التهاب الجفن والقرنية والملتحمة عند الأطفال (PBKC) هو مرض سطحي للعين يتميز بالتهاب مزمن في حافة الجفن يتبعه التهاب الملتحمة والقرنية 1). إذا لم يعالج، قد يؤدي إلى عتامة القرنية وفقدان البصر غير القابل للعلاج، لذا فإن التشخيص والعلاج المبكرين مهمان للغاية 1).
كان هذا المرض يُعرف سابقًا بعدة أسماء مثل التهاب الجفن والقرنية العنقودي، والتهاب القرنية والملتحمة الفليكتيني، والوردية الطفولية 1). وقد اقترحت لجنة خبراء مؤخرًا تعريفًا موحدًا ومعايير تشخيصية 1). نظرًا لوجود التهاب الغدة الميبومية بشكل شائع، يُستخدم أيضًا مصطلح التهاب القرنية والملتحمة المرتبط بالتهاب الغدة الميبومية.
يبدأ المرض عادة بين عمر 6 أشهر والمراهقة، مع نمط ظهور ثنائي القمة: ذروة أولى في سن 4-5 سنوات وذروة ثانية في المراهقة 1). حوالي 15% من المرضى المحولين إلى عيادات القرنية المتخصصة يتم تشخيصهم بـ PBKC 1). الأطفال من أصول جنوب آسيوية أو شرق أوسطية أكثر عرضة للإصابة الشديدة، وفي دراسة أمريكية، كان احتمال الإصابة لدى الأطفال الآسيويين واللاتينيين ضعف مثيله لدى البيض 1).
عادة ما يرتبط BKC لدى البالغين بحب الشباب الوردي، ولكن عند الأطفال، يكون تواتر إصابة القرنية أعلى ويميل إلى أن يكون أكثر شدة.
الاحمرار، والتهيج، والحكة، والدموع، وعدم وضوح الرؤية، ورهاب الضوء هي الأعراض الرئيسية 1). هذه الأعراض غير محددة، لذلك قد يتم التغاضي عنها عند الأطفال 1). غالبًا ما يزور المرضى بسبب البردة المتكررة أو التهاب الجفن. في الحالات المصحوبة بآفات القرنية، يحدث انخفاض في حدة البصر.
التهاب الجفن الأمامي
علامات حافة الجفن: القشور والقشور الجافة والاحمرار على الحافة الأمامية للجفن هي سمات مميزة 1). تتشكل الياقات (collarettes) عند قاعدة الرموش.
توسع الشعيرات الدموية: يصاحبه توسع في الشعيرات الدموية على حافة الجفن. مع طول المدة، قد يحدث سماكة أو تشوه متموج لحافة الجفن 1).
التهاب الجفن الخلفي (MGD)
علامات القرنية والملتحمة
الملتحمة: يُلاحظ الاحمرار، وذمة الملتحمة، والفلقتن (تفاعل التهابي عقدي) 1).
القرنية: قد يحدث التهاب القرنية النقطي السطحي، وارتشاح هامشي، والفلقتن، وتكون أوعية دموية جديدة، وتشكل الغشاء الوعائي 1). تظهر ندبات القرنية عادة في الجزء السفلي والمحيطي، ولكن في الحالات الشديدة قد تمتد إلى المركز 1). ثقب القرنية نادر ولكنه موثق.
تظهر أعراض جلدية للوردية (احمرار الوجه، توسع الشعيرات الدموية، الحطاطات، البثرات) في 20-50% من مرضى PBKC.
BKC عند الأطفال يصاحبه آفات قرنية بشكل متكرر أكثر من البالغين، ويميل إلى أن يكون أكثر شدة. يُعتقد أن هذا يرجع إلى استجابة مناعية تكيفية غير ناضجة لدى الأطفال تجاه المستضدات البكتيرية، مما يسبب فرط الاستجابة. أيضًا، عند الأطفال، إذا حدث عتامة القرنية خلال الفترة الحرجة للنمو البصري، فهناك خطر الإصابة بالغمش، مما يتطلب إدارة الغمش 1). عادةً ما يُوصف BKC عند البالغين بالارتباط بالوردية.
إن مسببات PBKC هي مرض متعدد العوامل يشمل بشكل معقد خلل غدة الميبوم (MGD)، والتهاب الجفن العنقودي، والاستعمار البكتيري غير الطبيعي، واضطراب تنظيم المناعة، وتولد الأوعية الدموية 1).
في MGD، يحدث فرط التقرن في قنوات غدة الميبوم، وضمور الغدة، وتغيرات نوعية في الإفرازات، مما يؤدي إلى جفاف العين والتهاب مزمن في حافة الجفن 1). في التهاب الجفن العنقودي، تحفز بكتيريا مثل Cutibacterium acnes والمكورات العنقودية الذهبية والمكورات العنقودية البشروية والوتدية إطلاق السيتوكينات الالتهابية مثل TNF-α وIL-1 وIL-6 وIL-8 وتنشيط مسار TLR-2 1). تطلق الليباز البكتيري الأحماض الدهنية الحرة، مما يزعزع استقرار الطبقة الدمعية 1).
قد يشارك الديمودكس أيضًا في PBKC من خلال الضرر المباشر لبصيلات الشعر والتغيرات في الفلورا البكتيرية 1). يُذكر أن التهاب حافة الجفن وMGD كانا أكثر وضوحًا في المرضى الإيجابيين للديمودكس مقارنة بالمرضى السلبيين 1).
تشمل عوامل الخطر سوء النظافة، والعوامل الغذائية والبيئية، والإصابة بالديمودكس، والاستعداد التأتبي، والتهاب الجلد الدهني 1). تم الإبلاغ عن عوامل خطر لآفات القرنية، وهي مؤشر على الشدة، مثل الجنس الأنثوي، وعدم التناظر، والتشخيص في سن متقدمة، ووجود رهاب الضوء.
يُقترح أن له دورًا 1). الديمودكس هو طفيلي خارجي يتطفل على بصيلات الشعر والغدد الدهنية، ويمكن أن يعزز التهاب سطح العين من خلال الضرر النسيجي المباشر والتغيرات في توازن الفلورا البكتيرية 1). هناك تقارير تفيد بأن التهاب حافة الجفن وMGD كانا أكثر شدة في الحالات الإيجابية للديمودكس حتى عند الأطفال 1). تستخدم مشتقات زيت شجرة الشاي والإيفرمكتين في العلاج.
يعتمد تشخيص PBKC بشكل أساسي على النتائج السريرية 1). مؤخرًا، وضع فريق من الخبراء معايير تشخيصية موحدة، تتطلب وجود عرض أو علامة واحدة على الأقل من كل منطقة تشريحية: الجفن والملتحمة والقرنية 1).
في أخذ التاريخ، يتم التأكد من المدة، ووجود انتكاسات، وما إذا كانت الحالة ثنائية أو أحادية الجانب. كما أن التاريخ المرضي السابق (التأتب، العد الوردي، البردة المتكررة) والتاريخ العائلي مهمان. في الفحص البدني، يتم فحص الجلد للكشف عن علامات العد الوردي.
باستخدام المصباح الشقي، يتم تقييم حافة الجفن الأمامية (القشور، الياقات)، وحافة الجفن الخلفية (علامات MGD)، وإفرازات غدة الميبوم، والملتحمة (الفقاعات، الاحتقان) 1). يتم قياس زمن تكسر الفيلم الدمعي (TBUT) باستخدام صبغة الفلوريسئين وتقييم تلف ظهارة القرنية.
يُعد تصوير الميبوغرافيا بالأشعة تحت الحمراء مفيدًا لتقييم بنية غدد ميبوم لدى الأطفال، بما في ذلك الرضع. ويمكن استخدام اختبار شيرمر لتقييم جفاف العين الثانوي لدى الأطفال الأكبر سنًا.
أهم التشخيصات التفريقية هي التهاب الملتحمة الربيعي (VKC) والتهاب القرنية والملتحمة التأتبي (AKC). يبدأ VKC في مرحلة الطفولة المبكرة ويميل إلى التحسن التلقائي، ويصيب ملتحمة الجفن العلوي. أما AKC فهو أكثر مزمنة ويصيب ملتحمة الجفن السفلي. يتم تفريق التهاب القرنية الهربسي البسيط من خلال التهاب القرنية والملتحمة أحادي الجانب، وانخفاض حساسية القرنية، والقرحة الشجرية.
يعد فحص الانكسار تحت تأثير الشلل التكيفي ضروريًا لتقييم التغيرات الانكسارية الثانوية والحول، ويجب إجراؤه بانتظام.
أهداف علاج PBKC هي: (1) السيطرة على التهاب حافة الجفن وسطح العين، (2) تثبيط الاستعمار البكتيري غير الطبيعي، (3) الوقاية من تلف القرنية واستعادته، (4) تخفيف الأعراض 1). العلاج متعدد التخصصات ضروري.
تحسين MGD هو الخطوة الأولى في العلاج، وتشكل نظافة الجفن بما في ذلك الكمادات الدافئة وتدليك الجفن وتنظيف الجفن الأساس 1). بعد الكمادات الدافئة باستخدام منشفة دافئة أو كمادات حرارية قابلة للتسخين في الميكروويف، يتم إجراء تدليك رأسي باستخدام قطعة قطن أو إصبع لطرد الميبوم 1). نظرًا للطبيعة المزمنة لـ PBKC، يجب الاستمرار في نظافة الجفن إلى أجل غير مسمى 1).
| التصنيف | الدواء | الجرعة |
|---|---|---|
| مضاد حيوي موضعي | مرهم إريثروميسين 1) | 1-2 مرة يوميًا |
| مضاد حيوي موضعي | قطرات أزيثروميسين 1) | مرتين يوميًا |
| ستيرويد موضعي | بريدنيزولون1) | 4 مرات يوميًا في المرحلة الحادة |
| ستيرويد منخفض الفعالية | لوتيبريدنول1)2) | للاستخدام طويل الأمد |
| معدِّل مناعي | سيكلوسبورين أ1) | مرتين أو أكثر يوميًا |
مضادات حيوية جهازية
الماكروليدات: يمكن استخدامها للأطفال من جميع الأعمار وهي الخيار الأول لمن هم دون 8 سنوات1). يُعطى الإريثروميسين بجرعة 500-660 ملغ/يوم مقسمة على 2-3 جرعات لمدة 7-12 شهرًا1). يُعطى الأزيثروميسين بجرعة 5-10 ملغ/كغ/يوم لمدة 4-6 أسابيع، وهو متفوق من حيث الانتقال النسيجي وعمر النصف1).
التتراسيكلينات: تُستخدم فقط بعد اكتمال نمو الأسنان (عمر 9-12 سنة أو أكثر) بسبب خطر تلون الأسنان1). يُعطى الدوكسيسيكلين 50-100 ملغ مرة أو مرتين يوميًا1). له ألفة منخفضة للكالسيوم، مما يجعله الأقل تسببًا في تلون الأسنان بين التتراسيكلينات1).
مستحضرات الستيرويد المركبة ومعدِّلات المناعة
مستحضر LE/T المركب: مستحضر لوتيبريدنول 0.5%/توبراميسين 0.3% المركب يُظهر فعالية مماثلة لمستحضر ديكساميثازون/توبراميسين المركب مع خطر أقل بشكل ملحوظ لارتفاع ضغط العين2). تم إثبات فائدته في علاج التهاب الجفن والملتحمة (BKC) لدى البالغين2).
سيكلوسبورين أ: بتركيز 0.05-2% فعال في السيطرة على التهاب سطح العين وتراجع الأوعية الدموية القرنية1). يُستخدم كدواء للتحكم طويل الأمد لمنع الانتكاس عند التوقف عن الستيرويدات1). هناك تقارير عن فعالية تاكروليمس 0.03% أيضًا1).
يوصى باستخدام الدموع الاصطناعية الخالية من المواد الحافظة كعلاج مساعد لتعويض الدموع، وتناول أحماض أوميغا 3 الدهنية وخاصة زيت بذور الكتان 1). كما أن مراقبة وعلاج الحول (فحص الانكسار تحت تأثير الشلل التكيفي، النظارات، العلاج بالتغطية) هي ركائز مهمة في الإدارة 1).
بالنسبة للأطفال دون سن 8 سنوات، تعتبر المضادات الحيوية من عائلة الماكروليد الخيار الأول 1). يستخدم الإريثروميسين (10-40 ملغم/كغم/يوم، أو 500-660 ملغم/يوم مقسمة على 2-3 جرعات) أو الأزيثروميسين (5-10 ملغم/كغم/يوم) 1). الأزيثروميسين له توافر حيوي وعمر نصف أفضل، ويفضل حالياً على الإريثروميسين 1). يجب استخدام التتراسيكلين فقط بعد اكتمال الأسنان عند سن 9-12 سنة على الأقل بسبب خطر التصبغ 1).
تنتج فيزيولوجيا PBKC عن تفاعل معقد بين MGD والتهاب الجفن البكتيري واضطراب التنظيم المناعي وتولد الأوعية 1).
في MGD، يؤدي فرط التقرن في ظهارة القنوات وزيادة لزوجة الميبوم إلى انسداد القنوات، مما يؤدي إلى ضمور الغدد وانخفاض الإفراز 1). يؤدي نقص الطبقة الدهنية الدمعية إلى جفاف العين التبخري وتلف ظهارة سطح العين 1).
في التهاب الجفن البكتيري، تستعمر البكتيريا مثل C. acnes والمكورات العنقودية الذهبية والمكورات العنقودية البشروية والوتدية سطح العين 1). تحفز هذه البكتيريا إطلاق وسطاء التهابية مثل TNF-α وIL-1 وIL-6 وIL-8 وMMP-9، وتنشط مسار TLR-2 1). تنتج الليباز البكتيري أحماضاً دهنية حرة تساهم في عدم استقرار الطبقة الدمعية 1).
بالإضافة إلى ذلك، يشارك في المرض تفاعل فرط الحساسية المتأخر من النوع الرابع لمستضدات جدار الخلية البكتيرية (بروتين A، حمض التيكويك) والسمية المباشرة للسموم الخارجية للمكورات العنقودية (الهيموليزينات α وβ وγ) التي تسبب تلف الأنسجة. عند الأطفال، تكون الاستجابة المناعية التكيفية لمستضدات البكتيريا غير ناضجة وعرضة لردود الفعل المفرطة، مما يعتبر أحد أسباب زيادة قابلية الإصابة بآفات القرنية مقارنة بالبالغين.
الديموديكس هو طفيلي خارجي يتطفل على بصيلات الشعر والغدد الدهنية، وبالإضافة إلى تلف الأنسجة المباشر، قد يسبب خللاً في التوازن البكتيري (dysbiosis) مما يؤدي إلى تفاقم التهاب سطح العين 1). إذا لم يتم التحكم في هذه الآليات الالتهابية التراكمية بشكل مناسب، فقد تؤدي إلى تندب القرنية الذي يهدد البصر 1).
وضع معايير تشخيصية جديدة: في عام 2024، تم وضع تعريف موحد ومعايير تشخيصية لـ PBKC من قبل فريق من الخبراء 1). تتطلب هذه المعايير وجود أعراض أو علامات من كل من الجفن والملتحمة والقرنية، ومن المتوقع أن تؤدي إلى توحيد التشخيص 1).
قطرات لوتيلانير العينية: تعتبر أول دواء معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج التهاب الجفن الناتج عن الديموديكس، لكن لم يتم إجراء تجارب سريرية على الأطفال بعد 1). تنتظر نتائج التجارب على الأطفال في المستقبل.
العلاج بالضوء النبضي المكثف (IPL): تم الإبلاغ عن فعالية العلاج بالضوء النبضي المكثف لعلاج MGD و BKC لدى البالغين 1). هناك تقارير أولية تشير إلى سلامته وفعاليته في علاج البردة والتهاب الجفن المعتدل إلى الشديد لدى الأطفال 1).
علاج جديد لتندب القرنية: يتم دراسة قطرات اللوسارتان، وهو مضاد لمستقبلات الأنجيوتنسين II، كمرشح جديد لعلاج تندب القرنية 1). أظهرت الدراسات على نموذج الأرانب أنه يثبط نشاط الخلايا الليفية العضلية ويقلل من تندب القرنية 1). من المتوقع تطبيقه في العلاج طويل الأمد لتندب القرنية المركزي المتبقي بعد علاج PBKC.
محور الأمعاء والعين الميكروبي: هناك اهتمام متزايد بالعلاقة بين ميكروبيوم الأمعاء وأمراض العيون، مما يشير إلى وجود محور الأمعاء والعين الميكروبي 1). على الرغم من أن العلاقة المباشرة مع PBKC لم تثبت بعد، إلا أنها مجال واعد للبحث المستقبلي 1).
ذكر وانغ وزملاؤه أن “إدارة PBKC متعددة الأبعاد، وتشمل نظافة الجفن، والعلاج الموضعي المضاد للبكتيريا والمضاد للالتهابات، والعلاج الجهازي للحالات الشديدة، والعلاج الغذائي، وإدارة الغمش، وغالبًا ما تتطلب رعاية متعددة التخصصات” 1).
العلاج بالضوء النبضي المكثف (IPL) بدأت فعاليته في علاج MGD و BKC لدى البالغين، لكن تطبيقه على الأطفال لا يزال محدودًا 1). هناك تقارير تفيد بأن IPL كان أفضل من الكمادات الدافئة في علاج البردة لدى الأطفال، وتقارير تشير إلى سلامته في علاج التهاب الجفن المعتدل إلى الشديد لدى الأطفال 1). ومع ذلك، لا توجد بيانات سريرية كافية، وهناك حاجة لنتائج الدراسات واسعة النطاق في المستقبل.
