Синдром интерфейсной жидкости (IFS) — это редкое, но угрожающее зрению осложнение после LASIK, характеризующееся скоплением жидкости между лоскутом и стромальным ложем роговицы (интерфейс). С первых сообщений он описывается как индуцированный давлением интерламеллярный стромальный кератит (PISK)1).
Основной причиной IFS является стероид-индуцированное повышение внутриглазного давления1)3). Стероид-индуцированное повышение давления вызывает скопление жидкости в интерфейсе и может также привести к занижению оценки внутриглазного давления3). Заболевание часто возникает в раннем послеоперационном периоде (от нескольких дней до нескольких недель), но описаны также поздние случаи через 10 лет после LASIK1).
Помимо LASIK, IFS может возникать после SMILE (экстракция лентикулы через малый разрез) или ламеллярной кератопластики. В Египте частота IFS после LASIK составила 2,9%, но в этом исследовании использовались сильные стероиды (дексаметазон), поэтому общая частота, вероятно, значительно ниже.
Через несколько дней или месяцев (иногда лет) после LASIK пациенты обращаются с жалобой на затуманивание зрения. Также могут наблюдаться боль или светобоязнь1). Типично это происходит у пациентов, длительно применявших местные стероиды после LASIK1).
Снижение остроты зрения: от легкого снижения до восприятия движения руки. В описаниях случаев корригированная острота зрения снижалась до 20/801).
Повышение внутриглазного давления: Истинное давление повышено, но тонометр Гольдмана в центральной части роговицы может показывать ложно низкие значения2). Это связано с эффектом жидкостной подушки в интерфейсе, которая легко сжимается1).
Периферическое измерение: Периферическое внутриглазное давление следует измерять с помощью Tonopen или динамического контурного тонометра2).
Роговичные признаки
Помутнение интерфейса: диффузное помутнение между лоскутом и стромальным ложем, выявляемое при осмотре1).
Скопление жидкости: при биомикроскопии с щелевой лампой иногда можно увидеть четкий слой жидкости. Он не всегда отчетлив.
Отек роговицы: может наблюдаться субэпителиальный отек или микропузырьки (микроблебы)1).
Данные ОКТ: ОКТ переднего отрезка позволяет четко визуализировать скопление жидкости в интерфейсе, что полезно для подтверждения диагноза1)2).
Причины IFS делятся на две основные категории. Первая — стероид-индуцированное повышение внутриглазного давления, наиболее частая причина1)3). Вторая — дисфункция эндотелия роговицы.
Любое заболевание, вызывающее повышение внутриглазного давления, может стать причиной IFS. Сообщалось о случаях при увеите, синдроме Познера-Шлоссмана, цитомегаловирусном эндотелиите, токсическом синдроме переднего сегмента (TASS), травме, инфекционном кератите и др. Пациенты с эндотелиальной недостаточностью роговицы, такой как эндотелиальная дистрофия Фукса, также имеют высокий риск развития IFS.
Все пациенты, перенесшие операцию, создающую потенциальное пространство между стромой роговицы и лоскутом, подвержены риску IFS. Чаще всего это встречается у пациентов после LASIK, но также наблюдается после SMILE или ламеллярной кератопластики.
Sirisha Senthil, Varsha Rathi, Chandrasekhar Garudadri Misleading Goldmann applanation tonometry in a post-LASIK eye with interface fluid syndrome 2010 Jul-Aug Indian J Ophthalmol. 2010 Jul-Aug; 58(4):333-335 Figure 1. PMCID: PMC2907040. License: CC BY.
На ОКТ роговицы видна полосовидная гипорефлективная зона между лоскутом LASIK и стромальным ложем. На томографическом срезе видно, как жидкость, скопившаяся в интерфейсе, приподнимает лоскут.
Диагноз ставится на основании клинического течения и осмотра с помощью щелевой лампы, подтверждается ОКТ переднего отрезка 1). ОКТ позволяет визуализировать скопление жидкости на границе между лоскутом и стромальным ложем 1). Денситометрия роговицы (измерение помутнения роговицы с помощью Шаймпфлюг-визуализации) также полезна для оценки и градации IFS 1).
При измерении внутриглазного давления следует соблюдать осторожность, так как центральное измерение с помощью тонометра аппланации Гольдмана может давать ложно низкие значения 2). Рекомендуется периферическое измерение тонометром Tonopen или использование динамического контурного тонометра 1)2).
Возникает через 2–5 дней после операции, боль, внутриглазное давление в норме
Микробный кератит
Внутриглазное давление в норме, наличие инфильтрата
Врастание эпителия
Внутриглазное давление в норме, жидкость в интерфейсе отсутствует
Дифференциация с DLK особенно важна. Лечение DLK заключается в назначении стероидов, но при введении стероидов при IFS внутриглазное давление еще больше повышается, а симптомы ухудшаются1). При DLK наблюдаются воспалительные мононуклеарные клетки и гранулоциты, тогда как при IFS воспалительные клетки не обнаруживаются1).
QКак диагностируется IFS?
A
Диагноз IFS основывается на анамнезе применения стероидов после LASIK, появлении затуманивания зрения и подтверждении помутнения интерфейса при биомикроскопии. Окончательный диагноз ставится с помощью ОКТ переднего сегмента, которая выявляет скопление жидкости между лоскутом и стромальным ложем. Внутриглазное давление при центральном измерении может быть ложно низким, поэтому следует проводить измерение на периферии или использовать динамический контурный тонометр. Крайне важна дифференциация с DLK (диффузный ламеллярный кератит): DLK возникает в раннем послеоперационном периоде с болью и нормальным внутриглазным давлением, тогда как IFS характеризуется повышением внутриглазного давления.
Лечение IFS заключается в отмене стероидов и начале гипотензивных препаратов1).
Бета-блокаторы (например, тимолол) являются препаратами первой линии; при недостаточной эффективности добавляют ингибиторы карбоангидразы или альфа-агонисты1). В клинических наблюдениях сообщалось об улучшении остроты зрения через 36 часов при тройной комбинации бримонидина 0,2%, тимолола 0,5% и дорзоламида 2,0%1). Гипотензивные препараты продолжают в течение 1–3 месяцев, затем постепенно отменяют1).
При недостаточном контроле внутриглазного давления с помощью лекарств может потребоваться хирургическое вмешательство. Сообщается о случае IFS, ассоциированного с эндотелиальной дистрофией Фукса, который был успешно пролечен с помощью DMEK (трансплантация десцеметовой мембраны).
При сопутствующем врастании эпителия лоскут поднимают и проводят механическое удаление1). Для профилактики рецидива дополнительно наносят 50% спирт и 0,02% митомицин C1).
Своевременная диагностика IFS крайне важна для предотвращения необратимой потери зрения. Если IFS ошибочно принять за DLK и лечить стероидами, состояние ухудшается; поэтому различие между ними определяет тактику лечения. 1)
QВ чем разница между IFS и DLK?
A
IFS (синдром жидкости в интерфейсе) и DLK (диффузный ламеллярный кератит) оба вызывают помутнение интерфейса после LASIK, но различаются по патогенезу и лечению. DLK — это идиопатическое воспаление интерфейса, возникающее на 2–5 день после операции, сопровождающееся болью, с нормальным внутриглазным давлением и улучшающееся при применении стероидных капель. IFS, напротив, характеризуется повышением внутриглазного давления и ухудшается при применении стероидов. При IFS воспалительные клетки отсутствуют, преобладает отек. Лечение заключается в отмене стероидов и назначении гипотензивных препаратов.
В патофизиологии IFS выделяют два основных механизма.
Первый механизм — перемещение жидкости вследствие повышения внутриглазного давления. При повышении внутриглазного давления жидкость через эндотелий роговицы перемещается из области высокого давления (со стороны передней камеры) в область низкого давления (пространство интерфейса). Интерфейс, созданный при формировании лоскута LASIK, становится областью низкого давления, где накапливается жидкость. Стероид-индуцированное повышение внутриглазного давления является наиболее частым триггером этого механизма 1)3).
Второй механизм — недостаточность эндотелия роговицы. При таких состояниях, как эндотелиальная дистрофия Фукса, нарушается насосная функция эндотелия роговицы, что приводит к недостаточному выведению воды из стромы и облегчает накопление жидкости в интерфейсе.
При DLK наблюдается скопление воспалительных клеток (мононуклеаров и гранулоцитов), тогда как при IFS воспалительные клетки отсутствует, имеется только отек 1). При конфокальной микроскопии видны микролакуны (мелкие полости), которые считаются следствием стромального отека 1).
В качестве механизма поздней IFS также выдвигается гипотеза о том, что врастание эпителия образует свищ, который создает «пространство» для поступления жидкости в интерфейс 1).
Стероид-индуцированное повышение внутриглазного давления приводит к накоплению жидкости в интерфейсе, а также к занижению показателей внутриглазного давления. Снижение внутриглазного давления приводит к регрессу воспаления. 3)
QПочему возникает IFS, если измерение внутриглазного давления нормальное?
A
При IFS внутриглазное давление на самом деле повышено. Однако при измерении центральной части роговицы тонометром Гольдмана из-за амортизирующего эффекта жидкости, скопившейся в интерфейсе, роговица легко сдавливается, что приводит к ложно низким показателям давления. Поэтому пациентам с LASIK в анамнезе рекомендуется измерять внутриглазное давление на периферии или использовать динамический контурный тонометр.
Клиническая картина IFS расширяется. Традиционно считавшееся ранним послеоперационным осложнением, был зарегистрирован случай позднего PISK с эпителиальной инвазией через 10 лет после LASIK 1). В этом случае предполагается, что эпителиальная инвазия образовала свищ, способствующий поступлению жидкости в интерфейс 1). Также сообщалось о случае PISK через 9 лет после LASIK после добавления стероидов для лечения увеита 1).
С распространением SMILE IFS после SMILE также стало осложнением, которое следует учитывать при дифференциальной диагностике. Признаются ограничения традиционных методов измерения внутриглазного давления, и подчеркивается важность скрининга с помощью ОКТ переднего сегмента 2). При необъяснимом снижении зрения или повышении внутриглазного давления рекомендуется проведение ОКТ 1).
IFS обычно возникает через 1–3 дня после операции, но может возникнуть и через несколько лет. У пациентов с LASIK в анамнезе, длительно принимающих стероиды, важен непрерывный мониторинг внутриглазного давления. 1)
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, et al. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101874.
Venkataraman P, Shroff A, Prabu S, Senthilkumar N. Behind the blur: Understanding interface fluid syndrome in post-LASIK patients. Indian J Ophthalmol. 2025.
