آستیگماتیسم یک عیب انکساری است که در اثر تفاوت انحنای قرنیه یا عدسی در نصفالنهارهای مختلف ایجاد میشود. این عارضه میتواند به تنهایی یا همراه با نزدیکبینی و دوربینی وجود داشته باشد.
آستیگماتیسم کل چشم (آستیگماتیسم انکساری کل) مجموع آستیگماتیسم قرنیه و عدسی است. با برداشتن آب مروارید (کدورت عدسی)، آستیگماتیسم عدسی از بین میرود، بنابراین آستیگماتیسم پس از عمل اساساً فقط از قرنیه ناشی میشود. به همین دلیل، آستیگماتیسم انکساری قبل از عمل به عنوان مقدار مرجع برای برنامهریزی اصلاح آستیگماتیسم استفاده نمیشود.
شیوع و اهمیت بالینی آستیگماتیسم
یک مرور سیستماتیک بر روی بیماران تحت عمل جراحی آب مروارید نشان داده است که ۴۷٪ از چشمها آستیگماتیسم قرنیهای موجود ۱٫۰ دیوپتر یا بیشتر دارند. دادههای جهانی نشان میدهد که شیوع آستیگماتیسم خفیف (کمتر از ۱٫۵ دیوپتر) ۷۴٫۶ تا ۸۹٫۶٪، آستیگماتیسم متوسط (۱٫۵ تا ۲٫۵ دیوپتر) ۸٫۱ تا ۱۴٫۹٪، و آستیگماتیسم شدید (بیش از ۲٫۵ دیوپتر) ۲ تا ۶٫۸٪ است.
آستیگماتیسم اصلاحنشده ۰٫۷۵ دیوپتر میتواند دید را به ۲۰/۲۵ (حدود ۰٫۸) و ۱٫۵ دیوپتر به ۲۰/۴۰ (حدود ۰٫۵) کاهش دهد. به طور کلی، هدف اصلاح آستیگماتیسم در حین جراحی آب مروارید، رسیدن به آستیگماتیسم باقیمانده پس از عمل ۰٫۵ دیوپتر یا کمتر است.
جراحی آب مروارید فرصتی برای کاشت لنز داخل چشمی (IOL) است و با انتخاب لنز توریک یا ایجاد برشهای قرنیهای میتوان بدون تهاجم اضافی، آستیگماتیسم را اصلاح کرد. آستیگماتیسم اصلاحنشده منجر به وابستگی به عینک پس از عمل میشود و بر کیفیت زندگی و بار مالی بیمار تأثیر میگذارد.
علائم بینایی ناشی از آستیگماتیسم بسته به درجه آن متفاوت است.
طبقهبندی آستیگماتیسم
آستیگماتیسم قرنیهای بر اساس رابطه بین دو نصفالنهار اصلی طبقهبندی میشود.
آستیگماتیسم منظم
آستیگماتیسم با قاعده (WTR): نصفالنهار تند در جهت عمودی (۶۰ تا ۱۲۰ درجه) قرار دارد. در جوانان شایعتر است.
آستیگماتیسم خلاف قاعده (ATR): نصفالنهار تند در جهت افقی (۰ تا ۳۰ درجه و ۱۵۰ تا ۱۸۰ درجه) قرار دارد. با افزایش سن شیوع آن بیشتر میشود.
آستیگماتیسم مایل: نصفالنهار تند بیش از ۳۰ درجه از جهت افقی یا عمودی فاصله دارد (۳۱ تا ۵۹ درجه و ۱۲۱ تا ۱۴۹ درجه).
آستیگماتیسم نامنظم
الگوی نامنظم: آستیگماتیسمی که در آن دو نصفالنهار اصلی بر هم عمود نیستند (۹۰ درجه فاصله ندارند).
علل: قوز قرنیه، اسکار قرنیه، ناخنک، پس از جراحی قرنیه، بیماریهای سطح چشم و غیره.
ویژگیها: با لنز استوانهای به طور کامل قابل اصلاح نیست. برای لنزهای داخل چشمی توریک مناسب نیست.
بیشتر آستیگماتیسمهای قرنیه ناشی از عدم تقارن مادرزادی شکل قرنیه هستند. حدود یک سوم بیماران قبل از جراحی آب مروارید، آستیگماتیسم قرنیه ۱.۰ دیوپتر یا بیشتر دارند.
تغییرات آستیگماتیسم با افزایش سن
جهت آستیگماتیسم با افزایش سن تغییر میکند. در جوانان و میانسالان آستیگماتیسم با قاعده (WTR) شایعتر است، اما در سالمندان با افزایش سن به سمت آستیگماتیسم خلاف قاعده (ATR) تغییر میکند2). بنابراین، در بیماران مسنتری که تحت جراحی آب مروارید قرار میگیرند، آستیگماتیسم خلاف قاعده نسبتاً شایعتر است.
علل آستیگماتیسم پس از جراحی
اندازهگیری دقیق آستیگماتیسم قرنیه، پایه انتخاب روش اصلاحی مناسب و دستیابی به نتایج مطلوب پس از جراحی است.
کراتومتری (اندازهگیری انحنای قرنیه)
بیومترهای نوری مانند اتورفراکتومتر-کراتومتر، IOLMaster 700 (Zeiss) و Lenstar به طور استاندارد استفاده میشوند. این دستگاهها میزان و محور آستیگماتیسم قرنیه را اندازهگیری کرده و برای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی به کار میروند.
نقشه دو بعدی از سطح قدامی قرنیه ایجاد میکند. برای تأیید دادههای آستیگماتیسم قرنیه به دست آمده از بیومتر و تمایز بین آستیگماتیسم منظم و نامنظم استفاده میشود. از آنجایی که لنز توریک فقط آستیگماتیسم منظم را اصلاح میکند، این آزمایش برای بررسی وجود آستیگماتیسم نامنظم ضروری است.
توموگرافی قرنیه (تصویربرداری Scheimpflug)
تحلیل سهبعدی سطوح قدامی و خلفی قرنیه امکانپذیر است و مقادیر واقعی آستیگماتیسم قرنیه خلفی (PCA) به دست میآید. در موارد با PCA بالا (0.5 دیوپتر یا بیشتر)، محاسبه لنز توریک با استفاده از TCA توصیه میشود 2).
| دستگاه اندازهگیری | هدف اندازهگیری | توضیحات |
|---|---|---|
| اتورفرکتومتر-کراتومتر | آستیگماتیسم قرنیه قدامی | غربالگری |
| بیومتر نوری | آستیگماتیسم قرنیه قدامی و طول محوری | دستگاه استاندارد برای محاسبه لنز داخل چشمی |
| تصویربرداری Scheimpflug | آستیگماتیسم قرنیه قدامی و خلفی (TCA) | توصیه شده برای موارد PCA بالا |
علامتگذاری محور
برای تراز دقیق محور لنز داخل چشمی توریک، علامتگذاری قبل از عمل ضروری است.
در حالت خوابیده به پشت، چشم چند درجه تا بیش از ده درجه میچرخد (سیکلوتورشن). اگر علامتگذاری در حالت نشسته انجام نشود، تراز محور لنز داخل چشمی توریک در حین جراحی در حالت خوابیده نادرست شده و آستیگماتیسم باقیمانده افزایش مییابد.
روشهای متعددی برای اصلاح آستیگماتیسم در حین جراحی آب مروارید وجود دارد که بر اساس میزان آستیگماتیسم قبل از عمل، نوع آستیگماتیسم، وضعیت چشم، تجربه جراح و هزینه انتخاب میشوند.
اصل و موارد کاربرد
این روش با تطبیق نصفالنهار قوی قرنیه با نصفالنهار ضعیف لنز داخل چشمی، آستیگماتیسم قرنیه را خنثی میکند. قدرت استوانهای در سطح لنز داخل چشمی معادل 1.5 تا 6.0 دیوپتر و در سطح قرنیه معادل 0.75 تا 4.75 دیوپتر اصلاح آستیگماتیسم را ممکن میسازد.
برای آستیگماتیسم منظم 1.0 دیوپتر یا بیشتر، باید لنز داخل چشمی توریک در نظر گرفته شود و برای بیش از 2.0 دیوپتر، شواهد قوی (راهنمای ESCRS، GRADE ++) از آن حمایت میکند.
متاآنالیز (13 کارآزمایی) نشان داد که لنز داخل چشمی توریک در مقایسه با لنز غیرتوریک (با یا بدون برش) دید دور بدون اصلاح پس از عمل (UDVA، logMAR) را به طور معنیداری بهبود میبخشد (تفاوت میانگین -0.07، فاصله اطمینان 95% -0.10 تا -0.04) و خطر عدم دستیابی به 20/25 یا بهتر را کاهش میدهد. همچنین در مرور سیستماتیک و متاآنالیز سال 2016، لنز داخل چشمی توریک در مقایسه با برشهای شل کننده قرنیه، بیشترین کاهش آستیگماتیسم باقیمانده را نشان داد4).
لنزهای داخل چشمی توریک قابل استفاده در ژاپن تا سال 2022 عبارتند از: Vivinex Toric، Tecnis® Toric II، AcrySof™ IQ Toric و Clareon™ Toric (به جز توریک چندکانونی).
تأثیر انحراف محور بر اثر اصلاحی
به ازای هر ۱ درجه انحراف محوری، اثر اصلاحی حدود ۳.۳٪ کاهش مییابد. با انحراف ۳۰ درجه، اثر اصلاحی تقریباً از بین میرود و با انحراف بیشتر، ممکن است عملکرد بینایی پس از جراحی نسبت به لنزهای غیر توریک بدتر شود. چرخش لنز معمولاً در اوایل دوره پس از جراحی (از ۱ ساعت تا روز بعد) رخ میدهد و تثبیت پایدار داخل کپسول در پایان جراحی مهم است.
عوامل خطر انحراف محوری
در چشمهای با طول محوری بلند، گزارش شده است که قرار دادن همزمان حلقه گشادکننده کپسول عدسی (CTR) برای جلوگیری از چرخش لنز مؤثر است.
موارد منع مصرف
آستیگماتیسم نامنظم (قوز قرنیه، اسکار قرنیه، اکتازی قرنیه)، ضعف یا پارگی زونولها، پارگی کپسول خلفی، میدریاز ضعیف، خشکی شدید چشم، سابقه جراحی ویترهرتین با باندینگ یا ایمپلنت گلوکوم همگی موارد منع نسبی هستند.
اصول و موارد کاربرد
برش کاهشدهنده لیمبوس (LRI) روشی است که با ایجاد برش کاهشدهنده در نصفالنهار تند قرنیه، قرنیه را ضعیفتر کرده و آستیگماتیسم را اصلاح میکند. این روش میتواند تا 3.0 دیوپتر را اصلاح کند، اما پیشبینیپذیری آن تا 1.5 دیوپتر بالاترین است. مزیت آن این است که در موارد منع استفاده از لنز داخل چشمی توریک (مانند پارگی کپسول خلفی یا ناپایداری زینوله) نیز قابل استفاده است.
برش قرنیه شفاف طرف مقابل (OCCI) گزینهای مقرونبهصرفه برای آستیگماتیسم 0.75 دیوپتر یا کمتر است.
در مرور سیستماتیک LRI و OCCI، میانگین شاخص اصلاح (correction index) 0.77±0.18 (محدوده 0.39 تا 1.0) بود که نشاندهنده تمایل به اصلاح کمتر از حد است. میانگین شاخص اصلاح در گروه LRI 0.82±0.13 و در گروه OCCI 0.69±0.22 بود و تفاوت آماری معنیداری بین دو گروه وجود نداشت (p=0.17). میانگین آستیگماتیسم قرنیه از 1.86±0.53 دیوپتر قبل از عمل به 1.04±0.48 دیوپتر بعد از عمل و میانگین آستیگماتیسم انکساری از 1.96±0.62 دیوپتر به 0.98±0.36 دیوپتر کاهش یافت (p<0.01).
برنامهریزی جراحی
اثر اصلاحی با توجه به موقعیت (ناحیه نوری)، طول و عمق برش تعیین میشود. مقادیر تنظیم با استفاده از نوموگرامهای مختلف (مانند ماشین حساب LRI شرکت Johnson & Johnson) یا نرمافزارهای وب اختصاصی تعیین میشود. انجام برش در عمق 90% ضخامت قرنیه توصیه میشود.
موارد منع
اکتازی قرنیه، نازکشدگی محیطی و خشکی چشم پیشرفته موارد احتیاطی هستند.
اصول و ویژگیها
این روش شامل ایجاد برش قوسی قرنیه (AK) با استفاده از لیزر فمتوثانیه است. طراحی تابش لیزر بر اساس نتایج اندازهگیری OCT بخش قدامی انجام میشود، بنابراین دقت برش و یکنواختی عمق نسبت به برش دستی با چاقوی الماسه بیشتر است.
در مرور سیستماتیک، برش قوسی دستی و برش قوسی با لیزر فمتوثانیه از نظر ایمنی و اثربخشی نتایج بینایی و انکساری مشابهی نشان دادند و پایداری انکساری در هر دو روش 3 ماه پس از جراحی حاصل میشود.
Pham و همکاران (2025) در یک مطالعه کوهورت با پیگیری 5 ساله روی 34 چشم نشان دادند که انجام همزمان برش قوسی با لیزر فمتوثانیه و جراحی آب مروارید، میانگین آستیگماتیسم قرنیه قبل از عمل را از 1.63±0.886 دیوپتر به 0.53±0.628 دیوپتر در 3 ماه پس از عمل کاهش داد (p=0.001) و این کاهش به مدت 5 سال پایدار ماند (0.55±0.624 دیوپتر در 5 سال، p>0.05)3).
در این مطالعه، ۶۷.۶٪ از چشمها سه ماه پس از جراحی به UDVA 20/25 یا بهتر دست یافتند و این میزان به مدت ۵ سال بدون تغییر باقی ماند (p>0.05). نسبت MRSE در محدوده ±۰.۵۰ D پس از ۵ سال به ۹۱.۲٪ رسید 3). میانگین آستیگماتیسم القایی ۱.۰۹±۰.۴۱۳ D و شاخص تصحیح ۰.۶۷ (کمتصحیحی) بود، اما هیچ عارضه مرتبط با برش قوسی (جابهجایی، سوراخ شدن، فیبروز و غیره) ثبت نشد 3).
جنبه هزینه
لیزر فمتوثانیه به دلیل هزینه بالای دستگاه و نگهداری، هزینه مرکز را افزایش میدهد.
در صورت باقی ماندن آستیگماتیسم باقیمانده پس از جراحی آب مروارید، تصحیح ثانویه با لیزر اگزایمر مؤثر است. LASIK (کراتومیلئوزیس درجا با لیزر) امکان تصحیح همزمان انکسار کروی را فراهم میکند و از اوایل دوره پس از جراحی دید نسبتاً پایداری به دست میآید. PRK (کراتکتومی فوتورفرکتیو؛ PAK: کراتکتومی فوتوآستیگماتیک) در موارد کدورت قرنیه یا پس از کراتوتومی شعاعی (RK) انتخاب میشود.
LASIK هدایتشده با جبهه موج (تابش لیزر بر اساس اندازهگیری انحرافات مرتبه بالاتر) در موارد آستیگماتیسم نامنظم ناشی از کراتیت آکانتامبایی یا LRI که قابل تصحیح نبوده نیز مفید است.
نکات احتیاطی: باید توجه داشت که مراکز دارای دستگاه لیزر محدود هستند و ضخامت باقیمانده قرنیه محدودیت ایجاد میکند.
معیارهای انتخاب روش درمان
| میزان آستیگماتیسم | روش توصیهشده |
|---|---|
| ≤0.75 D | OCCI یا برش در محور تند |
| 0.75 تا 1.0 دیوپتر یا بیشتر | بررسی لنز داخل چشمی توریک |
| 1.0 تا 2.0 دیوپتر یا بیشتر | لنز داخل چشمی توریک (شواهد متوسط) |
| بیش از 2.0 دیوپتر | لنز داخل چشمی توریک (شواهد قوی) |
در آستیگماتیسم متوسط 1.0 تا 2.0 دیوپتر، چندین مطالعه نشان دادهاند که لنز داخل چشمی توریک نسبت به روشهای برشی (LRI و OCCI) آستیگماتیسم باقیمانده کمتری داشته و پیشبینیپذیری بیشتری دارد. پایداری طولانیمدت نیز با لنز داخل چشمی توریک بهتر است. با این حال، انتخاب باید با در نظر گرفتن هزینه، موارد منع مصرف و تجربه جراح انجام شود.
در قرنیه کروی، انحنا در تمام نصفالنهارها یکسان است و نور فرودی در یک نقطه متمرکز میشود (امتروپی یا عیب انکساری کروی یکنواخت). در آستیگماتیسم، انحنای دو نصفالنهار اصلی متفاوت است، بنابراین نور فرودی دو خط کانونی تشکیل میدهد و تصویر واضحی به دست نمیآید (مخروط استورم).
قرنیه خلفی دارای قدرت انکساری منفی است (سطح انکساری منفی) و نصفالنهار تند آن در بسیاری از چشمها در جهت عمودی (یا نزدیک به عمودی) قرار دارد. بنابراین، آستیگماتیسم قرنیه خلفی اغلب در جهت مخالف آستیگماتیسم قرنیه قدامی عمل میکند.
جین و همکاران (2023) در یک مطالعه گذشتهنگر روی 62 چشم با آستیگماتیسم قرنیه خلفی بالا (≥0.5 دیوپتر) گزارش کردند که هنگام محاسبه لنز داخل چشمی توریک بر اساس آستیگماتیسم کل قرنیه، در هر دو گروه آستیگماتیسم بر خلاف قاعده و آستیگماتیسم موافق قاعده، اصلاح بیش از حد رخ میدهد (شاخص اصلاح: گروه بر خلاف قاعده 1.14±0.29، گروه موافق قاعده 1.25±0.18) 2).
در همان مطالعه، خطای میانگین در گروه بر خلاف قاعده 0.22±0.52 دیوپتر (p=0.03) و در گروه موافق قاعده 0.65±0.60 دیوپتر (p=0.00) بود که هر دو به طور معنیداری به سمت اصلاح بیش از حد انحراف داشتند 2). از آنجایی که اصلاح بیش از حد در چشمهای موافق قاعده باعث معکوس شدن محور و ایجاد آستیگماتیسم باقیمانده بر خلاف قاعده میشود که تأثیر زیادی بر عملکرد بینایی دارد، محققان نتیجه گرفتند که محاسبه لنز داخل چشمی توریک بر اساس آستیگماتیسم کل قرنیه برای چشمهای بر خلاف قاعده توصیه میشود، اما در چشمهای موافق قاعده نیاز به احتیاط دارد 2).
PCA بیش از 0.5 دیوپتر در 9 تا 14٪ موارد دیده میشود. در این گروه، دقت فرمولهای مرسوم که تنها از انحنای قرنیه قدامی استفاده میکنند کاهش مییابد، بنابراین استفاده از مقادیر اندازهگیری شده PCA یا فرمولهایی که آن را در نظر میگیرند (مانند Barrett Toric Calculator) توصیه میشود.
در جوانان آستیگماتیسم با قاعده (WTR) شایعتر است، اما با افزایش سن به آستیگماتیسم خلاف قاعده (ATR) تغییر میکند. این تغییر به دلیل سختشدن محیط عدسی و فشار پلکها بر روی مریدینهای قرنیه در اثر پیری رخ میدهد. این تغییر باید در محاسبه قدرت لنز توریک و برنامهریزی برشهای لیمبال (LRI) در نظر گرفته شود.
در موارد PCA بالا (بیش از 0.5 دیوپتر)، محاسبه لنز توریک تنها بر اساس انحنای قرنیه قدامی اغلب منجر به اصلاح بیش از حد میشود. به ویژه در چشمهای WTR، اصلاح بیش از حد باعث ایجاد آستیگماتیسم خلاف قاعده پس از عمل و تأثیر منفی بر عملکرد بینایی میشود. استفاده از دستگاههایی مانند Scheimpflug که آستیگماتیسم خلفی قرنیه را اندازهگیری میکنند و فرمولهایی که TCA را در نظر میگیرند توصیه میشود2).
این لنز با تابش اشعه فرابنفش پس از عمل میتواند قدرت انکساری خود را تنظیم کند. پس از عمل، با بررسی انکسار باقیمانده و تابش نور برای تنظیم نهایی قدرت، دقت اصلاح آستیگماتیسم بهبود مییابد1).
این سیستم در حین جراحی، وضعیت انکساری چشم بدون لنز یا با لنز را به صورت بلادرنگ اندازهگیری کرده و قدرت و محور بهینه لنز داخل چشمی را راهنمایی میکند.
اندازهگیری با ابراتومتری حین عمل در مقایسه با روشهای پیشبینی قبل از عمل مانند Barrett Toric Calculator، در 75٪ چشمها آستیگماتیسم باقیمانده کمتر از 0.5 دیوپتر را نشان داده است که از 53٪ روشهای قبل از عمل بهتر است.
اصلاح بلادرنگ میتواند خطر جراحی مجدد را کاهش دهد، اما نیاز به تجهیزات تخصصی و زمان اضافی دارد1).
توسعه لنزهای داخل چشمی (IOL) شخصیسازیشده بر اساس تصویربرداری دقیق قرنیه قبل از عمل و پروفایل انکساری منحصربهفرد بیمار در حال پیشرفت است. علاوه بر این، رویکرد پزشکی دقیق (personalized medicine) برای کشف زمینه ژنتیکی عیوب انکساری و برنامهریزی درمان متناسب با ویژگیهای چشم فرد در حال بررسی است1).
انتظار میرود استفاده از OCT منبع جاروب با وضوح بالا برای ارزیابی بخش قدامی قرنیه، استراتژی جراحی را در موارد پیچیده دقیقتر کند1).
Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and Outcomes in Astigmatism Correction During Cataract Surgery: A Comprehensive Review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five Years Follow-Up Outcomes of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery on Patients with Preexisting Corneal Astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379. doi:10.2147/IMCRJ.S506198
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. (PIIS0161642021007508)
