O astigmatismo é um erro refrativo que ocorre devido à diferença na curvatura da córnea ou do cristalino conforme o meridiano. Pode existir isoladamente ou sobrepor-se à miopia ou hipermetropia.
O astigmatismo total do olho é a soma do astigmatismo corneano e do astigmatismo cristaliniano. Como o astigmatismo cristaliniano desaparece após a remoção da catarata (opacificação do cristalino), o astigmatismo pós-operatório consiste basicamente apenas no astigmatismo corneano. Portanto, o astigmatismo refrativo pré-operatório não é usado como valor de referência para o plano de correção do astigmatismo.
Prevalência do Astigmatismo e Significância Clínica
Em uma revisão sistemática de pacientes submetidos à cirurgia de catarata, descobriu-se que 47% dos olhos apresentavam astigmatismo corneano pré-existente de 1,0 D ou mais. Dados mundiais mostram que a prevalência de astigmatismo leve (<1,5 D) é de 74,6–89,6%, astigmatismo moderado (1,5–2,5 D) de 8,1–14,9% e astigmatismo alto (>2,5 D) de 2–6,8%.
Astigmatismo não corrigido de 0,75 D pode reduzir a acuidade visual para 20/25 (cerca de 0,8) e, com 1,5 D, para 20/40 (cerca de 0,5). Geralmente, o objetivo da correção do astigmatismo durante a cirurgia de catarata é reduzir o astigmatismo residual pós-operatório para 0,5 D ou menos.
A cirurgia de catarata também é uma oportunidade para implantar uma lente intraocular (LIO), e a correção do astigmatismo pode ser feita sem invasão adicional, através da escolha de uma LIO tórica ou modificação da incisão corneana. O astigmatismo não corrigido leva à dependência de óculos no pós-operatório, afetando a qualidade de vida do paciente e o ônus financeiro.
Os sintomas visuais do astigmatismo variam conforme a gravidade.
Classificação do Astigmatismo
O astigmatismo corneano é classificado com base na relação entre dois meridianos principais.
Astigmatismo regular
Astigmatismo a favor da regra (WTR): O meridiano mais curvo está na direção vertical (60–120 graus). Comum em jovens.
Astigmatismo contra a regra (ATR): O meridiano mais curvo está na direção horizontal (0–30 graus e 150–180 graus). Aumenta com a idade.
Astigmatismo oblíquo: O meridiano mais curvo está afastado mais de 30 graus da horizontal ou vertical (31–59 graus e 121–149 graus).
Astigmatismo irregular
Padrão irregular: Astigmatismo em que os dois meridianos principais não são perpendiculares (não separados por 90 graus).
Causas: Ceratocone, cicatrizes corneanas, pterígio, pós-cirurgia de córnea, doenças da superfície ocular, etc.
Características: Não pode ser totalmente corrigido com lentes cilíndricas. Não é elegível para LIO tórica.
A maioria dos astigmatismos corneanos é devida à assimetria congênita da forma da córnea. Cerca de um terço dos pacientes apresenta astigmatismo corneano ≥1,0D antes da cirurgia de catarata.
Mudanças no Astigmatismo Relacionadas à Idade
A direção do astigmatismo muda com a idade. Em jovens e adultos de meia-idade, o astigmatismo a favor da regra (WTR) é mais comum, mas em idosos ocorre uma mudança para astigmatismo contra a regra (ATR) 2). Consequentemente, pacientes idosos submetidos à cirurgia de catarata tendem a ter mais astigmatismo contra a regra.
Causas do astigmatismo pós-operatório
A medição precisa do astigmatismo corneano é a base para a escolha do método de correção adequado e para obter bons resultados cirúrgicos.
Ceratometria (Medição da curvatura corneana)
Biômetros ópticos como autorrefrator/ceratômetro, IOLMaster 700 (Zeiss) e Lenstar são usados como padrão. Eles medem a quantidade e o eixo do astigmatismo corneano e são usados para o cálculo da potência da lente intraocular.
Cria um mapa bidimensional da superfície anterior da córnea. É usado para verificar os dados de astigmatismo corneano obtidos pelo biômetro e para diferenciar astigmatismo regular e irregular. Como as lentes tóricas corrigem apenas o astigmatismo regular, este exame é importante para confirmar a presença ou ausência de astigmatismo irregular.
Tomografia Corneana (Imagem Scheimpflug)
A análise tridimensional das superfícies anterior e posterior da córnea permite obter valores reais do astigmatismo corneano posterior (PCA). Em casos com PCA elevado (≥0,5 D), recomenda-se o cálculo de LIO tórica utilizando o astigmatismo corneano total (TCA) 2).
| Equipamento de Medição | Objeto Medido | Observações |
|---|---|---|
| Autorrefrator/ceratômetro | Astigmatismo corneano anterior | Triagem |
| Biômetro óptico | Astigmatismo corneano anterior e comprimento axial | Equipamento padrão para cálculo de LIO |
| Imagem de Scheimpflug | Astigmatismo corneano anterior e posterior (TCA) | Recomendado para casos de PCA elevado |
Marcação do Eixo
Para o alinhamento preciso do eixo da LIO tórica, a marcação pré-operatória é essencial.
Ao deitar, o olho roda alguns a mais de dez graus (ciclotorção). Se não for marcado na posição sentada, o alinhamento do eixo da LIO tórica durante a cirurgia (na posição deitada) será impreciso, aumentando o astigmatismo residual.
Existem vários métodos para corrigir o astigmatismo durante a cirurgia de catarata, escolhidos com base na quantidade de astigmatismo pré-operatório, tipo de astigmatismo, condição ocular, experiência do cirurgião e custo.
Princípio e Indicações
O mecanismo consiste em alinhar o meridiano mais forte da córnea com o meridiano mais fraco da LIO para compensar o astigmatismo corneano. A potência cilíndrica no plano da LIO varia de 1,5 a 6,0 D, correspondendo a uma correção de astigmatismo corneano de 0,75 a 4,75 D.
A LIO tórica deve ser considerada para astigmatismo regular ≥1,0 D, e há fortes evidências para >2,0 D (Diretriz ESCRS, GRADE ++).
Meta-análise (13 ensaios) mostrou que LIOs tóricas melhoram significativamente a acuidade visual de longe não corrigida (UDVA, logMAR) em comparação com LIOs não tóricas (com ou sem incisões), e reduzem o risco de não atingir 20/25 ou melhor. Além disso, uma revisão sistemática e meta-análise de 2016 mostrou que LIOs tóricas reduzem mais o astigmatismo residual do que incisões relaxantes da córnea 4).
As LIOs tóricas disponíveis no Japão em 2022 incluem Vivinex Tórica, Tecnis® Tórica II, AcrySof™ IQ Tórica e Clareon™ Tórica (excluindo tóricas multifocais).
Efeito do Desvio do Eixo na Eficácia da Correção
Para cada 1 grau de desvio axial, o efeito corretivo diminui cerca de 3,3%. Com desvio de 30 graus, o efeito corretivo desaparece quase completamente, e com desvios maiores, a função visual pós-operatória pode ser pior do que com LIO não tórica. A rotação da LIO ocorre frequentemente no início do pós-operatório (1 hora ao dia seguinte), por isso é importante que a fixação intracapsular esteja estável ao final da cirurgia.
Fatores de risco para desvio axial
Em olhos com comprimento axial longo, relata-se que a inserção simultânea de um anel de expansão capsular é eficaz para prevenir a rotação da LIO.
Contraindicações
Astigmatismo irregular (ceratocone, cicatrizes corneanas, ectasia corneana), fragilidade ou ruptura zonular, ruptura capsular posterior, midríase inadequada, olho seco grave, histórico de cirurgia vitreorretiniana com buckling ou implante de glaucoma são contraindicações relativas.
Princípio e indicações
A incisão relaxante limbar (limbal relaxing incision; LRI) é um método para corrigir astigmatismo realizando uma incisão relaxante no meridiano mais curvo da córnea, enfraquecendo-a. Pode corrigir até 3,0D, mas a maior previsibilidade é até 1,5D. Tem a vantagem de poder ser usado quando a LIO tórica é contraindicada (por exemplo, ruptura capsular posterior, instabilidade zonular).
A incisão corneana clara contralateral (OCCI) é uma opção custo-efetiva para astigmatismo de até 0,75D.
Uma revisão sistemática de LRI e OCCI mostrou que o índice de correção médio foi de 0,77±0,18 (variação 0,39-1,0) com tendência à subcorreção. O índice de correção médio no grupo LRI foi de 0,82±0,13, e no grupo OCCI foi de 0,69±0,22, sem diferença estatisticamente significativa (p=0,17). O astigmatismo corneano médio diminuiu de 1,86±0,53D pré-operatório para 1,04±0,48D pós-operatório, e o astigmatismo refracional médio diminuiu de 1,96±0,62D para 0,98±0,36D (p<0,01).
Planejamento Cirúrgico
O efeito corretivo é determinado pela localização da incisão (zona óptica), comprimento e profundidade. As configurações são determinadas usando vários nomogramas (como a calculadora LRI da Johnson & Johnson) ou software web dedicado. Recomenda-se realizar a incisão a 90% da espessura corneana.
Contraindicações
Ectasia corneana, afinamento periférico e olho seco avançado são indicações cautelosas.
Princípio e Características
É um método para realizar incisão corneana arqueada (arcuate keratotomy; AK) usando laser de femtossegundo. Como o design da irradiação a laser é baseado nos resultados da medição de OCT do segmento anterior, a precisão da incisão e a uniformidade da profundidade são maiores do que na incisão manual com faca de diamante.
Uma revisão sistemática relatou que a incisão arqueada manual e a incisão arqueada a laser de femtossegundo apresentam resultados visuais e refracionais equivalentes em termos de segurança e eficácia, e a estabilidade refracional é alcançada em 3 meses de pós-operatório para ambos os métodos.
Pham et al. (2025) em um estudo de coorte com 34 olhos acompanhados por 5 anos mostraram que a incisão arqueada a laser de femtossegundo realizada simultaneamente com a cirurgia de catarata reduziu significativamente o astigmatismo corneano médio pré-operatório de 1,63±0,886D para 0,53±0,628D aos 3 meses de pós-operatório (p=0,001), e permaneceu estável por 5 anos (0,55±0,624D aos 5 anos, p>0,05)3).
No mesmo estudo, 67,6% dos olhos alcançaram UDVA 20/25 ou melhor aos 3 meses de pós-operatório, permanecendo inalterados por 5 anos (p>0,05). A proporção de olhos com MRSE dentro de ±0,50D atingiu 91,2% após 5 anos 3). O astigmatismo induzido médio foi de 1,09±0,413D, com índice de correção de 0,67 (subcorreção), mas nenhuma complicação relacionada à incisão arqueada (desvio, perfuração, fibrose) foi registrada 3).
Aspecto de Custo
O laser de femtossegundo é caro em termos de equipamento e custos de manutenção, aumentando os custos da instalação.
Quando há astigmatismo residual após a cirurgia de catarata, a correção secundária com laser excimer é eficaz. O LASIK (ceratomileuse a laser in situ) pode corrigir erros esféricos simultaneamente e proporciona visão relativamente estável desde o início do pós-operatório. O PRK (ceratectomia fotorrefrativa; PAK: ceratectomia fotoastigmática) é escolhido em casos de opacidade corneana ou após ceratotomia radial (RK).
O LASIK guiado por frente de onda (irradiação a laser baseada na medição de aberrações de alta ordem) também é útil para casos de astigmatismo irregular devido à ceratite por Acanthamoeba ou que não pôde ser corrigido por LRI.
Nota: Deve-se observar que as instalações com equipamento a laser são limitadas e há restrições quanto à espessura corneana residual.
Critérios de Seleção do Tratamento
| Quantidade de astigmatismo | Método recomendado |
|---|---|
| ≤0,75D | OCCI ou incisão no eixo mais curvo |
| 0,75 a 1,0 D ou mais | Considerar LIO tórica |
| 1,0 a 2,0 D ou mais | LIO tórica (evidência moderada) |
| Mais de 2,0 D | LIO tórica (evidência forte) |
Para astigmatismo moderado de 1,0 a 2,0 D, vários estudos mostram que a LIO tórica resulta em menor astigmatismo residual e maior previsibilidade em comparação com métodos incisionais (LRI/OCCI). A estabilidade a longo prazo também é superior com a LIO tórica. No entanto, custo, contraindicações e experiência do cirurgião devem ser considerados na escolha.
Na córnea esférica, a curvatura é igual em todos os meridianos, e a luz incidente converge para um único ponto (emetropia ou erro refrativo esférico uniforme). No astigmatismo, a curvatura difere em dois meridianos principais, fazendo com que a luz incidente forme duas linhas focais e uma imagem nítida não seja obtida (conoide de Sturm).
A córnea posterior tem poder refrativo negativo (superfície refrativa negativa), e seu meridiano mais curvo está localizado na direção vertical (ou quase vertical) na maioria dos olhos. Assim, o PCA frequentemente atua na direção oposta ao astigmatismo corneano anterior.
Jin et al. (2023), em um estudo retrospectivo de 62 olhos com PCA alto (≥0,5 D), relataram que, ao calcular a LIO tórica usando o astigmatismo corneano total (TCA), ocorreu hipercorreção (índice de correção: grupo ATR 1,14±0,29, grupo WTR 1,25±0,18) em ambos os grupos 2).
No mesmo estudo, o erro médio (ME) no grupo ATR foi de 0,22±0,52 D (p=0,03) e no grupo WTR foi de 0,65±0,60 D (p=0,00), ambos desviados significativamente para a direção da hipercorreção 2). Quando a hipercorreção ocorre em olhos WTR, o eixo se inverte e resulta em astigmatismo residual contra a regra, com grande impacto na função visual. Portanto, o cálculo da LIO tórica baseado no TCA é recomendado para olhos ATR, mas é necessário cuidado em olhos WTR 2).
Casos com PCA superior a 0,5 D atingem 9 a 14% do total. Nesse grupo, a precisão das fórmulas convencionais que usam apenas a curvatura corneana anterior diminui, sendo recomendável o uso de valores medidos de PCA ou fórmulas que os incorporem (como a Barrett Toric Calculator).
Em jovens, o astigmatismo a favor da regra (WTR) é mais comum, mas com o envelhecimento ocorre uma mudança para o astigmatismo contra a regra (ATR). Acredita-se que isso se deva ao endurecimento periférico do cristalino relacionado à idade e à pressão palpebral, que alteram a direção dos meridianos corneanos. Essa mudança deve ser considerada no cálculo da potência da LIO tórica e no planejamento da LRI.
Em casos de PCA elevada (≥0,5 D), calcular a LIO tórica apenas com a curvatura corneana anterior tende a causar hipercorreção. Especialmente em olhos WTR, a hipercorreção leva a um estado de astigmatismo ATR pós-operatório com grande impacto na função visual. Recomenda-se o uso de dispositivos como a imagem de Scheimpflug que medem o astigmatismo corneano posterior real, e o uso de fórmulas que consideram o TCA 2).
É uma lente cujo poder refrativo pode ser ajustado após a cirurgia por exposição à luz ultravioleta. Após a cirurgia, a refração residual é verificada e, em seguida, o poder final é ajustado por exposição à luz, esperando-se melhorar a precisão da correção do astigmatismo 1).
Sistema que mede em tempo real o estado refrativo do olho afácico ou pseudofácico durante a cirurgia, guiando a potência e o eixo ideais da LIO.
Medições com aberrometria intraoperatória relataram que 75% dos olhos alcançam astigmatismo residual inferior a 0,5 D, superando os 53% dos métodos de cálculo pré-operatórios como a Barrett Toric Calculator.
A correção em tempo real deve reduzir o risco de reoperação, mas requer equipamento especializado e tempo adicional 1).
Está em andamento o desenvolvimento de LIOs personalizadas com base em imagens detalhadas da córnea pré-operatórias e no perfil refrativo específico do paciente. Além disso, está sendo explorada uma abordagem de medicina personalizada para elucidar a base genética dos erros refrativos e estabelecer um plano de tratamento de acordo com as características individuais do olho 1).
Espera-se que o uso do OCT de fonte varrida para avaliação de alta resolução do segmento anterior da córnea possa refinar ainda mais as estratégias cirúrgicas em casos complexos 1).
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