Loạn thị là tật khúc xạ xảy ra do độ cong của giác mạc hoặc thể thủy tinh khác nhau theo kinh tuyến. Nó có thể tồn tại riêng lẻ hoặc chồng lấn với cận thị hoặc viễn thị.
Loạn thị toàn phần của mắt là tổng của loạn thị giác mạc và loạn thị thể thủy tinh. Vì loạn thị thể thủy tinh biến mất sau khi lấy đục thủy tinh thể (đục thể thủy tinh), loạn thị sau phẫu thuật về cơ bản chỉ là loạn thị giác mạc. Do đó, loạn thị khúc xạ trước phẫu thuật không được sử dụng làm giá trị tham chiếu cho kế hoạch điều chỉnh loạn thị.
Tỷ lệ mắc Loạn thị và Ý nghĩa Lâm sàng
Trong một tổng quan hệ thống trên bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể, 47% mắt có loạn thị giác mạc tồn tại từ trước từ 1,0 D trở lên. Dữ liệu toàn cầu cho thấy tỷ lệ loạn thị nhẹ (<1,5 D) là 74,6–89,6%, loạn thị trung bình (1,5–2,5 D) là 8,1–14,9% và loạn thị nặng (>2,5 D) là 2–6,8%.
Loạn thị không được điều chỉnh ở mức 0,75 D có thể làm giảm thị lực xuống 20/25 (khoảng 0,8) và ở mức 1,5 D xuống 20/40 (khoảng 0,5). Nhìn chung, mục tiêu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật đục thủy tinh thể là giảm loạn thị tồn dư sau phẫu thuật xuống 0,5 D hoặc thấp hơn.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể cũng là cơ hội để đặt thủy tinh thể nhân tạo (IOL), và việc điều chỉnh loạn thị có thể được thực hiện mà không cần can thiệp thêm thông qua lựa chọn IOL toric hoặc điều chỉnh đường rạch giác mạc. Loạn thị không được điều chỉnh dẫn đến phụ thuộc vào kính mắt sau phẫu thuật, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và gánh nặng tài chính của bệnh nhân.
Các triệu chứng thị giác do loạn thị khác nhau tùy theo mức độ.
Phân loại loạn thị
Loạn thị giác mạc được phân loại dựa trên mối quan hệ giữa hai kinh tuyến chính.
Loạn thị đều
Loạn thị thuận chiều (WTR): Kinh tuyến dốc nhất nằm ở hướng dọc (60–120 độ). Thường gặp ở người trẻ.
Loạn thị nghịch chiều (ATR): Kinh tuyến dốc nhất nằm ở hướng ngang (0–30 độ và 150–180 độ). Tăng dần theo tuổi.
Loạn thị chéo: Kinh tuyến dốc nhất lệch hơn 30 độ so với hướng ngang hoặc dọc (31–59 độ và 121–149 độ).
Loạn thị không đều
Dạng không đều: Loạn thị mà hai kinh tuyến chính không vuông góc (không cách nhau 90 độ).
Nguyên nhân: Giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc, mộng thịt, sau phẫu thuật giác mạc, bệnh bề mặt nhãn cầu, v.v.
Đặc điểm: Không thể điều chỉnh hoàn toàn bằng kính trụ. Không phù hợp với IOL toric.
Hầu hết loạn thị giác mạc là do bất đối xứng bẩm sinh của hình dạng giác mạc. Khoảng một phần ba bệnh nhân có loạn thị giác mạc ≥1,0D trước phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Thay đổi loạn thị liên quan đến tuổi
Hướng của loạn thị thay đổi theo tuổi. Ở người trẻ và trung niên, loạn thị thuận chiều (WTR) phổ biến hơn, nhưng ở người cao tuổi có sự chuyển dịch sang loạn thị nghịch chiều (ATR) 2). Do đó, bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật đục thủy tinh thể có xu hướng loạn thị nghịch chiều nhiều hơn.
Nguyên nhân loạn thị sau phẫu thuật
Đo chính xác loạn thị giác mạc là nền tảng để lựa chọn phương pháp điều chỉnh thích hợp và đạt được kết quả phẫu thuật tốt.
Đo độ cong giác mạc (Keratometry)
Các máy đo sinh trắc quang học như autorefractor/keratometer, IOLMaster 700 (Zeiss) và Lenstar được sử dụng tiêu chuẩn. Chúng đo lượng và trục của loạn thị giác mạc, và được sử dụng để tính công suất kính nội nhãn.
Bản đồ giác mạc (Topography giác mạc)
Tạo bản đồ hình dạng hai chiều của bề mặt trước giác mạc. Được sử dụng để xác minh dữ liệu loạn thị giác mạc thu được từ máy đo sinh trắc, và để phân biệt loạn thị đều và không đều. Vì kính nội nhãn toric chỉ điều chỉnh loạn thị đều, xét nghiệm này rất quan trọng để xác nhận sự hiện diện hay không của loạn thị không đều.
Chụp cắt lớp giác mạc (Hình ảnh Scheimpflug)
Phân tích ba chiều bề mặt trước và sau giác mạc cho phép đo trực tiếp độ loạn thị giác mạc sau (PCA). Trong các trường hợp PCA cao (≥0,5 D), nên tính IOL toric dựa trên độ loạn thị giác mạc tổng cộng (TCA) 2).
| Thiết bị đo | Đối tượng đo | Ghi chú |
|---|---|---|
| Máy đo khúc xạ tự động/đo độ cong giác mạc | Loạn thị giác mạc trước | Sàng lọc |
| Máy đo sinh trắc quang học | Loạn thị giác mạc trước và chiều dài trục | Thiết bị tiêu chuẩn để tính IOL |
| Chụp ảnh Scheimpflug | Loạn thị giác mạc trước và sau (TCA) | Khuyến nghị cho trường hợp PCA cao |
Đánh dấu trục
Để căn chỉnh chính xác trục của IOL toric, việc đánh dấu trước phẫu thuật là bắt buộc.
Khi nằm ngửa, nhãn cầu xoay vài độ đến hơn mười độ (cyclotorsion). Nếu không đánh dấu ở tư thế ngồi, việc căn chỉnh trục IOL toric trong khi phẫu thuật (khi nằm) sẽ không chính xác, làm tăng loạn thị còn lại.
Có nhiều phương pháp điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, được lựa chọn dựa trên lượng loạn thị trước phẫu thuật, loại loạn thị, tình trạng mắt, kinh nghiệm bác sĩ phẫu thuật và chi phí.
Nguyên lý và chỉ định
Cơ chế là căn chỉnh kinh tuyến mạnh nhất của giác mạc với kinh tuyến yếu nhất của IOL để bù trừ loạn thị giác mạc. Công suất trụ trên mặt phẳng IOL từ 1,5 đến 6,0 D, tương ứng với điều chỉnh loạn thị giác mạc từ 0,75 đến 4,75 D.
Nên cân nhắc IOL toric cho loạn thị đều ≥1,0 D, và có bằng chứng mạnh mẽ cho >2,0 D (Hướng dẫn ESCRS, GRADE ++).
Phân tích tổng hợp (13 thử nghiệm) cho thấy IOL toric cải thiện đáng kể thị lực xa không điều chỉnh (UDVA, logMAR) so với IOL không toric (có hoặc không có rạch), và giảm nguy cơ không đạt 20/25 trở lên. Ngoài ra, một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp năm 2016 cho thấy IOL toric giảm loạn thị còn lại nhiều nhất so với rạch thư giãn giác mạc 4).
Các IOL toric hiện có tại Nhật Bản tính đến năm 2022 bao gồm Vivinex Toric, Tecnis® Toric II, AcrySof™ IQ Toric và Clareon™ Toric (không bao gồm toric đa tiêu).
Ảnh hưởng của sai lệch trục đến hiệu quả điều chỉnh
Cứ mỗi 1 độ lệch trục, hiệu quả điều chỉnh giảm khoảng 3,3%. Ở độ lệch 30 độ, hiệu quả điều chỉnh gần như biến mất, và với độ lệch lớn hơn, chức năng thị giác sau phẫu thuật có thể kém hơn so với IOL không toric. Xoay IOL thường xảy ra sớm sau phẫu thuật (từ 1 giờ đến ngày hôm sau), vì vậy điều quan trọng là cố định trong bao phải ổn định khi kết thúc phẫu thuật.
Các yếu tố nguy cơ lệch trục
Ở mắt có trục dài, có báo cáo cho rằng đặt vòng nong bao thể thủy tinh thể đồng thời có hiệu quả trong việc ngăn ngừa xoay IOL.
Chống chỉ định
Loạn thị không đều (giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc, giãn giác mạc), yếu hoặc đứt dây chằng Zinn, rách bao sau, giãn đồng tử kém, khô mắt nặng, tiền sử phẫu thuật dịch kính võng mạc có đai, hoặc cấy ghép glôcôm đều là chống chỉ định tương đối.
Nguyên lý và chỉ định
Rạch thư giãn vùng rìa (limbal relaxing incision; LRI) là phương pháp điều chỉnh loạn thị bằng cách rạch thư giãn trên kinh tuyến dốc nhất của giác mạc, làm yếu giác mạc. Có thể điều chỉnh tới 3,0D, nhưng độ dự đoán cao nhất là tới 1,5D. Có ưu điểm là có thể sử dụng khi IOL toric chống chỉ định (ví dụ: vỡ bao sau, bất ổn định dây chằng Zinn).
Rạch giác mạc trong suốt đối bên (OCCI) là lựa chọn hiệu quả về chi phí cho loạn thị dưới 0,75D.
Một tổng quan hệ thống về LRI và OCCI cho thấy chỉ số điều chỉnh trung bình là 0,77±0,18 (khoảng 0,39-1,0) với xu hướng điều chỉnh thiếu. Chỉ số điều chỉnh trung bình ở nhóm LRI là 0,82±0,13, và ở nhóm OCCI là 0,69±0,22, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,17). Loạn thị giác mạc trung bình giảm từ 1,86±0,53D trước phẫu thuật xuống 1,04±0,48D sau phẫu thuật, và loạn thị khúc xạ trung bình giảm từ 1,96±0,62D xuống 0,98±0,36D (p<0,01).
Lập kế hoạch phẫu thuật
Hiệu quả điều chỉnh được xác định bởi vị trí rạch (vùng quang học), chiều dài và độ sâu. Các cài đặt được xác định bằng cách sử dụng các biểu đồ khác nhau (ví dụ: máy tính LRI của Johnson & Johnson) hoặc phần mềm web chuyên dụng. Khuyến cáo thực hiện rạch ở độ sâu 90% độ dày giác mạc.
Chống chỉ định
Giãn giác mạc, mỏng ngoại vi, và khô mắt tiến triển là các chỉ định thận trọng.
Nguyên lý và đặc điểm
Đây là phương pháp thực hiện rạch giác mạc hình cung (arcuate keratotomy; AK) bằng laser femtosecond. Vì thiết kế chiếu laser dựa trên kết quả đo OCT đoạn trước, độ chính xác của đường rạch và độ đồng đều về độ sâu cao hơn so với rạch thủ công bằng dao kim cương.
Một tổng quan hệ thống báo cáo rằng rạch hình cung thủ công và rạch hình cung bằng laser femtosecond cho kết quả thị giác và khúc xạ tương đương về độ an toàn và hiệu quả, và sự ổn định khúc xạ đạt được sau 3 tháng sau phẫu thuật cho cả hai phương pháp.
Pham và cộng sự (2025) trong một nghiên cứu thuần tập trên 34 mắt theo dõi trong 5 năm cho thấy rạch hình cung bằng laser femtosecond thực hiện đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể làm giảm đáng kể loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật từ 1,63±0,886D xuống 0,53±0,628D sau 3 tháng (p=0,001), và ổn định trong 5 năm (0,55±0,624D sau 5 năm, p>0,05)3).
Trong cùng nghiên cứu, 67,6% mắt đạt UDVA 20/25 hoặc tốt hơn sau 3 tháng phẫu thuật và không thay đổi trong 5 năm (p>0,05). Tỷ lệ mắt có MRSE trong khoảng ±0,50D đạt 91,2% sau 5 năm 3). Độ loạn thị trung bình gây ra là 1,09±0,413D, với chỉ số điều chỉnh 0,67 (điều chỉnh thiếu), nhưng không có biến chứng nào liên quan đến đường rạch hình cung (lệch, thủng, xơ hóa) được ghi nhận 3).
Về chi phí
Laser femtosecond đắt tiền về thiết bị và chi phí bảo trì, làm tăng chi phí cơ sở.
Khi còn loạn thị tồn dư sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, điều chỉnh thứ phát bằng laser excimer có hiệu quả. LASIK (laser in situ keratomileusis) có thể điều chỉnh đồng thời các tật khúc xạ cầu và mang lại thị lực tương đối ổn định ngay sau phẫu thuật. PRK (photorefractive keratectomy; PAK: photoastigmatic keratectomy) được lựa chọn trong các trường hợp có đục giác mạc hoặc sau phẫu thuật cắt giác mạc xuyên tâm (RK).
LASIK hướng dẫn sóng (chiếu laser dựa trên đo quang sai bậc cao) cũng hữu ích cho các trường hợp loạn thị không đều do viêm giác mạc do Acanthamoeba hoặc không thể điều chỉnh bằng LRI.
Lưu ý: Cần lưu ý rằng các cơ sở có thiết bị laser còn hạn chế và có giới hạn về độ dày giác mạc còn lại.
Tiêu chí lựa chọn điều trị
| Lượng loạn thị | Phương pháp khuyến nghị |
|---|---|
| ≤0,75D | OCCI hoặc rạch trên trục dốc |
| 0,75 đến 1,0 D trở lên | Cân nhắc IOL toric |
| 1,0 đến 2,0 D trở lên | IOL toric (bằng chứng trung bình) |
| Trên 2,0 D | IOL toric (bằng chứng mạnh) |
Đối với loạn thị trung bình 1,0–2,0 D, nhiều nghiên cứu cho thấy IOL toric cho lượng loạn thị tồn dư ít hơn và khả năng dự đoán cao hơn so với phương pháp rạch (LRI/OCCI). Độ ổn định lâu dài cũng tốt hơn với IOL toric. Tuy nhiên, cần cân nhắc chi phí, chống chỉ định và kinh nghiệm phẫu thuật viên khi lựa chọn.
Ở giác mạc hình cầu, độ cong bằng nhau ở tất cả các kinh tuyến, và ánh sáng tới hội tụ tại một điểm (chính thị hoặc tật khúc xạ cầu đều). Khi có loạn thị, độ cong khác nhau ở hai kinh tuyến chính, khiến ánh sáng tới tạo thành hai đường tiêu và không thu được hình ảnh rõ nét (hình nón Sturm).
Giác mạc sau có công suất khúc xạ âm (bề mặt khúc xạ âm), và kinh tuyến dốc nhất của nó nằm theo hướng dọc (hoặc gần dọc) ở hầu hết các mắt. Do đó, PCA thường tác động ngược chiều với loạn thị giác mạc trước.
Jin và cộng sự (2023) trong một nghiên cứu hồi cứu trên 62 mắt có PCA cao (≥0,5 D) báo cáo rằng khi tính toán IOL toric sử dụng loạn thị giác mạc toàn phần (TCA), đã xảy ra quá điều chỉnh (chỉ số điều chỉnh: nhóm ATR 1,14±0,29, nhóm WTR 1,25±0,18) ở cả hai nhóm 2).
Trong cùng nghiên cứu, sai số trung bình (ME) ở nhóm ATR là 0,22±0,52 D (p=0,03) và ở nhóm WTR là 0,65±0,60 D (p=0,00), cả hai đều lệch đáng kể về hướng quá điều chỉnh 2). Khi quá điều chỉnh xảy ra ở mắt WTR, trục bị đảo ngược và dẫn đến loạn thị tồn dư ngược chiều (against-the-rule), ảnh hưởng lớn đến chức năng thị giác. Do đó, tính toán IOL toric dựa trên TCA được khuyến cáo cho mắt ATR, nhưng cần thận trọng ở mắt WTR 2).
Các trường hợp có PCA vượt quá 0,5 D chiếm 9–14% tổng số. Ở nhóm này, độ chính xác của các công thức truyền thống chỉ sử dụng độ cong giác mạc trước giảm, do đó nên sử dụng giá trị PCA đo thực tế hoặc các công thức kết hợp nó (như Barrett Toric Calculator).
Ở người trẻ, loạn thị cùng chiều (WTR) phổ biến hơn, nhưng khi lớn tuổi, nó chuyển sang loạn thị ngược chiều (ATR). Điều này được cho là do sự xơ cứng vùng ngoại vi của thể thủy tinh liên quan đến tuổi tác và áp lực mi mắt làm thay đổi hướng kinh tuyến giác mạc. Sự chuyển đổi này cần được xem xét khi tính công suất IOL toric và lập kế hoạch LRI.
Trong các trường hợp PCA cao (≥0,5 D), tính IOL toric chỉ dựa trên độ cong giác mạc trước dễ gây điều chỉnh quá mức. Đặc biệt ở mắt WTR, điều chỉnh quá mức dẫn đến tình trạng loạn thị ATR sau phẫu thuật, ảnh hưởng lớn đến chức năng thị giác. Khuyến cáo sử dụng các thiết bị như chụp Scheimpflug có thể đo loạn thị giác mạc sau thực tế và sử dụng các công thức có tính đến TCA 2).
Đây là thấu kính có thể điều chỉnh công suất khúc xạ sau phẫu thuật bằng cách chiếu tia cực tím. Sau phẫu thuật, kiểm tra độ khúc xạ còn lại, sau đó điều chỉnh công suất cuối cùng bằng chiếu sáng, giúp cải thiện độ chính xác của điều chỉnh loạn thị 1).
Hệ thống đo trạng thái khúc xạ của mắt không có thủy tinh thể hoặc có thủy tinh thể nhân tạo theo thời gian thực trong khi phẫu thuật, hướng dẫn công suất và trục IOL tối ưu.
Đo bằng máy đo quang sai trong mổ báo cáo rằng 75% mắt đạt loạn thị còn lại dưới 0,5 D, vượt qua tỷ lệ 53% của các phương pháp tính toán trước mổ như Barrett Toric Calculator.
Việc điều chỉnh theo thời gian thực dự kiến sẽ giảm nguy cơ phẫu thuật lại, nhưng cần thiết bị chuyên dụng và thời gian bổ sung 1).
Việc phát triển IOL cá nhân hóa dựa trên hình ảnh giác mạc chi tiết trước phẫu thuật và hồ sơ khúc xạ riêng của bệnh nhân đang được tiến hành. Hơn nữa, phương pháp y học chính xác (personalized medicine) nhằm làm sáng tỏ nền tảng di truyền của các tật khúc xạ và lập kế hoạch điều trị phù hợp với đặc điểm mắt của từng cá nhân đang được khám phá 1).
Việc sử dụng OCT nguồn quét để đánh giá độ phân giải cao đoạn trước giác mạc được kỳ vọng sẽ giúp tinh chỉnh thêm các chiến lược phẫu thuật trong các trường hợp phức tạp 1).
Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and Outcomes in Astigmatism Correction During Cataract Surgery: A Comprehensive Review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five Years Follow-Up Outcomes of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery on Patients with Preexisting Corneal Astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379. doi:10.2147/IMCRJ.S506198
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. (PIIS0161642021007508)
