بلفاروکراتوکونژنکتیویت کودکان (PBKC) یک بیماری سطح چشم است که با التهاب مزمن لبه پلک و به دنبال آن ورم ملتحمه و کراتیت مشخص میشود1). در صورت عدم درمان، میتواند منجر به کدورت قرنیه و کاهش غیرقابل برگشت بینایی شود، بنابراین تشخیص و درمان زودهنگام بسیار مهم است1).
این بیماری قبلاً با نامهای متعددی از جمله کراتوکونژنکتیویت استافیلوکوکی پلک، کراتوکونژنکتیویت فلیکتنولار و روزاسه کودکان شناخته میشد1). اخیراً یک پانل متخصص تعریف و معیارهای تشخیصی یکپارچهای ارائه کرده است1). از آنجایی که میبومیت به طور جهانی دیده میشود، اصطلاح کراتوکونژنکتیویت مرتبط با میبومیت نیز استفاده میشود.
شروع بیماری معمولاً بین ۶ ماهگی تا نوجوانی است و الگوی دو قلهای با اوج اولیه در ۴-۵ سالگی و اوج دوم در نوجوانی نشان میدهد1). حدود ۱۵٪ از بیماران ارجاعی به کلینیکهای تخصصی قرنیه مبتلا به PBKC تشخیص داده میشوند1). کودکان از تبار جنوب آسیا و خاورمیانه مستعد ابتلا به نوع شدیدتر هستند و در مطالعات آمریکایی، شانس ابتلا در کودکان آسیایی و لاتین دو برابر سفیدپوستان بود1).
BKC در بزرگسالان معمولاً مرتبط با آکنه روزاسه توصیف میشود، اما در کودکان فراوانی درگیری قرنیه بیشتر است و تمایل به شدت بیشتری دارد.
علائم اصلی شامل پرخونی، سوزش، خارش، اشکریزی، تاری دید و نورگریزی است 1). این علائم غیراختصاصی هستند و در کودکان ممکن است نادیده گرفته شوند 1). بیماران اغلب با شکایت از گلمژه یا شالازیون عودکننده مراجعه میکنند. در موارد همراه با درگیری قرنیه، کاهش بینایی رخ میدهد.
بلفاریت قدامی
یافتههای لبه پلک: پوستهریزی، دلمه و قرمزی در قسمت قدامی لبه پلک مشخصه است 1). در پایه مژهها کلارت (collarettes) تشکیل میشود.
گشادگی عروق مویرگی: همراه با گشادگی عروق مویرگی لبه پلک است. در صورت طولانی شدن، ممکن است ضخیمشدن و تغییر شکل موجی لبه پلک ایجاد شود 1).
بلفاریت خلفی (MGD)
تغییرات غدد میبومین: انسداد و برجستگی دهانه غدد مشاهده میشود 1). در آزمایش فشار ترشحات، ترشحات کدر و غلیظ تأیید میشود.
لبه خلفی پلک: گشادگی عروق مویرگی و اسکار دیده میشود. شالازیون میتواند هم علت و هم نتیجه MGD باشد.
یافتههای قرنیه و ملتحمه
ملتحمه: پرخونی، ادم ملتحمه و فلیکتون (واکنش التهابی ندولار) مشاهده میشود 1).
قرنیه: کراتوپاتی سطحی نقطهای، نفوذ حاشیهای، فلیکتون، عروق جدید و تشکیل پانوس ممکن است رخ دهد 1). اسکار قرنیه معمولاً در قسمت تحتانی و محیطی شایع است، اما در موارد شدید به مرکز گسترش مییابد 1). سوراخ شدن قرنیه نادر است اما گزارش شده است.
علائم پوستی روزاسه (قرمزی صورت، گشادگی عروق مویرگی، پاپول و پوسچول) در ۲۰ تا ۵۰٪ از بیماران PBKC مشاهده میشود.
BKC کودکان نسبت به بزرگسالان بیشتر با درگیری قرنیه همراه است و تمایل به شدت بیشتری دارد. تصور میشود این به دلیل پاسخ ایمنی تطبیقی نابالغ کودکان به آنتیژنهای باکتریایی است که منجر به واکنش بیش از حد میشود. همچنین در کودکان، کدورت قرنیه در دوره بحرانی رشد بینایی میتواند خطر تنبلی چشم را ایجاد کند و مدیریت تنبلی چشم نیز ضروری است 1). BKC بزرگسالان معمولاً در ارتباط با روزاسه توصیف میشود.
علت PBKC چندعاملی است و شامل اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD)، بلفاریت استافیلوکوکی، کلونیزاسیون غیرطبیعی باکتریایی، اختلال تنظیم ایمنی و رگزایی میباشد 1).
در MGD، هیپرکراتوز مجاری غدد میبومین، آتروفی غدد و تغییرات کیفی ترشحات رخ میدهد که منجر به خشکی چشم و التهاب مزمن لبه پلک میشود 1). در بلفاریت استافیلوکوکی، باکتریهایی مانند Cutibacterium acnes، استافیلوکوکوس اورئوس، استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس و کورینهباکتریوم باعث آزادسازی سیتوکینهای التهابی مانند TNF-α، IL-1، IL-6 و IL-8 و فعالسازی مسیر TLR-2 میشوند 1). لیپاز باکتریایی اسیدهای چرب آزاد را آزاد کرده و لایه اشکی را ناپایدار میکند 1).
دمودکس نیز ممکن است از طریق آسیب مستقیم به فولیکولهای مو و تغییر فلور باکتریایی در PBKC نقش داشته باشد 1). گفته شده است که التهاب لبه پلک و MGD در بیماران دمودکس مثبت در مقایسه با بیماران دمودکس منفی بارزتر است 1).
عوامل خطر شامل بهداشت ضعیف، عوامل غذایی و محیطی، آلودگی به دمودکس، زمینه آتوپیک و درماتیت سبورئیک میباشند 1). عوامل خطر برای ضایعات قرنیه به عنوان شاخص شدت بیماری شامل زن بودن، عدم تقارن، تشخیص در سنین بالا و وجود فوتوفوبی گزارش شده است.
نقش داشتن آن مطرح شده است 1). دمودکس یک انگل خارجی است که در فولیکولهای مو و غدد سباسه زندگی میکند و میتواند از طریق آسیب مستقیم بافتی و تغییر تعادل فلور باکتریایی التهاب سطح چشم را تشدید کند 1). گزارش شده است که در کودکان نیز موارد دمودکس مثبت التهاب لبه پلک و MGD شدیدتری دارند 1). مشتقات روغن درخت چای و ایورمکتین در درمان استفاده میشوند.
تشخیص PBKC عمدتاً بر اساس یافتههای بالینی است 1). اخیراً یک پانل متخصص معیارهای تشخیصی یکپارچهای تدوین کرده است که به حداقل یک علامت یا نشانه از هر یک از نواحی آناتومیک پلک، ملتحمه و قرنیه نیاز دارد 1).
در شرح حال، مدت زمان، عود، دوطرفه یا یکطرفه بودن بررسی میشود. سابقه قبلی (آتوپی، روزاسه، شالازیون عودکننده) و سابقه خانوادگی نیز مهم است. در معاینه فیزیکی، معاینه پوست برای بررسی علائم روزاسه انجام میشود.
در معاینه با لامپ شکاف، لبه قدامی پلک (پوستهها، کالرتها)، لبه خلفی پلک (یافتههای MGD)، ترشحات غدد میبومین، ملتحمه (فلیکتن، پرخونی) ارزیابی میشود 1). زمان شکست لایه اشکی (TBUT) با رنگآمیزی فلورسئین و ارزیابی آسیب اپیتلیال قرنیه انجام میشود.
برای ارزیابی ساختار غدد میبومین در کودکان از جمله نوزادان، میبوگرافی مادون قرمز مفید است. در کودکان بزرگتر، میتوان از تست شیرمر برای ارزیابی خشکی چشم ثانویه استفاده کرد.
مهمترین تشخیصهای افتراقی، کاتار بهاره (VKC) و کراتوکونژنکتیویت آتوپیک (AKC) هستند. VKC در اوایل کودکی شروع میشود، تمایل به بهبود خودبهخودی دارد و ملتحمه پلک فوقانی را درگیر میکند. AKC مزمنتر است و ملتحمه پلک تحتانی را درگیر میکند. کراتیت هرپس سیمپلکس با کراتوکونژنکتیویت یکطرفه، کاهش حس قرنیه و زخم دندریتیک افتراق داده میشود.
معاینه رفرکشن تحت سیکلوپلژی برای ارزیابی تغییرات رفرکشن ثانویه و آمبلیوپی ضروری است و باید به طور منظم انجام شود.
اهداف درمان PBKC عبارتند از: (1) کنترل التهاب لبه پلک و سطح چشم، (2) مهار کلونیزاسیون غیرطبیعی باکتریایی، (3) پیشگیری و ترمیم آسیب قرنیه، و (4) تسکین علائم 1). درمان چندرشتهای ضروری است.
بهبود MGD اولین گام درمان است و بهداشت پلک شامل کمپرس گرم، ماساژ پلک و شستشوی پلک اساس درمان است 1). پس از کمپرس گرم با حوله گرم یا پد حرارتی قابل استفاده در مایکروویو، ماساژ عمودی با سواب پنبهای یا انگشت برای تخلیه میبوم انجام میشود 1). به دلیل ماهیت مزمن PBKC، بهداشت پلک باید به طور نامحدود ادامه یابد 1).
| دستهبندی | دارو | روش مصرف |
|---|---|---|
| آنتیبیوتیک موضعی | پماد اریترومایسین 1) | 1-2 بار در روز |
| آنتیبیوتیک موضعی | قطره چشمی آزیترومایسین 1) | 2 بار در روز |
| استروئید موضعی | پردنیزولون1) | 4 بار در روز در فاز حاد |
| استروئید با قدرت کم | لوتپرادنول1)2) | برای مدیریت طولانیمدت |
| داروی تعدیلکننده ایمنی | سیکلوسپورین A1) | دو بار یا بیشتر در روز |
آنتیبیوتیکهای سیستمیک
ماکرولیدها: در کودکان در تمام سنین قابل استفاده هستند و خط اول درمان در کودکان زیر 8 سال میباشند1). اریترومایسین با دوز 500-660 میلیگرم در روز در 2-3 دوز منقسم به مدت 7-12 ماه تجویز میشود1). آزیترومایسین با دوز 5-10 میلیگرم/کیلوگرم در روز به مدت 4-6 هفته تجویز میشود و از نظر نفوذ بافتی و نیمهعمر برتری دارد1).
تتراسایکلینها: به دلیل خطر تغییر رنگ دندان، استفاده از آنها به کودکان بالای 9-12 سال که رشد دندانهای دائمی کامل شده محدود میشود1). داکسیسایکلین 50-100 میلیگرم یک یا دو بار در روز تجویز میشود1). این دارو در بین تتراسایکلینها کمترین تمایل به اتصال به کلسیم را دارد و کمترین خطر تغییر رنگ دندان را دارد1).
ترکیبات استروئیدی و داروهای تعدیلکننده ایمنی
ترکیب LE/T: ترکیب لوتپرادنول 0.5%/توبرامایسین 0.3% اثربخشی مشابه با ترکیب دگزامتازون/توبرامایسین دارد، در حالی که خطر افزایش فشار داخل چشم به طور معنیداری کمتر است2). کارایی آن در درمان BKC در بزرگسالان ثابت شده است2).
سیکلوسپورین A: با غلظت 0.05-2% برای کنترل التهاب سطح چشم و پسرفت عروق جدید قرنیه مؤثر است1). به عنوان داروی مدیریت طولانیمدت برای جلوگیری از عود پس از قطع استروئید استفاده میشود1). تاکرولیموس 0.03% نیز مؤثر گزارش شده است1).
به عنوان درمان کمکی، جایگزینی اشک با اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده و مصرف اسیدهای چرب امگا 3 به ویژه روغن بذر کتان توصیه میشود 1). پایش و درمان تنبلی چشم (معاینه انکساری تحت سیکلوپلژی، عینک و درمان پوششی) نیز از ارکان مهم مدیریت بیماری است 1).
در کودکان زیر ۸ سال، آنتیبیوتیکهای ماکرولید خط اول درمان هستند 1). اریترومایسین (۱۰ تا ۴۰ میلیگرم/کیلوگرم/روز یا ۵۰۰ تا ۶۶۰ میلیگرم/روز در ۲ تا ۳ دوز منقسم) یا آزیترومایسین (۵ تا ۱۰ میلیگرم/کیلوگرم/روز) استفاده میشود 1). آزیترومایسین به دلیل فراهمی زیستی و نیمهعمر بهتر، امروزه بر اریترومایسین ترجیح داده میشود 1). تتراسایکلینها به دلیل خطر رنگپذیری دندانها، حداقل تا سن ۹ تا ۱۲ سالگی و پس از تکامل کامل دندانها باید محدود به استفاده شوند 1).
پاتوفیزیولوژی PBKC ناشی از تعامل پیچیده MGD، بلفاریت باکتریایی، اختلال تنظیم ایمنی و آنژیوژنز است 1).
در MGD، هیپرکراتوز اپیتلیوم مجرا و افزایش ویسکوزیته میبوم منجر به انسداد مجرا، آتروفی غده و کاهش ترشح میشود 1). کمبود لایه لیپیدی اشک باعث خشکی چشم ناشی از تبخیر و آسیب اپیتلیال سطح چشم میشود 1).
در بلفاریت باکتریایی، باکتریهایی مانند C. acnes، استافیلوکوکوس اورئوس، استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس و کورینهباکتریوم روی سطح چشم کلونیزه میشوند 1). این باکتریها باعث آزادسازی واسطههای التهابی مانند TNF-α، IL-1، IL-6، IL-8 و MMP-9 شده و مسیر TLR-2 را فعال میکنند 1). لیپازهای باکتریایی اسیدهای چرب آزاد تولید میکنند که بیثباتی لایه اشکی را تشدید میکنند 1).
علاوه بر این، واکنش حساسیت تاخیری نوع IV به آنتیژنهای دیواره سلولی باکتری (پروتئین A، تیکوئیک اسید) و سمیت مستقیم اگزوتوکسینهای استافیلوکوکی (همولیزینهای α، β، γ) نیز در پاتوژنز نقش دارند. در کودکان، پاسخ ایمنی تطبیقی به آنتیژنهای باکتریایی نابالغ است و تمایل به واکنش بیش از حد دارد که یکی از دلایل بروز بیشتر ضایعات قرنیه نسبت به بزرگسالان محسوب میشود.
دمودکس یک انگل خارجی است که در فولیکولهای مو و غدد چربی زندگی میکند و علاوه بر آسیب مستقیم بافتی، میتواند باعث دیسبیوز باکتریایی (عدم تعادل فلور میکروبی) شده و التهاب سطح چشم را تشدید کند 1). اگر اثرات تجمعی این مکانیسمهای التهابی به درستی مدیریت نشود، میتواند به زخم قرنیه تهدیدکننده بینایی منجر شود 1).
تدوین معیارهای تشخیصی جدید: در سال 2024، یک تعریف و معیارهای تشخیصی یکپارچه برای PBKC توسط پانل متخصصان تدوین شد 1). این معیارها نیاز به وجود علائم یا نشانههایی از هر یک از نواحی پلک، ملتحمه و قرنیه دارند و انتظار میرود که تشخیص را استاندارد کنند 1).
قطره چشمی لوتیلانر: به عنوان اولین داروی تأیید شده توسط FDA برای درمان بلفاریت دمودکسی توجه را جلب کرده است، اما هنوز کارآزماییهای بالینی در کودکان انجام نشده است 1). نتایج کارآزماییهای آینده در کودکان مورد انتظار است.
درمان IPL: اثربخشی درمان IPL برای MGD و BKC در بزرگسالان گزارش شده است 1). گزارشهای مقدماتی نیز حاکی از ایمنی و اثربخشی آن در درمان شالازیون و بلفاریت متوسط تا شدید در کودکان است 1).
درمان جدید برای زخم قرنیه: قطره چشمی لوزارتان، یک آنتاگونیست گیرنده آنژیوتانسین II، به عنوان یک کاندید جدید برای درمان زخم قرنیه در حال بررسی است 1). در مدل خرگوش، نشان داده شده است که فعالیت میوفیبروبلاستها را مهار کرده و زخم قرنیه را کاهش میدهد 1). انتظار میرود که برای درمان طولانیمدت زخمهای مرکزی قرنیه باقیمانده پس از درمان PBKC کاربرد داشته باشد.
محور روده-چشم: ارتباط بین میکروبیوم روده و بیماریهای چشمی مورد توجه قرار گرفته است و وجود محور میکروبیوتای روده-چشم مطرح شده است 1). اگرچه ارتباط مستقیم با PBKC ثابت نشده است، اما این یک حوزه امیدوارکننده برای تحقیقات آینده است 1).
وانگ و همکاران بیان میکنند که «مدیریت PBKC چندبعدی است و شامل بهداشت پلک، درمان موضعی ضد میکروبی و ضد التهابی، درمان سیستمیک در موارد شدید، رژیم غذایی، مدیریت آمبلیوپی و اغلب نیاز به مراقبت چندتخصصی دارد» 1).
درمان IPL در بزرگسالان برای MGD و BKC اثربخشی نسبتاً ثابت شدهای دارد، اما کاربرد آن در کودکان هنوز محدود است 1). گزارشهایی وجود دارد که IPL در درمان شالازیون کودکان نسبت به کمپرس گرم برتر بوده و ایمنی آن در بلفاریت متوسط تا شدید کودکان را نشان میدهد 1). با این حال، دادههای بالینی کافی جمعآوری نشده است و نتایج مطالعات بزرگتر در آینده مورد نیاز است.
