Astigmatizma, kornea veya lensin eğriliğinin meridyenlere göre farklılık göstermesiyle oluşan bir kırma kusurudur. Tek başına olabileceği gibi miyopi veya hipermetropi ile birlikte de görülebilir.
Gözün toplam astigmatizması (total refraktif astigmatizma), korneal astigmatizma ile lens astigmatizmasının toplamıdır. Katarakt (lens opasitesi) ekstraksiyonu ile lens astigmatizması ortadan kalktığı için, postoperatif astigmatizma temel olarak sadece kornealdan kaynaklanır. Bu nedenle, preoperatif refraktif astigmatizma, astigmatizma düzeltme planlamasında referans değer olarak kullanılmaz.
Astigmatizmanın Prevalansı ve Klinik Önemi
Katarakt cerrahisi geçiren hastalar üzerinde yapılan sistematik bir inceleme, gözlerin %47’sinde 1,0 D veya daha fazla mevcut korneal astigmatizma olduğunu ortaya koymuştur. Dünya genelindeki veriler, hafif astigmatizmanın (<1,5 D) prevalansının %74,6-89,6, orta astigmatizmanın (1,5-2,5 D) %8,1-14,9 ve yüksek astigmatizmanın (>2,5 D) %2-6,8 olduğunu göstermektedir.
Düzeltilmemiş 0,75 D astigmatizma, görme keskinliğini 20/25’e (yaklaşık 0,8), 1,5 D ise 20/40’a (yaklaşık 0,5) düşürebilir. Genel olarak, katarakt cerrahisi sırasında astigmatizma düzeltmesinin hedefi, postoperatif rezidüel astigmatizmayı 0,5 D veya altında tutmaktır.
Katarakt cerrahisi aynı zamanda bir göz içi lens (GİL) yerleştirme fırsatıdır ve torik GİL seçimi veya korneal kesi modifikasyonları ile ek bir invazyon olmaksızın astigmatizma düzeltmesi mümkündür. Düzeltilmemiş astigmatizma, postoperatif gözlük bağımlılığına yol açar ve hastanın yaşam kalitesini ve ekonomik yükünü etkiler.
Astigmatizmaya bağlı görsel belirtiler derecesine göre değişir.
Astigmatizma sınıflandırması
Korneal astigmatizma, iki ana meridyen arasındaki ilişkiye göre sınıflandırılır.
Düzenli Astigmatizma
Kurala uygun astigmatizma (WTR): Dik meridyen dikey yöndedir (60-120 derece). Gençlerde daha sık görülür.
Kurala aykırı astigmatizma (ATR): Dik meridyen yatay yöndedir (0-30 derece ve 150-180 derece). Yaşla birlikte artar.
Eğik astigmatizma: Dik meridyen, yatay veya dikeyden 30 dereceden fazla sapmıştır (31-59 derece ve 121-149 derece).
Düzensiz Astigmatizma
Düzensiz desen: İki ana meridyenin birbirine dik olmadığı (90 derece ayrılmadığı) astigmatizma.
Nedenleri: Keratokonus, kornea skarı, pterjium, kornea cerrahisi sonrası, oküler yüzey hastalıkları vb.
Özellikleri: Silindirik lensle tam düzeltilemez. Torik GİL için uygun değildir.
Kornea astigmatizmasının çoğu, kornea şeklinin doğuştan gelen asimetrisinden kaynaklanır. Katarakt cerrahisi öncesinde hastaların yaklaşık üçte birinde 1.0 D veya daha fazla kornea astigmatizması bulunur.
Yaşlanma ve Astigmatizma Değişiklikleri
Astigmatizmanın yönü yaşla birlikte değişir. Genç ve orta yaşlılarda kurala uygun astigmatizma (WTR) daha yaygınken, yaşlılarda kurala aykırı astigmatizmaya (ATR) doğru bir kayma olur2). Bu nedenle, katarakt cerrahisi geçiren yaşlı hastalarda kurala aykırı astigmatizma nispeten daha sık görülür.
Cerrahi Sonrası Astigmatizmanın Nedenleri
Doğru korneal astigmatizma ölçümü, uygun düzeltme yönteminin seçimi ve iyi postoperatif sonuçların temelidir.
Keratometri (Kornea Eğriliği Ölçümü)
Oto refraktör-keratometre, IOLMaster 700 (Zeiss) ve Lenstar gibi optik biyometreler standart olarak kullanılır. Bunlar korneal astigmatizmanın miktarını ve aksını ölçer ve GİL gücü hesaplamasında kullanılır.
Kornea ön yüzeyinin iki boyutlu şekil haritasını oluşturur. Biyometreden elde edilen korneal astigmatizma verilerinin doğrulanması ve düzenli/düzensiz astigmatizma ayrımı için kullanılır. Torik GİL yalnızca düzenli astigmatizmayı düzelttiğinden, düzensiz astigmatizmanın varlığını kontrol etmek için önemli bir testtir.
Kornea Tomografisi (Scheimpflug Görüntüleme)
Korneanın ön ve arka yüzeylerinin üç boyutlu analizi mümkündür ve arka kornea astigmatizmasının (PCA) gerçek ölçümleri elde edilebilir. Yüksek PCA (0.5 D ve üzeri) olgularında, TCA kullanılarak torik IOL hesaplaması önerilir 2).
| Ölçüm Cihazı | Ölçüm Hedefi | Açıklama |
|---|---|---|
| Ototrefraktometre-Keratometre | Ön kornea astigmatizması | Tarama |
| Optik Biyometre | Ön kornea astigmatizması ve aksiyel uzunluk | IOL hesaplaması için standart cihaz |
| Scheimpflug Görüntüleme | Ön ve arka kornea astigmatizması (TCA) | Yüksek PCA olgularında önerilir |
Eksen işaretlemesi
Torik GİL’in hassas eksen hizalaması için ameliyat öncesi işaretleme zorunludur.
Sırtüstü pozisyonda göz birkaç derece ila on dereceden fazla döner (siklotorsiyon). Oturur pozisyonda işaretleme yapılmazsa, sırtüstü pozisyonda yapılan cerrahi sırasında torik GİL’in eksen hizalaması hatalı olur ve artık astigmatizma artar.
Katarakt cerrahisi sırasında astigmatizma düzeltilmesi için birden fazla yöntem vardır ve seçim, ameliyat öncesi astigmatizma miktarı, astigmatizma tipi, göz durumu, cerrahın deneyimi ve maliyete göre yapılır.
Prensip ve endikasyonlar
Korneanın güçlü meridyeni ile GİL’in zayıf meridyeni çakıştırılarak korneal astigmatizma nötralize edilir. GİL yüzeyindeki silindirik güç 1.5 ila 6.0 D’ye karşılık gelir ve kornea yüzeyinde 0.75 ila 4.75 D astigmatizma düzeltmesi mümkündür.
1.0 D ve üzeri düzenli astigmatizmada torik GİL düşünülmelidir ve 2.0 D üzerinde güçlü kanıt (ESCRS kılavuzu, GRADE ++) desteklemektedir.
Meta-analiz (13 çalışma), torik GİL’in torik olmayan GİL’e (kesili veya kesisiz) kıyasla ameliyat sonrası düzeltilmemiş uzak görme keskinliğini (UDVA, logMAR) anlamlı şekilde iyileştirdiğini (ortalama fark -0.07, %95 GA -0.10 ila -0.04) ve 20/25 veya daha iyisine ulaşamama riskini azalttığını göstermiştir. Ayrıca, 2016 sistematik derleme ve meta-analizinde, torik GİL’in korneal gevşetici insizyonlara kıyasla en fazla artık astigmatizma azalması sağladığı gösterilmiştir4).
Japonya’da 2022 itibarıyla kullanılabilen torik GİL’ler şunlardır: Vivinex Toric, Tecnis® Toric II, AcrySof™ IQ Toric ve Clareon™ Toric (multifokal torik hariç).
Eksen kaymasının düzeltme etkisine etkisi
Her 1 derecelik eksen kaymasında düzeltme etkisi yaklaşık %3,3 azalır. 30 derecelik eksen kaymasında düzeltme etkisi neredeyse kaybolur ve daha büyük eksen kaymalarında, torik olmayan IOL’ye kıyasla ameliyat sonrası görme işlevi düşebilir. IOL rotasyonu, ameliyattan 1 saat sonra ile ertesi gün arasında erken dönemde ortaya çıkma eğilimindedir ve ameliyat sonunda kapsül içi fiksasyonun stabil olması önemlidir.
Eksen kayması için risk faktörleri
Uzun aksiyel uzunluklu gözlerde, IOL rotasyonunu önlemek için kapsül germe halkasının (CTR) eşzamanlı yerleştirilmesinin etkili olduğu bildirilmiştir.
Kontrendikasyonlar
Düzensiz astigmatizma (keratokonus, korneal skar, korneal ektazi), zonül zayıflığı/yırtılması, arka kapsül rüptürü, yetersiz midriyazis, şiddetli kuru göz, bantlı vitreoretinal cerrahi veya glokom implantı öyküsü göreceli kontrendikasyonlardır.
Prensip ve endikasyonlar
Limbus gevşetici insizyon (LRI), korneanın dik meridyenine gevşetici bir kesi yaparak korneayı zayıflatma ve astigmatizmayı düzeltme yöntemidir. 3.0 D’ye kadar düzeltme mümkündür, ancak en yüksek öngörülebilirlik 1.5 D’ye kadardır. Torik GİL’in kontrendike olduğu durumlarda (arka kapsül rüptürü, zonüler instabilite vb.) da kullanılabilme avantajına sahiptir.
Karşı taraflı şeffaf kornea insizyonu (OCCI), 0.75 D ve altındaki astigmatizma için maliyet etkin bir seçenektir.
LRI ve OCCI’yi içeren sistematik bir incelemede, ortalama düzeltme indeksi (correction index) 0.77±0.18 (aralık 0.39-1.0) olup düşük düzeltme eğilimi göstermiştir. LRI grubunda ortalama düzeltme indeksi 0.82±0.13, OCCI grubunda ise 0.69±0.22 olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0.17). Ortalama korneal astigmatizma preoperatif 1.86±0.53 D’den postoperatif 1.04±0.48 D’ye, ortalama refraktif astigmatizma ise 1.96±0.62 D’den 0.98±0.36 D’ye anlamlı şekilde azaldı (p<0.01).
Cerrahi Planlama
Kesinin yeri (optik bölge), uzunluğu ve derinliği düzeltme etkisini belirler. Çeşitli nomogramlar (Johnson & Johnson LRI hesaplayıcısı gibi) veya özel web yazılımları kullanılarak ayar değerleri belirlenir. Kornea kalınlığının %90’ı derinliğinde yapılması önerilir.
Kontrendikasyonlar
Kornea ektazisi, periferik incelme ve ilerlemiş kuru göz dikkatli endikasyonlardır.
Prensip ve Özellikler
Femtosaniye lazer kullanılarak arkuat keratotomi (AK) yapılması yöntemidir. Ön segment OCT ölçüm sonuçlarına dayanarak lazer ışınlama tasarımı yapıldığından, elmas bıçakla manuel kesiye göre kesi hassasiyeti ve derinlik homojenliği daha yüksektir.
Sistematik incelemede, manuel arkuat kesi ve femtosaniye lazer arkuat kesinin güvenlik ve etkinlik açısından benzer görsel ve refraktif sonuçlar verdiği ve her iki yöntemde de refraktif stabiliteye postoperatif 3. ayda ulaşıldığı bildirilmiştir.
Pham ve ark. (2025), 34 gözü 5 yıl takip eden bir kohort çalışmasında, femtosaniye lazer arkuat kesi ve katarakt cerrahisinin eşzamanlı uygulanmasıyla preoperatif ortalama korneal astigmatizmanın 1.63±0.886 D’den postoperatif 3. ayda 0.53±0.628 D’ye anlamlı şekilde düştüğünü (p=0.001) ve bu düşüşün 5 yıl boyunca stabil kaldığını (5. yılda 0.55±0.624 D, p>0.05) göstermiştir3).
Bu çalışmada, ameliyattan 3 ay sonra UDVA’sı 20/25 veya daha iyi olan gözlerin oranı %67,6 idi ve bu oran 5 yıl boyunca değişmedi (p>0,05). MRSE’nin ±0,50 D içinde olma oranı 5 yıl sonra %91,2’ye ulaştı 3). Ortalama indüklenen astigmatizma 1,09±0,413 D ve düzeltme indeksi 0,67 (düşük düzeltme) idi, ancak arkuat insizyona bağlı komplikasyon (deplasman, perforasyon, fibrozis vb.) kaydedilmedi 3).
Maliyet yönü
Femtosaniye lazer, cihaz ve bakım maliyeti yüksek olduğundan tesis maliyetini artırır.
Katarakt cerrahisi sonrası rezidüel astigmatizma kalırsa, eksimer lazer ile sekonder düzeltme etkilidir. LASIK (in situ keratomileusis) aynı anda sferik düzeltmeye olanak tanır ve erken postoperatif dönemden itibaren nispeten stabil görme sağlar. PRK (fotorefraktif keratektomi; PAK: fotoastigmatik keratektomi) korneal opasite veya radyal keratotomi (RK) sonrası vakalarda tercih edilir.
Dalga cephesi kılavuzlu LASIK (yüksek dereceli aberasyon ölçümüne dayalı lazer uygulaması), akantamoeba keratiti veya LRI ile düzeltilemeyen düzensiz astigmatizma vakalarında da faydalıdır.
Dikkat edilmesi gerekenler: Lazer cihazına sahip merkezlerin sınırlı olması ve rezidüel kornea kalınlığının kısıtlayıcı olması unutulmamalıdır.
Tedavi seçim kriterleri
| Astigmatizma miktarı | Önerilen yöntem |
|---|---|
| ≤0,75 D | OCCI veya dik aks insizyonu |
| 0.75-1.0 D ve üzeri | Torik GİL düşünülür |
| 1.0-2.0 D ve üzeri | Torik GİL (orta düzey kanıt) |
| 2.0 D üzeri | Torik GİL (güçlü kanıt) |
1.0-2.0 D orta dereceli astigmatizmada, torik GİL’in kesi yöntemlerine (LRI, OCCI) kıyasla daha az rezidüel astigmatizma ve daha yüksek öngörülebilirlik sağladığı birden fazla çalışmada gösterilmiştir. Uzun dönem stabilitesi de torik GİL’de daha iyidir. Ancak maliyet, kontrendikasyonlar ve cerrah deneyimi dikkate alınarak seçim yapılmalıdır.
Küresel korneada tüm meridyenlerde eğrilik eşittir ve gelen ışık tek bir noktada odaklanır (emetropi veya homojen küresel kırma kusuru). Astigmatizmada, iki ana meridyenin eğriliği farklı olduğundan gelen ışık iki odak çizgisi oluşturur ve net bir görüntü elde edilemez (Sturm konoidi).
Arka kornea negatif kırma gücüne sahiptir (negatif kırma yüzeyi) ve dik meridyeni birçok gözde dikey (veya dikeye yakın) yönde yer alır. Bu nedenle PCA genellikle ön kornea astigmatizmasının tersi yönde etki eder.
Jin ve ark. (2023), yüksek PCA’lı (≥0.5 D) 62 gözü kapsayan retrospektif bir çalışmada, toplam kornea astigmatizması (TCA) kullanılarak torik GİL hesaplaması yapıldığında, hem kurala aykırı (ATR) hem de kurala uygun (WTR) astigmatizma gruplarında aşırı düzeltme (düzeltme indeksi: ATR grubu 1.14±0.29, WTR grubu 1.25±0.18) meydana geldiğini bildirmiştir 2).
Aynı çalışmada, ATR grubunda ortalama hata (ME) 0.22±0.52 D (p=0.03), WTR grubunda ise 0.65±0.60 D (p=0.00) olup her ikisi de anlamlı olarak aşırı düzeltme yönünde sapmıştır 2). WTR gözlerde aşırı düzeltme meydana geldiğinde aks tersine döner ve ameliyat sonrası kurala aykırı rezidüel astigmatizma oluşur, bu da görme fonksiyonunu önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle, TCA’ya dayalı torik GİL hesaplamasının ATR gözler için önerildiği, ancak WTR gözlerde dikkatli olunması gerektiği sonucuna varılmıştır 2).
PCA’sı 0.5 D’yi aşan vakalar tüm vakaların %9-14’ünü oluşturur. Bu grupta, yalnızca ön kornea eğriliğini kullanan geleneksel formüllerin doğruluğu azaldığından, PCA ölçümü veya bunu içeren formüllerin (Barrett Toric Calculator gibi) kullanılması önerilir.
Gençlerde kurala uygun astigmat (WTR) daha yaygınken, yaşla birlikte kurala aykırı astigmata (ATR) doğru kayar. Bunun, yaşlanmayla birlikte lens periferinin sertleşmesi ve göz kapağı basıncının kornea meridyenlerini etkilemesi nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Bu kayma, torik GİL gücü hesaplaması ve LRI planlamasında dikkate alınması gereken bir faktördür.
Yüksek PCA (0.5 D ve üzeri) vakalarında, torik GİL’in yalnızca ön kornea eğriliğine göre hesaplanması aşırı düzeltmeye yol açabilir. Özellikle WTR gözlerde aşırı düzeltme, postoperatif kurala aykırı astigmata neden olur ve görsel işlevi olumsuz etkiler. Scheimpflug görüntüleme gibi arka kornea astigmatını ölçebilen cihazların kullanılması ve TCA’yı dikkate alan formüllerin tercih edilmesi önerilir2).
Ameliyat sonrası UV ışını ile GİL’in kırma gücünün ince ayarının yapılabildiği bir lenstir. Ameliyat sonrası rezidüel refraksiyon kontrol edilip ışıkla son güç ayarı yapılarak astigmat düzeltme hassasiyetinin artırılması beklenmektedir1).
Ameliyat sırasında afak veya psödofak gözün refraksiyon durumunu gerçek zamanlı ölçerek optimal GİL gücü ve aksını yönlendiren bir sistemdir.
İntraoperatif aberrometri ile yapılan ölçümlerde, Barrett Toric Calculator gibi preoperatif hesaplama yöntemlerine kıyasla, gözlerin %75’inde 0.5 D’den az rezidüel astigmat kaldığı rapor edilmiş olup, bu oran preoperatif yöntemlerin %53’ünü aşmaktadır.
Gerçek zamanlı düzeltme, yeniden ameliyat riskini azaltabilir ancak özel ekipman ve ek süre gerektirir1).
Ameliyat öncesi ayrıntılı kornea görüntülemesi ve hastaya özgü refraktif profile dayalı kişiselleştirilmiş GİL (göz içi lens) geliştirilmesi ilerlemektedir. Ayrıca, refraktif kusurların genetik temelini aydınlatmak ve bireyin göz özelliklerine göre tedavi planı oluşturmak için kişiselleştirilmiş tıp (personalized medicine) yaklaşımı araştırılmaktadır1).
Swept-source OCT kullanılarak yapılan yüksek çözünürlüklü kornea ön segment değerlendirmesinin, karmaşık vakalarda cerrahi stratejiyi daha da hassaslaştırması beklenmektedir1).
Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and Outcomes in Astigmatism Correction During Cataract Surgery: A Comprehensive Review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five Years Follow-Up Outcomes of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery on Patients with Preexisting Corneal Astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379. doi:10.2147/IMCRJ.S506198
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. (PIIS0161642021007508)
