A blefaroceratoconjuntivite infantil (PBKC) é uma doença da superfície ocular caracterizada por inflamação crônica da margem palpebral seguida de conjuntivite e ceratite 1). Se não tratada, pode levar a opacidade corneana e perda visual irreversível, portanto o diagnóstico e tratamento precoces são cruciais 1).
Esta doença era anteriormente conhecida por vários nomes, como blefaroceratite estafilocócica, ceratoconjuntivite flictenular e rosácea infantil 1). Recentemente, um painel de especialistas propôs uma definição e critérios diagnósticos uniformes 1). Como a meibomite é universalmente encontrada, o termo ceratoconjuntivite associada à meibomite também é usado.
O início geralmente ocorre entre 6 meses de idade e a adolescência, com padrão bimodal: primeiro pico aos 4-5 anos e segundo pico na adolescência 1). Cerca de 15% dos pacientes encaminhados a clínicas especializadas em córnea são diagnosticados com PBKC 1). Crianças de ascendência sul-asiática/oriental média são mais propensas a doença grave, e em um estudo americano, as chances de início em crianças asiáticas e hispânicas foram o dobro das brancas 1).
A BKC em adultos geralmente está associada à rosácea acne, mas em crianças, a frequência de envolvimento corneano é maior e tende a ser mais grave.
Hiperemia, irritação, prurido, lacrimejamento, visão turva e fotofobia são os principais sintomas 1). Esses sintomas são inespecíficos, portanto, podem passar despercebidos em crianças 1). Pacientes frequentemente consultam devido a calázio ou hordéolo recorrente. Em casos com lesões corneanas, ocorre diminuição da acuidade visual.
Blefarite Anterior
Achados na borda palpebral: Escamas, crostas e eritema na borda anterior da pálpebra são características 1). Formam-se colarinhos (collarettes) na base dos cílios.
Telangiectasias: Acompanhadas de dilatação dos capilares na borda palpebral. Se prolongado, pode ocorrer espessamento ou deformação ondulada da borda palpebral 1).
Blefarite Posterior (DGM)
Achados Corneanos e Conjuntivais
Conjuntiva: Observam-se hiperemia, edema conjuntival e flíctenas (reação inflamatória nodular) 1).
Córnea: Podem ocorrer ceratite puntata superficial, infiltrados marginais, flíctenas, neovascularização e formação de pannus 1). As cicatrizes corneanas geralmente ocorrem na região inferior e periférica, mas em casos graves podem se estender ao centro 1). Perfuração corneana é rara, mas relatada.
Sintomas cutâneos de rosácea (eritema facial, telangiectasias, pápulas, pústulas) são encontrados em 20-50% dos pacientes com PBKC.
A BKC em crianças apresenta lesões corneanas com maior frequência do que em adultos e tende a ser mais grave. Acredita-se que isso se deva à resposta imune adaptativa imatura da criança a antígenos bacterianos, causando uma reação exagerada. Além disso, em crianças, se ocorrer opacidade corneana durante o período crítico do desenvolvimento visual, há risco de ambliopia, necessitando de manejo da ambliopia 1). A BKC em adultos geralmente está associada à rosácea.
A etiologia da PBKC é uma doença multifatorial que envolve complexamente disfunção das glândulas de Meibômio (DGM), blefarite estafilocócica, colonização bacteriana anormal, desregulação imunológica e angiogênese 1).
Na DGM, ocorrem hiperqueratose dos ductos das glândulas de Meibômio, atrofia glandular e alterações qualitativas das secreções, causando olho seco e inflamação crônica da margem palpebral 1). Na blefarite estafilocócica, bactérias como Cutibacterium acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Corynebacterium estimulam a liberação de citocinas inflamatórias como TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 e a ativação da via TLR-2 1). As lipases bacterianas liberam ácidos graxos livres, desestabilizando o filme lacrimal 1).
O Demodex também pode estar envolvido na PBKC através de dano direto aos folículos pilosos e alterações na flora bacteriana 1). Em pacientes positivos para Demodex, a inflamação da margem palpebral e a DGM foram relatadas como mais pronunciadas em comparação com pacientes negativos 1).
Os fatores de risco incluem má higiene, fatores dietéticos e ambientais, infestação por Demodex, predisposição atópica e dermatite seborreica 1). Fatores de risco para lesões de córnea, um indicador de gravidade, incluem sexo feminino, assimetria, diagnóstico em idade avançada e presença de fotofobia.
O envolvimento é sugerido 1). O Demodex é um parasita externo que infesta folículos pilosos e glândulas sebáceas, e pode promover inflamação da superfície ocular através de dano tecidual direto e alterações no equilíbrio da flora bacteriana 1). Há relatos de que, mesmo em crianças, casos positivos para Demodex apresentam inflamação da margem palpebral e DGM mais graves 1). Derivados do óleo da árvore do chá e ivermectina são usados no tratamento.
O diagnóstico de PBKC baseia-se principalmente nos achados clínicos 1). Recentemente, um painel de especialistas estabeleceu critérios diagnósticos padronizados, exigindo pelo menos um sintoma ou sinal de cada área anatômica: pálpebra, conjuntiva e córnea 1).
Na anamnese, confirma-se a duração, presença de recorrências e se é bilateral ou unilateral. A história pregressa (atopia, rosácea, calázio recorrente) e história familiar também são importantes. No exame físico, realiza-se exame de pele para verificar sinais de rosácea.
Com a lâmpada de fenda, avalia-se a margem palpebral anterior (escamas, colarinhos), margem palpebral posterior (achados de DGM), secreção das glândulas de Meibômio, conjuntiva (flictênulas, hiperemia) 1). Realiza-se a medida do tempo de ruptura do filme lacrimal (TBUT) com coloração por fluoresceína e avaliação do dano epitelial corneano.
A meibografia infravermelha é útil para avaliar a estrutura das glândulas de Meibômio em crianças, incluindo lactentes. Em crianças mais velhas, o teste de Schirmer pode ser usado para avaliar olho seco secundário.
Os diagnósticos diferenciais mais importantes são a ceratoconjuntivite vernal (VKC) e a ceratoconjuntivite atópica (AKC). A VKC surge na primeira infância e tende a melhorar espontaneamente, afetando a conjuntiva tarsal superior. A AKC é mais crônica e afeta a conjuntiva tarsal inferior. A ceratite herpética simples é diferenciada por ceratoconjuntivite unilateral, hipoestesia corneana e úlcera dendrítica.
O exame de refração sob cicloplegia é essencial para avaliar alterações refrativas secundárias e ambliopia, devendo ser realizado regularmente.
Os objetivos do tratamento da PBKC são: (1) controlar a inflamação da margem palpebral e da superfície ocular, (2) suprimir a colonização bacteriana anormal, (3) prevenir e restaurar danos à córnea, (4) aliviar os sintomas 1). O tratamento multidisciplinar é essencial.
A melhora da MGD é o primeiro passo do tratamento, e a higiene palpebral incluindo compressas mornas, massagem palpebral e limpeza palpebral é a base 1). Após compressas mornas com toalha quente ou bolsa térmica para micro-ondas, realize massagem vertical com cotonete ou dedo para expressar o meibum 1). Devido à natureza crônica da PBKC, a higiene palpebral deve ser continuada indefinidamente 1).
| Classificação | Medicamento | Posologia |
|---|---|---|
| Antibiótico tópico | Pomada de eritromicina 1) | 1-2 vezes ao dia |
| Antibiótico tópico | Colírio de azitromicina 1) | 2 vezes ao dia |
| Esteroides tópicos | Prednisolona1) | 4 vezes ao dia na fase aguda |
| Esteroides de baixa potência | Loteprednol1)2) | Para manejo de longo prazo |
| Imunomodulador | Ciclosporina A1) | 2 vezes ou mais ao dia |
Antibióticos sistêmicos
Macrolídeos: Podem ser usados em crianças de todas as idades e são a primeira escolha para menores de 8 anos1). Eritromicina é administrada 500-660 mg/dia em 2-3 doses divididas por 7-12 meses1). Azitromicina é administrada 5-10 mg/kg/dia por 4-6 semanas, superior em penetração tecidual e meia-vida1).
Tetraciclinas: Usadas apenas após a conclusão da dentição (≥9-12 anos) devido ao risco de pigmentação dentária1). Doxiciclina 50-100 mg administrada 1-2 vezes ao dia1). Possui baixa afinidade de ligação ao cálcio, sendo a tetraciclina com menor risco de pigmentação dentária1).
Preparações combinadas de esteroides e imunomoduladores
Preparação combinada LE/T: A preparação combinada de loteprednol 0,5%/tobramicina 0,3% mostra eficácia equivalente à preparação combinada de dexametasona/tobramicina, com risco significativamente menor de aumento da pressão intraocular2). Sua utilidade no tratamento de BKC em adultos está estabelecida2).
Ciclosporina A: Nas concentrações de 0,05-2% é eficaz no controle da inflamação da superfície ocular e na regressão da neovascularização corneana1). É usada como medicamento de manejo de longo prazo para prevenir recidivas na retirada de esteroides1). Há relatos de que tacrolimo 0,03% também é eficaz1).
Como terapia adjuvante, recomenda-se a suplementação de lágrimas artificiais sem conservantes e a ingestão de ácidos graxos ômega-3, especialmente óleo de linhaça 1). O monitoramento e tratamento da ambliopia (exame de refração sob cicloplegia, óculos, terapia de oclusão) também são pilares importantes do manejo 1).
Em crianças menores de 8 anos, os antibióticos macrolídeos são a primeira escolha 1). Eritromicina (10–40 mg/kg/dia, ou 500–660 mg/dia em 2–3 doses) ou azitromicina (5–10 mg/kg/dia) são utilizados 1). A azitromicina tem melhor biodisponibilidade e meia-vida, sendo atualmente preferida à eritromicina 1). As tetraciclinas só devem ser usadas após a dentição completa, com idade mínima de 9–12 anos, devido ao risco de pigmentação dentária 1).
A fisiopatologia da PBKC envolve uma interação complexa entre DGM, blefarite bacteriana, desregulação imunológica e angiogênese 1).
Na DGM, a hiperqueratose do epitélio ductal e o aumento da viscosidade do meibum causam obstrução ductal, levando à atrofia glandular e diminuição da secreção 1). A deficiência da camada lipídica lacrimal causa olho seco evaporativo e dano ao epitélio da superfície ocular 1).
Na blefarite bacteriana, bactérias como C. acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Corynebacterium colonizam a superfície ocular 1). Essas bactérias estimulam a liberação de mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 e MMP-9, e ativam a via TLR-2 1). As lipases bacterianas produzem ácidos graxos livres que contribuem para a instabilidade do filme lacrimal 1).
Além disso, a reação de hipersensibilidade tipo IV a antígenos da parede celular bacteriana (proteína A, ácido teicóico) e a toxicidade direta das exotoxinas estafilocócicas (hemolisinas α, β, γ) causando dano tecidual também estão envolvidas na patogênese. Em crianças, a resposta imune adaptativa a antígenos bacterianos é imatura e propensa a reações excessivas, sendo considerada uma das razões para a maior incidência de lesões corneanas em comparação com adultos.
Demodex é um parasita externo que habita os folículos capilares e as glândulas sebáceas. Além do dano tecidual direto, pode causar disbiose bacteriana (desequilíbrio da flora) e exacerbar a inflamação da superfície ocular 1). Se os efeitos cumulativos desses mecanismos inflamatórios não forem adequadamente controlados, podem levar a cicatrizes na córnea que ameaçam a visão 1).
Estabelecimento de Novos Critérios Diagnósticos: Em 2024, uma definição unificada e critérios diagnósticos para PBKC foram estabelecidos por um painel de especialistas 1). Os critérios exigem sintomas ou sinais de cada uma das áreas: pálpebra, conjuntiva e córnea, e espera-se que padronizem o diagnóstico 1).
Colírio de Lotilaner: Como o primeiro medicamento aprovado pela FDA para blefarite por Demodex, chama a atenção, mas ainda não foram realizados ensaios clínicos em crianças 1). Aguardam-se os resultados de futuros ensaios pediátricos.
Terapia IPL: A eficácia da terapia IPL para MGD e BKC em adultos foi relatada 1). Em crianças, há relatos preliminares sugerindo segurança e eficácia no tratamento de calázio e blefarite moderada a grave 1).
Novo Tratamento para Cicatrizes da Córnea: O colírio de losartana, um antagonista do receptor de angiotensina II, está sendo estudado como um novo candidato para o tratamento de cicatrizes da córnea 1). Em modelo de coelho, demonstrou-se que inibe a atividade de miofibroblastos e suprime a cicatrização da córnea 1). Espera-se sua aplicação no tratamento de longo prazo de cicatrizes corneanas centrais residuais após o tratamento de PBKC.
Microbioma Intestinal-Ocular: A relação entre a microbiota intestinal e doenças oculares tem atraído atenção, e a existência de um eixo intestino-olho foi sugerida 1). Embora a associação direta com PBKC ainda não esteja estabelecida, é uma área promissora para pesquisas futuras 1).
Wang et al. afirmam que “O manejo da PBKC é multidimensional, incluindo higiene palpebral, terapia tópica antibiótica e anti-inflamatória, terapia sistêmica para casos graves, terapia dietética e manejo da ambliopia, frequentemente necessitando de cuidados multidisciplinares” 1).
A terapia IPL tem eficácia estabelecida para MGD e BKC em adultos, mas sua aplicação em crianças ainda é limitada 1). Há relatos de que IPL foi superior à compressa morna no tratamento de calázio em crianças, e relatos sugerindo segurança para blefarite infantil moderada a grave 1). No entanto, não há dados clínicos suficientes acumulados, e são necessários resultados de estudos em larga escala no futuro.
