白內障手術時的散光矯正

一目瞭然的要點

1. 白內障手術時的散光矯正是什麼

散光是由於角膜或水晶體的曲率在不同子午線上不同而引起的屈光不正。它可以單獨存在，也常與近視或遠視重疊。

眼總散光（全屈光散光）是角膜散光和水晶體散光的總和。白內障（水晶體混濁）摘除後水晶體散光消失，因此術後散光基本上僅由角膜散光引起。因此，術前屈光散光不作為散光矯正計劃的參考值。

散光的盛行率和臨床意義

一項針對接受白內障手術患者的系統性回顧顯示，47%的眼睛存在1.0D以上的術前角膜散光。全球數據顯示，輕度散光（<1.5D）的盛行率為74.6%~~89.6%，中度散光（1.5~~2.5D）為8.1%~14.9%，高度散光（>2.5D）為2%~6.8%。

未矯正的0.75D散光可能使視力降至20/25（約0.8），1.5D散光可能使視力降至20/40（約0.5）。通常，白內障手術時散光矯正的目標是將術後殘餘散光控制在0.5D以下。

Q 為什麼要在白內障手術的同時進行散光矯正？

白內障手術也是植入人工水晶體（IOL）的機會，透過選擇散光型IOL或調整角膜切口，可以在不增加額外創傷的情況下矯正散光。未矯正的散光會導致術後對眼鏡的依賴，影響患者的生活品質和經濟負擔。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

散光引起的視覺症狀因程度而異。

視物模糊和變形：遠近都難以對焦，影像看起來被拉伸或扭曲。
視力下降：尤其是0.75D以上的散光，未矯正視力會下降。
光暈和眩光：夜間光源周圍出現光環或放射狀光芒。使用多焦點IOL時，殘留散光容易加重這些症狀¹⁾。
眼睛疲勞和頭痛：在散光矯正不足的情況下持續進行視覺工作會出現。
對眼鏡的依賴：術後無法在不戴眼鏡的情況下獲得舒適的視力，直接導致患者滿意度下降¹⁾。

臨床所見

散光的分類

角膜散光根據兩條主子午線的關係進行分類。

規則散光

順規散光（WTR）：陡峭子午線位於垂直方向（60~120度）。多見於年輕人。

逆規散光（ATR）：陡峭子午線位於水平方向（0~~30度或150~~180度）。隨年齡增長而增加。

斜軸散光：陡峭子午線偏離水平或垂直方向30度以上（31~~59度或121~~149度）。

不規則散光

不規則模式：兩條主子午線不垂直（不成90度角）的散光。

原因：圓錐角膜、角膜疤痕、翼狀胬肉、角膜手術後、眼表疾病等。

特點：無法用柱鏡完全矯正。不適合使用散光矯正型人工水晶體（Toric IOL）。

3. 原因與風險因素

角膜散光的原因

大多數角膜散光是由於先天性角膜形狀不對稱所致。約三分之一的患者在白內障手術前存在1.0D以上的角膜散光。

年齡與散光的變化

散光的方向隨年齡增長而變化。年輕至中年人群中順規散光（WTR）常見，但隨年齡增長，會向逆規散光（ATR）轉變²⁾。因此，接受白內障手術的老年患者中逆規散光相對較多。

術後散光的原因

術前角膜散光：最主要的原因。白內障手術前角膜散光≥1D的病例是Toric IOL的良好適應症。
切口的影響：現代小切口白內障手術（超音波乳化術）引起的散光非常小，臨床上常可忽略。囊外白內障摘除術、後囊破裂、懸韌帶斷裂導致切口擴大的病例容易引起術後散光。

4. 診斷與檢查方法

術前評估

準確的角膜散光測量是選擇合適矯正方法和獲得良好術後效果的基礎。

角膜曲率測量（角膜曲率計）

自動驗光角膜曲率計、IOLMaster 700（蔡司）、Lenstar等光學生物測量儀是標準設備。它們測量角膜散光的量和軸位，用於IOL度數計算。

角膜地形圖

建立角膜前表面的二維形態圖。用於驗證生物測量儀獲得的角膜散光數據，並鑑別規則散光和不規則散光。由於Toric IOL僅矯正規則散光，因此這是檢查是否存在不規則散光的重要檢查。

角膜斷層掃描（Scheimpflug成像）

可對角膜前表面和後表面進行三維分析，獲得後角膜散光（PCA）的實際測量值。對於高PCA（0.5D以上）的病例，建議使用基於TCA的散光型IOL計算²⁾。

測量設備	測量對象	備註
自動驗光角膜曲率計	前角膜散光	篩查
光學式生物測量儀	前角膜散光、眼軸長度	IOL計算的標準設備
Scheimpflug成像	前後角膜散光（TCA）	推薦用於高PCA病例

軸標記

為了精確對齊散光型人工水晶體（Toric IOL）的軸，術前標記是必需的。

手動標記：患者採坐姿，使用裂隙燈或徒手在角膜緣進行標記。有多種方式，如下方一點、水平方向兩點等。為避免臥位時發生的眼球旋轉（cyclotorsion），必須在坐姿進行。
影像導引（數位）標記：將術前拍攝的虹膜/角膜緣影像與手術顯微鏡影像比對，自動決定軸向。與手動標記相比，軸偏移可能較少，但最終視覺功能與屈光結果無臨床顯著差異（ESCRS指引，GRADE +）。

Q 為什麼術前標記要在坐姿進行？

仰臥時，眼球會旋轉數度到十幾度（cyclotorsion）。如果不在坐姿標記，仰臥手術時散光型人工水晶體的軸對齊將不準確，導致殘餘散光增加。

5. 標準治療方法

白內障手術時矯正散光有多種方法，根據術前散光度數、散光類型、眼睛狀況、術者經驗和費用進行選擇。

散光型人工水晶體（Toric IOL）

原理與適應症

其原理是將角膜的陡峭子午線與人工水晶體的平坦子午線對齊，以抵消角膜散光。人工水晶體平面的圓柱度數為1.5–6.0 D，可矯正角膜平面0.75–4.75 D的散光。

對於1.0 D及以上的規則散光，應考慮使用散光型人工水晶體；對於超過2.0 D的散光，有強力證據支持（ESCRS指引，GRADE ++）。

一項統合分析（13項試驗）顯示，與非散光型人工水晶體（無論是否合併切口）相比，散光型人工水晶體顯著改善術後裸眼遠視力（UDVA，logMAR）（平均差-0.07，95% CI -0.10至-0.04），並降低未能達到20/25或更好的風險。2016年的一項系統性回顧與統合分析也顯示，與角膜鬆弛切口相比，散光型人工水晶體減少殘餘散光的效果最佳⁴⁾。

截至2022年，日本國內可使用的散光型人工水晶體有四種（不包括多焦點散光型）：Vivinex Toric、Tecnis® Toric II、AcrySof® IQ Toric和Clareon™ Toric。

軸偏移對矯正效果的影響

每1度軸位偏差，矯正效果約下降3.3%。30度軸位偏差時矯正效果幾乎消失，更大的軸位偏差可能導致術後視功能低於非散光矯正型IOL。IOL旋轉易發生在術後1小時至次日早期，手術結束時囊袋內固定穩定至關重要。

軸位偏差的危險因子

長眼軸眼（IOL度數低，光學部薄）
大水晶體囊袋
CCC的形狀及術後變化
前房壓力不穩定

有報告指出，在長眼軸眼中，同時植入囊袋張力環（CTR）可有效預防IOL旋轉。

禁忌症

不規則散光（圓錐角膜、角膜疤痕、角膜擴張症）、懸韌帶脆弱或斷裂、後囊膜破裂、瞳孔散大不良、重度乾眼症、伴有鞏膜扣帶的玻璃體視網膜手術或青光眼植入物病史均為相對禁忌症。

角膜緣鬆解切開術（LRI）和對側透明角膜切口（OCCI）

原理與適應症

角膜緣鬆弛切開術（LRI）是沿角膜陡峭子午線做鬆弛切開，使角膜變平以矯正散光的方法。可矯正高達3.0D，但可預測性最高為1.5D。在禁忌使用散光型IOL（如後囊破裂、懸韌帶不穩定等）時也可使用，這是其優點。

對側透明角膜切開術（OCCI）是矯正0.75D以下散光的經濟有效選擇。

針對LRI和OCCI的系統性回顧顯示，平均矯正指數為0.77±0.18（範圍0.39~1.0），有矯正不足的傾向。LRI組的平均矯正指數為0.82±0.13，OCCI組為0.69±0.22，兩組間無統計學顯著差異（p=0.17）。平均角膜散光從術前1.86±0.53D顯著降至術後1.04±0.48D，平均屈光散光從1.96±0.62D降至0.98±0.36D（p<0.01）。

手術計畫

切口位置（光學區）、長度和深度決定矯正效果。使用各種列線圖（如Johnson & Johnson公司的LRI計算機）或專用網路軟體確定設定值。建議在角膜厚度90%的深度進行。

禁忌症

角膜擴張、周邊變薄和進展性乾眼症為謹慎適應症。

飛秒雷射弧形角膜切開術（FLACS-AK）

原理與特點

這是一種使用飛秒雷射進行弧形角膜切開術（AK）的方法。由於基於前段OCT測量結果設計雷射照射方案，因此切口精度和深度均勻性高於使用鑽石刀的手動切開。

系統性回顧報告，手動弧形切開與飛秒雷射弧形切開在安全性與有效性方面具有同等的視功能與屈光結果，兩種方法的屈光穩定性均在術後3個月達成。

Pham等人（2025）對34隻眼進行了為期5年的世代研究，顯示飛秒雷射弧形切開聯合白內障手術使平均角膜散光從術前1.63±0.886D顯著降至術後3個月的0.53±0.628D（p=0.001），並在5年內保持穩定（5年後0.55±0.624D，p>0.05）³⁾。

在該研究中，術後3個月裸眼遠視力達到20/25或以上的眼睛佔67.6%，5年內無變化（p>0.05）。等效球鏡在±0.50 D以內的比例在5年時達到91.2% ³⁾。平均誘發散光為1.09±0.413 D，矯正指數為0.67（欠矯），但未記錄到與弧形切口相關的併發症（如偏移、穿孔、纖維化等）³⁾。

費用方面

飛秒雷射設備和維護費用昂貴，增加了設施成本。

準分子雷射（LASIK/PRK）

當白內障術後殘留散光時，使用準分子雷射進行二次矯正是有效的。LASIK（雷射原位角膜磨鑲術）可以同時矯正球面度數，術後早期即可獲得相對穩定的視力。PRK（光屈光性角膜切除術；PAK：光散光性角膜切除術）適用於角膜混濁或放射狀角膜切開術（RK）後的病例。

波前引導的LASIK（基於高階像差測量的雷射照射）對於棘阿米巴角膜炎或LRI無法矯正的不規則散光病例也有用。

注意事項：擁有雷射設備的設施有限，且受殘餘角膜厚度的限制。

其他治療方法

背馱式（囊袋上鏡片、附加鏡片）：對於術後殘餘屈光不正較大的病例，在囊袋外額外植入附加鏡片或後房型鏡片。可根據主觀屈光度設定度數，且能對應球面偏差。
軸位矯正：如果散光型IOL術後旋轉，可透過位置修正手術矯正軸位偏差。
拆線：在無縫線白內障手術普遍的現代，適應症有限，但對於白內障囊外摘除術後因縫線過緊導致誘發散光較強的病例，可透過拆線減輕散光。

治療選擇標準

散光量	推薦方法
≤0.75 D	OCCI/陡峭軸切口
0.75～1.0D以上	考慮使用環曲面人工水晶體
1.0～2.0D以上	環曲面人工水晶體（中等證據）
超過2.0D	環曲面人工水晶體（強證據）

Q 環曲面人工水晶體與角膜緣鬆解切開哪個較好？

對於1.0～2.0D的中度散光，多項研究顯示，環曲面人工水晶體比切開法（LRI、OCCI）殘餘散光更少、可預測性更高。環曲面人工水晶體的長期穩定性也較佳。但選擇時需考慮費用、禁忌症與術者經驗。

6. 病理生理學與詳細發病機制

角膜散光的光學機制

在球面角膜中，所有子午線的曲率相等，入射光會聚於一點（正視或均勻的球面屈光不正）。散光時，兩條主子午線的曲率不同，入射光形成兩條焦線，無法獲得清晰影像（Sturm氏圓錐）。

後角膜散光的影響

後角膜具有負屈光力（負屈光面），其陡峭子午線在許多眼中呈垂直（或近垂直）方向。因此，後角膜散光通常與前角膜散光方向相反。

Jin等人（2023年）對62隻高後角膜散光（≥0.5D）眼進行回顧性研究，報告稱使用全角膜散光進行環曲面人工水晶體計算時，逆規散光組與順規散光組均出現術後過矯（矯正指數：逆規散光組1.14±0.29，順規散光組1.25±0.18）²⁾。

同一研究中，逆規散光組的平均誤差為0.22±0.52D（p=0.03），順規散光組為0.65±0.60D（p=0.00），均顯著偏向過矯方向²⁾。順規散光眼發生過矯時，軸位反轉，導致術後逆規殘餘散光，對視覺功能影響較大。因此，作者得出結論：基於全角膜散光的環曲面人工水晶體計算推薦用於逆規散光眼，但在順規散光眼需謹慎²⁾。

PCA超過0.5D的病例佔整體的9%~14%。在此類患者中，僅使用前角膜曲率的傳統計算公式精度下降，因此建議使用PCA實測值或納入PCA的計算公式（如Barrett Toric Calculator）。

年齡增長與散光軸向的變化

年輕人中順規散光（WTR）較多，但隨著年齡增長會向逆規散光（ATR）轉變。這被認為是由於年齡增長導致水晶體周邊硬化及眼瞼壓迫影響角膜經線方向所致。這種轉變在散光矯正型IOL度數計算和角膜緣鬆解切口（LRI）計劃中也是需要考慮的因素。

Q 後角膜散光在什麼情況下特別成問題？

在高PCA（≥0.5D）的病例中，僅根據前角膜曲率計算散光矯正型IOL容易導致過矯。特別是在WTR眼中，過矯會引起術後逆規散光狀態，對視功能影響較大。建議使用能實測後角膜散光的設備（如Scheimpflug成像）並採用考慮TCA的計算公式²⁾。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

光調節型人工水晶體（Light Adjustable Lens; LAL）

這是一種透過紫外線照射可在術後微調IOL屈光力的人工水晶體。術後確認殘餘屈光度後，透過光照最終調整度數，有望提高散光矯正的精度¹⁾。

術中像差儀（Intraoperative Aberrometry）

該系統在手術中即時測量無水晶體眼或有水晶體眼的屈光狀態，指導最佳的IOL度數和軸向。

使用術中像差儀測量，與Barrett Toric計算器等術前計算方法相比，75%的眼睛殘餘散光小於0.5D，而術前計算方法為53%，提示其優越性。

即時修正有望降低再次手術的風險，但需要專用設備和額外時間¹⁾。

個人化人工水晶體與遺傳學方法

基於術前詳細角膜成像和患者特定屈光參數的個人化人工水晶體開發正在進行中。此外，正在探索闡明屈光不正遺傳背景並根據個人眼部特徵制定治療計劃的精準醫學方法 ¹⁾。

利用掃頻源OCT加強術前評估

使用掃頻源OCT進行高解析度眼前段評估，有望進一步優化複雜病例的手術策略 ¹⁾。

8. 參考文獻

Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and Outcomes in Astigmatism Correction During Cataract Surgery: A Comprehensive Review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five Years Follow-Up Outcomes of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery on Patients with Preexisting Corneal Astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379. doi:10.2147/IMCRJ.S506198
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