بیماریهای سطح چشم (OSD) گروهی از بیماریها شامل خشکی چشم، اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD)، کراتوپاتی اپیتلیال نقطهای (SPK) و ورم ملتحمه آلرژیک هستند. شیوع OSD در بیماران گلوکومی بیشتر از جمعیت عمومی است1).
در یک بررسی ملی، ۱۶.۵٪ از بیماران گلوکومی DED داشتند که در مقایسه با ۵.۶٪ در افراد غیرگلوکومی به طور معنیداری بیشتر بود1). افزایش سن یک عامل خطر مشترک برای هر دو بیماری است، اما حتی پس از تعدیل سن، شیوع OSD در بیماران گلوکومی بالاتر است که نشاندهنده نقش داروهای ضدگلوکوم است1).
OSD مرتبط با درمان گلوکوم به عنوان «عدم تعادل هموستاز سطح چشم ناشی از اثر سمی مزمن داروهای موضعی که منجر به بیثباتی لایه اشکی، آسیب اپیتلیال و التهاب میشود» تعریف میگردد. داروهای ضدگلوکوم حاوی مواد نگهدارنده نه تنها OSD موجود را بدتر میکنند، بلکه میتوانند OSD جدیدی ایجاد کنند2)3).
احساس خشکی، قرمزی، اشکریزش، سوزش، سوزن سوزن شدن، احساس جسم خارجی، ترس از نور و تاری دید از علائم شایع هستند. ارزیابی با شاخص بیماری سطح چشم (OSDI) یا پرسشنامه DEQ-5 انجام میشود. عدم تطابق بین علائم و یافتههای عینی غیرمعمول نیست.
کراتوپاتی اپیتلیال نقطهای (SPK): در ۱۸ تا ۵۴٪ از بیماران مبتلا به گلوکوم تحت درمان موضعی دیده میشود1). علت اصلی آسیب اپیتلیال قرنیه ناشی از داروهای حاوی BAK است.
کاهش زمان شکست لایه اشکی (TBUT): در بیش از ۶۰٪ از بیماران مبتلا به گلوکوم، ناهنجاری در TBUT و تست شیرمر گزارش شده است1).
افزایش اسمولاریته اشک: تعداد قطرههای حاوی مواد نگهدارنده با اسمولاریته اشک همبستگی مثبت دارد1).
کدورت قرنیه مارپیچی: در حدود ۲۰٪ از بیماران مصرفکننده نتارسودیل ظاهر میشود، اما اختلال بینایی ایجاد نمیکند و با قطع دارو از بین میرود.
تغییرات ملتحمه و پلک
واکنش آلرژیک: به صورت قرمزی، ادم ملتحمه و ادم پلک ظاهر میشود. با بریمونیدین، تا ۱۱.۵٪ موارد ملتحمه فولیکولار دیده میشود.
شبه پمفیگوئید: ملتحمه اسکار مانند پمفیگوئید مخاطی چشم. ممکن است با مصرف طولانی مدت چند دارو ایجاد شود.
از دست رفتن غدد میبومین: در گروه مصرفکننده داروهای حاوی مواد نگهدارنده، از دست رفتن غدد میبومین به طور معنیداری بیشتر است1). داروهای PG با افزایش شیوع MGD مرتبط هستند.
کاهش تراکم سلولهای جامی ملتحمه: یک سال پس از مصرف داروهای ضد گلوکوم، تراکم سلولهای جامی کمتر از ۵۰ سلول در هر میدان با بزرگنمایی بالا از ۲.۲٪ به ۳۲٪ افزایش یافت1).
بنزالکونیوم کلراید (BAK) رایجترین ماده نگهدارنده در قطرههای ضد گلوکوم است2)3). BAK یک ترکیب آمونیوم چهارتایی است که غشای سلولی را تخریب میکند و نمیتواند بین غشای پاتوژنها و سلولهای طبیعی چشم تمایز قائل شود.
تعویض داروهای حاوی BAK به داروهای بدون ماده نگهدارنده، علائم بیماری سطح چشم را به طور معنیداری بهبود میبخشد2)3). مصرف طولانی مدت BAK با کاهش موفقیت جراحی فیلتراسیون نیز مرتبط است2)3).
با افزایش تعداد داروهای مصرفی، خطر DED به تدریج افزایش مییابد1). افزایش تعداد دفعات مصرف قطره در روز نیز با بدتر شدن نمره رنگآمیزی قرنیه و کوتاهتر شدن TBUT مرتبط است1).
حتی فرآوردههای بدون مواد نگهدارنده نیز میتوانند به OSD کمک کنند1). تیمولول بدون مواد نگهدارنده باعث کوتاهتر شدن TBUT و تافلوپروست بدون مواد نگهدارنده باعث افزایش OSDI شد1). مسدودکنندههای بتا حتی پس از تنظیم میزان مواجهه با BAK با آسیب اپیتلیوم قرنیه مرتبط بودند1).
پس از ترابکولکتومی، وجود بلب ممکن است لایه اشکی را ناپایدار کند1). با این حال، به دلیل اثر بهبود سطح چشم پس از قطع دارو، گزارش شده است که چشم جراحی شده در مقایسه با چشم مقابل تحت درمان دارویی، TBUT طولانیتر و رنگآمیزی قرنیه کمتری دارد1).
Qآیا تمام قطرههای چشمی ضد گلوکوم بر سطح چشم تأثیر منفی میگذارند؟
A
نه همه، اما بیشتر قطرهها میتوانند در OSD نقش داشته باشند. تأثیر داروهای حاوی BAK بیشترین است، اما حتی فرمولاسیونهای بدون مواد نگهدارنده نیز به دلیل ماده مؤثره تأثیر دارند1). گزارش شده است که آگونیستهای آلفا (بریمونیدین) در صورت استفاده از Purite® به عنوان ماده نگهدارنده، با افزایش خطر DED مرتبط نبودهاند1).
ارزیابی علائم: پرسشنامه DEQ-5 برای بیماران گلوکوم مناسب است (زیرا موارد مربوط به عملکرد بینایی در OSDI ممکن است تحت تأثیر نقص میدان بینایی ناشی از گلوکوم قرار گیرد)1)
TBUT: کمتر از 10 ثانیه به عنوان شاخص DED در نظر گرفته میشود
رنگآمیزی سطح چشم: رنگآمیزی قرنیه و ملتحمه با فلورسئین و لیسامین گرین
Qکدام پرسشنامه خشکی چشم برای بیماران گلوکوم مناسب است؟
A
DEQ-5 (پرسشنامه خشکی چشم-5 سوالی) توصیه میشود1). از آنجایی که OSDI شامل سوالاتی در مورد عملکرد بینایی است، نقص میدان بینایی ناشی از گلوکوم ممکن است بر نمره تأثیر بگذارد. DEQ-5 فقط علائم سطح چشم را ارزیابی میکند، بنابراین ارزیابی دقیقتری امکانپذیر است.
تغییر به داروهای بدون مواد نگهدارنده: تغییر از داروهای حاوی BAK به داروهای بدون مواد نگهدارنده به طور قابل توجهی علائم OSD را بهبود میبخشد1)2)3). همچنین پایبندی به درمان را بهبود میبخشد1)
استفاده از داروهای ترکیبی: کاهش تعداد دفعات قطره چکاندن باعث کاهش کل مواجهه با BAK میشود2)3)
استفاده از مواد نگهدارنده جایگزین: SofZia® (تراووپروست) و Purite® (بریمونیدین) در مقایسه با BAK تأثیر کمتری بر سطح چشم دارند
فرمولاسیونهای رهش پایدار: بیماتوپروست SR (Durysta™) با قرارگیری در اتاق قدامی تا 24 ماه کاهش IOP را ایجاد میکند و میتواند بار قطره چکاندن را کاهش دهد
با در نظر گرفتن SLT به عنوان درمان خط اول، میتوان از استفاده از قطرههای چشمی جلوگیری کرد یا آن را کاهش داد1). MIGS با کاهش مصرف دارو و بهبود علائم OSD مرتبط است1).
اشک مصنوعی: روانکنندههای بدون مواد نگهدارنده توصیه میشود2)3)
درمان ضدالتهابی: قطرههای سیکلوسپورین و لیفیتگراست مؤثر هستند. استفاده کوتاهمدت از قطرههای استروئیدی نیز در نظر گرفته میشود، اما در استفاده طولانیمدت باید مراقب عوارض بود.
درمان MGD: کمپرس گرم، تخلیه غدد میبومین، IPL (نور پالسی شدید)، و پروب داخل مجرا
پلاک مجرای اشکی: برای افزایش نگهداری اشک
Qآیا درمان بیماری سطح چشم بر روند گلوکوم تأثیر میگذارد؟
A
بله، تأثیر میگذارد. مواردی از بهبود کاهش فشار داخل چشم با مدیریت سطح چشم گزارش شده است1). همچنین، در بیمارانی که قبل از جراحی سلولهای التهابی ملتحمه بیشتری دارند، نرخ شکست ترابکولکتومی بالاتر است و استفاده طولانیمدت از BAK موفقیت جراحی فیلتراسیون را کاهش میدهد2)3). مدیریت بیماری سطح چشم همچنین به بهبود کیفیت سیگنال OCT کمک میکند1).
BAK به عنوان یک ماده فعال سطحی، غشای سلولی را تخریب میکند. این ماده سمیت وابسته به دوز و زمان را بر سلولهای اپیتلیال قرنیه، سلولهای اپیتلیال ملتحمه و سلولهای جامی نشان میدهد. در صورت نیاز به چندین قطره چشمی در روز، تجمع مواجهه با BAK افزایش یافته و آسیب به سطح چشم انباشته میشود.
در چشمهای تحت درمان با داروهای ضدگلوکوم، سیتوکینهای التهابی مانند IL-6، IL-8، IL-1β و TNF-α در اشک افزایش مییابند1). در چشمهای تحت درمان با داروهای حاوی BAK، افزایش نشانگر پمفیگوئید مخاطی-9 (نشانگر التهاب و آسیب سطح چشم) در 46.7% موارد مشاهده شد که در مقایسه با 16.7% در چشمهای تحت درمان با داروهای بدون مواد نگهدارنده به طور معنیداری بیشتر بود1). هر دو مسیر Th1 و Th2 درگیر هستند.
استفاده طولانیمدت از داروهای ضد گلوکوم باعث کاهش تراکم رشتههای عصبی زیراپیتلیال قرنیه و افزایش پیچخوردگی آنها میشود 1). آسیب به شبکه عصبی قرنیه منجر به کاهش حس قرنیه، کاهش ترشح اشک و تأخیر در ترمیم اپیتلیوم شده و بیماری سطح چشم را تشدید میکند. در مدلهای حیوانی با BAK، کاهش معنیدار تراکم رشتههای عصبی قرنیه تأیید شده است 1).
گروه مصرفکننده داروهای حاوی مواد نگهدارنده در مقایسه با گروه بدون مواد نگهدارنده، افتادگی بیشتری در غدد میبومین دارند 1). حتی داروهای بدون مواد نگهدارنده نیز اثرات منفی بر غدد میبومین نشان میدهند، اما وجود مواد نگهدارنده MGD را بیشتر تشدید میکند 1). شیوع MGD در داروهای آنالوگ پروستاگلاندین نسبت به داروهای غیر آنالوگ بیشتر است 1).
Nijm و همکاران (2023) مرور جامعی بر شیوع، مکانیسم و استراتژیهای مدیریت DED در بیماران گلوکوم انجام دادند 1). آنها نشان دادند که ارزیابی و درمان بیماری سطح چشم میتواند به بهبود پایبندی به درمان، کیفیت زندگی و حتی بهینهسازی کنترل فشار داخل چشم کمک کند. یک پروتکل سیستماتیک ارزیابی بیماری سطح چشم شامل ارزیابی علائم با DEQ-5، ارزیابی التهاب با آزمایش پمفیگوئید مخاطی-9 و ارزیابی MGD با میبوگرافی پیشنهاد شده است 1).
سیستمهای جدید دارورسانی مانند ایمپلنت رهش پایدار بیماتوپروست در اتاق قدامی (Durysta™) و حلقه بیماتوپروست (قرارگیری در فورنیکس) ممکن است نیاز به قطرههای چشمی را کاهش داده و بار روی سطح چشم را کم کنند 1). میکرودوز دیسپنسر (Optejet™) با سرعتی بیشتر از رفلکس پلک زدن، قطرات میکروسکوپی را تحویل میدهد و به عنوان فناوری برای به حداقل رساندن تماس دارو و مواد نگهدارنده با سطح چشم در حال توسعه است.
