سندرم مایع بین لایهای (Interface Fluid Syndrome: IFS) یک عارضه نادر اما تهدیدکننده بینایی است که در آن مایع بین فلپ و بستر استرومای قرنیه (بین لایهها) پس از LASIK جمع میشود. از گزارشهای اولیه، به عنوان کراتیت بین لایهای استرومایی ناشی از افزایش فشار (Pressure-Induced Interlamellar Stromal Keratitis: PISK) توصیف شده است1).
علت اصلی IFS افزایش فشار چشم ناشی از استروئید است1)3). افزایش فشار چشم ناشی از استروئید باعث تجمع مایع در بین لایهها میشود و همچنین منجر به تخمین کمتر از حد واقعی فشار چشم میگردد3). اغلب در اوایل دوره پس از عمل (چند روز تا چند هفته) رخ میدهد، اما موارد دیررس تا 10 سال پس از LASIK نیز گزارش شده است1).
علاوه بر LASIK، IFS میتواند پس از SMILE (استخراج عدسی از طریق برش کوچک) و کراتوپلاستی لایهای نیز رخ دهد. میزان بروز IFS پس از LASIK در مصر 2.9% گزارش شده است، اما از آنجایی که در این مطالعه از استروئید قوی (دگزامتازون) استفاده شده بود، میزان بروز عمومی احتمالاً بسیار کمتر از این است.
بیماران چند روز تا چند ماه (گاهی چند سال) پس از LASIK با شکایت اصلی تاری دید مراجعه میکنند. ممکن است با درد یا فوتوفوبی همراه باشد1). به طور معمول در بیمارانی رخ میدهد که برای مدت طولانی پس از LASIK از استروئید موضعی استفاده کردهاند1).
فشار چشم و بینایی
کاهش بینایی: از کاهش خفیف تا حد حرکت دست متغیر است. در گزارش موارد، کاهش دید اصلاحشده تا 20/80 گزارش شده است1).
افزایش فشار چشم: فشار واقعی چشم افزایش یافته است، اما تونومتری گلدمن در مرکز قرنیه ممکن است مقادیر کاذب پایین نشان دهد2).这是因为液体在界面处形成缓冲垫，容易被压缩1).
اندازهگیری محیطی: فشار چشم باید در نواحی محیطی با تونوپن یا تونومتر دینامیک کانتور اندازهگیری شود2).
یافتههای قرنیه
کدورت بین لایهای: کدورت منتشر بین فلپ و بستر استروما مشاهده میشود1).
تجمع مایع: در معاینه با لامپ شکاف ممکن است یک لایه مایع واضح قابل مشاهده باشد. همیشه واضح نیست.
ادم قرنیه: ممکن است ادم زیر اپیتلیال و میکروبلاها (وزیکولهای میکروسکوپی) مشاهده شود1).
یافتههای OCT: OCT بخش قدامی میتواند تجمع مایع در لایه بینابینی را به وضوح نشان دهد و برای تأیید تشخیص مفید است1)2).
علل IFS به دو دسته اصلی تقسیم میشوند. اولی افزایش فشار داخل چشم ناشی از استروئیدها است که شایعترین علت است1)3). دومی نارسایی اندوتلیوم قرنیه است.
هر وضعیتی که باعث افزایش فشار داخل چشم شود میتواند علت IFS باشد. یووئیت، سندرم پوزنر-شلوسمن، اندوتلییت سیتومگالوویروس، سندرم سمی بخش قدامی (TASS)، تروما، کراتیت عفونی و غیره گزارش شده است. بیماران مبتلا به نارسایی اندوتلیوم قرنیه مانند دیستروفی اندوتلیال فوکس نیز در معرض خطر بالایی هستند.
تمام بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار گرفتهاند که فضای بالقوهای بین استروما و فلپ ایجاد میکند، در معرض خطر IFS هستند. بیشتر در بیماران LASIK شایع است، اما پس از SMILE و کراتوپلاستی لایهای نیز مشاهده میشود.
طبقهبندی مرحلهای IFS بر اساس شدت ادم قرنیه و الگوی کدورت به شرح زیر است.
| مرحله | یافته |
|---|---|
| مرحله 0 | قرنیه طبیعی پس از LASIK |
| مرحله 1 | تورم خفیف تا متوسط، کدورت حداقل |
| مرحله 2 | تورم متوسط تا شدید، کدورت منتشر و حفرههای مایع |
| مرحله 3 | حفرههای مایع بزرگ به هم پیوسته، کدورت پراکنده |
تشخیص بر اساس سیر بالینی و معاینه با لامپ شکاف انجام میشود و با OCT بخش قدامی تأیید میگردد1). OCT میتواند تجمع مایع در محل اتصال فلپ و بستر استروما را نشان دهد1). دانسیتومتری قرنیه (اندازهگیری شفافیت قرنیه با تصویربرداری Scheimpflug) نیز برای ارزیابی و درجهبندی IFS مفید است1).
در اندازهگیری فشار داخل چشم، باید توجه داشت که اندازهگیری مرکزی با تونومتر گلدمن ممکن است مقادیر کاذب پایین نشان دهد2). اندازهگیری با تونوپن در محیط یا تونومتر دینامیک کانتور توصیه میشود1)2).
| بیماری | نکات افتراقی |
|---|---|
| DLK | بروز ۲ تا ۵ روز پس از جراحی، همراه با درد، فشار چشم طبیعی |
| کراتیت میکروبی | فشار چشم طبیعی، وجود نفوذ |
| جوانه زدن اپیتلیوم | فشار چشم طبیعی، بدون مایع در سطح مشترک |
تشخیص افتراقی با DLK بسیار مهم است. درمان DLK با استروئیدها انجام میشود، اما در IFS تجویز استروئید باعث افزایش بیشتر فشار چشم و بدتر شدن علائم میشود 1). در DLK سلولهای التهابی مونونوکلئر و گرانولوسیت دیده میشود، در حالی که در IFS سلول التهابی یافت نمیشود 1).
تشخیص IFS بر اساس سابقه مصرف استروئید پس از LASIK، بروز تاری دید، و تأیید کدورت در سطح مشترک با لامپ اسلیت است. تشخیص قطعی با OCT بخش قدامی برای تأیید تجمع مایع بین فلپ و بستر استرومایی انجام میشود. فشار چشم ممکن است در اندازهگیری مرکزی کاذب پایین باشد، بنابراین باید در ناحیه محیطی یا با تونومتر دینامیک کنتور اندازهگیری شود. تشخیص افتراقی با DLK (کراتیت منتشر لاملار) بسیار مهم است؛ DLK در اوایل پس از جراحی با درد همراه است و فشار چشم طبیعی است، در حالی که IFS با افزایش فشار چشم مشخص میشود.
درمان IFS اساساً شامل قطع استروئید و شروع داروهای کاهنده فشار چشم است 1).
مسدودکنندههای بتا (مانند تیمولول) خط اول درمان هستند و در صورت پاسخ ناکافی، مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز و آگونیستهای آلفا اضافه میشوند 1). در گزارش موارد، ترکیب سهگانه بریمونیدین ۰.۲٪، تیمولول ۰.۵٪ و دورزولامید ۲.۰٪ پس از ۳۶ ساعت بهبود بینایی را نشان داده است 1). داروهای کاهنده فشار چشم به مدت ۱ تا ۳ ماه ادامه یافته و سپس به تدریج قطع میشوند 1).
در صورت کنترل ناکافی فشار چشم با دارو، ممکن است مداخله جراحی لازم شود. گزارشی از مدیریت IFS همراه با دیستروفی اندوتلیال فوکس با DMEK (پیوند غشای دسمه) وجود دارد.
در صورت همراهی با جوانه زدن اپیتلیوم، فلپ بلند شده و برداشت مکانیکی انجام میشود 1). برای پیشگیری از عود، از الکل ۵۰٪ و میتومایسین C ۰.۰۲٪ به صورت موضعی استفاده میشود 1).
تشخیص به موقع IFS برای جلوگیری از کاهش دائمی بینایی بسیار حیاتی است. تجویز استروئید در صورت تشخیص اشتباه DLK باعث تشدید IFS میشود، بنابراین تشخیص افتراقی این دو بر روند درمان تأثیر میگذارد. 1)
IFS (سندرم مایع در سطح مشترک) و DLK (کراتیت منتشر لایهای) هر دو پس از LASIK باعث کدورت در سطح مشترک میشوند، اما پاتوفیزیولوژی و درمان متفاوتی دارند. DLK یک التهاب ایدیوپاتیک در سطح مشترک است که ۲ تا ۵ روز پس از جراحی رخ میدهد، با درد همراه است، فشار چشم طبیعی است و با قطرههای استروئیدی بهبود مییابد. در مقابل، IFS اساساً ناشی از افزایش فشار چشم است و با استروئیدها بدتر میشود. در IFS سلولهای التهابی دیده نمیشود و ادم غالب است. درمان اصلی قطع استروئیدها و تجویز داروهای کاهنده فشار چشم است.
دو مکانیسم اصلی برای پاتوفیزیولوژی IFS مطرح شده است.
مکانیسم اول حرکت مایع به دلیل افزایش فشار چشم است. با افزایش فشار چشم، مایع از ناحیه پرفشار (اتاق قدامی) از طریق اندوتلیوم قرنیه به ناحیه کمفشار (فضای سطح مشترک) حرکت میکند. سطح مشترک ایجاد شده توسط فلپ LASIK به دلیل فشار پایینتر، محل تجمع مایع میشود. افزایش فشار چشم ناشی از استروئید شایعترین علت این مکانیسم است1)3).
مکانیسم دوم نارسایی اندوتلیوم قرنیه است. در شرایطی مانند دیستروفی اندوتلیال فوکس، عملکرد پمپ اندوتلیوم مختل شده و دفع آب از استرومای قرنیه ناکافی میشود و مایع در سطح مشترک تجمع مییابد.
در DLK تجمع سلولهای التهابی مونونوکلئر و گرانولوسیت دیده میشود، در حالی که در IFS سلول التهابی وجود ندارد و فقط ادم مشاهده میشود1). در میکروسکوپ کانفوکال، میکرولاکونا (حفرههای ریز) دیده میشود که ناشی از ادم استرومایی است1).
به عنوان مکانیسم IFS دیررس، فرضیهای مطرح شده که رشد اپیتلیال به داخل، فیستول ایجاد کرده و «فضایی» برای ورود مایع به سطح مشترک فراهم میکند1).
افزایش فشار چشم ناشی از استروئید باعث تجمع مایع در سطح مشترک شده و همچنین منجر به تخمین کمتر از حد واقعی فشار چشم میشود. کاهش فشار چشم باعث رفع التهاب میشود.3)
در IFS، فشار چشم در واقع افزایش یافته است. اما هنگام اندازهگیری با تونومتر گلدمن در مرکز قرنیه، به دلیل اثر بالشتکی مایع جمعشده در سطح مشترک، قرنیه به راحتی فشرده شده و فشار چشم به صورت کاذب پایین ثبت میشود. بنابراین در بیماران با سابقه LASIK، اندازهگیری فشار در محیط قرنیه یا استفاده از تونومتر دینامیک کانتور توصیه میشود.
طیف بالینی IFS در حال گسترش است. اگرچه قبلاً به عنوان یک عارضه زودهنگام پس از جراحی در نظر گرفته میشد، اما مواردی از PISK دیررس همراه با تهاجم اپیتلیال که ۱۰ سال پس از LASIK رخ داده گزارش شده است 1). در این موارد، حدس زده میشود که تهاجم اپیتلیال باعث ایجاد فیستول و تسهیل ورود مایع به داخل اینترفیس شده است 1). همچنین مواردی از بروز PISK در سال نهم پس از LASIK به دنبال افزودن استروئیدها برای درمان یووئیت گزارش شده است 1).
با گسترش SMILE، IFS پس از SMILE نیز به یک عارضه تشخیص افتراقی تبدیل شده است. محدودیتهای روشهای سنتی اندازهگیری فشار داخل چشم شناخته شده است و اهمیت غربالگری با OCT بخش قدامی تأکید میشود 2). در صورت کاهش بینایی یا افزایش فشار داخل چشم با علت ناشناخته، انجام OCT توصیه میشود 1).
IFS معمولاً ۱ تا ۳ روز پس از جراحی رخ میدهد، اما ممکن است چند سال بعد نیز رخ دهد. در بیماران با سابقه LASIK که از استروئیدهای طولانی مدت استفاده میکنند، پایش مداوم فشار داخل چشم مهم است. 1)
