)1). 75% من الحالات أحادية الجانب، وأكثر من 80% تحدث في الملتحمة البصلية الداخلية، واللحيمة، والثنية الهلالية1).
تضخم النسيج اللمفاوي التفاعلي الملتحمي هو مرض حميد وليس سرطانًا. ومع ذلك، قد يشبه اللمفوما الخبيثة في المظهر، ونادرًا ما يتطور إلى لمفوما، لذلك فإن التشخيص المؤكد بواسطة الخزعة والمتابعة المنتظمة أمر مهم. إذا تم تأكيد وحيدة النسيلة، فإن خطر اللمفوما يزداد بحوالي 4 أضعاف.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”قد لا تظهر أعراض، ولكن قد يشكو المريض من احمرار الملتحمة، الإحساس بجسم غريب، ألم العين، تورم الجفن، وضبابية الرؤية. كما قد يكون الورم المحسوس أو المشاكل التجميلية هي الشكوى الرئيسية في كثير من الأحيان.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”يكشف فحص المصباح الشقي عن وجود آفة مرتفعة ناعمة بلون السلمون الوردي في الملتحمة. لا يوجد احمرار ملحوظ في الملتحمة، ولا يصاحبها تكوين أوعية دموية جديدة كبيرة. تميل الآفة إلى الحدوث في الملتحمة البصلية الإنسية.
في التصوير المقطعي للجزء الأمامي (OCT)، تُرى الآفة ككتلة متجانسة منخفضة الانعكاس، مع ترقق الظهارة السطحية. يمكن للموجات فوق الصوتية الحيوية المجهرية (UBM) تقييم عمق وقطر الآفة كمياً.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”لم يتم تحديد السبب الدقيق لـ CRLH بشكل كامل، ولكن يُعتقد أن العوامل التالية تساهم فيه.
- التحفيز المستضدي لـ MALT: يؤدي التعرض المستمر للمستضدات إلى خلل في تنظيم المناعة الخلوية T، مما يحفز تكاثر الخلايا B1)
- العدوى: تم الإبلاغ عن ارتباط مع المتدثرة الببغائية (Chlamydia psittaci)
- أمراض المناعة الذاتية: قد تشارك استجابة مناعية ذاتية غير طبيعية
- الحساسية: قد تعزز الالتهاب المزمن في MALT الملتحمة
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”فحص المصباح الشقي
Section titled “فحص المصباح الشقي”تأكيد وجود كتلة ملتحمة بلون السلمون الوردي. تقييم درجة احمرار الملتحمة، وجود أوعية دموية جديدة، ومدى الآفة.
التصوير التشخيصي
Section titled “التصوير التشخيصي”في التصوير المقطعي التوافقي البصري للقطعة الأمامية (OCT)، تظهر الآفة كمنطقة متجانسة ومنخفضة الانعكاس. يُعد التصوير بالموجات فوق الصوتية المجهرية (الفحص المجهري الحيوي بالموجات فوق الصوتية) مفيدًا في التقييم الكمي لعمق وقطر الآفة، ويُستخدم أيضًا لتقييم فعالية العلاج. يساعد التصوير المقطعي التوافقي البصري عالي الدقة في التمييز بين الداء النشواني الملتحمي.
الخزعة والكيمياء النسيجية المناعية وقياس التدفق الخلوي
Section titled “الخزعة والكيمياء النسيجية المناعية وقياس التدفق الخلوي”يُوصى بإجراء خزعة استئصالية للتشخيص النهائي. من الناحية النسيجية المرضية، يُلاحظ وجود ارتشاح التهابي مزمن مع مراكز جرثومية طبيعية داخل الجريبات اللمفاوية.
إذا أظهر قياس التدفق الخلوي علامات متعددة النسيلة (خلايا T إيجابية CD3 + خلايا B إيجابية CD20)، يتم تأكيد الطبيعة الحميدة1). يُعد انخفاض تعبير Ki-67 مؤشرًا إضافيًا على الحميدة. في حالة وجود أحادية النسيلة، يزداد خطر التطور إلى لمفوما بحوالي 4 أضعاف1).
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”| المرض التفريقي | النقاط التفريقية الرئيسية |
|---|---|
| لمفوما الملتحمة | أحادية النسيلة وارتشاحية |
| الداء النشواني الملتحمي | يمكن التفريق باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري عالي الدقة |
| التهاب الملتحمة الجريبي المزمن | جريبات متعددة واحتقان |
للتمييز عن لمفوما الملتحمة، لا غنى عن الكيمياء النسيجية المناعية وقياس التدفق الخلوي وتحليل إعادة ترتيب الجينات.
قد تشير آفة الملتحمة بلون السلمون الوردي إلى تضخم لمفاوي تفاعلي في الملتحمة، أو سرطان الغدد الليمفاوية في الملتحمة، أو ترسب الأميلويد. نظرًا لصعوبة التمييز بين الحميد والخبيث بناءً على المظهر فقط، فمن المهم زيارة طبيب العيون لإجراء فحص شامل بما في ذلك الخزعة. يعد تقييم تعدد النسائل عن طريق قياس التدفق الخلوي مفتاح التشخيص.
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”لا يوجد إجماع أو إرشادات ثابتة من الخبراء حول إدارة تضخم الملتحمة اللمفاوي التفاعلي 1).
المراقبة
Section titled “المراقبة”إذا كان المريض بدون أعراض ولا يرغب في العلاج الفعال، فإن المراقبة الدقيقة هي الإدارة الأولية.
الاستئصال الجراحي
Section titled “الاستئصال الجراحي”هو العلاج الأكثر شيوعًا؛ في مراجعة لـ 235 حالة، تم علاج 65.9% بالاستئصال 1). المؤشر الرئيسي هو الآفات محددة الحدود في الملتحمة البصلية. قد يتم استخدام حقن الستيرويد المساعدة حول الآفة أو التجميد.
العلاج الدوائي
Section titled “العلاج الدوائي”تستخدم الستيرويدات الفموية أو الموضعية كخط ثانٍ (12.7%) 1). ومع ذلك، فإن الاستخدام طويل الأمد يرتبط بزيادة خطر إعتام عدسة العين، وارتفاع ضغط العين، والعدوى 1).
تم الإبلاغ عن تطبيق موضعي لمرهم تاكروليمس 0.03% (Protopic) في حالتين من تضخم الملتحمة اللمفاوي مما أدى إلى تراجع معتدل إلى كامل للآفة. تاكروليمس، وهو مثبط الكالسينيورين، أقوى بـ 20-100 مرة من السيكلوسبورين ويمنع أيضًا تكاثر الخلايا البائية. 1)
علاجات أخرى
Section titled “علاجات أخرى”يقتصر العلاج الإشعاعي (الإشعاع الخارجي) على آفات الحجاج ولكن تم الإبلاغ عن استخدامه أيضًا لآفات الملتحمة. هناك تقارير عن استخدام الدوكسيسيكلين، وسيكلوسبورين 0.05%، وإنترفيرون ألفا-2ب، ولكن جميعها في عدد قليل من الحالات 1). يستخدم ريتوكسيماب (جسم مضاد وحيد النسيلة مضاد لـ CD20) لآفات الحجاج، وتشمل مزاياه تجنب الآثار الجانبية المرتبطة بالستيرويد والحد من خطر التحول الخبيث.
نعم، المتابعة بعد العلاج مهمة جدًا. هناك معدل انتكاس يتراوح بين 20-30%، واحتمال نادر للتطور إلى لمفوما خبيثة. يزداد الخطر خاصةً إذا تم الكشف عن وحيدة النسيلة بواسطة قياس التدفق الخلوي. يُوصى بإجراء فحوصات دورية كل 6 أشهر لمدة 5 سنوات على الأقل.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”الاستجابة المناعية عبر MALT
Section titled “الاستجابة المناعية عبر MALT”يؤدي التحفيز المستضدي المستمر لـ MALT في الملتحمة إلى خلل في تنظيم الخلايا التائية1). يؤدي خلل وظيفة الخلايا التائية إلى إزالة تثبيط تكاثر الخلايا البائية، مما يسبب فرط تنسج الخلايا اللمفاوية. يكون تكاثر الخلايا البائية متعدد النسيلة مسارًا حميدًا، ولكن تراكم الطفرات الجينية يؤدي إلى التحول إلى وحيدة النسيلة، مما يزيد من خطر التطور إلى لمفوما.
الاستمرارية مع لمفوما MALT في الملتحمة
Section titled “الاستمرارية مع لمفوما MALT في الملتحمة”تنقسم أمراض التكاثر اللمفاوي في الملتحمة إلى فرط تنسج لمفاوي تفاعلي حميد ولمفوما خبيثة. معظم الأورام اللمفاوية الخبيثة الأولية في الملتحمة هي من الخلايا البائية، ومعظمها من نوع لمفوما MALT منخفضة الدرجة وبطيئة النمو (لمفوما CALT). يقع CRLH على الطرف الحميد من هذا الطيف، ويكون اكتساب وحيدة النسيلة مؤشرًا على التحول الخبيث.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”لم يتم بعد وضع إجماع الخبراء حول إدارة CRLH في الوقت الحالي1). في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ عن الاستخدام الموضعي للتاكروليموس (0.03%) كدواء موفر للستيرويدات لتجنب الآثار الجانبية المرتبطة بالاستخدام طويل الأمد للستيرويدات1). يتميز التاكروليموس بقدرته على تثبيط تكاثر الخلايا التائية وكذلك الخلايا البائية، وبالإضافة إلى تقارير نجاح العلاج في تضخم الأنسجة اللمفاوية الجلدي، يُتوقع تراكم المزيد من الحالات في المستقبل.
يتم دراسة العلاجات المستهدفة مثل ريتوكسيماب بشكل أساسي في آفات الحجاج، ويبقى توسيع تطبيقها لآفات الملتحمة تحديًا. كما أن تصنيف المخاطر بناءً على وجود أو عدم وجود وحيدة النسيلة وتحسين الاستراتيجيات العلاجية بناءً عليه هو اتجاه بحثي مهم في المستقبل.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Rivkin AC, Bernhisel AA. Conjunctival lymphoid hyperplasia treated with topical tacrolimus: A report of two cases. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102256.
- Li WJ, Muthu PJ, Galor A, Karp CL. Imaging of Ocular Surface Lesions Using Anterior Segment Optical Coherence Tomography. Clin Exp Ophthalmol. 2026;54(3):341-354. PMID: 41705454.
- Verdijk RM. Lymphoproliferative Tumors of the Ocular Adnexa. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6(2):132-142. PMID: 28399341.