گلوکوم همراه با ناهنجاری پیترز (Glaucoma Associated with Peters Anomaly)

نکات کلیدی در یک نگاه

ناهنجاری پیترز یک ناهنجاری مادرزادی است که در آن بخشی از اندوتلیوم قرنیه، غشای دسمه و استرومای قرنیه缺失 داشته و باعث کدورت دیسک‌شکل در مرکز قرنیه می‌شود.
حدود ۸۰٪ موارد دوطرفه هستند و علت اصلی آن اختلال در مهاجرت سلول‌های تاج عصبی در هفته ۶-۷ جنینی است.
۵۰ تا ۷۰٪ موارد با گلوکوم همراه هستند که تأثیر زیادی بر پیش‌آگهی بینایی دارد.
درمان گلوکوم مشابه گلوکوم مادرزادی اولیه (PCG) است و جراحی اولین گزینه درمانی محسوب می‌شود ³⁾.
تنها در حدود یک سوم موارد جراحی، فشار چشم پس از عمل به خوبی کنترل می‌شود و اغلب سیر مقاوم به درمان دارد ⁵⁾.
کدورت قرنیه در صورت طبیعی بودن فشار چشم تمایل به کاهش خودبه‌خودی دارد و پیوند قرنیه در دوران نوزادی با احتیاط انجام می‌شود.
از آنجایی که یک سوم موارد با ناهنجاری‌های سیستمیک (ناهنجاری‌های سیستم عصبی مرکزی، شکاف کام، ناهنجاری‌های قلبی و غیره) همراه است، بررسی سیستمیک ضروری است.

1. گلوکوم همراه با ناهنجاری پیترز

تعریف و خلاصه

ناهنجاری پیترز (Peters anomaly) یک ناهنجاری مادرزادی است که در آن بخشی از اندوتلیوم قرنیه، غشای دسمه و استرومای قرنیه缺失 داشته و باعث کدورت دیسک‌شکل در مرکز قرنیه می‌شود. حدود 80% موارد دوطرفه است و ناشی از اختلال مهاجرت سلول‌های تاج عصبی در هفته‌های 6 تا 7 جنینی است. اغلب با چسبندگی عنبیه-قرنیه و چسبندگی قرنیه-عدسی همراه بوده و در 50 تا 70% موارد با گلوکوم همراه است.

در سال 1906، چشم‌پزشک آلمانی پیترز برای اولین بار آن را گزارش کرد¹⁾. توصیف موارد کودکان با اتاق قدامی کم عمق، چسبندگی عنبیه-قرنیه، لکه سفید مرکزی قرنیه و فقدان غشای دسمه، منبع اصلی آن است¹⁾.

طبقه‌بندی انواع

ناهنجاری پیترز به سه نوع زیر طبقه‌بندی می‌شود:

نوع 1: فقط فقدان سطح خلفی قرنیه و کدورت قرنیه. بدون ناهنجاری ساختاری عنبیه یا عدسی. تراکم کدورت بسته به مورد متفاوت است، اما معمولاً یک‌طرفه بوده و قرنیه محیطی شفاف باقی می‌ماند. پیش‌آگهی بینایی نسبتاً خوب است و ناهنجاری‌های سیستمیک نادر هستند.
نوع 2: علاوه بر فقدان سطح خلفی قرنیه، چسبندگی عنبیه-قرنیه نیز وجود دارد. چسبندگی‌های طنابی از عنبیه به سطح خلفی قرنیه مشخصه آن است و اغلب با ناهنجاری زاویه همراه است. خطر گلوکوم بیشتر از نوع 1 است.
نوع 3: همراه با کدورت عدسی، جابجایی قدامی عدسی و چسبندگی به سطح خلفی قرنیه. شدیدترین نوع است و با آب مروارید قطب قدامی یا میکروفاکی همراه است. میزان ناهنجاری‌های سیستمیک بالا بوده و پیش‌آگهی بینایی بدترین است.

یک طبقه‌بندی دیگر نیز وجود دارد: نوع I (بدون ناهنجاری عدسی) و نوع II (با آب مروارید یا جابجایی عدسی). نوع I تقریباً معادل نوع 1 بالا و نوع II معادل گروه شدید نوع 2+3 است. ناهنجاری پیترز حدود 40 تا 65% از کدورت‌های مادرزادی قرنیه را تشکیل می‌دهد و شایع‌ترین بیماری در میان کدورت‌های مادرزادی قرنیه است²⁾.

در طیف ناهنجاری‌های بخش قدامی چشم، ناهنجاری پیترز به عنوان ناهنجاری در تشکیل اندوتلیوم قرنیه (موج اول مهاجرت سلول‌های تاج عصبی) در نظر گرفته می‌شود و با ناهنجاری Axenfeld-Rieger (ناهنجاری زاویه و عنبیه) و حلقه جنینی خلفی (جابجایی قدامی خط اشوالبه) در مرحله رشدی متفاوت است.

همه‌گیرشناسی

بروز: حدود 1.5 نفر در هر 100,000 تولد تخمین زده می‌شود¹⁾. ناهنجاری پیترز 40.3 تا 65% از کدورت‌های مادرزادی قرنیه را تشکیل می‌دهد²⁾.
دو طرفه: حدود 80% موارد دوطرفه هستند. موارد دوطرفه نسبت به یک‌طرفه میزان ناهنجاری‌های سیستمیک بالاتری دارند (71.8% در مقابل 36.8%)²⁾.
الگوی وراثت: بیشتر موارد پراکنده هستند. به ندرت موارد وراثت اتوزومال غالب یا اتوزومال مغلوب گزارش شده است.
همراهی با گلوکوم: ۵۰ تا ۷۰٪ موارد تا سن ۶ سالگی دچار گلوکوم می‌شوند. مکانیسم آن انسداد خروج زلالیه به دلیل اتصال بالای ریشه عنبیه در زاویه اتاق قدامی در نظر گرفته می‌شود. گلوکوم مهم‌ترین عارضه ناهنجاری پیترز است و پیش‌آگهی بینایی را به شدت تحت تأثیر قرار می‌دهد. در انواع ۲ و ۳، میزان همراهی با گلوکوم بیشتر از نوع ۱ است و سیر مقاوم‌تری به درمان دارد.
زمان بروز: ۶۰٪ موارد تا ۶ ماهگی و ۸۰٪ تا یک سالگی تشخیص داده می‌شوند. تشخیص زودهنگام و مداخله زودرس برای بهبود پیش‌آگهی بینایی ضروری است.

جایگاه در دستورالعمل‌ها

در دستورالعمل بالینی گلوکوم (ویرایش پنجم)، گلوکوم همراه با ناهنجاری پیترز در گروه «گلوکوم مرتبط با ناهنجاری‌های مادرزادی چشم» از گلوکوم ثانویه کودکان طبقه‌بندی می‌شود³⁾. معیار تشخیصی وجود ناهنجاری چشمی از بدو تولد است که ارتباط واضحی با یافته‌های سیستمیک ندارد و هم‌زمان معیارهای تشخیصی گلوکوم کودکان را برآورده می‌کند³⁾.

Q میزان همراهی گلوکوم با ناهنجاری پیترز چقدر است؟

۵۰ تا ۷۰٪ موارد با گلوکوم همراه هستند. به ویژه در نوع II (نوع ۳) میزان همراهی بیشتر است. گلوکوم به دلیل انسداد خروج زلالیه ناشی از اتصال بالای ریشه عنبیه در زاویه ایجاد می‌شود و اغلب تا سن ۶ سالگی به صورت زودرس ظاهر می‌شود. اندازه‌گیری منظم فشار چشم و ارزیابی عصب بینایی ضروری است. برای جزئیات درمان به بخش «روش‌های استاندارد درمان» مراجعه کنید.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

از آنجا که ناهنجاری پیترز در اوایل زندگی بروز می‌کند، بیمار نمی‌تواند علائم خود را بیان کند. معمولاً والدین متوجه علائم زیر شده و به پزشک مراجعه می‌کنند.

کدورت سفید قرنیه: از بدو تولد، مرکز قرنیه به رنگ سفید کدر است. این شایع‌ترین شکایت اصلی است.
فوتوفوبی (حساسیت به نور): به دلیل ادم اپیتلیوم قرنیه ناشی از افزایش فشار چشم، بیمار از نور بیزار است.
اشک‌ریزش: اشک‌ریزش مداوم مشاهده می‌شود.
اسپاسم پلک: پلک‌ها به طور مکرر دچار اسپاسم می‌شوند.

یافته‌های بالینی (بخش قدامی چشم)

کدورت مرکزی قرنیه: از بدو تولد کدورت دیسکوئید واضحی وجود دارد. تراکم و وسعت کدورت در موارد مختلف متفاوت است. قرنیه محیطی معمولاً شفاف باقی می‌ماند.
نقص لایه خلفی قرنیه: نقص در غشای دسمه و اندوتلیوم قرنیه منطبق بر ناحیه کدورت وجود دارد.
چسبندگی عنبیه به قرنیه: در نوع 2 و بالاتر دیده می‌شود. چسبندگی طنابی از عنبیه به سمت سطح خلفی قرنیه مشخصه آن است.
ناهنجاری عدسی: در نوع 3، عدسی به سمت جلو جابجا شده و با سطح خلفی قرنیه تماس پیدا می‌کند. ممکن است با آب مروارید همراه باشد.
سیر طبیعی کدورت قرنیه: در موارد خفیف، اگر فشار چشم طبیعی باشد، اغلب به تدریج کاهش می‌یابد. موارد شدید با برجستگی کل قرنیه به سمت جلو به صورت استافیلوم قدامی تظاهر می‌کنند.
ناهنجاری‌های چشمی همراه: ممکن است با ناهنجاری آکسنفلد-ریگر، آنیریدیا، و بقایای عروق جنینی (نام قدیمی: هیپرپلازی اولیه زجاجیه پایدار) همراه باشد.

یافته‌های بالینی (مرتبط با گلوکوم)

افزایش فشار داخل چشم: اغلب فشار چشم بالا دیده می‌شود، اما هر چه سن کمتر باشد، افزایش فشار با افزایش قطر قرنیه جبران می‌شود، بنابراین حتی اگر فشار چشم زیر 20 میلی‌متر جیوه باشد، در صورت تمایل به بزرگ شدن کره چشم باید به گلوکوم مشکوک شد. در نوزادان و شیرخواران، اندازه‌گیری فشار چشم تحت بیهوشی با 15 میلی‌متر جیوه به عنوان حد بالای طبیعی ارزیابی می‌شود.
افزایش قطر قرنیه (بوفتالمی): مواردی که قبل از 3-4 سالگی شروع شده و با افزایش قطر قرنیه همراه باشد، نوع زودرس (بوفتالمی) نامیده می‌شود. اگر قطر افقی قرنیه در نوزادان 12 میلی‌متر یا بیشتر و در شیرخواران 13 میلی‌متر یا بیشتر باشد، به بزرگ شدن کره چشم مشکوک می‌شویم. خطوط هاب (پارگی غشای دسمه در سطح خلفی قرنیه) در کدورت قرنیه در بیماری پیترز اغلب به سختی قابل ارزیابی است.
یافته‌های UBM: در میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM)، اتصال بالای عنبیه، زوائد عنبیه، و بسته شدن زاویه دیده می‌شود. در گونیوسکوپی، تشکیل ضعیف کف زاویه و عدم مشاهده یا بسیار باریک بودن نوار مژگانی از شاخص‌های دیسژنزی زاویه است.
ارزیابی دیسک بینایی: در صورت کدورت شدید قرنیه، معاینه فوندوس دشوار می‌شود. اسکن B اولتراسوند و تأیید بزرگ شدن حفر دیسک بینایی پس از کاهش کدورت قرنیه مهم است. افزایش نسبت حفر به دیسک (C/D) در طول زمان نشان‌دهنده پیشرفت گلوکوم است.

عوارض سیستمیک

حدود یک سوم موارد ناهنجاری‌های سیستمیک دارند. هنگام معاینه بیماری پیترز، بررسی سیستمیک توصیه می‌شود.

دستگاه/سیستم	عوارض اصلی
دستگاه عصبی مرکزی	ناهنجاری مغزی و تأخیر رشد
صورت	شکاف لب و کام
دستگاه قلبی عروقی	ناهنجاری مادرزادی قلب
دستگاه تنفسی	هیپوپلازی ریه
دستگاه ادراری تناسلی	ناهنجاری کلیه و اندام‌های تناسلی
دستگاه اسکلتی	کوتاهی قد، اسپینا بیفیدا، هیپوپلازی ساکروم
کروموزوم	تریزومی ۱۳، تریزومی ۱۵

سندرم پیترز-پلاس یک سندرم خاص است که با ناهنجاری پیترز همراه با کوتاهی اندام‌ها (براکیداکتیلی)، کوتاهی قد، شکاف لب و کام، و ناتوانی ذهنی مشخص می‌شود و ناشی از جهش‌های دو آللی در ژن B3GALTL (B3GLCT) است¹⁾.

Q در نوزادان مبتلا به ناهنجاری پیترز چه علائمی باید مشاهده شود؟

شایع‌ترین یافته، کدورت سفید در مرکز قرنیه از بدو تولد است. علاوه بر این، اگر نوزاد از نور بیزار باشد (فوتوفوبی)، اشک‌ریزی مداوم و پلک‌زدن مکرر داشته باشد، احتمال افزایش فشار چشم وجود دارد و مراجعه فوری به چشم‌پزشک اطفال ضروری است.

3. علل و عوامل خطر

زمینه جنین‌شناسی

علت اصلی ناهنجاری پیترز، اختلال در مهاجرت و تمایز سلول‌های تاج عصبی در دوره جنینی است.

در حدود هفته پنجم جنینی، وزیکول عدسی از اکتودرم سطحی جدا می‌شود. در هفته‌های ششم تا هفتم، سلول‌های تاج عصبی به این فضا وارد شده و اندوتلیوم و استرومای قرنیه را تشکیل می‌دهند و قرنیه از عدسی جدا می‌شود. بسته به زمان و شدت اختلال در این فرآیند، ناهنجاری‌های بخش قدامی چشم مانند ناهنجاری پیترز، ناهنجاری آکسنفلد-ریگر و حلقه جنینی خلفی ایجاد می‌شود.

سلول‌های تاج عصبی در سه موج مهاجرت می‌کنند¹⁾.

موج اول: اندوتلیوم قرنیه را تشکیل می‌دهد. ناهنجاری پیترز به عنوان اختلال در این موج در نظر گرفته می‌شود.
موج دوم: کراتوسیت‌های استرومای قرنیه را تشکیل می‌دهد.
موج سوم: زاویه اتاق قدامی، جسم مژگانی و استرومای عنبیه را تشکیل می‌دهد.

ژن‌های مرتبط

ژن‌های اصلی مرتبط با ناهنجاری پیترز در زیر آورده شده است¹⁾⁴⁾.

ژن	محل کروموزومی	فنوتیپ مرتبط
PAX6	11p13	آنیریدیا، ناهنجاری پیترز، هیپوپلازی ماکولا
PITX2	4q25	سندرم آکسنفلد-ریگر، ناهنجاری پیترز
CYP1B1	2p22	ناهنجاری پیترز، گلوکوم مادرزادی اولیه
FOXC1	6p25	سندرم آکسنفلد-ریگر، ناهنجاری پیترز
FOXE3	1p32	دیسژنزیس سگمان قدامی، ناهنجاری پیترز
B3GLCT	13q12.3	سندرم پیترز-پلاس
COL4A1	13q34	ناهنجاری پیترز و ناهنجاری کلاژن غشای پایه
SOX2	3q26.3	ناهنجاری پیترز و میکروفتالمی

نرخ تشخیص مولکولی در رجیستری بزرگ برای کل گلوکوم همراه با ناهنجاری‌های بخش قدامی چشم ۵۶.۵٪ گزارش شده است⁴⁾. شایع‌ترین جهش‌های ژنی به ترتیب FOXC1 (۲۰.۳٪)، PITX2 (۱۷.۴٪) و PAX6 (۱۰.۱٪) بودند⁴⁾.

PAX6 و FOXC1 در مهاجرت سلول‌های تاج عصبی نقش دارند. PITX3 و FOXE3 برای تشکیل وزیکول عدسی مهم هستند و جهش در این ژن‌ها با نوع شدید (نوع ۳) همراه با چسبندگی قرنیه به عدسی مرتبط دانسته شده است¹⁾.

عوامل خطر

اکثر موارد پراکنده هستند: بیشتر موارد بدون سابقه خانوادگی و پراکنده هستند. نفوذ و بیانپذیری بسته به ژن متفاوت است و حتی در یک خانواده، تصویر بالینی می‌تواند تنوع فردی زیادی داشته باشد.
ازدواج فامیلی: موارد گزارش‌شده با وراثت اتوزومال مغلوب در ازدواج‌های فامیلی دیده شده است¹⁾. جهش‌های دو آللی در CYP1B1 یا FOXE3 با الگوی وراثت مغلوب مطابقت دارد.
مواجهه با دارو: مصرف ایزوترتینوئین در سه‌ماهه اول بارداری باعث ناهنجاری‌های بخش قدامی مشابه ناهنجاری پیترز شده است¹⁾. مواجهه جنینی با مواد تراتوژن به عنوان یک عامل خطر برای ناهنجاری‌های بخش قدامی چشم نیازمند توجه است.
ناهنجاری‌های کروموزومی: ناهنجاری‌های کروموزوم‌های ۴، ۱۱، ۱۳ و ۲۰ با ناهنجاری پیترز مرتبط گزارش شده‌اند¹⁾. تریزومی ۱۳ و تریزومی ۱۵ نیز ممکن است با ناهنجاری پیترز همراه باشند.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

نکات کلیدی تشخیص بالینی

تشخیص ناهنجاری پیترز بر اساس سه علامت زیر است:

کدورت مرکز قرنیه
نقص غشای دسمه و اندوتلیوم قرنیه مربوطه
چسبندگی عنبیه به قرنیه (نوع ۲ یا بالاتر)

بر اساس معیارهای تشخیصی راهنما، ناهنجاری مادرزادی چشم باید از بدو تولد وجود داشته باشد و معیارهای تشخیص گلوکوم کودکان (معمولاً با بزرگ شدن چشم) را برآورده کند³⁾.

روش‌های استاندارد آزمایش

اندازه‌گیری فشار داخل چشم

در نوزادان و کودکان خردسال، استفاده از تونومتر گلدمن دشوار است، بنابراین از روش‌های جایگزین زیر استفاده می‌شود:

تونومتر پرکینز: قابل حمل است اما به دلیل حرکت بدن اغلب اندازه‌گیری دشوار است.
Tono-pen® / iCare: حتی در کودکان و چشم‌های با قرنیه تغییر شکل یافته قابل اندازه‌گیری است و سادگی خوبی دارد.
اندازه‌گیری تحت بیهوشی: در نوزادان و شیرخواران تحت بیهوشی انجام می‌شود. ۱۵ میلی‌متر جیوه به عنوان حد بالای طبیعی در نظر گرفته می‌شود.

کدورت مادرزادی قرنیه اغلب با ناهنجاری‌های زاویه اتاق قدامی همراه است و اندازه‌گیری فشار داخل چشم از اولین ویزیت ضروری است.

UBM (میکروسکوپ زیستی فراصوتی)

این آزمایش در مواردی که به دلیل کدورت قرنیه، مشاهده معمول بخش قدامی چشم دشوار است، ضروری می‌باشد.

امکان بررسی دقیق ساختار زاویه، جسم مژگانی و بخش محیطی شبکیه
پس از خواباندن بیمار با داروهای آرام‌بخش-خواب‌آور مانند تریکلریل انجام می‌شود
نازک‌شدگی مرکز قرنیه، نقص غشای دسمه، اتاق قدامی کم‌عمق و چسبندگی عنبیه به قرنیه را نشان می‌دهد
از آنجایی که یافته‌های UBM در ناهنجاری پیترز و اسکلرالیزاسیون قرنیه مشابه است، در تشخیص افتراقی باید احتیاط کرد

بر اساس یافته‌های UBM، طبقه‌بندی به سه نوع ارائه شده است: نوع I (فقدان غشای دسمه و اندوتلیوم قرنیه: پیش‌آگهی خوب برای کراتوپلاستی نافذ)، نوع II (+ چسبندگی عنبیه به قرنیه: پیش‌آگهی متغیر برای کراتوپلاستی نافذ) و نوع III (+ چسبندگی قرنیه به عدسی: پیش‌آگهی بد برای کراتوپلاستی نافذ)¹⁾.

OCT بخش قدامی چشم

از سن ۵ تا ۶ سالگی به بعد، می‌توان با OCT (توموگرافی هم‌دوسی نوری) بخش قدامی، ضخامت قرنیه، شکل قرنیه، اتاق قدامی، زاویه و عنبیه را به صورت غیرتهاجمی مشاهده کرد. گزارش‌هایی از امکان استفاده در نوزادان نیز وجود دارد¹⁾. همچنین گزارش شده است که OCT حین عمل در ۲۱٪ موارد برنامه جراحی پیوند قرنیه کودکان را تغییر داده است¹⁾.

اسکن B فراصوتی

در موارد کدورت شدید قرنیه که مشاهده قطب خلفی ممکن نیست، برای غربالگری جداشدگی شبکیه و ناهنجاری‌های قطب خلفی، از ارزیابی بخش خلفی چشم استفاده می‌شود¹⁾.

تشخیص افتراقی

بیماری‌های اصلی افتراقی کدورت مادرزادی قرنیه در زیر آورده شده است.

بیماری افتراقی	تفاوت با ناهنجاری پیترز
اسکلروز قرنیه	کدورت تمام‌محیط قرنیه، نامشخص بودن لیمبوس
CHED (دیستروفی ارثی مادرزادی اندوتلیوم قرنیه)	ادم شیشه‌ای کل قرنیه، معمولاً بدون گلوکوم همراه
ترومای هنگام تولد	یک‌طرفه، کدورت خطی عمودی غشای دسمه، سابقه تروما
سندرم آکسنفلد-ریگر	کدورت محیطی قرنیه (مرکز طبیعی)، ناهنجاری‌های دندانی و صورت
گلوکوم مادرزادی اولیه (PCG)	کدورت قرنیه از نوع ادم منتشر، خطوط هاب

در بسیاری موارد، افتراق از سندرم آکسنفلد-ریگر یا آنیریدی مادرزادی دشوار است. سابقه تروما با شرح حال قابل افتراق است و بیماری‌های متابولیک (مانند موکوپلی‌ساکاریدوز و سیستینوز) برای تشخیص قطعی به ارزیابی توسط متخصص اطفال ارجاع داده می‌شوند. آزمایش ژنتیک به ویژه برای افتراق موارد غیرمعمول مفید است و برای طبقه‌بندی دقیق فنوتیپ‌های هم‌پوشان ناهنجاری‌های بخش قدامی توصیه می‌شود ⁴⁾.

Q برای بررسی ناهنجاری پیترز از چه روش‌هایی استفاده می‌شود؟

UBM (میکروسکوپ فراصوت زیستی) یک آزمایش ضروری است که در موارد کدورت قرنیه که مشاهده معمولی دشوار است، ساختار بخش قدامی را با جزئیات ارزیابی می‌کند. OCT بخش قدامی به طور غیرتهاجمی ضخامت قرنیه و زاویه را ارزیابی می‌کند و iCare می‌تواند فشار چشم را حتی در نوزادان به راحتی اندازه‌گیری کند. در موارد کدورت شدید، ارزیابی بخش خلفی با اسکن B فراصوت نیز ضروری است.

5. روش‌های درمان استاندارد

مدیریت گلوکوم همراه با ناهنجاری پیترز بر دو محور اصلی استوار است: کنترل فشار داخل چشم گلوکوم و مدیریت کدورت قرنیه.

درمان جراحی گلوکوم

اولین خط درمان، جراحی است³⁾. این امر به دلیل این واقعیت تجربی است که علت بیماری ناهنجاری رشدی زاویه است که با جراحی قابل حل است و همچنین به دلیل دشواری در اثربخشی و پایش درمان دارویی در نوزادان و کودکان خردسال است³⁾.

در ناهنجاری پیترز، کنترل خوب فشار داخل چشم پس از جراحی تنها در حدود یک سوم موارد جراحی به دست می‌آید⁵⁾. به دلیل ناهنجاری قرنیه، دستیابی به دید مفید در بسیاری از موارد دشوار است³⁾.

جراحی زاویه

ترابکولوتومی (trabeculotomy): اصل جراحی اولیه. مزیت آن این است که حتی در صورت دشواری در دید قرنیه قابل انجام است³⁾.

ترابکولوتومی 360 درجه: برش تمام محیط با استفاده از نخ یا میکروکاتتر به تدریج در حال آزمایش است³⁾.

گونیوتومی (goniotomy): در مواردی با قرنیه شفاف قابل انجام است. برش 90 تا 120 درجه در یک جلسه امکان‌پذیر است. در ناهنجاری پیترز به دلیل کدورت قرنیه اغلب دشوار است³⁾.

نرخ موفقیت: در گلوکوم مادرزادی اولیه (PCG) 70 تا 90٪ است، اما در ناهنجاری پیترز کمتر است³⁾⁵⁾.

جراحی فیلتراسیون و سایر روش‌ها

ترابکولکتومی: در موارد عدم موفقیت جراحی زاویه اندیکاسیون دارد. صلبیه کودکان نازک است و ساخت فلپ صلبیه دشوار است³⁾. حتی با استفاده از داروهای ضد متابولیت، تشکیل بلب فیلتراسیون در برخی موارد دشوار است. نرخ موفقیت یک ساله 50 تا 87٪ است³⁾.

جراحی شانت لوله‌ای: در صورت عدم موفقیت جراحی فیلتراسیون در نظر گرفته می‌شود. در متاآنالیز GDD کودکان (1221 چشم)، نرخ موفقیت 87٪ در 12 ماه، 77٪ در 24 ماه و 37٪ در 120 ماه بود⁶⁾.

سیکلوآبلیشن: آخرین راه حل در صورت عدم کنترل فشار داخل چشم با هر یک از درمان‌های فوق³⁾.

در متاآنالیز GDD Ahmed/Baerveldt برای گلوکوم کودکان (32 مطالعه، 1221 چشم)، میانگین فشار داخل چشم قبل از عمل 31.8±3.4 میلی‌متر جیوه بود که پس از 12 ماه به 16.5 میلی‌متر جیوه (95% CI: 15.5-17.6) و پس از 24 ماه به 17.6 میلی‌متر جیوه (95% CI: 16.4-18.7) رسید. عوارض شامل اتاق قدامی کم عمق 13.6٪، افت فشار خون 11.7٪ و جداشدگی سروز مشیمیه 8.3٪ گزارش شده است⁶⁾.

درمان دارویی گلوکوم (کمکی)

درمان دارویی به عنوان یک اقدام کمکی در دوره پری‌اپراتیو یا پس از جراحی انجام می‌شود³⁾.

مسدودکننده‌های بتا (تیمولول، کارتئولول و غیره): از غلظت پایین شروع می‌شود.
مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز (دورزولامید 1٪، برینزولامید 1٪): قابل استفاده همراه با مسدودکننده‌های بتا.
آگونیست‌های گیرنده FP پروستانوئید (لاتانوپروست، تراووپروست و غیره): اثر در کودکان نسبت به بزرگسالان ضعیف‌تر است³⁾.
آگونیست‌های گیرنده آلفا-2 آدرنرژیک (بریمونیدین): به دلیل بروز عوارض عصبی-روانی (آپنه، برادی‌کاردی، افت فشار خون، هیپوتونی عضلانی، افسردگی CNS)، در کودکان زیر 2 سال منع مصرف دارد³⁾.

در نوزادان و شیرخواران، دوز قطره چشمی نسبت به وزن و سطح بدن نسبتاً زیاد است. تا حد امکان از داروهای با غلظت پایین استفاده کرده و به عوارض سیستمیک توجه کافی شود³⁾.

مدیریت کدورت قرنیه

پیگیری: اگر فشار چشم طبیعی باشد، کدورت قرنیه اغلب به تدریج و خودبه‌خود کاهش می‌یابد. در یک بررسی روی 4 چشم، گزارش شده که کدورت تنها با پیگیری پسرفت کرده است¹⁾. به طور کلی، اولویت با کنترل فشار چشم و سپس پیگیری است و در صورتی که شدت کدورت باعث تنبلی چشم نشود، توصیه می‌شود از جراحی تهاجمی قرنیه خودداری شود.
پیوند تمام‌لایه قرنیه (PKP): درمان قطعی برای کدورت شدید قرنیه که نیاز به بهبود بینایی دارد، اما در کودکان پیش‌آگهی ضعیفی دارد. میزان شفافیت پیوند بین 39 تا 90٪ گزارش شده است²⁾. موارد کمی به دید 20/100 یا بهتر دست یافته‌اند⁷⁾. در کودکان، رد پیوند شایع است و در سنین زیر 5-6 سال تقریباً همیشه رخ می‌دهد. همچنین بروز گلوکوم استروئیدی با شیوع بالا مشکل‌ساز است. الگوریتم مدیریتی بر اساس وسعت، عمق کدورت و وجود چسبندگی عدسی پیشنهاد شده است¹¹⁾.
ایریدوتومی نوری: به عنوان جایگزین پیوند قرنیه، برای ایجاد محور بینایی از طریق قرنیه شفاف باقی‌مانده در اطراف کدورت مرکزی انجام می‌شود. در موارد خفیف تا متوسط نوع 1 مؤثر گزارش شده است¹⁾.
SEPA (آندوتلیکتومی انتخابی): در نوع 1 که اندوتلیوم سالم محیطی حفظ شده است، یک روش کم‌تهاجم برای برداشتن اندوتلیوم غیرطبیعی مرکزی و تحریک مهاجرت سلول‌های اندوتلیال از محیط به مرکز جهت شفاف‌سازی قرنیه است. در یک بررسی روی 34 چشم، شفافیت نسبی تا کامل محور بینایی مرکزی در 85٪ موارد گزارش شده است¹⁰⁾.
لنز تماسی سخت: برای اصلاح آستیگماتیسم نامنظم پس از کاهش کدورت قرنیه استفاده می‌شود.

مدیریت آمبلیوپی و رشد بینایی

در صورت بروز کدورت قرنیه در دوران نوزادی، حتی اگر خفیف باشد، می‌تواند منجر به آمبلیوپی شود. تا حدود ۳ سالگی که اندازه‌گیری بینایی ممکن می‌شود، بیمار تحت نظر قرار می‌گیرد و در صورت مشکوک شدن به آمبلیوپی، چشم سالم بسته می‌شود. در صورت لزوم، عینک یا لنز تماسی سخت تجویز می‌شود. هم‌چنین، استرابیسم در ۷۲٪ موارد دیده می‌شود که شایع‌ترین نوع آن ایزوتروپی (۵۴٪) است ¹⁾.

Q میزان موفقیت جراحی گلوکوم در ناهنجاری پیترز چقدر است؟

حتی با درمان مشابه PCG، تنها حدود یک‌سوم موارد جراحی به فشار داخل چشمی مطلوب پس از عمل دست می‌یابند ⁵⁾. متاآنالیز جراحی شنت لوله‌ای (GDD) نرخ موفقیت ۸۷٪ در ۱۲ ماه را نشان می‌دهد، اما این نرخ در ۱۲۰ ماه به ۳۷٪ کاهش می‌یابد ⁶⁾. اغلب نیاز به چندین بار جراحی است و مدیریت طولانی‌مدت فشار داخل چشمی ضروری می‌باشد.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم جنین‌شناسی

در تکامل طبیعی بخش قدامی چشم، سلول‌های تاج عصبی در سه موج مهاجرت کرده و ساختارهای مختلف را تشکیل می‌دهند ¹⁾.

موج اول (هفته ۶-۷ جنینی): سلول‌های تاج عصبی بین عدسی و اکتودرم سطحی مهاجرت کرده و اندوتلیوم قرنیه را تشکیل می‌دهند. ناهنجاری پیترز در این مرحله از ناهنجاری قرار می‌گیرد.
موج دوم: بین اپیتلیوم و اندوتلیوم قرنیه مهاجرت کرده و کراتوسیت‌های استرومای قرنیه را تشکیل می‌دهند.
موج سوم: به سمت اندوتلیوم و زاویه لبه قدامی فنجان بینایی مهاجرت کرده و جسم مژگانی و استرومای عنبیه را تشکیل می‌دهند.

نقص در تشکیل اندوتلیوم قرنیه منجر به فقدان غشای دسمه و اندوتلیوم قرنیه و ایجاد کدورت قرنیه می‌شود. اگر جدایی ناقص وزیکول عدسی نیز رخ دهد، عدسی به سطح خلفی قرنیه چسبیده و نوع ۳ ایجاد می‌شود. بسته به زمان و شدت اختلال مهاجرت سلول‌های تاج عصبی، ناهنجاری‌های بخش قدامی مانند ناهنجاری پیترز، ناهنجاری آکسنفلد-ریگر و حلقه جنینی خلفی به صورت یک طیف پیوسته رخ می‌دهند ⁹⁾.

مکانیسم بروز گلوکوم

گلوکوم همراه با ناهنجاری پیترز عمدتاً به دلیل انسداد خروج زلالیه ناشی از اتصال بالای ریشه عنبیه در زاویه چشم در نظر گرفته می‌شود.

از نظر بافت‌شناسی، در ترابکولوم بافت فشرده‌ای در زیر کانال اشلم (شامل سلول‌های ترابکولار با زوائد کوتاه، الیاف کلاژن و الاستین مانند، و ماده آمورف شبیه غشای پایه) به ضخامت وجود دارد و ساختار لایه‌ای طبیعی از بین رفته است. این نابالغی ترابکولوم مقاومت در برابر خروج زلالیه را افزایش داده و باعث افزایش فشار داخل چشمی می‌شود.

اگر قبل از ۳-۴ سالگی رخ دهد، نوع زودرس (چشم گاوی) با بزرگ‌شدن قطر قرنیه همراه است. از آنجایی که صلبیه نوزادان نسبت به بزرگسالان انعطاف‌پذیرتر است، افزایش فشار داخل چشمی به صورت اتساع فیزیکی کره چشم ظاهر می‌شود و افزایش قطر قرنیه و طول محوری اغلب تنها نشانه فشار بالای چشم است. در گونیوسکوپی، تشکیل ضعیف زاویه، عدم مشاهده یا تنگی شدید نوار مژگانی مشاهده می‌شود که نشان‌دهنده ناهنجاری زاویه است.

عواملی که پیش‌آگهی گلوکوم همراه با ناهنجاری پیترز را تعیین می‌کنند، شامل درجه توسعه نیافتگی زاویه و میزان آسیب ساختار زاویه ناشی از اتساع بیش از حد بخش قدامی هستند ³⁾. دو عامل خطر برای شکست، این دو نکته هستند و در مواردی که چسبندگی عنبیه شدیدتر است، انسداد فیزیکی مسیر خروج زلالیه پیشرفت کرده و کنترل گلوکوم دشوارتر می‌شود.

پاتولوژی بافتی

در قرنیه ناهنجاری پیترز، ویژگی‌های بافت‌شناسی زیر گزارش شده است ¹⁾⁸⁾.

غشای دسمه و اندوتلیوم قرنیه: در ناحیه کدر،缺失 یا نازک شده. در ناحیه چسبندگی عنبیه، به طور کامل缺失.
استرومای خلفی قرنیه: بی‌نظمی در ساختار لاملار و تغییرات ادماتوز.
غشای بومن: ممکن است با پانوس (بافت فیبروواسکولار) جایگزین شود.
قرنیه محیطی: ساختار طبیعی در تمام ضخامت حفظ شده است.
ترمیم خودبه‌خودی سلول‌های اندوتلیال: احتمال مهاجرت سلول‌های اندوتلیال سالم از ناحیه محیطی به مرکز و ترمیم نسبی در طول زمان مطرح شده است ¹⁾.

این مکانیسم مهاجرت و ترمیم از اندوتلیوم محیطی، مبنای نظری SEPA (ابلیشن انتخابی اندوتلیوم) است ¹⁰⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

پیشرفت SEPA (ابلیشن انتخابی اندوتلیوم)

SEPA که اولین بار در سال 2012 گزارش شد، به عنوان یک درمان کم‌تهاجمی برای ناهنجاری پیترز نوع I مورد توجه قرار گرفته است ¹⁰⁾. با حذف انتخابی اندوتلیوم غیرطبیعی، اندوتلیوم سالم محیطی به سمت مرکز مهاجرت کرده و شفافیت قرنیه را بهبود می‌بخشد. در بررسی 34 چشم از 28 بیمار، در 85% چشم‌ها شفافیت نسبی تا کامل محور بینایی مرکزی حاصل شد ¹⁰⁾. مزیت بزرگ آن اجتناب از پیوند قرنیه است، اما اندیکاسیون آن به موارد خفیف تا متوسط با قطر کدری کمتر از 7 میلی‌متر محدود می‌شود ¹⁾.

پیشرفت در تشخیص ژنتیکی

با گسترش توالی‌یابی نسل بعد (NGS) و توالی‌یابی کامل ژنوم (WGS)، نرخ تشخیص مولکولی ناهنجاری‌های بخش قدامی چشم از جمله ناهنجاری پیترز افزایش یافته است. در یک ثبت بزرگ، نرخ تشخیص ۵۶.۵٪ گزارش شده است ⁴⁾ و همبستگی بین ژنوتیپ و فنوتیپ بالینی در حال بررسی است. ژن‌های مرتبط جدیدی مانند CPAMD8 و TMEM98 نیز در حال شناسایی هستند ⁴⁾.

آزمایش ژنتیکی به تشخیص قطعی، مشاوره ژنتیکی و پیش‌آگهی کمک می‌کند. به ویژه در موارد غیر معمول یا مواردی که تشخیص افتراقی از سندرم آکسنفلد-ریگر دشوار است، تشخیص مولکولی از نظر بالینی اهمیت دارد.

قرنیه مصنوعی (keratoprosthesis)

استفاده از قرنیه مصنوعی در موارد ناهنجاری پیترز دوطرفه شدید که پیوند قرنیه متعدد ناموفق بوده است، گزارش شده است ²⁾. نتایج بلندمدت استفاده از keratoprosthesis نوع بوستون در کودکان هنوز محدود است، اما به عنوان آخرین راهکار برای بازگرداندن بینایی در موارد شدید که گزینه دیگری وجود ندارد، مورد بررسی قرار می‌گیرد ²⁾.

۸. منابع

Khasnavis A, Fernandes M. Peters anomaly: An overview. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):434-442. doi:10.4103/tjo.TJO-D-23-00065. PMCID: PMC10798386. PMID: 38249502.
Wowra B, Dobrowolski D, Parekh M, Wylegala E. General Treatment and Ophthalmic Management of Peters’ Anomaly. J Clin Med. 2024;13(2):532. doi:10.3390/jcm13020532. PMCID: PMC10816361. PMID: 38256667.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1559.
Yang LL, Lambert SR, Lynn MJ, Stulting RD. Surgical management of glaucoma in infants and children with Peters’ anomaly: long-term structural and functional outcome. Ophthalmology. 2004;111(1):112-117. doi:10.1016/j.ophtha.2003.02.002. PMID: 14711722.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. J AAPOS. 2023;27(1):7.e1-7.e9.
Yang LL, Lambert SR, Lynn MJ, Stulting RD. Long-term results of corneal graft survival in infants and children with Peters anomaly. Ophthalmology. 1999;106(4):833-848.
Matsubara A, Ozeki H, Matsunaga N, et al. Histopathological examination of two cases of anterior staphyloma associated with Peters’ anomaly and persistent hyperplastic primary vitreous. Br J Ophthalmol. 2001;85(12):1415-1420. PMID: 11734509.
Townsend WM, Font RL, Zimmerman LE. Congenital corneal leukomas. 2. Histopathologic findings in Peters’ anomaly with anterior segment cleavage. Am J Ophthalmol. 1974;77(2):192-206.
Ramappa M, Chaurasia S, Mohamed A, et al. Selective endothelialectomy in Peters anomaly: a novel surgical technique and its clinical outcomes in children. Cornea. 2022;41(12):1477-1486. doi:10.1097/ICO.0000000000003134. PMID: 36198649.
Elbaz U, Strungaru H, Grise-Becker L, et al. Peters anomaly: management algorithm. J AAPOS. 2014;18(6):533-537. doi:10.1016/j.jaapos.2014.07.168. PMID: 25498400.