Астигматизм — это аномалия рефракции, возникающая из-за различной кривизны роговицы или хрусталика по разным меридианам. Он может существовать сам по себе или сочетаться с близорукостью/дальнозоркостью.
Общий астигматизм глаза (общий рефракционный астигматизм) представляет собой сумму роговичного и хрусталикового астигматизма. Удаление катаракты (помутнения хрусталика) устраняет хрусталиковый астигматизм, поэтому послеоперационный астигматизм в основном обусловлен только роговичным астигматизмом. Следовательно, предоперационный рефракционный астигматизм не используется в качестве референсного значения для плана коррекции астигматизма.
Распространенность и клиническое значение астигматизма
Систематический обзор пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты, показал, что 47% глаз имели предсуществующий роговичный астигматизм 1,0 D и более. По данным из разных стран мира, распространенность слабого астигматизма (менее 1,5 D) составляет 74,6–89,6%, умеренного (1,5–2,5 D) – 8,1–14,9%, высокого (более 2,5 D) – 2–6,8%.
Некорригированный астигматизм 0,75 D может снизить остроту зрения до 20/25 (около 0,8), а 1,5 D – до 20/40 (около 0,5). Как правило, целью коррекции астигматизма во время операции по удалению катаракты является снижение послеоперационного остаточного астигматизма до 0,5 D или менее.
Операция по удалению катаракты также является возможностью имплантировать интраокулярную линзу (ИОЛ), и выбор торической ИОЛ или модификация роговичных разрезов позволяют скорригировать астигматизм без дополнительного вмешательства. Некорригированный астигматизм приводит к послеоперационной зависимости от очков, что влияет на качество жизни пациента и его финансовое бремя.
Зрительные симптомы, вызванные астигматизмом, различаются в зависимости от его степени.
Классификация астигматизма
Роговичный астигматизм классифицируется на основе взаимосвязи двух главных меридианов.
Правильный астигматизм
Прямой астигматизм (WTR) : Крутой меридиан расположен вертикально (60–120 градусов). Чаще встречается у молодых.
Обратный астигматизм (ATR) : Крутой меридиан расположен горизонтально (0–30 градусов и 150–180 градусов). Увеличивается с возрастом.
Косой астигматизм : Крутой меридиан отклоняется более чем на 30 градусов от горизонтали или вертикали (31–59 градусов и 121–149 градусов).
Неправильный астигматизм
Нерегулярный паттерн : Астигматизм, при котором два главных меридиана не перпендикулярны друг другу (не находятся под углом 90 градусов).
Причины : Кератоконус, рубцы роговицы, птеригиум, после операций на роговице, заболевания глазной поверхности и др.
Особенности : Не поддается полной коррекции цилиндрическими линзами. Противопоказание для торических ИОЛ.
Большинство роговичных астигматизмов обусловлены врожденной асимметрией формы роговицы. Примерно у трети пациентов перед операцией по удалению катаракты наблюдается роговичный астигматизм ≥ 1,0 D.
Возрастные изменения астигматизма
Направление астигматизма меняется с возрастом. У молодых и людей среднего возраста чаще встречается прямой астигматизм (WTR), но у пожилых с возрастом происходит сдвиг в сторону обратного астигматизма (ATR)2). Таким образом, у пожилых пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты, относительно чаще встречается обратный астигматизм.
Причины послеоперационного астигматизма
Точное измерение роговичного астигматизма является основой выбора подходящего метода коррекции и хороших послеоперационных результатов.
Кератометрия
Оптические биометры, такие как авторефрактокератометр, IOL Master 700 (Zeiss) и Lenstar, используются стандартно. Они измеряют величину и ось роговичного астигматизма и используются для расчета силы ИОЛ.
Кератотопография
Она создает двухмерную карту формы передней поверхности роговицы. Используется для проверки данных роговичного астигматизма, полученных биометром, и для дифференциации правильного и неправильного астигматизма. Поскольку торическая ИОЛ корригирует только правильный астигматизм, это исследование важно для подтверждения наличия или отсутствия неправильного астигматизма.
Томография роговицы (съемка по Шаймпфлюгу)
Возможен трехмерный анализ передней и задней поверхностей роговицы, что позволяет получить фактическое значение заднего роговичного астигматизма (ЗРА). При высоком ЗРА (≥0,5 дптр) рекомендуется расчет торической ИОЛ с использованием общего роговичного астигматизма (ОРА) 2).
| Измерительный прибор | Измеряемый параметр | Примечания |
|---|---|---|
| Авторефрактокератометр | Передний роговичный астигматизм | Скрининг |
| Оптический биометр | Передний роговичный астигматизм и длина оси | Стандартный прибор для расчета ИОЛ |
| Камера Шаймпфлюга | Общий роговичный астигматизм (ОРА) | Рекомендуется при высоком ЗРА |
Разметка оси
Для точного выравнивания торической ИОЛ необходима предоперационная разметка.
В положении лежа на спине глаз поворачивается на несколько-десять градусов (циклоторсия). Если разметка не проведена в положении сидя, выравнивание торической ИОЛ во время операции в положении лежа будет неточным, что приведет к увеличению остаточного астигматизма.
Существует несколько методов коррекции астигматизма во время операции по удалению катаракты, выбор основывается на предоперационном астигматизме, типе астигматизма, состоянии глаза, опыте хирурга и стоимости.
Принцип и показания
Механизм заключается в совмещении сильного меридиана роговицы со слабым меридианом ИОЛ, компенсируя роговичный астигматизм. Цилиндрическая сила на уровне ИОЛ соответствует 1,5–6,0 D, что позволяет корригировать роговичный астигматизм от 0,75 до 4,75 D.
Торическую ИОЛ следует рассматривать при регулярном астигматизме ≥ 1,0 D, а при > 2,0 D это подтверждается сильными доказательствами (Рекомендации ESCRS, GRADE ++).
Мета-анализ (13 исследований) показал, что торические ИОЛ значительно улучшают послеоперационную некорригированную остроту зрения вдаль (UDVA, logMAR) по сравнению с неторическими ИОЛ (с разрезом или без) (средняя разница -0,07; 95% ДИ от -0,10 до -0,04) и снижают риск недостижения 20/25. Кроме того, систематический обзор и мета-анализ 2016 года показали, что торические ИОЛ наиболее эффективно снижают остаточный астигматизм по сравнению с роговичными релаксационными разрезами 4).
В Японии по состоянию на 2022 год доступны четыре типа торических ИОЛ (за исключением мультифокальных торических): Vivinex Toric, Tecnis® Toric II, AcrySof™ IQ Toric и Clareon™ Toric.
Влияние осевого смещения на корригирующий эффект
Каждый градус смещения оси снижает корригирующий эффект примерно на 3,3%. При смещении на 30 градусов корригирующий эффект практически исчезает, а при большем смещении послеоперационная зрительная функция может быть хуже, чем при использовании неторической ИОЛ. Ротация ИОЛ чаще происходит в раннем послеоперационном периоде (от 1 часа до следующего дня); важно, чтобы фиксация в капсульном мешке была стабильной к концу операции.
Факторы риска смещения оси
Сообщается, что при глазах с длинной переднезадней осью одновременная имплантация капсульного кольца (CTR) эффективна для предотвращения ротации ИОЛ.
Противопоказания
Неправильный астигматизм (кератоконус, рубцы роговицы, эктазия роговицы), слабость/разрыв цинновых связок, разрыв задней капсулы, недостаточный мидриаз, тяжелая сухость глаза, а также предшествующие витреоретинальные операции с пломбированием или имплантацией при глаукоме являются относительными противопоказаниями.
Принцип и показания
Лимбальная релаксирующая инцизия (limbal relaxing incision; LRI) — это метод, при котором выполняется релаксирующий разрез по наиболее крутому меридиану роговицы, что приводит к уплощению роговицы и коррекции астигматизма. Возможна коррекция до 3,0 D, но наиболее высокая предсказуемость — до 1,5 D. Преимуществом является возможность использования при противопоказаниях к торическим ИОЛ (разрыв задней капсулы, нестабильность цинновой связки и т.д.).
Контралатеральный прозрачный роговичный разрез (OCCI) является экономически эффективным вариантом для астигматизма 0,75 D и менее.
Систематический обзор LRI и OCCI показал, что средний индекс коррекции составил 0,77 ± 0,18 (диапазон 0,39–1,0) с тенденцией к недокоррекции. Средний индекс коррекции в группе LRI составил 0,82 ± 0,13, в группе OCCI — 0,69 ± 0,22, без статистически значимой разницы между группами (p = 0,17). Средний роговичный астигматизм снизился с 1,86 ± 0,53 D до операции до 1,04 ± 0,48 D после операции, средний рефракционный астигматизм — с 1,96 ± 0,62 D до 0,98 ± 0,36 D, оба снижения значимы (p < 0,01).
Планирование операции
Корригирующий эффект определяется положением (оптическая зона), длиной и глубиной разреза. Параметры определяются с помощью различных номограмм (например, калькулятора LRI от Johnson & Johnson) или специального веб-программного обеспечения. Рекомендуется выполнять разрез на глубине 90% толщины роговицы.
Противопоказания
Эктазия роговицы, периферическое истончение и тяжелая сухость глаза являются осторожными показаниями.
Принцип и особенности
Это метод выполнения дугового разреза роговицы (arcuate keratotomy; AK) с помощью фемтосекундного лазера. Дизайн лазерного облучения разрабатывается на основе результатов измерений ОКТ переднего сегмента, что обеспечивает более высокую точность разреза и равномерность глубины по сравнению с ручным разрезом алмазным ножом.
Систематический обзор сообщает, что ручная дуговая кератотомия и фемтосекундная лазерная дуговая кератотомия демонстрируют эквивалентные зрительные и рефракционные результаты по безопасности и эффективности, причем рефракционная стабильность достигается через 3 месяца после операции для обоих методов.
Pham и соавт. (2025) в когортном исследовании 34 глаз с 5-летним наблюдением показали, что одновременное выполнение фемтосекундной лазерной дуговой кератотомии и операции по удалению катаракты значительно снизило средний предоперационный роговичный астигматизм с 1,63 ± 0,886 D до 0,53 ± 0,628 D через 3 месяца после операции (p = 0,001) и оставалось стабильным в течение последующих 5 лет (0,55 ± 0,624 D через 5 лет, p > 0,05)3).
В этом исследовании 67,6% глаз достигли UDVA 20/25 или лучше через 3 месяца после операции, без изменений через 5 лет (p>0,05). Доля глаз с MRSE в пределах ±0,50 D достигла 91,2% через 5 лет 3). Средний индуцированный астигматизм составил 1,09±0,413 D, индекс коррекции 0,67 (недокоррекция), но осложнений, связанных с дугообразным разрезом (смещение, перфорация, фиброз и т.д.), зарегистрировано не было 3).
Финансовые аспекты
Фемтосекундный лазер дорог в приобретении и обслуживании, что увеличивает расходы учреждения.
При остаточном астигматизме после операции по удалению катаракты эффективна вторичная коррекция с помощью эксимерного лазера. LASIK (лазерный кератомилез in situ) позволяет одновременно корректировать сферический компонент и обеспечивает относительно стабильное зрение в раннем послеоперационном периоде. PRK (фоторефракционная кератэктомия; PAK: фотоастигматическая кератэктомия) выбирается при помутнениях роговицы или после радиальной кератотомии (РК).
LASIK с волновым фронтом (лазерное воздействие на основе измерения аберраций высшего порядка) также считается полезным при нерегулярном астигматизме, который не удалось исправить при акантамебном кератите или LRI.
Примечания: Ограниченное количество учреждений, имеющих лазерное оборудование, и ограничения по остаточной толщине роговицы.
Критерии выбора метода лечения
| Величина астигматизма | Рекомендуемая методика |
|---|---|
| ≤0,75 D | OCCI / Разрез по крутой оси |
| 0,75–1,0 D и более | Рассмотреть торическую ИОЛ |
| 1,0–2,0 D и более | Торическая ИОЛ (умеренные доказательства) |
| Более 2,0 D | Торическая ИОЛ (сильные доказательства) |
При умеренном астигматизме от 1,0 до 2,0 D несколько исследований показали, что торическая ИОЛ обеспечивает меньший остаточный астигматизм и более высокую предсказуемость по сравнению с инцизионными методами (LRI, OCCI). Долгосрочная стабильность также лучше у торической ИОЛ. Однако выбор должен учитывать стоимость, противопоказания и опыт хирурга.
При сферической роговице кривизна одинакова во всех меридианах, и падающий свет фокусируется в одну точку (эмметропия или равномерная сферическая аномалия рефракции). При астигматизме кривизна в двух главных меридианах различается, поэтому падающий свет образует две фокальные линии, и четкое изображение не получается (конус Штурма).
Задняя роговица имеет отрицательную преломляющую силу (отрицательная преломляющая поверхность), и ее наиболее крутой меридиан у большинства глаз расположен вертикально (или почти вертикально). Вследствие этого PCA часто действует в направлении, противоположном переднему роговичному астигматизму.
Jin и соавт. (2023) в ретроспективном исследовании 62 глаз с высоким PCA (≥0,5 D) сообщили, что при расчете торической ИОЛ с использованием TCA в обеих группах (ATR и WTR) наблюдалась гиперкоррекция (индекс коррекции: группа ATR 1,14±0,29, группа WTR 1,25±0,18)2).
В том же исследовании средняя ошибка (ME) в группе ATR составила 0,22±0,52 D (p=0,03), а в группе WTR — 0,65±0,60 D (p=0,00), причем оба значения были значимо смещены в сторону гиперкоррекции2). При возникновении гиперкоррекции в глазах WTR ось инвертируется, что приводит к послеоперационному астигматизму против правил (against-the-rule) и оказывает значительное влияние на зрительную функцию. Таким образом, расчет торической ИОЛ на основе TCA рекомендуется для глаз ATR, но требует осторожности в глазах WTR2).
Случаи с ЗКР более 0,5 D составляют 9–14% от общего числа. В этой группе точность традиционных формул, использующих только переднюю кривизну роговицы, снижается, поэтому желательно использовать измеренное значение ЗКР или формулу, включающую его (например, Barrett Toric Calculator).
У молодых людей часто встречается прямой астигматизм (WTR), но с возрастом он смещается к обратному астигматизму (ATR). Считается, что это связано с уплотнением периферии хрусталика и давлением век, которые изменяют направление меридиана роговицы. Этот сдвиг также следует учитывать при расчете силы торической ИОЛ и планировании LRI.
В случаях высокого ЗКР (≥0,5 D) расчет торической ИОЛ только на основе передней кривизны роговицы легко приводит к гиперкоррекции. Особенно гиперкоррекция на глазах с WTR вызывает послеоперационный обратный астигматизм и значительно влияет на зрительную функцию. Рекомендуется использовать устройство, способное измерять задний роговичный астигматизм, например камеру Шеймпфлюга, и применять формулу, учитывающую ОКР2).
Это линза, преломляющую силу которой можно тонко регулировать после операции с помощью ультрафиолетового облучения. Ожидается, что проверка остаточной рефракции после операции с последующей окончательной регулировкой силы с помощью светового облучения повысит точность коррекции астигматизма1).
Это система, которая в реальном времени измеряет рефракционное состояние артифакичного или псевдофакичного глаза во время операции и определяет оптимальную силу и ось ИОЛ.
Измерения с использованием интраоперационной аберрометрии показали, что 75% глаз имеют остаточный астигматизм менее 0,5 D по сравнению с 53% при предоперационных методах расчета, таких как калькулятор Barrett Toric, что свидетельствует о превосходстве.
Коррекция в реальном времени должна снизить риск повторной операции, но требует специального оборудования и дополнительного времени1).
Разрабатываются персонализированные ИОЛ на основе детальной предоперационной визуализации роговицы и индивидуального рефракционного профиля пациента. Кроме того, изучается подход персонализированной медицины, направленный на выяснение генетической основы аномалий рефракции и составление плана лечения в соответствии с особенностями глаз каждого человека1).
Ожидается, что высокоразрешающая оценка переднего сегмента роговицы с помощью Swept-Source ОКТ позволит еще больше уточнить хирургическую стратегию в сложных случаях1).
Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and Outcomes in Astigmatism Correction During Cataract Surgery: A Comprehensive Review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five Years Follow-Up Outcomes of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery on Patients with Preexisting Corneal Astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379. doi:10.2147/IMCRJ.S506198
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. (PIIS0161642021007508)
