Детский блефарокератоконъюнктивит (pediatric blepharokeratoconjunctivitis, PBKC) — это заболевание глазной поверхности, характеризующееся хроническим воспалением края век с последующим конъюнктивитом и кератитом1). Без лечения может привести к помутнению роговицы и необратимому снижению зрения, поэтому раннее выявление и лечение крайне важны1).
Ранее это заболевание называлось различными терминами, такими как стафилококковый блефарокератит, фликтенулярный кератоконъюнктивит, детская розацеа1). Недавно группа экспертов предложила единое определение и диагностические критерии1). Поскольку мейбомиит присутствует всегда, также используется термин «кератоконъюнктивит, ассоциированный с мейбомиитом».
Заболевание обычно начинается в возрасте от 6 месяцев до подросткового периода, с первым пиком в 4–5 лет и вторым пиком в подростковом возрасте, что соответствует бимодальному распределению1). Около 15% пациентов, направленных к специалисту по роговице, имеют диагноз PBKC1). Дети южноазиатского и ближневосточного происхождения более склонны к тяжелому течению; в исследованиях в США у детей азиатского и латиноамериканского происхождения риск развития заболевания был вдвое выше, чем у белых детей1).
У взрослых BKC обычно связана с acne rosacea, но у детей поражение роговицы встречается чаще, и заболевание протекает тяжелее.
Основными симптомами являются гиперемия, раздражение, зуд, слезотечение, затуманивание зрения и светобоязнь 1). Поскольку эти симптомы неспецифичны, у детей их часто пропускают 1). Пациенты часто обращаются с рецидивирующими халязионами или ячменями. При поражении роговицы может наблюдаться снижение остроты зрения.
Передний блефарит
Признаки края века: Характерны чешуйки, корки и эритема на передней части края века 1). У основания ресниц образуются коллареты.
Телеангиэктазии: Сопровождаются расширением сосудов края века. При длительном течении могут возникать утолщение и волнообразная деформация края века 1).
Задний блефарит (MGD)
Изменения мейбомиевых желез: Наблюдаются закупорка и выпячивание устьев желез 1). При выдавливании секрета определяется мутное вязкое отделяемое.
Задний край века: Отмечаются телеангиэктазии и рубцы. Халязион может быть как причиной, так и следствием MGD.
Признаки роговицы и конъюнктивы
Конъюнктива: Гиперемия, отек конъюнктивы, фликтены (узелковая воспалительная реакция) 1).
Роговица: Возможны точечная поверхностная кератопатия, лимбальные инфильтраты, фликтены, неоваскуляризация, образование паннуса 1). Рубцы роговицы обычно локализуются в нижних и периферических отделах, но в тяжелых случаях могут распространяться на центр 1). Перфорация роговицы редка, но описана.
Кожные симптомы розацеа (эритема лица, телеангиэктазии, папулы, пустулы) наблюдаются у 20–50% пациентов с PBKC.
Детская BKC чаще сопровождается поражением роговицы и имеет тенденцию к более тяжелому течению по сравнению со взрослой. Это объясняется чрезмерной иммунной реакцией незрелой адаптивной иммунной системы ребенка на бактериальные антигены. Кроме того, у детей помутнение роговицы в критический период развития зрения может привести к амблиопии, что требует лечения амблиопии 1). Взрослая BKC обычно описывается в связи с розацеа.
Этиология PBKC многофакторна и включает сочетание дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ), стафилококкового блефарита, аномальной бактериальной колонизации, нарушения иммунной регуляции и ангиогенеза 1).
При ДМЖ наблюдается гиперкератоз протоков мейбомиевых желез, атрофия желез и качественные изменения секрета, что приводит к сухости глаз и хроническому воспалению края век 1). При стафилококковом блефарите такие бактерии, как Cutibacterium acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и Corynebacterium, стимулируют высвобождение провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8) и активацию пути TLR-2 1). Бактериальные липазы высвобождают свободные жирные кислоты, дестабилизируя слезную пленку 1).
Demodex также может быть вовлечен в PBKC через прямое повреждение волосяных фолликулов и изменения бактериальной флоры 1). Сообщается, что у Demodex-положительных пациентов воспаление края век и ДМЖ более выражены по сравнению с Demodex-отрицательными пациентами 1).
Факторы риска включают плохую гигиену, диетические и экологические факторы, инвазию Demodex, атопическую предрасположенность и себорейный дерматит 1). Факторы риска поражения роговицы как показателя тяжести включают женский пол, асимметрию, диагностику в пожилом возрасте и наличие светобоязни.
Предполагается его участие 1). Demodex — это эктопаразит, поражающий волосяные фолликулы и сальные железы, который может способствовать воспалению глазной поверхности через прямое повреждение тканей и изменение баланса бактериальной флоры 1). Сообщается, что даже у детей Demodex-положительные случаи имеют более тяжелое воспаление края век и ДМЖ 1). В лечении используются производные масла чайного дерева и ивермектин.
Диагноз PBKC основывается главным образом на клинических данных 1). Недавно группой экспертов были разработаны единые диагностические критерии, требующие наличия по крайней мере одного симптома или признака в каждой из анатомических областей: веко, конъюнктива и роговица 1).
При сборе анамнеза уточняют длительность, рецидивы, двусторонность или односторонность. Также важны предшествующие заболевания (атопия, розацеа, рецидивирующий халязион) и семейный анамнез. Физикальное обследование включает осмотр кожи на предмет признаков розацеа.
При биомикроскопии оценивают передний край века (чешуйки, колларетты), задний край века (признаки ДМЖ), секрет мейбомиевых желез, конъюнктиву (фликтен, гиперемия) 1). Измеряют время разрыва слезной пленки (TBUT) с помощью флуоресцеиновой пробы и оценивают повреждение эпителия роговицы.
Инфракрасная мейбография полезна для оценки структуры мейбомиевых желез у детей, включая младенцев. У детей старшего возраста для оценки вторичного сухого глаза можно использовать пробу Ширмера.
Наиболее важными дифференциальными диагнозами являются весенний кератоконъюнктивит (VKC) и атопический кератоконъюнктивит (AKC). VKC начинается в раннем детстве, имеет тенденцию к спонтанному улучшению и поражает конъюнктиву верхнего века. AKC более хронический и поражает конъюнктиву нижнего века. Простой герпетический кератит дифференцируется по одностороннему кератоконъюнктивиту, снижению чувствительности роговицы и древовидной язве.
Исследование рефракции под циклоплегией необходимо для оценки вторичных рефракционных изменений и амблиопии и должно проводиться регулярно.
Целями лечения PBKC являются: (1) контроль воспаления края века и поверхности глаза, (2) подавление аномальной бактериальной колонизации, (3) предотвращение и восстановление повреждений роговицы и (4) облегчение симптомов 1). Необходим мультидисциплинарный подход.
Улучшение MGD является первым шагом лечения, и гигиена век, включающая теплые компрессы, массаж век и очищение век, является основой 1). После теплых компрессов с помощью теплого полотенца или грелки, пригодной для микроволновой печи, выполните вертикальный массаж ватной палочкой или пальцем для выдавливания мейбума 1). Из-за хронического характера PBKC гигиену век следует продолжать бессрочно 1).
| Классификация | Препарат | Применение |
|---|---|---|
| Местный антибиотик | Эритромициновая мазь 1) | 1-2 раза в день |
| Местный антибиотик | Азитромициновые глазные капли 1) | 2 раза в день |
| Местные стероиды | Преднизолон1) | В острой фазе 4 раза в день |
| Стероиды низкой активности | Лотепреднол1)2) | Для длительного контроля |
| Иммуномодуляторы | Циклоспорин A1) | 2 раза в день или чаще |
Системные антибиотики
Макролиды: Могут применяться у детей любого возраста и являются препаратами первой линии у детей младше 8 лет1). Эритромицин назначается в дозе 500–660 мг/сут в 2–3 приема в течение 7–12 месяцев1). Азитромицин назначается в дозе 5–10 мг/кг/сут в течение 4–6 недель, отличается лучшим проникновением в ткани и более длительным периодом полувыведения1).
Тетрациклины: Из-за риска окрашивания зубов применяются только у пациентов в возрасте 9–12 лет и старше после завершения формирования зубов1). Доксициклин назначается в дозе 50–100 мг 1–2 раза в сутки1). Он обладает низким сродством к кальцию и считается тетрациклином с наименьшим риском окрашивания зубов1).
Комбинации стероидов и иммуномодуляторы
Комбинация LE/T: Комбинация лотепреднола 0,5%/тобрамицина 0,3% показывает эффективность, сопоставимую с комбинацией дексаметазон/тобрамицин, при значительно более низком риске повышения внутриглазного давления2). Ее полезность при лечении BKC у взрослых установлена2).
Циклоспорин A: В концентрациях 0,05–2% эффективен для контроля воспаления глазной поверхности и регресса роговичной неоваскуляризации1). Используется как препарат для длительного контроля для предотвращения рецидивов при отмене стероидов1). Также сообщается об эффективности такролимуса 0,03%1).
В качестве вспомогательной терапии рекомендуется восполнение слезы с помощью искусственных слез без консервантов и прием омега-3 жирных кислот, особенно льняного масла 1). Мониторинг и лечение амблиопии (рефракция под циклоплегией, очки/окклюзия) также являются важными составляющими ведения 1).
У детей младше 8 лет препаратами выбора являются макролиды 1). Используются эритромицин (10–40 мг/кг/сут или 500–660 мг/сут в 2–3 приема) или азитромицин (5–10 мг/кг/сут) 1). Азитромицин обладает лучшей биодоступностью и периодом полувыведения, и в настоящее время ему отдают предпочтение перед эритромицином 1). Тетрациклины из-за риска окрашивания зубов следует применять только после завершения формирования зубов, не ранее 9–12 лет 1).
Патофизиология PBKC обусловлена сложным взаимодействием MGD, бактериального блефарита, нарушений иммунной регуляции и ангиогенеза 1).
При MGD гиперкератоз эпителия протоков и повышение вязкости мейбума приводят к обструкции протоков, атрофии желез и снижению секреции 1). Дефицит липидного слоя слезной пленки вызывает испарительную сухость глаз и повреждение эпителия глазной поверхности 1).
При бактериальном блефарите C. acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и Corynebacterium колонизируют поверхность глаза 1). Эти бактерии стимулируют высвобождение провоспалительных медиаторов, таких как TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 и MMP-9, и активируют путь TLR-2 1). Бактериальные липазы продуцируют свободные жирные кислоты, которые дестабилизируют слезную пленку 1).
Кроме того, в патогенезе участвуют реакция гиперчувствительности замедленного типа IV на антигены бактериальной клеточной стенки (протеин A, тейхоевая кислота) и прямое токсическое действие стафилококковых экзотоксинов (α-, β-, γ-гемолизины) на ткани. У детей адаптивный иммунный ответ на бактериальные антигены незрелый и склонен к гиперергическим реакциям, что считается одной из причин более частого поражения роговицы по сравнению со взрослыми.
Demodex — это внешний паразит, обитающий в волосяных фолликулах и сальных железах. Помимо прямого повреждения тканей, он может вызывать бактериальный дисбиоз и усиливать воспаление глазной поверхности 1). Если кумулятивный эффект этих воспалительных механизмов не лечить должным образом, это может привести к рубцеванию роговицы, угрожающему зрению 1).
Установление новых диагностических критериев: В 2024 году группа экспертов разработала единые определение и диагностические критерии PBKC 1). Эти критерии требуют наличия симптомов или признаков в области век, конъюнктивы и роговицы, что позволит стандартизировать диагностику 1).
Глазные капли лотиланера: Первый одобренный FDA препарат для лечения демодекозного блефарита привлекает внимание, однако клинические исследования у детей еще не проводились 1). Ожидаются результаты будущих педиатрических испытаний.
IPL-терапия: Сообщается об эффективности IPL-терапии при MGD и BKC у взрослых 1). У детей также есть предварительные сообщения, указывающие на безопасность и эффективность при лечении халязиона и блефарита средней и тяжелой степени 1).
Новое лечение рубцов роговицы: Глазные капли с лозартаном, антагонистом рецепторов ангиотензина II, изучаются в качестве нового кандидата для лечения рубцов роговицы 1). На модели кроликов было показано, что они подавляют активность миофибробластов и уменьшают рубцевание роговицы 1). Ожидается их применение для долгосрочного лечения центральных рубцов роговицы, остающихся после лечения PBKC.
Ось кишечник-глаз: Связь между кишечной микробиотой и глазными заболеваниями привлекает внимание, и предполагается существование оси кишечник-глаз 1). Прямая связь с PBKC не установлена, но это перспективная область для будущих исследований 1).
Wang и соавт. отметили: «Ведение PBKC многомерно и включает гигиену век, местное антибактериальное и противовоспалительное лечение, системное лечение в тяжелых случаях, диетотерапию и лечение амблиопии, часто требуя мультидисциплинарного подхода» 1).
Эффективность IPL-терапии при MGD и BKC у взрослых устанавливается, но ее применение у детей пока ограничено 1). Имеются сообщения о том, что IPL превосходит теплые компрессы при лечении халязиона у детей, а также сообщения, указывающие на безопасность при среднетяжелом и тяжелом детском блефарите 1). Однако достаточных клинических данных нет, и необходимы результаты будущих крупномасштабных исследований.
