Bệnh vảy cá là một nhóm bệnh da di truyền đặc trưng bởi da khô, dày và có vảy. Nguyên nhân do đột biến các gen liên quan đến chức năng hàng rào bảo vệ da, dẫn đến khiếm khuyết trong quá trình sừng hóa và bong vảy (bong tróc da tự nhiên).
Các thể chính và tỷ lệ mắc như sau:
| Thể | Tỷ lệ mắc | Kiểu di truyền |
|---|---|---|
| Vảy cá thông thường | 1/250 | Trội nhiễm sắc thể thường |
| Vảy cá liên kết X | 1/2.000–1/6.000 nam giới | Lặn liên kết X |
| Vảy cá dạng phiến | 1/100.000–1/300.000 | Lặn nhiễm sắc thể thường |
| Vảy cá Harlequin | 1/1.000.000 | Lặn nhiễm sắc thể thường |
Vảy cá chủ yếu là bệnh da liễu, nhưng cũng có thể gây ra nhiều biến chứng ở mắt. Triệu chứng mắt chủ yếu liên quan đến bất thường ở mí mắt và màng nước mắt, có thể dẫn đến bệnh lý giác mạc do lộ. Đặc biệt ở vảy cá dạng phiến và hồng ban dạng vảy cá bẩm sinh, da quanh mí mắt trở nên cứng và mất tính đàn hồi, dẫn đến tỷ lệ cao lật mí mắt và hở mi 1).
Ở vảy cá liên kết X (XLI), sự tích tụ cholesterol sulfate do thiếu hụt steroid sulfatase gây ra các dấu hiệu đặc trưng ở giác mạc (thoái hóa giác mạc dạng cám và đục nhu mô) 2,4). Như vậy, ảnh hưởng của vảy cá lên mắt rất khác nhau tùy theo loại.
Ảnh hưởng của bệnh vảy cá lên mắt khác nhau đáng kể tùy theo loại. Ở bệnh vảy cá thông thường, phổ biến nhất, ảnh hưởng lên mắt thường nhẹ và chỉ giới hạn ở viêm giác mạc chấm nông. Trong khi đó, ở bệnh vảy cá dạng tấm, có tới 50% bệnh nhân bị lật mi (ectropion), làm tăng nguy cơ bệnh lý giác mạc do lộ. Ở bệnh vảy cá liên kết X, xuất hiện những thay đổi đặc trưng ở giác mạc. Tất cả các loại đều được khuyến cáo khám mắt định kỳ.
Bất thường mi mắt
Lật mi (ectropion): Mi dưới bị lộn ra ngoài, làm lộ kết mạc và giác mạc. Xảy ra ở tới 50% bệnh nhân vảy cá dạng tấm, và hầu như tất cả các trường hợp đột biến TGM1 đều kèm bất thường bờ mi3,6)
Hở mi (lagophthalmos): Không nhắm kín mắt. Do da quanh mi bị cứng
Viêm bờ mi (blepharitis): Viêm mãn tính bờ mi. Do tích tụ vảy da
Lông quặm (trichiasis): Lông mi mọc hướng về phía giác mạc, gây tổn thương bề mặt mắt
Bất thường giác mạc và màng nước mắt
Bệnh giác mạc lộ: Tổn thương biểu mô giác mạc thứ phát do lật mi/mắt thỏ. Nguy cơ khô và loét cao
Thoái hóa giác mạc dạng bột (cornea farinata): Đặc trưng của bệnh vảy cá liên kết X. Biểu hiện đục nhu mô dạng bụi mịn
Lắng đọng nhu mô giác mạc: Lắng đọng dạng chấm do tích tụ cholesterol sulfate. Gặp trong XLI
Rối loạn chức năng tuyến Meibom (MGD): Giảm lớp lipid nước mắt gây khô mắt bay hơi
| Loại | Dấu hiệu mi mắt | Dấu hiệu giác mạc |
|---|---|---|
| Thông thường | Không thay đổi đáng kể | Viêm giác mạc chấm nông |
| Liên kết X | Không thay đổi đáng kể | Đục nhu mô và thoái hóa dạng bột |
| Dạng phiến | Lật mi ngoài | Sẹo giác mạc |
| Dạng hề | Lật mi ngoài | Sẹo giác mạc |
Trong bệnh vảy cá liên kết X, khám bằng đèn khe có thể thấy các dây thần kinh giác mạc nổi rõ. Đây là dấu hiệu đặc trưng liên quan đến thiếu hụt steroid sulfatase, và ở độ phóng đại cao cũng có thể thấy các lắng đọng nhu mô dạng chấm do tích tụ cholesterol sulfat 4). Thoái hóa giác mạc dạng bột (cornea farinata) thường không triệu chứng và không ảnh hưởng đến thị lực, nhưng quan trọng như một dấu hiệu gợi ý rối loạn chuyển hóa. Trong nghiên cứu của Costagliola và cộng sự trên 38 trường hợp, tỷ lệ đục giác mạc ở bệnh nhân XLI khoảng 23,7%, không khác biệt so với các bà mẹ mang gen (24,3%), cho thấy chỉ riêng sự hiện diện của đục giác mạc không đủ để chẩn đoán XLI 2).
Về việc áp dụng các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến như chụp mạch cắt lớp quang học (OCTA), các báo cáo cụ thể cho bệnh vảy cá hiện còn hạn chế.
Trong bệnh vảy cá liên kết X (XLI), thiếu hụt enzyme steroid sulfatase dẫn đến tích tụ cholesterol sulfat trong nhu mô giác mạc. Điều này gây ra các dây thần kinh giác mạc nổi rõ, lắng đọng nhu mô dạng chấm và đục nhu mô mịn như bụi gọi là thoái hóa giác mạc dạng bột (cornea farinata) khi khám bằng đèn khe. Thoái hóa giác mạc dạng bột thường không triệu chứng và không ảnh hưởng đến thị lực, nhưng là dấu hiệu quan trọng giúp chẩn đoán bệnh nền.
Mỗi loại vảy cá có liên quan đến các đột biến gen cụ thể.
Vảy cá thông thường: Đột biến gen filaggrin (FLG). Gây rối loạn chức năng hàng rào da. Di truyền trội nhiễm sắc thể thường, là loại phổ biến nhất.
Vảy cá liên kết X: Đột biến gen steroid sulfatase (STS). Sự suy giảm phân hủy cholesterol sulfat dẫn đến tích tụ ở da và giác mạc. Chỉ xảy ra ở nam giới.
Vảy cá dạng tấm: Đột biến ở nhiều gen liên quan đến chuyển hóa lipid. TGM1 (transglutaminase 1) là phổ biến nhất. Di truyền lặn nhiễm sắc thể thường.
Vảy cá Harlequin: Đột biến gen ABCA12. Đây là thể nặng nhất, với các hạt tấm bất thường và tăng sừng hóa nghiêm trọng.
Chẩn đoán bệnh vảy cá dựa trên đánh giá lâm sàng. Loại bệnh được ước tính dựa trên hình dạng vảy da đặc trưng trên diện rộng và kiểu phân bố. Xét nghiệm di truyền hữu ích cho chẩn đoán xác định, trong đó việc xác định các đột biến gen cụ thể có thể xác nhận loại bệnh. Kiểm tra mô bệnh học cho thấy các dấu hiệu đặc trưng cho từng loại như tăng sừng hóa chỉnh sừng, thay đổi lớp hạt và tích tụ cholesterol sulfate.
Các xét nghiệm mắt sau đây được khuyến nghị cho bệnh nhân vảy cá:
Trong bệnh vảy cá liên kết X, nổi bật dây thần kinh giác mạc và lắng đọng dạng chấm ở nhu mô là dấu hiệu đặc trưng trên đèn khe.
Các triệu chứng mắt của bệnh vảy cá cần được phân biệt với các bệnh sau:
Nước mắt nhân tạo: Nhỏ thường xuyên các chế phẩm không chứa chất bảo quản. Đối với khô mắt do bay hơi, các chế phẩm chứa lipid có hiệu quả.
Thuốc mỡ tra mắt: Bôi trước khi ngủ để ngăn khô giác mạc vào ban đêm.
Chườm ấm và vệ sinh mi mắt: Đối với MGD, chườm ấm để làm tan lipid tuyến Meibom, sau đó vệ sinh bờ mi.
Kính bảo vệ độ ẩm: Giảm bay hơi và duy trì độ ẩm bề mặt mắt.
Thuốc nhỏ mắt steroid: Dùng ngắn hạn khi viêm nặng. Sử dụng lâu dài cần lưu ý nguy cơ tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể.
Kháng sinh: Dùng tại chỗ hoặc uống (ví dụ nhóm tetracycline) khi viêm bờ mi nặng lên.
Thuốc nhỏ mắt cyclosporine: Dùng cho viêm bề mặt mắt mãn tính.
Chỉnh lật mi ra ngoài: Chỉ định khi điều trị bảo tồn không đủ hiệu quả. Phục hồi vị trí bình thường của mi bằng các kỹ thuật như lateral tarsal strip để loại bỏ lộ giác mạc.
Điều trị lông xiêu: Nhổ lông mi mọc lệch định kỳ. Nếu tái phát, cân nhắc triệt lông vĩnh viễn bằng điện phân hoặc đông lạnh.
Nút điểm lệ: Khi lượng nước mắt không đủ, đóng điểm lệ để giảm thoát nước mắt.
Chỉnh sửa phẫu thuật được cân nhắc khi các triệu chứng do lộ giác mạc (như khô, đỏ, đau, trợt hoặc loét giác mạc) không thể kiểm soát bằng điều trị bảo tồn đầy đủ như nước mắt nhân tạo, thuốc mỡ tra mắt và kính ẩm. Đặc biệt trong trường hợp loét giác mạc tái phát hoặc suy giảm thị lực tiến triển, can thiệp phẫu thuật sớm được khuyến cáo. Theo dõi mắt định kỳ sau phẫu thuật là cần thiết.
Sinh lý bệnh cơ bản của vảy cá là rối loạn chức năng hàng rào da. Đột biến gen làm gián đoạn quá trình sừng hóa, hình thành lớp sừng bất thường. Do quá trình bong vảy bình thường bị ức chế, vảy tích tụ và da cứng lại dần dần.
Khi da quanh mí mắt bị ảnh hưởng bởi quá trình này, da mất tính đàn hồi và xảy ra lật mi ngoài. Ở vảy cá dạng tấm và vảy cá hề, tăng sừng đặc biệt nghiêm trọng, do đó lật mi ngoài có thể xuất hiện ngay sau sinh 3,5). Lật mi ngoài dẫn đến lộ kết mạc và giác mạc, gây khô mạn tính và tổn thương biểu mô giác mạc (bệnh lý giác mạc do lộ), nếu không điều trị có thể dẫn đến loét hoặc thủng giác mạc 1,5).
Trong vảy cá liên kết X, có sự thiếu hụt enzyme steroid sulfatase (STS). Enzyme này chuyển đổi cholesterol sulfate thành cholesterol tự do. Thiếu hụt enzyme dẫn đến tích tụ cholesterol sulfate không chỉ ở da mà còn ở giác mạc.
Sự tích tụ cholesterol sulfate ở giác mạc dẫn đến các biểu hiện sau:
Những thay đổi này là phản ánh của rối loạn chuyển hóa và thường không ảnh hưởng đến thị lực. Tuy nhiên, chúng là manh mối quan trọng để chẩn đoán vảy cá liên kết X. Macsai và cộng sự đã báo cáo các trường hợp có thể xác nhận về mặt bệnh lý sự dày lên của màng đáy biểu mô và lắng đọng protein bất thường ở lớp Bowman 4).
Trong bệnh vảy cá, tình trạng sừng hóa bất thường của da nói chung lan đến tuyến Meibom. Lỗ mở của tuyến Meibom bị tắc nghẽn bởi chất sừng, làm cản trở sự bài tiết lipid. Sự giảm lớp lipid của nước mắt làm tăng bay hơi nước mắt, gây khô mắt do bay hơi. Đây là vấn đề chung bất kể loại vảy cá nào.
Bệnh vảy cá đã được báo cáo là bệnh liên quan đến giác mạc hình chóp. Giác mạc hình chóp là tình trạng mỏng giác mạc do thoái hóa collagen giác mạc, và sự thay đổi hoạt động enzyme cùng stress oxy hóa đã được đề xuất là yếu tố khởi phát. Các bất thường cấu trúc giác mạc trong bệnh vảy cá có thể góp phần vào tính nhạy cảm với bệnh này, nhưng cơ chế chi tiết là chủ đề nghiên cứu trong tương lai.
Ở các loại vảy cá đã xác định được gen gây bệnh, việc phát triển liệu pháp gen và liệu pháp đích phân tử được kỳ vọng trong tương lai. Nếu cải thiện căn bản chức năng hàng rào da đạt được, điều này có thể dẫn đến phòng ngừa các biến chứng mắt.
Các nghiên cứu quy mô lớn dành riêng cho biến chứng mắt trong bệnh vảy cá vẫn còn hạn chế. Cần tích lũy dữ liệu về tỷ lệ chính xác của biến chứng mắt ở từng loại, khoảng thời gian tầm soát nhãn khoa tối ưu và tiên lượng dài hạn.
Al-Amry MA. Ocular manifestation of Ichthyosis. Saudi J Ophthalmol. 2016;30(1):39-43. PMID: 26949357. PMCID: PMC4759502.
Costagliola C, Fabbrocini G, Illiano GM, Scibelli G, Delfino M. Ocular findings in X-linked ichthyosis: a survey on 38 cases. Ophthalmologica. 1991;202(3):152-155. PMID: 1923309.
Singh AJ, Atkinson PL. Ocular manifestations of congenital lamellar ichthyosis. Eur J Ophthalmol. 2005;15(1):118-122. PMID: 15751249.
Macsai MS, Doshi H. Clinical pathologic correlation of superficial corneal opacities in X-linked ichthyosis. Am J Ophthalmol. 1994;118(4):477-484. PMID: 7943126.
Yeoh BJ, Nanthini S. Ophthalmic Review on Neonatal Harlequin Ichthyosis. Cureus. 2023;15(8):e44320. PMID: 37779732. PMCID: PMC10538354.
Macriz-Romero N, Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Chacón-Camacho OF, Astiazarán MC, Zenteno JC, Graue-Hernandez EO. Ophthalmic findings in patients with autosomal recessive lamellar ichthyosis due to TGM1 mutations in an isolated population. Int Ophthalmol. 2023;43(10):3659-3665. PMID: 37542530.
