السماك هو مجموعة من الأمراض الجلدية الوراثية التي تتميز بجفاف الجلد وسماكته وتقشره. يحدث بسبب طفرات في الجينات المسؤولة عن وظيفة حاجز الجلد، مما يؤدي إلى عيوب في التقرن والتقشر الطبيعي للجلد.
الأنواع الرئيسية ومعدلات الانتشار هي كما يلي:
| النوع | معدل الانتشار | نمط الوراثة |
|---|---|---|
| السماك الشائع | 1/250 | جسمي سائد |
| السماك المرتبط بـ X | 1/2,000 إلى 1/6,000 من الذكور | متنح مرتبط بـ X |
| السماك الرقائقي | 1/100,000 إلى 1/300,000 | جسمي متنح |
| السماك المهرجي | 1/1,000,000 | جسمي متنح |
السماك هو مرض جلدي في المقام الأول، ولكنه يمكن أن يسبب أيضًا مضاعفات متنوعة في العين. ترتبط الأعراض العينية بشكل رئيسي باضطرابات الجفن والطبقة الدمعية، مما قد يؤدي إلى اعتلال القرنية التعرضي. خاصة في السماك الرقائقي والحمراء الشبيهة بالسماك الخلقي، يتصلب الجلد حول الجفون ويفقد مرونته، مما يؤدي إلى ارتفاع معدل حدوث انقلاب الجفن والأرنبية 1).
في السماك المرتبط بـ X (XLI)، يؤدي تراكم كبريتات الكوليسترول الناتج عن نقص سلفاتاز الستيرويد إلى ظهور علامات مميزة في القرنية (تنكس القرنية النخالي وعتامة الحمة) 2,4). وبالتالي، يختلف تأثير السماك على العين بشكل كبير حسب نوعه.
تختلف تأثيرات السماك على العين بشكل كبير حسب نوعه. في السماك الشائع، وهو الأكثر شيوعًا، غالبًا ما تكون التأثيرات العينية طفيفة وتقتصر على التهاب القرنية النقطي السطحي. أما في السماك الصفائحي، فيحدث انقلاب الجفن (ectropion) لدى ما يصل إلى 50% من المرضى، مما يزيد من خطر اعتلال القرنية التعرضي. في السماك المرتبط بـ X، تظهر تغيرات مميزة في القرنية. يُوصى بإجراء فحوصات عينية دورية لجميع الأنواع.
تشوهات الجفن
انقلاب الجفن (ectropion): انقلاب الجفن السفلي إلى الخارج مما يؤدي إلى تعرض الملتحمة والقرنية. يحدث في ما يصل إلى 50% من حالات السماك الصفائحي، ويُعتقد أن جميع الحالات المصابة بطفرات TGM1 تقريبًا تعاني من تشوهات في حافة الجفن3,6)
العين الأرنبية (lagophthalmos): عدم إغلاق الجفن بالكامل. يحدث بسبب تصلب الجلد حول الجفن
التهاب الجفن (blepharitis): التهاب مزمن في حافة الجفن. يحدث بسبب تراكم القشور
الشعر الزائغ (trichiasis): الشعر ينمو باتجاه القرنية ويسبب ضررًا لسطح العين
تشوهات القرنية والطبقة الدمعية
اعتلال القرنية التعرضي: تلف ظهارة القرنية الثانوي لانقلاب الجفن أو عين الأرنب. خطر الجفاف والتقرح مرتفع
تنكس القرنية الدقيقي (cornea farinata): مميز لمرض السماك المرتبط بـ X. يظهر عتامة دقيقة تشبه الغبار في السدى
رواسب سدى القرنية: رواسب نقطية ناتجة عن تراكم كبريتات الكوليسترول. تظهر في السماك المرتبط بـ X
خلل غدة ميبوم (MGD): يؤدي نقص الطبقة الدهنية الدمعية إلى جفاف العين التبخيري
| النوع | علامات الجفن | علامات القرنية |
|---|---|---|
| الشائع | لا تغيرات ملحوظة | التهاب القرنية النقطي السطحي |
| المرتبط بـ X | لا تغيرات ملحوظة | عتامة سدوية وتنكس دقيقي |
| صفيحي | انقلاب الجفن للخارج | تندب القرنية |
| مهرجي | انقلاب الجفن للخارج | تندب القرنية |
في السماك المرتبط بـ X، يمكن ملاحظة أعصاب قرنية بارزة في فحص المصباح الشقي. هذه علامة مميزة مرتبطة بنقص سلفاتاز الستيرويد، ويمكن أيضًا رؤية رواسب سدوية نقطية بسبب تراكم كبريتات الكوليسترول عند التكبير العالي 4). عادةً ما يكون تنكس القرنية النخالي غير عرضي ولا يؤثر على الرؤية، لكنه مهم كدليل على وجود اضطراب استقلابي. في دراسة أجراها Costagliola وآخرون على 38 حالة، كان معدل حدوث عتامة القرنية لدى مرضى XLI حوالي 23.7%، ولم يختلف عن الأمهات الحاملات (24.3%)، مما يشير إلى أن وجود العتامة وحده لا يكفي لتشخيص XLI 2).
فيما يتعلق بتطبيق تقنيات التصوير المتقدمة مثل التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCTA)، فإن التقارير المخصصة للسماك محدودة حاليًا.
في السماك المرتبط بـ X (XLI)، يؤدي نقص إنزيم سلفاتاز الستيرويد إلى تراكم كبريتات الكوليسترول في سدى القرنية. يؤدي هذا إلى ظهور أعصاب قرنية بارزة، ورواسب سدوية نقطية، وعتامة سدوية دقيقة تشبه الغبار تُسمى تنكس القرنية النخالي (cornea farinata) في فحص المصباح الشقي. عادةً ما يكون تنكس القرنية النخالي غير عرضي ولا يؤثر على الرؤية، لكنه علامة مهمة تساعد في تشخيص المرض الأساسي.
كل نوع من أنواع السماك يرتبط بطفرات جينية محددة.
السماك الشائع: طفرات في جين الفيلاجرين (FLG). يؤدي إلى خلل في وظيفة حاجز الجلد. وراثة جسمية سائدة، وهو الأكثر شيوعًا.
السماك المرتبط بـ X: طفرات في جين سلفاتاز الستيرويد (STS). يؤدي ضعف تحلل كبريتات الكوليسترول إلى تراكمها في الجلد والقرنية. يصيب الذكور فقط.
السماك الصفائحي: طفرات في عدة جينات تشارك في استقلاب الدهون. TGM1 (ترانسجلوتاميناز 1) هو الأكثر شيوعًا. وراثة جسمية متنحية.
السماك المهرجي: طفرات في جين ABCA12. وهو النوع الأشد، ويتميز بحبيبات صفائحية غير طبيعية وتقرن شديد.
يعتمد تشخيص السماك على التقييم السريري. يتم تقدير النوع من خلال مظهر الجلد المتقشر المميز على نطاق واسع ونمط توزيعه. الاختبار الجيني مفيد للتشخيص النهائي، حيث يمكن تحديد النوع من خلال تحديد طفرات جينية محددة. يكشف الفحص النسيجي المرضي عن نتائج مميزة لكل نوع مثل فرط التقرن القرني، تغيرات الطبقة الحبيبية، وتراكم كبريتات الكوليسترول.
يوصى بإجراء الفحوصات العينية التالية لمرضى السماك:
في السماك المرتبط بـ X، تكون بروز الأعصاب القرنية والرواسب النقطية في الحمة من العلامات المميزة في فحص المصباح الشقي.
يجب تمييز الأعراض العينية للسماك عن الأمراض التالية:
الدموع الاصطناعية: استعمال مستحضرات خالية من المواد الحافظة بشكل متكرر. في حالة جفاف العين التبخري، تكون المستحضرات المحتوية على الدهون فعالة.
المراهم العينية: توضع قبل النوم لمنع جفاف القرنية ليلاً.
الكمادات الدافئة وتنظيف الجفن: في حالة MGD، يتم استخدام الكمادات الدافئة لإذابة دهون غدد الميبوم، ثم تنظيف حافة الجفن.
نظارات الرطوبة: تقلل التبخر وتحافظ على رطوبة سطح العين.
قطرات الستيرويد: تستخدم لفترة قصيرة في حالات الالتهاب الشديد. يجب مراعاة خطر ارتفاع ضغط العين وإعتام عدسة العين عند الاستخدام الطويل.
المضادات الحيوية: تستخدم موضعياً أو عن طريق الفم (مثل التتراسيكلين) عند تفاقم التهاب الجفن.
قطرات السيكلوسبورين: تستخدم لعلاج الالتهاب المزمن لسطح العين.
تصحيح انقلاب الجفن للخارج: يُستخدم عندما لا يكون العلاج التحفظي كافياً. يتم استعادة الوضع الطبيعي للجفن باستخدام تقنيات مثل الشريط الجفني الجانبي لإزالة تعرض القرنية.
علاج الرموش المنحرفة: إزالة الرموش المنحرفة بشكل دوري. في حالة التكرار، يُنظر في إزالة الشعر الدائم بالتحليل الكهربائي أو التجميد.
سدادات النقاط الدمعية: في حالة عدم كفاية كمية الدموع، يتم إغلاق النقاط الدمعية لتقليل تصريف الدموع.
يتم النظر في التصحيح الجراحي عندما لا يمكن السيطرة على أعراض تعرض القرنية (مثل الجفاف والاحمرار والألم وتآكل القرنية أو القرحة) بالعلاج التحفظي الكافي مثل الدموع الاصطناعية والمراهم العينية ونظارات الرطوبة. خاصة في حالات تكرار قرحة القرنية أو تدهور الرؤية، يُوصى بالتدخل الجراحي المبكر. المتابعة الدورية للعين بعد الجراحة ضرورية.
الفيزيولوجيا المرضية الأساسية للسماك هي خلل في وظيفة حاجز الجلد. تؤدي الطفرات الجينية إلى تعطيل عملية التقرن، وتشكيل طبقة قرنية غير طبيعية. بسبب تثبيط التقشر الطبيعي، يتراكم القشور ويتصلب الجلد تدريجيًا.
عندما يتأثر جلد الجفن بهذه العملية، يفقد الجلد مرونته ويحدث الشتر الخارجي. في السماك الصفائحي والسماك المهرجي، يكون فرط التقرن شديدًا بشكل خاص، لذلك قد يظهر الشتر الخارجي مباشرة بعد الولادة 3,5). يؤدي الشتر الخارجي إلى تعرض الملتحمة والقرنية، مما يسبب جفافًا مزمنًا واضطرابًا في ظهارة القرنية (اعتلال القرنية التعرضي)، وإذا تُرك دون علاج، قد يؤدي إلى قرحة القرنية أو ثقبها 1,5).
في السماك المرتبط بـ X، يحدث نقص في إنزيم سلفاتاز الستيرويد (STS). يحول هذا الإنزيم كبريتات الكوليسترول إلى كوليسترول حر. يؤدي نقص الإنزيم إلى تراكم كبريتات الكوليسترول ليس فقط في الجلد ولكن أيضًا في القرنية.
يؤدي تراكم كبريتات الكوليسترول في القرنية إلى النتائج التالية:
هذه التغييرات هي انعكاس لاضطراب التمثيل الغذائي، وعادة لا تؤثر على الرؤية. ومع ذلك، فهي أدلة مهمة لتشخيص السماك المرتبط بـ X. أبلغ Macsai وزملاؤه عن حالات يمكن فيها تأكيد سماكة الغشاء القاعدي للظهارة وترسب البروتين غير الطبيعي في طبقة بومان من الناحية المرضية 4).
في السماك، يمتد شذوذ التقرن في الجلد العام إلى غدد الميبوم. تسد المواد المتقرنة فتحات غدد الميبوم، مما يعوق إفراز الدهون. يؤدي انخفاض الطبقة الدهنية للدموع إلى زيادة تبخر الدموع، مما يسبب جفاف العين التبخري. هذه مشكلة شائعة بغض النظر عن نوع السماك.
تم الإبلاغ عن السماك كمرض مرتبط بالقرنية المخروطية. القرنية المخروطية هي ترقق القرنية الناتج عن تحلل كولاجين القرنية، وقد تم اقتراح تغيرات النشاط الإنزيمي والإجهاد التأكسدي كعوامل مسببة. قد تساهم التشوهات الهيكلية للقرنية في السماك في القابلية للإصابة بهذا المرض، لكن الآلية التفصيلية هي موضوع بحث مستقبلي.
في الأنواع التي تم فيها تحديد الجين المسبب للسماك، من المتوقع تطوير العلاج الجيني والعلاج الموجه جزيئياً في المستقبل. إذا تم تحقيق تحسن جذري في وظيفة حاجز الجلد، فقد يؤدي ذلك إلى الوقاية من مضاعفات العين.
لا تزال الدراسات واسعة النطاق المخصصة لمضاعفات العين في السماك محدودة. هناك حاجة إلى تجميع بيانات حول الانتشار الدقيق لمضاعفات العين في كل نوع، والفاصل الزمني الأمثل لفحص العيون، والتشخيص طويل الأمد.
Al-Amry MA. Ocular manifestation of Ichthyosis. Saudi J Ophthalmol. 2016;30(1):39-43. PMID: 26949357. PMCID: PMC4759502.
Costagliola C, Fabbrocini G, Illiano GM, Scibelli G, Delfino M. Ocular findings in X-linked ichthyosis: a survey on 38 cases. Ophthalmologica. 1991;202(3):152-155. PMID: 1923309.
Singh AJ, Atkinson PL. Ocular manifestations of congenital lamellar ichthyosis. Eur J Ophthalmol. 2005;15(1):118-122. PMID: 15751249.
Macsai MS, Doshi H. Clinical pathologic correlation of superficial corneal opacities in X-linked ichthyosis. Am J Ophthalmol. 1994;118(4):477-484. PMID: 7943126.
Yeoh BJ, Nanthini S. Ophthalmic Review on Neonatal Harlequin Ichthyosis. Cureus. 2023;15(8):e44320. PMID: 37779732. PMCID: PMC10538354.
Macriz-Romero N, Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Chacón-Camacho OF, Astiazarán MC, Zenteno JC, Graue-Hernandez EO. Ophthalmic findings in patients with autosomal recessive lamellar ichthyosis due to TGM1 mutations in an isolated population. Int Ophthalmol. 2023;43(10):3659-3665. PMID: 37542530.
