La blefaroqueratoconjuntivitis pediátrica (PBKC) es una enfermedad de la superficie ocular caracterizada por conjuntivitis y queratitis secundarias a la inflamación crónica del borde palpebral1). Si no se trata, puede provocar opacidad corneal y discapacidad visual irreversible, por lo que el reconocimiento y tratamiento tempranos son extremadamente importantes1).
Esta enfermedad se conocía anteriormente con varios nombres, como blefaroqueratitis estafilocócica, queratoconjuntivitis flictenular y rosácea infantil1). Recientemente, un panel de expertos ha propuesto una definición y criterios diagnósticos unificados1). Dado que la meibomitis está universalmente presente, también se utiliza el término queratoconjuntivitis asociada a glándulas de Meibomio.
El inicio generalmente ocurre entre los 6 meses de edad y la adolescencia, con un patrón bimodal que muestra un primer pico a los 4-5 años y un segundo pico en la adolescencia1). Aproximadamente el 15% de los pacientes derivados a consultas especializadas en córnea son diagnosticados con PBKC1). Los niños de ascendencia del sur de Asia y Medio Oriente tienen más probabilidades de presentar enfermedad grave, y un estudio en EE. UU. encontró que las probabilidades de desarrollar PBKC eran el doble en niños asiáticos e hispanos en comparación con los blancos1).
En adultos, la BKC generalmente se describe en asociación con el acné rosáceo, pero en niños, la afectación corneal es más frecuente y tiende a ser más grave.
Los síntomas principales son hiperemia, sensación de irritación, picazón, lagrimeo, visión borrosa y fotofobia 1). Estos síntomas son inespecíficos, por lo que a menudo pasan desapercibidos en niños 1). Los pacientes a menudo consultan por chalaziones o orzuelos recurrentes. Los casos con afectación corneal pueden presentar disminución de la agudeza visual.
Blefaritis anterior
Hallazgos en el borde palpebral: Son características las escamas, costras y eritema en la parte anterior del borde palpebral 1). Se forman collarettes en la base de las pestañas.
Telangiectasias: Acompañadas de telangiectasias del borde palpebral. Los casos prolongados pueden causar engrosamiento y deformación ondulada del borde palpebral 1).
Blefaritis posterior (DGM)
Cambios en las glándulas de Meibomio: Se observan obstrucción y elevación de las aberturas glandulares 1). La expresión de las secreciones revela una secreción turbia y viscosa.
Borde palpebral posterior: Se observan telangiectasias y cicatrices. Los chalaziones pueden ser tanto causa como consecuencia de la DGM.
Hallazgos corneales y conjuntivales
Conjuntiva: Se observan hiperemia, edema conjuntival y flicténulas (reacciones inflamatorias nodulares) 1).
Córnea: Pueden ocurrir queratitis punteada superficial, infiltrados marginales, flicténulas, neovascularización y formación de pannus 1). Las cicatrices corneales suelen localizarse en las áreas inferior y periférica, pero en casos graves pueden afectar la córnea central 1). La perforación corneal es rara pero se ha reportado.
Las manifestaciones cutáneas de la rosácea (eritema facial, telangiectasias, pápulas, pústulas) están presentes en el 20–50% de los pacientes con PBKC.
La BKC pediátrica presenta con mayor frecuencia lesiones corneales y tiende a ser más grave en comparación con la BKC del adulto. Esto se cree que se debe a una respuesta inmune adaptativa inmadura en los niños que provoca una reacción excesiva a los antígenos bacterianos. Además, en los niños, las opacidades corneales durante el período crítico del desarrollo visual conllevan un riesgo de ambliopía, por lo que también se requiere el manejo de la ambliopía 1). La BKC del adulto generalmente se describe en asociación con la rosácea.
La patogenia de la PBKC es multifactorial e involucra disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM), blefaritis estafilocócica, colonización bacteriana anormal, desregulación inmunitaria y angiogénesis 1).
En la DGM, se produce hiperqueratinización de los conductos de las glándulas de Meibomio, atrofia glandular y cambios cualitativos en las secreciones, lo que provoca ojo seco e inflamación crónica del borde palpebral 1). En la blefaritis estafilocócica, organismos como Cutibacterium acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Corynebacterium estimulan la liberación de citocinas inflamatorias como TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-8, y la activación de la vía TLR-2 1). Las lipasas bacterianas liberan ácidos grasos libres, desestabilizando la película lagrimal 1).
Demodex también puede contribuir a la PBKC a través del daño directo a los folículos pilosos y cambios en la flora bacteriana 1). Se ha informado que la inflamación del borde palpebral y la DGM son más pronunciadas en pacientes positivos para Demodex en comparación con los negativos 1).
Los factores de riesgo incluyen mala higiene, factores dietéticos y ambientales, infestación por Demodex, predisposición atópica y dermatitis seborreica 1). Los factores de riesgo para lesiones corneales, un indicador de gravedad, incluyen sexo femenino, asimetría, diagnóstico a edad avanzada y presencia de fotofobia.
Se ha sugerido su participación 1). Demodex es un ectoparásito que infesta los folículos pilosos y las glándulas sebáceas, y puede promover la inflamación de la superficie ocular a través del daño tisular directo y cambios en el equilibrio de la flora bacteriana 1). Se ha informado que incluso en niños, los casos positivos para Demodex presentan inflamación del borde palpebral y DGM más graves 1). Los derivados del aceite de árbol de té y la ivermectina se utilizan para el tratamiento.
El diagnóstico de la PBKC se basa principalmente en los hallazgos clínicos 1). Recientemente, un panel de expertos estableció criterios diagnósticos unificados que requieren al menos un síntoma o signo de cada región anatómica: párpados, conjuntiva y córnea 1).
La anamnesis debe confirmar la duración, la recurrencia y si es bilateral o unilateral. También son importantes los antecedentes (atopia, rosácea, chalaziones recurrentes) y los antecedentes familiares. El examen físico incluye la exploración cutánea en busca de signos de rosácea.
La microscopía con lámpara de hendidura evalúa el borde palpebral anterior (escamas, collarettes), el borde palpebral posterior (hallazgos de DGM), las secreciones de las glándulas de Meibomio y la conjuntiva (flicténulas, hiperemia) 1). Se realiza la medición del tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) con tinción de fluoresceína y la evaluación del daño epitelial corneal.
La meibografía infrarroja es útil para evaluar la estructura de las glándulas de Meibomio en niños, incluidos los lactantes. En niños mayores, también se puede usar la prueba de Schirmer para evaluar el ojo seco secundario.
Los diagnósticos diferenciales más importantes son la queratoconjuntivitis vernal (QCV) y la queratoconjuntivitis atópica (QCA). La QCV comienza en la primera infancia, tiende a remitir espontáneamente y afecta la conjuntiva tarsal superior. La QCA es más crónica y afecta la conjuntiva tarsal inferior. La queratitis por herpes simple se diferencia por queratoconjuntivitis unilateral, hipoestesia corneal y úlceras dendríticas.
El examen de refracción bajo cicloplejía es esencial para evaluar cambios refractivos secundarios y ambliopía, y debe realizarse regularmente.
Los objetivos del tratamiento de la PBKC son: (1) control de la inflamación del borde palpebral y la superficie ocular, (2) supresión de la colonización bacteriana anormal, (3) prevención y recuperación del daño corneal, y (4) alivio de los síntomas 1). El tratamiento multidisciplinario es esencial.
La mejora de la DGM es el primer paso del tratamiento, y la higiene palpebral que incluye compresas calientes, masaje palpebral y limpieza palpebral es fundamental 1). Después de las compresas calientes con una toalla tibia o una compresa térmica apta para microondas, realice un masaje vertical con un hisopo de algodón o un dedo para expresar el meibum 1). Debido a la naturaleza crónica de la PBKC, la higiene palpebral debe continuarse indefinidamente 1).
| Clasificación | Fármaco | Posología |
|---|---|---|
| Antibiótico tópico | Pomada de eritromicina 1) | 1-2 veces al día |
| Antibiótico tópico | Colirio de azitromicina 1) | 2 veces al día |
| Esteroides tópicos | Prednisolona1) | 4 veces al día en fase aguda |
| Esteroides de baja potencia | Loteprednol1)2) | Para manejo a largo plazo |
| Inmunomoduladores | Ciclosporina A1) | Dos veces al día o más |
Antibióticos sistémicos
Macrólidos: Pueden usarse en niños de todas las edades y son la primera opción en menores de 8 años1). La eritromicina se administra a 500–660 mg/día en 2–3 dosis divididas durante 7–12 meses1). La azitromicina se administra a 5–10 mg/kg/día durante 4–6 semanas y es superior en cuanto a penetración tisular y vida media1).
Tetraciclinas: Debido al riesgo de decoloración dental, su uso se limita a pacientes de 9–12 años o mayores después de completar el desarrollo dental1). La doxiciclina se administra a 50–100 mg una o dos veces al día1). Tiene baja afinidad de unión al calcio y se considera que tiene el menor riesgo de decoloración dental entre las tetraciclinas1).
Combinaciones de esteroides e inmunomoduladores
Combinación LE/T: La combinación de loteprednol 0.5%/tobramicina 0.3% muestra una eficacia comparable a la combinación de dexametasona/tobramicina, con un riesgo significativamente menor de elevación de la presión intraocular2). Su utilidad en el tratamiento de BKC en adultos está establecida2).
Ciclosporina A: A concentraciones del 0.05–2%, es eficaz para controlar la inflamación de la superficie ocular e inducir la regresión de la neovascularización corneal1). Se utiliza como medicamento de manejo a largo plazo para prevenir la recaída durante la retirada de esteroides1). También se ha informado que el tacrolimus al 0.03% es eficaz1).
Como terapia adyuvante, se recomienda la suplementación lagrimal con lágrimas artificiales sin conservantes y la ingesta de ácidos grasos omega-3, especialmente aceite de linaza 1). El monitoreo y tratamiento de la ambliopía (refracción bajo cicloplejía, gafas, terapia de oclusión) también son pilares importantes del manejo 1).
En niños menores de 8 años, los antibióticos macrólidos son la primera opción 1). Se utilizan eritromicina (10–40 mg/kg/día, o 500–660 mg/día en 2–3 dosis divididas) o azitromicina (5–10 mg/kg/día) 1). La azitromicina tiene una biodisponibilidad y vida media superiores, y actualmente se prefiere sobre la eritromicina 1). Las tetraciclinas deben usarse solo después de la finalización de la dentición, al menos a los 9–12 años, debido al riesgo de tinción dental 1).
La patogenia de la PBKC implica una interacción compleja de MGD, blefaritis bacteriana, desregulación inmune y angiogénesis 1).
En la MGD, la hiperqueratinización del epitelio ductal y el aumento de la viscosidad de la meibum provocan obstrucción ductal, lo que lleva a atrofia glandular y disminución de la secreción 1). La deficiencia de la capa lipídica lagrimal causa ojo seco evaporativo y daño epitelial de la superficie ocular 1).
En la blefaritis bacteriana, C. acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Corynebacterium colonizan la superficie ocular 1). Estas bacterias promueven la liberación de mediadores inflamatorios como TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 y MMP-9, y activan la vía TLR-2 1). Las lipasas bacterianas generan ácidos grasos libres, que contribuyen a la inestabilidad de la película lagrimal 1).
Además, la hipersensibilidad tipo IV retardada a antígenos de la pared celular bacteriana (proteína A, ácido teicoico) y el daño tisular directo por exotoxinas estafilocócicas (hemolisinas α, β, γ) también están involucrados en la patogenia. En los niños, la respuesta inmune adaptativa a los antígenos bacterianos es inmadura y propensa a una reacción excesiva, lo que se considera una de las razones por las que las lesiones corneales ocurren más fácilmente que en los adultos.
Demodex es un ectoparásito que infesta los folículos pilosos y las glándulas sebáceas. Además del daño tisular directo, puede causar disbiosis bacteriana y exacerbar la inflamación de la superficie ocular 1). Si los efectos acumulativos de estos mecanismos inflamatorios no se manejan adecuadamente, pueden conducir a cicatrices corneales que amenazan la visión 1).
Establecimiento de nuevos criterios diagnósticos: En 2024, un panel de expertos desarrolló una definición unificada y criterios diagnósticos para PBKC 1). Los criterios requieren síntomas o signos de cada una de las áreas del párpado, conjuntiva y córnea, y se espera que estandaricen el diagnóstico 1).
Solución oftálmica de Lotilaner: Está atrayendo la atención como el primer tratamiento aprobado por la FDA para la blefaritis por Demodex, pero aún no se han realizado ensayos clínicos en niños 1). Se esperan los resultados de futuros ensayos pediátricos.
Terapia IPL: Se ha informado la eficacia de la terapia IPL para MGD y BKC en adultos 1). En niños, informes preliminares sugieren seguridad y eficacia para el tratamiento de chalazión y blefaritis moderada a grave 1).
Nuevo tratamiento para cicatrices corneales: El losartán tópico, un antagonista del receptor de angiotensina II, se está estudiando como un nuevo candidato para el tratamiento de cicatrices corneales 1). En un modelo de conejo, inhibió la actividad de los miofibroblastos y suprimió la cicatrización corneal 1). Se espera su aplicación en el tratamiento a largo plazo de cicatrices corneales centrales residuales después del tratamiento de PBKC.
Microbioma intestino-ojo: La relación entre la microbiota intestinal y las enfermedades oftálmicas está atrayendo la atención, y se ha sugerido la existencia de un eje microbiota intestino-ojo 1). Aunque no se ha establecido un vínculo directo con PBKC, es un área prometedora para futuras investigaciones 1).
Wang et al. afirmaron: “El manejo de PBKC es multidimensional e incluye higiene palpebral, tratamiento antimicrobiano y antiinflamatorio tópico, tratamiento sistémico para casos graves, terapia dietética y manejo de la ambliopía, a menudo requiriendo atención multidisciplinaria” 1).
La terapia IPL se está estableciendo como efectiva para MGD y BKC en adultos, pero su aplicación en niños aún es limitada 1). Hay informes de que IPL fue superior a las compresas calientes para el tratamiento del chalazión pediátrico y que sugiere seguridad para la blefaritis pediátrica moderada a grave 1). Sin embargo, no se han acumulado datos clínicos suficientes y se necesitan resultados de futuros estudios a gran escala.
