Astigmatisme adalah kelainan refraksi yang terjadi karena kelengkungan kornea atau lensa berbeda menurut meridian. Dapat berdiri sendiri atau tumpang tindih dengan miopia atau hiperopia.
Astigmatisme total mata adalah jumlah astigmatisme kornea dan astigmatisme lensa. Karena astigmatisme lensa menghilang setelah pengangkatan katarak (kekeruhan lensa), astigmatisme pasca operasi pada dasarnya hanya astigmatisme kornea. Oleh karena itu, astigmatisme refraksi pra operasi tidak digunakan sebagai nilai referensi untuk rencana koreksi astigmatisme.
Prevalensi Astigmatisme dan Signifikansi Klinis
Dalam tinjauan sistematis pada pasien yang menjalani operasi katarak, ditemukan bahwa 47% mata memiliki astigmatisme kornea yang sudah ada sebelumnya sebesar 1,0 D atau lebih. Data dari seluruh dunia menunjukkan prevalensi astigmatisme ringan (<1,5 D) berkisar antara 74,6–89,6%, astigmatisme sedang (1,5–2,5 D) 8,1–14,9%, dan astigmatisme berat (>2,5 D) 2–6,8%.
Astigmatisme yang tidak dikoreksi sebesar 0,75 D dapat menurunkan ketajaman penglihatan menjadi 20/25 (sekitar 0,8), dan pada 1,5 D menjadi 20/40 (sekitar 0,5). Secara umum, target koreksi astigmatisme selama operasi katarak adalah untuk mengurangi sisa astigmatisme pasca operasi menjadi 0,5 D atau kurang.
Operasi katarak juga merupakan kesempatan untuk memasukkan lensa intraokular (IOL), dan koreksi astigmatisme dapat dilakukan tanpa invasi tambahan melalui pemilihan IOL torik atau modifikasi insisi kornea. Astigmatisme yang tidak dikoreksi menyebabkan ketergantungan pada kacamata pasca operasi, yang mempengaruhi kualitas hidup pasien dan beban finansial.
Gejala visual akibat astigmatisme bervariasi tergantung pada tingkat keparahannya.
Klasifikasi Astigmatisme
Astigmatisme kornea diklasifikasikan berdasarkan hubungan antara dua meridian utama.
Astigmatisme reguler
Astigmatisme dengan aturan (WTR): Meridian paling curam berada pada arah vertikal (60–120 derajat). Sering terjadi pada usia muda.
Astigmatisme melawan aturan (ATR): Meridian paling curam berada pada arah horizontal (0–30 derajat dan 150–180 derajat). Meningkat seiring bertambahnya usia.
Astigmatisme oblik: Meridian paling curam menyimpang lebih dari 30 derajat dari arah horizontal atau vertikal (31–59 derajat dan 121–149 derajat).
Astigmatisme ireguler
Pola ireguler: Astigmatisme di mana kedua meridian utama tidak saling tegak lurus (tidak terpisah 90 derajat).
Penyebab: Keratokonus, jaringan parut kornea, pterigium, pasca operasi kornea, penyakit permukaan okular, dll.
Karakteristik: Tidak dapat dikoreksi sepenuhnya dengan lensa silinder. Tidak memenuhi syarat untuk IOL torik.
Sebagian besar astigmatisme kornea disebabkan oleh asimetri bentuk kornea bawaan. Sekitar sepertiga pasien memiliki astigmatisme kornea ≥1,0D sebelum operasi katarak.
Perubahan Astigmatisme Terkait Usia
Arah astigmatisme berubah seiring bertambahnya usia. Pada usia muda hingga paruh baya, astigmatisme dengan aturan (WTR) lebih umum, tetapi pada usia lanjut terjadi pergeseran ke arah astigmatisme melawan aturan (ATR) 2). Akibatnya, pasien lanjut usia yang menjalani operasi katarak cenderung memiliki lebih banyak astigmatisme melawan aturan.
Penyebab astigmatisme pasca operasi
Pengukuran astigmatisme kornea yang akurat merupakan dasar pemilihan metode koreksi yang tepat dan pencapaian hasil operasi yang baik.
Pengukuran kelengkungan kornea (Keratometri)
Biometer optik seperti autorefraktometer/keratometer, IOLMaster 700 (Zeiss), dan Lenstar digunakan secara standar. Alat-alat ini mengukur jumlah dan sumbu astigmatisme kornea, dan digunakan untuk perhitungan kekuatan lensa intraokular.
Membuat peta bentuk dua dimensi permukaan depan kornea. Digunakan untuk memverifikasi data astigmatisme kornea yang diperoleh dari biometer, dan untuk membedakan astigmatisme reguler dan ireguler. Karena lensa torik hanya mengoreksi astigmatisme reguler, pemeriksaan ini penting untuk memastikan ada tidaknya astigmatisme ireguler.
Tomografi Kornea (Pencitraan Scheimpflug)
Analisis tiga dimensi permukaan depan dan belakang kornea memungkinkan diperolehnya nilai pengukuran aktual astigmatisme kornea posterior (PCA). Pada kasus dengan PCA tinggi (≥0,5 D), perhitungan IOL torik menggunakan TCA direkomendasikan 2).
| Alat Ukur | Objek Pengukuran | Keterangan |
|---|---|---|
| Autorefraktometer/keratometer | Astigmatisme kornea anterior | Skrining |
| Biometer optik | Astigmatisme kornea anterior dan panjang aksial | Alat standar untuk perhitungan IOL |
| Pencitraan Scheimpflug | Astigmatisme kornea anterior dan posterior (TCA) | Direkomendasikan untuk kasus PCA tinggi |
Penandaan Aksis
Untuk penempatan sumbu IOL torik yang akurat, penandaan praoperasi sangat penting.
Saat berbaring, mata berotasi beberapa hingga belasan derajat (siklotorsi). Jika tidak ditandai dalam posisi duduk, penempatan sumbu IOL torik saat operasi (dalam posisi berbaring) akan tidak akurat, meningkatkan sisa astigmatisme.
Ada beberapa metode untuk mengoreksi astigmatisme selama operasi katarak, dipilih berdasarkan jumlah astigmatisme praoperasi, jenis astigmatisme, kondisi mata, pengalaman dokter bedah, dan biaya.
Prinsip dan Indikasi
Mekanismenya adalah menyelaraskan meridian kuat kornea dengan meridian lemah IOL untuk mengimbangi astigmatisme kornea. Kekuatan silinder pada bidang IOL berkisar 1,5–6,0 D, setara dengan koreksi astigmatisme kornea 0,75–4,75 D.
IOL torik harus dipertimbangkan untuk astigmatisme regular ≥1,0 D, dan didukung bukti kuat untuk >2,0 D (Pedoman ESCRS, GRADE ++).
Meta-analisis (13 uji) menunjukkan IOL torik secara signifikan meningkatkan ketajaman penglihatan jauh tanpa koreksi (UDVA, logMAR) dibandingkan IOL non-torik (dengan atau tanpa insisi), dan mengurangi risiko tidak mencapai 20/25 atau lebih. Juga, tinjauan sistematis dan meta-analisis 2016 menunjukkan IOL torik paling mengurangi sisa astigmatisme dibandingkan insisi relaksasi kornea 4).
IOL torik yang tersedia di Jepang per 2022 meliputi Vivinex Toric, Tecnis® Toric II, AcrySof™ IQ Toric, dan Clareon™ Toric (tidak termasuk torik multifokal).
Pengaruh Deviasi Sumbu terhadap Efektivitas Koreksi
Setiap 1 derajat pergeseran sumbu, efek koreksi menurun sekitar 3,3%. Pada pergeseran 30 derajat, efek koreksi hampir hilang, dan pada pergeseran yang lebih besar, fungsi penglihatan pascaoperasi dapat lebih buruk dibandingkan dengan IOL non-torik. Rotasi IOL sering terjadi pada awal pascaoperasi (1 jam hingga hari berikutnya), sehingga penting untuk memastikan fiksasi intrakapsular stabil pada akhir operasi.
Faktor risiko pergeseran sumbu
Pada mata dengan panjang aksial panjang, dilaporkan bahwa pemasangan cincin pelebaran kapsul lensa secara bersamaan efektif untuk mencegah rotasi IOL.
Kontraindikasi
Astigmatisma tidak teratur (keratokonus, jaringan parut kornea, ektasia kornea), kelemahan atau robekan zonula, robekan kapsul posterior, midriasis yang buruk, mata kering berat, riwayat operasi vitreoretinal dengan buckling, atau implan glaukoma merupakan kontraindikasi relatif.
Prinsip dan indikasi
Insis relaksasi limbal (limbal relaxing incision; LRI) adalah metode untuk mengoreksi astigmatisme dengan membuat sayatan relaksasi pada meridian kornea yang paling curam, sehingga melemahkan kornea. Dapat mengoreksi hingga 3.0D, namun prediktabilitas tertinggi adalah hingga 1.5D. Memiliki keuntungan dapat digunakan jika IOL torik dikontraindikasikan (misalnya ruptur kapsul posterior, instabilitas zonula).
Insis kornea jernih kontralateral (OCCI) adalah pilihan yang hemat biaya untuk astigmatisme hingga 0.75D.
Tinjauan sistematis terhadap LRI dan OCCI menunjukkan bahwa indeks koreksi rata-rata adalah 0,77±0,18 (rentang 0,39-1,0) dengan kecenderungan koreksi kurang. Indeks koreksi rata-rata pada kelompok LRI adalah 0,82±0,13, dan pada kelompok OCCI adalah 0,69±0,22, tanpa perbedaan signifikan secara statistik (p=0,17). Rata-rata astigmatisme kornea menurun dari 1,86±0,53D praoperasi menjadi 1,04±0,48D pascaoperasi, dan rata-rata astigmatisme refraksi menurun dari 1,96±0,62D menjadi 0,98±0,36D (p<0,01).
Perencanaan Operasi
Efek koreksi ditentukan oleh lokasi sayatan (zona optik), panjang, dan kedalaman. Pengaturan ditentukan menggunakan berbagai nomogram (misalnya kalkulator LRI dari Johnson & Johnson) atau perangkat lunak web khusus. Disarankan untuk melakukan sayatan pada kedalaman 90% dari ketebalan kornea.
Kontraindikasi
Ektasia kornea, penipisan perifer, dan mata kering lanjut merupakan indikasi yang hati-hati.
Prinsip dan Karakteristik
Ini adalah metode untuk melakukan insisi kornea arkuata (arcuate keratotomy; AK) menggunakan laser femtosecond. Karena desain iradiasi laser dirancang berdasarkan hasil pengukuran OCT segmen anterior, akurasi insisi dan keseragaman kedalaman lebih tinggi dibandingkan insisi manual dengan pisau berlian.
Tinjauan sistematis melaporkan bahwa insisi arkuata manual dan insisi arkuata laser femtosecond menunjukkan hasil visual dan refraksi yang setara dalam hal keamanan dan efektivitas, dan stabilitas refraksi dicapai pada 3 bulan pascaoperasi untuk kedua metode.
Pham dkk. (2025) dalam studi kohort pada 34 mata dengan follow-up 5 tahun menunjukkan bahwa insisi arkuata laser femtosecond yang dilakukan bersamaan dengan operasi katarak secara signifikan menurunkan rata-rata astigmatisme kornea praoperasi dari 1,63±0,886D menjadi 0,53±0,628D pada 3 bulan pascaoperasi (p=0,001), dan stabil selama 5 tahun (0,55±0,624D pada 5 tahun, p>0,05)3).
Dalam penelitian yang sama, 67,6% mata mencapai UDVA 20/25 atau lebih baik pada 3 bulan pasca operasi dan tidak berubah selama 5 tahun (p>0,05). Proporsi mata dengan MRSE dalam ±0,50D mencapai 91,2% setelah 5 tahun 3). Rata-rata astigmatisme induksi adalah 1,09±0,413D, dengan indeks koreksi 0,67 (underkoreksi), namun tidak ada komplikasi terkait insisi arkuata (deviasi, perforasi, fibrosis) yang tercatat 3).
Aspek Biaya
Laser femtosecond mahal dalam hal perangkat dan biaya perawatan, sehingga meningkatkan biaya fasilitas.
Jika masih terdapat sisa astigmatisme setelah operasi katarak, koreksi sekunder dengan laser excimer efektif. LASIK (laser in situ keratomileusis) dapat mengoreksi kelainan refraksi bola secara bersamaan dan memberikan visus yang relatif stabil sejak awal pasca operasi. PRK (photorefractive keratectomy; PAK: photoastigmatic keratectomy) dipilih pada kasus dengan kekeruhan kornea atau setelah operasi keratotomi radial (RK).
LASIK berpandu wavefront (iradiasi laser berdasarkan pengukuran aberasi orde tinggi) juga berguna untuk kasus astigmatisme ireguler akibat keratitis akantamoeba atau yang tidak dapat dikoreksi dengan LRI.
Catatan: Perhatikan bahwa fasilitas yang memiliki perangkat laser terbatas, dan terdapat batasan ketebalan kornea residual.
Kriteria Pemilihan Perawatan
| Jumlah astigmatisme | Metode yang direkomendasikan |
|---|---|
| ≤0,75D | OCCI atau insisi pada sumbu curam |
| 0,75 hingga 1,0 D atau lebih | Pertimbangkan IOL torik |
| 1,0 hingga 2,0 D atau lebih | IOL torik (bukti sedang) |
| Lebih dari 2,0 D | IOL torik (bukti kuat) |
Untuk astigmatisme sedang 1,0–2,0 D, beberapa penelitian menunjukkan bahwa IOL torik menghasilkan sisa astigmatisme yang lebih sedikit dan prediktabilitas yang lebih tinggi dibandingkan metode insisi (LRI/OCCI). Stabilitas jangka panjang juga lebih baik dengan IOL torik. Namun, biaya, kontraindikasi, dan pengalaman operator harus dipertimbangkan dalam pemilihan.
Pada kornea sferis, kelengkungan sama di semua meridian, dan cahaya datang terfokus pada satu titik (emetropia atau kelainan refraksi sferis seragam). Pada astigmatisme, kelengkungan berbeda pada dua meridian utama, sehingga cahaya datang membentuk dua garis fokus dan gambar yang jelas tidak diperoleh (kerucut Sturm).
Kornea posterior memiliki kekuatan refraksi negatif (permukaan refraksi negatif), dan meridian paling curamnya terletak pada arah vertikal (atau hampir vertikal) pada sebagian besar mata. Oleh karena itu, PCA sering bekerja berlawanan arah dengan astigmatisme kornea anterior.
Jin dkk. (2023) dalam studi retrospektif pada 62 mata dengan PCA tinggi (≥0,5 D) melaporkan bahwa ketika perhitungan IOL torik dilakukan menggunakan astigmatisme kornea total (TCA), terjadi overkoreksi (indeks koreksi: kelompok ATR 1,14±0,29, kelompok WTR 1,25±0,18) pada kedua kelompok 2).
Dalam studi yang sama, kesalahan rata-rata (ME) pada kelompok ATR adalah 0,22±0,52 D (p=0,03) dan pada kelompok WTR adalah 0,65±0,60 D (p=0,00), keduanya menyimpang signifikan ke arah overkoreksi 2). Ketika overkoreksi terjadi pada mata WTR, sumbu terbalik dan menyebabkan sisa astigmatisme against-the-rule, yang berdampak besar pada fungsi visual. Oleh karena itu, perhitungan IOL torik berdasarkan TCA direkomendasikan untuk mata ATR, tetapi diperlukan kehati-hatian pada mata WTR 2).
Kasus dengan PCA melebihi 0,5 D mencapai 9–14% dari total. Pada kelompok ini, akurasi rumus konvensional yang hanya menggunakan kelengkungan kornea anterior menurun, sehingga disarankan menggunakan nilai PCA aktual atau rumus yang menggabungkannya (seperti Barrett Toric Calculator).
Pada usia muda, astigmatisme with-the-rule (WTR) lebih sering terjadi, namun seiring bertambahnya usia bergeser ke astigmatisme against-the-rule (ATR). Hal ini diyakini disebabkan oleh pengerasan perifer lensa terkait usia dan tekanan kelopak mata yang mengubah arah meridian kornea. Pergeseran ini harus dipertimbangkan dalam perhitungan kekuatan IOL toric dan perencanaan LRI.
Pada kasus dengan PCA tinggi (≥0,5 D), menghitung IOL toric hanya berdasarkan kelengkungan kornea anterior rentan menyebabkan overkoreksi. Terutama pada mata WTR, overkoreksi menyebabkan keadaan astigmatisme ATR pascaoperasi yang berdampak besar pada fungsi visual. Disarankan menggunakan perangkat seperti pencitraan Scheimpflug yang dapat mengukur astigmatisme kornea posterior secara aktual, dan menggunakan rumus yang mempertimbangkan TCA 2).
Lensa ini memungkinkan penyesuaian daya refraksi IOL pascaoperasi melalui penyinaran ultraviolet. Setelah operasi, refraksi sisa diperiksa, kemudian daya akhir disesuaikan dengan penyinaran cahaya, sehingga diharapkan meningkatkan akurasi koreksi astigmatisme 1).
Sistem yang mengukur status refraksi mata afakia atau pseudofakia secara real-time selama operasi, untuk memandu kekuatan dan sumbu IOL yang optimal.
Pengukuran menggunakan aberrometri intraoperatif melaporkan bahwa 75% mata mencapai sisa astigmatisme kurang dari 0,5 D, melampaui 53% pada metode perhitungan praoperasi seperti Barrett Toric Calculator.
Koreksi real-time diharapkan mengurangi risiko operasi ulang, namun memerlukan peralatan khusus dan waktu tambahan 1).
Pengembangan IOL yang dipersonalisasi berdasarkan pencitraan kornea detail pra-operasi dan profil refraksi spesifik pasien sedang berlangsung. Selain itu, pendekatan pengobatan presisi (personalized medicine) untuk menjelaskan latar belakang genetik kelainan refraksi dan menyusun rencana perawatan yang sesuai dengan karakteristik mata individu sedang dieksplorasi 1).
Penggunaan OCT sumber sapuan untuk evaluasi segmen anterior kornea resolusi tinggi diharapkan dapat lebih mempertajam strategi bedah pada kasus kompleks 1).
Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and Outcomes in Astigmatism Correction During Cataract Surgery: A Comprehensive Review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five Years Follow-Up Outcomes of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery on Patients with Preexisting Corneal Astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379. doi:10.2147/IMCRJ.S506198
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. (PIIS0161642021007508)
