A ictiose é um grupo de doenças cutâneas hereditárias caracterizadas por pele seca, espessa e escamosa. É causada por mutações em genes envolvidos na função de barreira da pele, resultando em defeitos na queratinização e descamação (esfoliação natural da pele).
Os principais tipos e prevalências são os seguintes:
Tipo
Prevalência
Padrão de herança
Ictiose vulgar
1/250
Autossômica dominante
Ictiose ligada ao X
1/2.000 a 1/6.000 homens
Recessiva ligada ao X
Ictiose lamelar
1/100.000 a 1/300.000
Autossômica recessiva
Ictiose arlequim
1/1.000.000
Autossômica recessiva
A ictiose é principalmente uma doença de pele, mas também pode causar várias complicações oculares. Os sintomas oculares estão principalmente relacionados a anormalidades nas pálpebras e no filme lacrimal, podendo levar à ceratopatia de exposição. Especialmente na ictiose lamelar e na eritrodermia ictiosiforme congênita, a pele ao redor das pálpebras endurece e perde flexibilidade, resultando em alta incidência de ectrópio e lagoftalmo1).
Na ictiose ligada ao X (XLI), o acúmulo de sulfato de colesterol devido à deficiência de esteroide sulfatase causa achados característicos na córnea (degeneração corneana farinácea e opacidade estromal) 2,4). Assim, o impacto ocular da ictiose varia muito conforme o tipo.
QA ictiose sempre afeta os olhos?
A
Os efeitos oculares da ictiose variam muito conforme o tipo. Na ictiose vulgar, a mais comum, os efeitos oculares são geralmente leves, limitando-se a ceratite punctata superficial. Já na ictiose lamelar, até 50% dos pacientes apresentam ectrópio palpebral, aumentando o risco de ceratopatia de exposição. Na ictiose ligada ao X, surgem alterações características na córnea. Exames oftalmológicos regulares são recomendados para todos os tipos.
Ectrópio: Inversão da pálpebra inferior para fora, expondo a conjuntiva e a córnea. Ocorre em até 50% dos casos de ictiose lamelar, e quase todos os casos com mutação no TGM1 apresentam anormalidades na borda palpebral3,6)
Lagoftalmo: Fechamento incompleto das pálpebras. Causado pelo endurecimento da pele ao redor das pálpebras
Blefarite: Inflamação crônica da borda palpebral. Causada pelo acúmulo de escamas
Triquíase (trichiasis): Os cílios crescem em direção à córnea, danificando a superfície ocular
Anormalidades da Córnea e do Filme Lacrimal
Ceratopatia de exposição: Dano epitelial corneano secundário a ectrópio/lagoftalmo. Alto risco de ressecamento e úlcera
Degeneração corneana farinácea (cornea farinata): Característica da ictiose ligada ao X. Apresenta opacidade estromal puntiforme fina
Depósitos estromais corneanos: Depósitos puntiformes por acúmulo de sulfato de colesterol. Presentes na XLI
Na ictiose ligada ao X, o exame com lâmpada de fenda pode revelar nervos corneanos proeminentes. Este é um achado característico associado à deficiência de esteroide sulfatase, e em alta ampliação também podem ser observados depósitos estromais puntiformes devido ao acúmulo de sulfato de colesterol 4). A degeneração corneana farinácea é geralmente assintomática e não afeta a visão, mas é importante como indicador de um distúrbio metabólico. Em um estudo de Costagliola et al. com 38 casos, a incidência de opacidade corneana em pacientes com XLI foi de aproximadamente 23,7%, sem diferença das mães portadoras (24,3%), indicando que a presença de opacidade isoladamente não confirma o diagnóstico de XLI 2).
Quanto à aplicação de técnicas avançadas de imagem, como a angiografia por tomografia de coerência óptica (OCTA), os relatos específicos para ictiose são atualmente limitados.
QQuais são os achados oculares característicos na ictiose ligada ao X?
A
Na ictiose ligada ao X (XLI), a deficiência da enzima esteroide sulfatase leva ao acúmulo de sulfato de colesterol no estroma corneano. Isso resulta em nervos corneanos proeminentes, depósitos estromais puntiformes e uma opacidade estromal fina e pulverulenta chamada degeneração corneana farinácea (cornea farinata) ao exame com lâmpada de fenda. A degeneração corneana farinácea é geralmente assintomática e não afeta a visão, mas é um achado importante que auxilia no diagnóstico da doença de base.
Cada tipo de ictiose está associado a mutações genéticas específicas.
Ictiose vulgar: Mutações no gene da filagrina (FLG). Causa disfunção da barreira cutânea. Herança autossômica dominante, sendo a mais frequente.
Ictiose ligada ao X: Mutações no gene da esteroide sulfatase (STS). O comprometimento da degradação do sulfato de colesterol leva ao seu acúmulo na pele e na córnea. Ocorre apenas em homens.
Ictiose lamelar: Mutações em vários genes envolvidos no metabolismo lipídico. TGM1 (transglutaminase 1) é o mais comum. Herança autossômica recessiva.
Ictiose arlequim: Mutações no gene ABCA12. É o tipo mais grave, com grânulos lamelares anormais e hiperqueratose intensa.
O diagnóstico de ictiose baseia-se na avaliação clínica. O tipo é estimado pela aparência característica de pele escamosa em grande extensão do corpo e pelo padrão de distribuição. O teste genético é útil para o diagnóstico definitivo, onde a identificação de mutações genéticas específicas pode confirmar o tipo. O exame histopatológico revela achados típicos de cada tipo, como hiperceratose ortoqueratótica, alterações na camada granulosa e acúmulo de sulfato de colesterol.
Colírio de esteroide: Usado por curto período em inflamação grave. O uso prolongado requer atenção ao risco de aumento da pressão intraocular e catarata.
Antibióticos: Usados topicamente ou por via oral (ex.: tetraciclinas) na exacerbação da blefarite.
Colírio de ciclosporina: Usado para inflamação crônica da superfície ocular.
Correção de ectrópio: Indicado quando o tratamento conservador é insuficiente. A posição normal da pálpebra é restaurada com técnicas como a tira tarsal lateral para eliminar a exposição da córnea.
Tratamento de triquíase: Remoção periódica dos cílios mal direcionados. Em caso de recorrência, considerar epilação permanente por eletrólise ou criocoagulação.
Plug do ponto lacrimal: Quando o volume lacrimal é insuficiente, o ponto lacrimal é ocluído para reduzir a drenagem das lágrimas.
QQuando a cirurgia é considerada para ectrópio (pálpebra virada para fora) na ictiose?
A
A correção cirúrgica é considerada quando os sintomas de exposição da córnea (como ressecamento, vermelhidão, dor, erosão ou úlcera de córnea) não podem ser controlados com tratamento conservador adequado, como lágrimas artificiais, pomadas oculares e óculos de umidade. Especialmente em casos de úlcera de córnea recorrente ou declínio progressivo da visão, a intervenção cirúrgica precoce é recomendada. O acompanhamento oftalmológico regular após a cirurgia é essencial.
A fisiopatologia básica da ictiose é a disfunção da barreira cutânea. Mutações genéticas prejudicam o processo de queratinização, formando um estrato córneo anormal. Como a descamação normal é inibida, ocorre acúmulo de escamas e endurecimento progressivo da pele.
Quando a pele ao redor das pálpebras é afetada por esse processo, a elasticidade da pele é perdida e ocorre ectrópio. Na ictiose lamelar e na ictiose arlequim, a hiperqueratose é particularmente grave, de modo que o ectrópio pode aparecer logo após o nascimento 3,5). O ectrópio leva à exposição da conjuntiva e córnea, causando ressecamento crônico e dano ao epitélio corneano (ceratopatia de exposição) e, se não tratado, pode levar a úlcera ou perfuração da córnea1,5).
Na ictiose ligada ao X, há deficiência da enzima esteroide sulfatase (STS). Essa enzima converte sulfato de colesterol em colesterol livre. A deficiência enzimática leva ao acúmulo de sulfato de colesterol não apenas na pele, mas também na córnea.
O acúmulo de sulfato de colesterol na córnea resulta nos seguintes achados:
Depósitos puntiformes no estroma corneano: Depósitos finos distribuídos da camada de Bowman ao estroma profundo
Degeneração corneana em farelo: Opacidade fina semelhante a poeira na superfície anterior da membrana de Descemet. Geralmente assintomática
Visualização proeminente dos nervos corneanos: Devido a depósitos ao longo das fibras nervosas, os nervos corneanos tornam-se mais visíveis ao exame com lâmpada de fenda
Essas alterações são um reflexo do distúrbio metabólico e geralmente não afetam a visão. No entanto, são pistas importantes para o diagnóstico da ictiose ligada ao X. Macsai e colaboradores relataram casos em que o espessamento da membrana basal epitelial e a deposição anormal de proteínas na camada de Bowman podem ser confirmados patologicamente 4).
Na ictiose, a anormalidade de queratinização geral da pele se estende às glândulas de Meibômio. As aberturas das glândulas de Meibômio são obstruídas por material queratinizado, prejudicando a secreção lipídica. A diminuição da camada lipídica do filme lacrimal aumenta a evaporação lacrimal, causando olho seco evaporativo. Este é um problema comum independentemente do tipo de ictiose.
A ictiose tem sido relatada como uma doença associada ao ceratocone. O ceratocone é um afinamento da córnea resultante da degradação do colágeno corneano, e alterações na atividade enzimática e estresse oxidativo foram propostos como fatores desencadeantes. Anormalidades estruturais da córnea na ictiose podem contribuir para a suscetibilidade a esta doença, mas o mecanismo detalhado é um tema de pesquisa futura.
Possibilidade de terapia gênica e terapia alvo molecular
Nos tipos de ictiose em que o gene causador foi identificado, espera-se o desenvolvimento de terapia gênica e terapia alvo molecular no futuro. Se uma melhora fundamental na função de barreira da pele for alcançada, isso pode levar à prevenção de complicações oculares.
Estudos em larga escala dedicados às complicações oculares na ictiose ainda são limitados. É necessária a acumulação de dados sobre a prevalência exata das complicações oculares em cada tipo, o intervalo ideal de triagem oftalmológica e o prognóstico a longo prazo.
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