جراحیهای انکساری (LASIK، PRK، RK، SMILE و غیره) ضخامت و خواص بیومکانیکی قرنیه را تغییر میدهند. این تغییر باعث میشود مقادیر اندازهگیری شده با تونومترهای اپلاناسیون کمتر از فشار واقعی داخل چشم باشد1).
گلوکوم بیماری است که ممکن است در پیگیری طولانی مدت پس از جراحی انکساری مشکلساز شود. کمبرآوردی فشار داخل چشم پس از جراحی میتواند منجر به تأخیر در تشخیص گلوکوم یا بیشبرآوردی اثر درمان شود، بنابراین انتخاب روش مناسب اندازهگیری فشار از نظر بالینی مهم است2).
در بیماران با سابقه جراحی انکساری، افزایش فشار ناشی از استروئیدها نیز باید در نظر گرفته شود. حتی اگر فشار داخل چشم به دلیل استفاده از قطرههای استروئیدی پس از LASIK افزایش یابد، به دلیل نازک شدن قرنیه، مقادیر اندازهگیری ممکن است در محدوده طبیعی باقی بماند و خطر نادیده گرفته شدن وجود دارد2).
| روش جراحی | تأثیر بر قرنیه | تأثیر بر اندازهگیری فشار داخل چشم |
|---|---|---|
| LASIK | تراش استروما + فلپ | کمبرآوردی (زیاد) |
| PRK | ابلیشن سطحی | کمبرآورد (متوسط تا زیاد) |
| RK | برش شعاعی | کمبرآورد (نوسان زیاد) |
در جراحی انکساری برای اصلاح نزدیکبینی، بخشی از استرومای قرنیه برداشته میشود که باعث کاهش ضخامت مرکزی قرنیه (CCT) میگردد. تونومتر گلدمن بر اساس ضخامت مرکزی قرنیه ۵۲۰ میکرومتر طراحی شده است؛ بنابراین وقتی قرنیه نازکتر میشود، نیروی لازم برای مسطح کردن آن کاهش یافته و فشار چشم کمتر از مقدار واقعی برآورد میشود1). علاوه بر این، در LASIK ایجاد فلپ باعث کاهش استحکام ساختاری قرنیه و تغییر ویژگیهای بیومکانیکی آن میشود که خطای اندازهگیری فراتر از تغییر ضخامت مرکزی قرنیه را به همراه دارد.
علت اصلی خطای اندازهگیری فشار چشم پس از جراحی انکساری، نازکشدن قرنیه به دلیل برداشت استروما است. به ازای هر ۱۰ میکرومتر برداشت قرنیه، حدود ۰٫۳ تا ۰٫۴ میلیمتر جیوه کمبرآورد فشار چشم رخ میدهد. در اصلاح نزدیکبینی بالا، میزان برداشت بیشتر بوده و کمبرآورد نیز شدیدتر است.
علاوه بر تغییر ضخامت مرکزی قرنیه، ویژگیهای ویسکوالاستیک قرنیه (هیسترزیس قرنیه: CH) نیز پس از جراحی تغییر میکند. در LASIK، هم ایجاد فلپ و هم تابش لیزر اگزایمر بر بیومکانیک قرنیه تأثیر میگذارند1). کاهش CH عامل خطای بیشتری در اندازهگیری فشار چشم با تونومتر مسطحکننده است.
پس از کراتوتومی شعاعی (RK)، به دلیل اسکارهای برش در محیط قرنیه، ناحیه مرکزی قرنیه صافتر میشود. علاوه بر تغییر انحنای قرنیه، نوسانات روزانه نیز افزایش مییابد. قرنیه پس از RK به تغییرات دما نیز حساس است؛ به طوری که صبحها قرنیه برآمده و در طول روز صافتر میشود و در نتیجه مقادیر فشار چشم نیز نوسان زیادی دارد.
استروئیدهای چشمی که پس از LASIK تجویز میشوند ممکن است باعث افزایش فشار چشم شوند2). اگر کاهش فشار ناشی از نازک شدن قرنیه و افزایش فشار همزمان رخ دهند، مقدار اندازهگیری شده در محدوده طبیعی باقی میماند و افزایش فشار نادیده گرفته میشود2). استفاده از حلقه مکش نیز میتواند باعث افزایش موقت فشار چشم شود2).
تونومتر اپلاناسیون گلدمن (GAT): استاندارد طلایی بالینی است، اما تحت تأثیر ضخامت و خواص بیومکانیکی قرنیه قرار میگیرد1). پس از جراحی انکساری، فشار چشم را کمتر از مقدار واقعی نشان میدهد، بنابراین در تفسیر مقادیر باید احتیاط کرد1)2).
تونومتر غیرتماسی (NCT): با استفاده از پف هوا قرنیه را مسطح میکند و مانند GAT پس از عمل مقادیر کمتری نشان میدهد. از آنجا که قرنیه را در مدت کوتاهی تغییر شکل میدهد، تأثیر خواص بیومکانیکی قرنیه در آن بیشتر از GAT است1).
تونومتر دینامیک کانتور (DCT)
اصل کار: فشار چشم را مستقیماً با یک سنسور که انحنای قرنیه را دنبال میکند اندازهگیری میکند
دقت پس از عمل: میتواند فشار را با حداقل تأثیر از ضخامت مرکزی قرنیه و انحنای آن اندازهگیری کند و برای اندازهگیری فشار چشم پس از جراحی انکساری توصیه میشود1)
محدودیتها: تمایل به نشان دادن مقادیر بالاتر از GAT دارد. نیاز به مهارت نسبی در اندازهگیری دارد
ORA (IOPcc)
Tonopen: یک تونومتر قابل حمل است که با مبدل فشار نوک اندازهگیری میکند. گزارشهایی وجود دارد که در اندازهگیری فشار داخل چشم پس از LASIK قابل اعتمادتر از GAT است. با این حال، خطر نادیده گرفتن چشمهای با فشار بالا وجود دارد و استفاده به تنهایی توصیه نمیشود.
تونومتر برگشتی iCare: بدون نیاز به بیحسی قطره چشمی قابل اندازهگیری است. تحت تأثیر ضخامت مرکزی قرنیه قرار میگیرد، اما گزارشهایی وجود دارد که تأثیر آن کمتر از GAT است.
| تونومتر | قابلیت اطمینان پس از عمل | تأثیر ضخامت مرکزی قرنیه |
|---|---|---|
| GAT | پایین (کمبرآورد) | زیاد |
| DCT | بالا | حداقل |
| ORA IOPcc | خوب | با تصحیح |
تونومتر دینامیک کانتور (DCT) کمترین تأثیر را از ویژگیهای قرنیه میپذیرد و برای اندازهگیری فشار چشم پس از جراحی انکساری توصیه میشود1). IOPcc در ORA نیز با استفاده از هیسترزیس قرنیه برای تخمین فشار چشم پس از جراحی مفید است1). با این حال، توصیه میشود که به یک تونومتر واحد وابسته نباشید و در صورت امکان، چندین روش اندازهگیری را ترکیب کرده و به صورت جامع ارزیابی کنید. مقایسه با ضخامت مرکزی قرنیه و فشار چشم قبل از جراحی نیز مهم است2).
GAT بر اساس قانون ایمبرت-فیک، فشار چشم را از نیروی لازم برای مسطح کردن قرنیه به قطر 3.06 میلیمتر محاسبه میکند1). این قانون فرض میکند که قرنیه یک غشای نازک ایدهآل است، اما قرنیه واقعی دارای ضخامت، سفتی و ویسکوالاستیسیته است. پس از جراحی انکساری که قرنیه نازکتر میشود، نیروی لازم برای مسطح کردن کاهش یافته و فشار چشم کمتر از واقع تخمین زده میشود.
استرومای قرنیه یک ماده ویسکوالاستیک متشکل از فیبرهای کلاژن و ماتریکس (گلیکوزآمینوگلیکانها و پروتئوگلیکانها) است. برداشت با لیزر اگزایمر تعداد لاملای کلاژن را کاهش داده و خاصیت ارتجاعی قرنیه را کم میکند1). ایجاد فلپ در LASIK همچنین غشای بومن را در سطح قدامی قرنیه قطع کرده و استحکام ساختاری را کاهش میدهد.
در ادم قرنیه (قرنیه ضخیم پاتولوژیک)، افزایش محتوای آب باعث نرم شدن بافت میشود و GAT فشار چشم را کمتر از واقع نشان میدهد1). از سوی دیگر، در قرنیههای ضخیم فیزیولوژیک، GAT فشار را بیش از واقع نشان میدهد. پس از جراحی انکساری، هم نازک شدن و هم تغییرات بیومکانیکی قرنیه دخیل هستند، بنابراین پیشبینی خطای اندازهگیری تنها از روی تغییر ضخامت مرکزی قرنیه دشوار است.
یک عارضه خاص پس از LASIK، سندرم مایع بین سطحی (IFS) است. در این حالت، مایع در سطح مشترک فلپ جمع میشود و میتواند ناشی از افزایش فشار چشم ناشی از استروئیدها یا یووئیت باشد. از آنجا که فلپ توسط مایع بالا میآید، GAT فشار چشم را طبیعی یا پایین نشان میدهد، در حالی که ممکن است افزایش قابل توجه فشار چشم وجود داشته باشد.
در صورت مشکوک بودن به IFS، بررسی سطح مشترک فلپ با OCT بخش قدامی یا لامپ اسلیت مهم است. ممکن است درمان فوری کاهش فشار چشم ضروری باشد.
سندرم مایع بین سطحی (IFS) وضعیتی است که در آن مایع در سطح مشترک فلپ پس از LASIK جمع میشود. علت اصلی افزایش فشار داخل چشم ناشی از استروئیدها است و از آنجایی که فلپ توسط مایع بالا میآید، GAT مقادیر ظاهرا طبیعی فشار داخل چشم را نشان میدهد. با این حال، در واقعیت ممکن است فشار داخل چشم به طور قابل توجهی افزایش یافته باشد و خطر آسیب عصب بینایی وجود دارد. تشخیص مایع سطح مشترک با OCT بخش قدامی و درمان کاهش فشار داخل چشم از جمله قطع استروئیدها ضروری است.
توسعه روشهای اندازهگیری فشار داخل چشم با در نظر گرفتن بیومکانیک قرنیه در حال پیشرفت است. Corvis ST با استفاده از دوربین Scheimpflug پرسرعت، تغییر شکل قرنیه ناشی از جت هوا را به صورت ویدئویی ثبت کرده و پارامترهای بیومکانیکی متعددی را محاسبه میکند 1). انتظار میرود که با تحلیل الگوهای تغییر شکل قرنیه پس از جراحی انکساری، بتوان تخمین دقیقتری از فشار داخل چشم به دست آورد.
SMILE (استخراج عدسی با برش کوچک) از آنجایی که نیازی به ایجاد فلپ ندارد، تأثیر کمتری بر بیومکانیک قرنیه نسبت به LASIK دارد. تحقیقات در مورد دقت اندازهگیری فشار داخل چشم پس از SMILE نیز در حال افزایش است.
چالشهای آینده:
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
