الاستجماتيزم هو خطأ انكساري يحدث بسبب اختلاف انحناء القرنية أو العدسة حسب خط الطول. يمكن أن يوجد بمفرده أو يتداخل مع قصر النظر أو طول النظر.
الاستجماتيزم الكلي للعين هو مجموع الاستجماتيزم القرني واستجماتيزم العدسة. بما أن استجماتيزم العدسة يختفي بعد إزالة إعتام عدسة العين (عتامة العدسة)، فإن الاستجماتيزم بعد الجراحة يتكون أساسًا من الاستجماتيزم القرني فقط. لذلك، لا يُستخدم الاستجماتيزم الانكساري قبل الجراحة كقيمة مرجعية لخطة تصحيح الاستجماتيزم.
معدل انتشار الاستجماتيزم وأهميته السريرية
في مراجعة منهجية للمرضى الذين يخضعون لجراحة إعتام عدسة العين، تبين أن 47% من العيون لديها لابؤرية قرنية موجودة مسبقًا بقدرة 1.0 ديوبتر أو أكثر. وفقًا لبيانات من جميع أنحاء العالم، يتراوح انتشار اللابؤرية الخفيفة (أقل من 1.5 ديوبتر) بين 74.6% و89.6%، واللابؤرية المتوسطة (1.5-2.5 ديوبتر) بين 8.1% و14.9%، واللابؤرية الشديدة (أكثر من 2.5 ديوبتر) بين 2% و6.8%.
يمكن أن تؤدي اللابؤرية غير المصححة بقدرة 0.75 ديوبتر إلى انخفاض حدة البصر إلى 20/25 (حوالي 0.8)، وبقدرة 1.5 ديوبتر إلى 20/40 (حوالي 0.5). بشكل عام، الهدف من تصحيح اللابؤرية أثناء جراحة إعتام عدسة العين هو تقليل اللابؤرية المتبقية بعد الجراحة إلى 0.5 ديوبتر أو أقل.
جراحة إعتام عدسة العين هي أيضًا فرصة لزرع عدسة داخل العين (IOL)، ويمكن تصحيح اللابؤرية دون تدخل إضافي عن طريق اختيار عدسة توريك أو تعديل الشق القرني. تؤدي اللابؤرية غير المصححة إلى الاعتماد على النظارات بعد الجراحة، مما يؤثر على جودة حياة المريض والعبء المالي.
تختلف الأعراض البصرية الناتجة عن اللابؤرية حسب شدتها.
تصنيف اللابؤرية
تصنف اللابؤرية القرنية بناءً على العلاقة بين خطي الطول الرئيسيين.
اللابؤرية المنتظمة
اللابؤرية المستقيمة (WTR): يكون المحور الأكثر انحدارًا في الاتجاه العمودي (60-120 درجة). شائعة لدى الشباب.
اللابؤرية المقلوبة (ATR): يكون المحور الأكثر انحدارًا في الاتجاه الأفقي (0-30 درجة و150-180 درجة). تزداد مع التقدم في العمر.
اللابؤرية المائلة: يكون المحور الأكثر انحدارًا بعيدًا عن الأفقي والعمودي بأكثر من 30 درجة (31-59 درجة و121-149 درجة).
اللابؤرية غير المنتظمة
نمط غير منتظم: لابؤرية لا يكون فيها المحوران الرئيسيان متعامدين (بفارق 90 درجة).
الأسباب: القرنية المخروطية، ندبات القرنية، الظفرة، بعد جراحة القرنية، أمراض سطح العين، إلخ.
الخصائص: لا يمكن تصحيحها بالكامل باستخدام العدسات الأسطوانية. غير مناسبة لعدسات IOL الحيدية.
معظم حالات اللابؤرية القرنية ناتجة عن عدم تناظر خلقي في شكل القرنية. حوالي ثلث المرضى يعانون من لابؤرية قرنية ≥1.0D قبل جراحة الساد.
التغيرات المرتبطة بالعمر في اللابؤرية
يتغير اتجاه اللابؤرية مع تقدم العمر. في سن الشباب ومتوسط العمر، تكون اللابؤرية المستقيمة (WTR) أكثر شيوعًا، ولكن مع التقدم في العمر يحدث تحول نحو اللابؤرية المقلوبة (ATR) 2). وبالتالي، فإن المرضى المسنين الذين يخضعون لجراحة الساد يميلون إلى أن تكون لديهم لابؤرية مقلوبة بشكل أكبر نسبيًا.
أسباب اللابؤرية بعد الجراحة
القياس الدقيق للابؤرية القرنية هو أساس اختيار طريقة التصحيح المناسبة وتحقيق نتائج جراحية جيدة.
قياس انحناء القرنية (كيراتوميتري)
تُستخدم أجهزة القياس الحيوي البصري مثل مقياس الانكسار الذاتي/كيراتومتر، IOLMaster 700 (Zeiss)، وLenstar بشكل قياسي. تقيس هذه الأجهزة مقدار اللابؤرية القرنية ومحورها، وتُستخدم في حساب قوة العدسة.
تخطيط القرنية (طبوغرافيا القرنية)
ينشئ خريطة ثنائية الأبعاد للسطح الأمامي للقرنية. يُستخدم للتحقق من بيانات اللابؤرية القرنية التي تم الحصول عليها من أجهزة القياس الحيوي، وللتمييز بين اللابؤرية المنتظمة وغير المنتظمة. نظرًا لأن العدسات التوريك تصحح اللابؤرية المنتظمة فقط، فإن هذا الفحص مهم لتأكيد وجود أو عدم وجود لابؤرية غير منتظمة.
تصوير القرنية المقطعي (تصوير شايمفلوج)
يتيح التحليل ثلاثي الأبعاد للأسطح الأمامية والخلفية للقرنية الحصول على قياسات فعلية للاستجماتيزم القرني الخلفي (PCA). في الحالات ذات الاستجماتيزم القرني الخلفي المرتفع (0.5 ديوبتر أو أكثر)، يُوصى باستخدام حساب العدسة داخل العين التوريكية بناءً على الاستجماتيزم القرني الكلي (TCA) 2).
| جهاز القياس | الهدف المقاس | ملاحظات |
|---|---|---|
| مقياس الانكسار التلقائي/مقياس القرنية | الاستجماتيزم القرني الأمامي | فحص أولي |
| مقياس البيومترية البصري | الاستجماتيزم القرني الأمامي وطول المحور | الجهاز القياسي لحساب العدسة داخل العين |
| تصوير شيمبفلوج | الاستجماتيزم القرني الأمامي والخلفي (الاستجماتيزم القرني الكلي) | يُوصى به في حالات الاستجماتيزم القرني الخلفي المرتفع |
وضع العلامات المحورية
لتحديد المحور بدقة للعدسة التوريكية، يجب وضع علامات قبل الجراحة.
عند الاستلقاء، تدور العين بضع درجات إلى أكثر من عشر درجات (سيكلوتورشن). إذا لم يتم وضع العلامات والمريض جالس، فإن محاذاة العدسة التوريكية أثناء الجراحة (عند الاستلقاء) ستكون غير دقيقة، مما يزيد من الاستجماتيزم المتبقي.
هناك عدة طرق لتصحيح الاستجماتيزم أثناء جراحة الساد، ويتم الاختيار بناءً على مقدار الاستجماتيزم قبل الجراحة ونوعه وحالة العين وخبرة الجراح والتكلفة.
المبدأ والمؤشرات
تعمل العدسة التوريكية عن طريق محاذاة المحور الرئيسي القوي للقرنية مع المحور الرئيسي الضعيف للعدسة، مما يعوض الاستجماتيزم القرني. القوة الأسطوانية على سطح العدسة تتراوح من 1.5 إلى 6.0 ديوبتر، مما يتيح تصحيح استجماتيزم قرني من 0.75 إلى 4.75 ديوبتر.
يجب التفكير في العدسة التوريكية للاستجماتيزم المنتظم الذي يبلغ 1.0 ديوبتر أو أكثر، وهناك أدلة قوية تدعم استخدامها عندما يتجاوز 2.0 ديوبتر (إرشادات ESCRS، GRADE ++).
أظهر تحليل تلوي (13 دراسة) أن العدسات التوريكية تحسن بشكل ملحوظ حدة البصر عن بعد غير المصححة (UDVA، logMAR) مقارنة بالعدسات غير التوريكية (مع أو بدون شقوق)، وتقلل من خطر عدم تحقيق 20/25 أو أفضل. كما أظهرت مراجعة منهجية وتحليل تلوي عام 2016 أن العدسات التوريكية تقلل الاستجماتيزم المتبقي أكثر من شقوق الاسترخاء القرنية 4).
العدسات التوريكية المتاحة في اليابان اعتبارًا من 2022 تشمل Vivinex Toric وTecnis® Toric II وAcrySof™ IQ Toric وClareon™ Toric (باستثناء العدسات متعددة البؤر التوريكية).
تأثير انحراف المحور على فعالية التصحيح
ينخفض تأثير التصحيح بنحو 3.3% لكل درجة انحراف. عند انحراف 30 درجة، يختفي تأثير التصحيح تقريبًا، وقد تنخفض الوظيفة البصرية بعد الجراحة مقارنة بعدسات توريك غير المصححة. يحدث دوران العدسة غالبًا في وقت مبكر بعد الجراحة (من ساعة واحدة إلى اليوم التالي)، لذا من المهم أن يكون التثبيت داخل الكيس مستقرًا في نهاية الجراحة.
عوامل خطر الانحراف
في العيون ذات المحور الطويل، يُذكر أن إدخال حلقة توسيع كيس العدسة في نفس الوقت فعال لمنع دوران العدسة.
موانع الاستخدام
اللابؤرية غير المنتظمة (مثل القرنية المخروطية، ندبات القرنية، توسع القرنية)، ضعف أو تمزق الأربطة المعلقة، تمزق المحفظة الخلفية، ضعف توسع الحدقة، جفاف العين الشديد، تاريخ جراحة الجسم الزجاجي الشبكي مع حزام، أو زرع الجلوكوما هي جميعها موانع نسبية.
المبدأ والمؤشرات
شق الاسترخاء الحوفي (LRI) هو طريقة لتصحيح الاستجماتيزم عن طريق إجراء شق استرخاء على طول خط الطول الأكثر انحدارًا للقرنية، مما يؤدي إلى إضعاف القرنية. يمكن تصحيح ما يصل إلى 3.0 ديوبتر، لكن أعلى قابلية للتنبؤ تكون حتى 1.5 ديوبتر. له ميزة إمكانية استخدامه عندما تكون العدسة التوريكية ممنوعة (مثل تمزق المحفظة الخلفية، عدم استقرار الأربطة المعلقة).
شق القرنية الشفاف المقابل (OCCI) هو خيار فعال من حيث التكلفة للاستجماتيزم حتى 0.75 ديوبتر.
أظهرت مراجعة منهجية لـ LRI و OCCI أن متوسط مؤشر التصحيح كان 0.77 ± 0.18 (المدى 0.39-1.0) مع ميل للتصحيح الناقص. متوسط مؤشر التصحيح في مجموعة LRI كان 0.82 ± 0.13، وفي مجموعة OCCI كان 0.69 ± 0.22، ولم يكن هناك فرق إحصائي معنوي بين المجموعتين (p=0.17). انخفض متوسط الاستجماتيزم القرني من 1.86 ± 0.53 ديوبتر قبل الجراحة إلى 1.04 ± 0.48 ديوبتر بعد الجراحة، وانخفض متوسط الاستجماتيزم الانكساري من 1.96 ± 0.62 ديوبتر إلى 0.98 ± 0.36 ديوبتر (p<0.01).
تخطيط الجراحة
يتم تحديد تأثير التصحيح من خلال موقع الشق (المنطقة البصرية) وطوله وعمقه. يتم تحديد الإعدادات باستخدام مخططات مختلفة (مثل حاسبة LRI من Johnson & Johnson) أو برامج ويب مخصصة. يوصى بإجراء الشق بعمق 90% من سمك القرنية.
موانع الاستعمال
توسع القرنية، ترقق القرنية المحيطي، وجفاف العين المتقدم هي حالات تتطلب الحذر.
المبدأ والخصائص
هي طريقة لإجراء شق قرنية قوسي (AK) باستخدام ليزر الفيمتوثانية. نظرًا لأن تصميم الليزر يعتمد على قياسات التصوير المقطعي للجزء الأمامي، فإن دقة الشق وتجانس العمق أعلى من الشق اليدوي بسكين الماس.
أظهرت مراجعة منهجية أن الشق القوسي اليدوي والشق القوسي بالليزر الفيمتوثانية لهما نتائج بصرية وانكسارية متكافئة من حيث السلامة والفعالية، ويتم تحقيق الاستقرار الانكساري بعد 3 أشهر في كلتا الطريقتين.
أظهرت دراسة أترابية أجراها Pham وزملاؤه (2025) على 34 عينًا بمتابعة لمدة 5 سنوات أن إجراء الشق القوسي بالليزر الفيمتوثانية بالتزامن مع جراحة الساد أدى إلى انخفاض معنوي في متوسط الاستجماتيزم القرني قبل الجراحة من 1.63 ± 0.886 ديوبتر إلى 0.53 ± 0.628 ديوبتر بعد 3 أشهر (p=0.001)، ثم استقر على مدى 5 سنوات (0.55 ± 0.624 ديوبتر بعد 5 سنوات، p>0.05)3).
في نفس الدراسة، حققت 67.6% من العيون رؤية غير مصححة 20/25 أو أفضل بعد 3 أشهر من الجراحة، وظلت دون تغيير لمدة 5 سنوات (p>0.05). بلغت نسبة العيون التي كانت MRSE ضمن ±0.50D 91.2% بعد 5 سنوات 3). كان متوسط الاستجماتيزم المستحث 1.09±0.413D، مع مؤشر تصحيح 0.67 (تصحيح أقل من اللازم)، ولكن لم تُسجل أي مضاعفات مرتبطة بالشقوق القوسية (مثل الانحراف، الانثقاب، التليف) 3).
الجانب المالي
ليزر الفيمتو ثانية باهظ التكلفة من حيث الجهاز والصيانة، مما يزيد من تكاليف المنشأة.
عند بقاء استجماتيزم متبقي بعد جراحة الساد، يكون التصحيح الثانوي باستخدام ليزر الإكسيمر فعالاً. يمكن لـ LASIK (تصحيح تحدب القرنية الموضعي بالليزر) تصحيح الأخطاء الكروية في نفس الوقت، ويوفر رؤية مستقرة نسبياً في وقت مبكر بعد الجراحة. يُختار PRK (استئصال القرنية الانكساري الضوئي؛ PAK: استئصال القرنية الانكساري الضوئي للاستجماتيزم) في حالات عتامة القرنية أو بعد جراحة قطع القرنية الشعاعي (RK).
يُعتبر LASIK الموجه بجبهة الموجة (إشعاع ليزر يعتمد على قياس الانحرافات عالية الرتبة) مفيداً أيضاً في حالات الاستجماتيزم غير المنتظم الناتج عن التهاب القرنية بالأميبا أو الذي لم يُصحح بواسطة LRI.
ملاحظة: يجب الانتباه إلى أن المرافق التي تمتلك أجهزة الليزر محدودة، وأن هناك قيوداً على سمك القرنية المتبقي.
معايير اختيار العلاج
| كمية الاستجماتيزم | الطريقة الموصى بها |
|---|---|
| ≤0.75D | OCCI أو شق على المحور الحاد |
| 0.75 إلى 1.0 ديوبتر أو أكثر | النظر في العدسة الداخلية الحيدية (توري) |
| 1.0 إلى 2.0 ديوبتر أو أكثر | العدسة الداخلية الحيدية (توري) (أدلة متوسطة) |
| أكثر من 2.0 ديوبتر | العدسة الداخلية الحيدية (توري) (أدلة قوية) |
بالنسبة للاستجماتيزم المعتدل من 1.0 إلى 2.0 ديوبتر، أظهرت دراسات متعددة أن العدسة الداخلية الحيدية (توري) تؤدي إلى قدر أقل من الاستجماتيزم المتبقي وتنبؤ أعلى مقارنة بالشقوق (LRI و OCCI). كما أن الاستقرار طويل الأمد أفضل مع العدسة الحيدية. ومع ذلك، يجب مراعاة التكلفة وموانع الاستعمال وخبرة الجراح عند الاختيار.
في القرنية الكروية، يكون الانحناء متساويًا في جميع خطوط الطول، ويتجمع الضوء الساقط في نقطة واحدة (حسر البصر أو خطأ انكساري كروي منتظم). في حالة الاستجماتيزم، يختلف الانحناء في خطي الطول الرئيسيين، مما يؤدي إلى تشكل خطين بؤريين للضوء الساقط وعدم الحصول على صورة واضحة (مخروط ستورم).
القرنية الخلفية لها قوة انكسارية سالبة (سطح انكسار سالب)، ويقع خط الطول الأكثر انحدارًا فيها في الاتجاه الرأسي (أو شبه الرأسي) في معظم العيون. وبالتالي، يعمل الاستجماتيزم القرني الخلفي غالبًا في الاتجاه المعاكس للاستجماتيزم القرني الأمامي.
أبلغ جين وآخرون (2023) في دراسة بأثر رجعي على 62 عينًا ذات استجماتيزم قرني خلفي مرتفع (≥0.5 ديوبتر) أنه عند حساب العدسة الداخلية الحيدية باستخدام الاستجماتيزم القرني الكلي (TCA)، حدث تصحيح زائد (مؤشر التصحيح: مجموعة الاستجماتيزم ضد القاعدة (ATR) 1.14±0.29، مجموعة الاستجماتيزم مع القاعدة (WTR) 1.25±0.18) في كلتا المجموعتين 2).
في نفس الدراسة، كان الخطأ المتوسط (ME) في مجموعة ATR هو 0.22±0.52 ديوبتر (p=0.03)، وفي مجموعة WTR كان 0.65±0.60 ديوبتر (p=0.00)، وكلاهما انحرف بشكل كبير نحو التصحيح الزائد 2). عندما يحدث التصحيح الزائد في عيون WTR، ينعكس المحور ويؤدي إلى استجماتيزم متبقي ضد القاعدة، مما يؤثر بشكل كبير على الوظيفة البصرية. لذلك، يُوصى بحساب العدسة الحيدية بناءً على TCA للعيون ATR، ولكن يجب توخي الحذر في عيون WTR 2).
يصل معدل الحالات التي يتجاوز فيها اللابؤرية القرنية الخلفية (PCA) 0.5 ديوبتر إلى 9-14% من جميع الحالات. في هذه المجموعة، تنخفض دقة المعادلات التقليدية التي تستخدم انحناء القرنية الأمامي فقط، لذا يُفضل استخدام قياسات PCA الفعلية أو المعادلات التي تتضمنها (مثل Barrett Toric Calculator).
في الشباب، تكون اللابؤرية المستقيمة (WTR) أكثر شيوعًا، ولكن مع التقدم في العمر تتحول إلى اللابؤرية المقلوبة (ATR). يُعتقد أن هذا يحدث بسبب تصلب محيط العدسة مع تقدم العمر وتأثير ضغط الجفن، مما يغير اتجاه خطوط القرنية. يجب مراعاة هذا التحول عند حساب قوة العدسة داخل العين التوريكية أو التخطيط لشقوق تحرير القرنية (LRI).
في حالات ارتفاع PCA (أكثر من 0.5 ديوبتر)، يؤدي حساب العدسة التوريكية باستخدام انحناء القرنية الأمامي فقط إلى التصحيح الزائد بسهولة. خاصة في العيون ذات اللابؤرية المستقيمة (WTR)، يسبب التصحيح الزائد حالة من اللابؤرية المقلوبة بعد الجراحة، مما يؤثر بشكل كبير على الوظيفة البصرية. يُوصى باستخدام أجهزة مثل تصوير Scheimpflug التي تقيس اللابؤرية القرنية الخلفية فعليًا، واستخدام معادلات تأخذ في الاعتبار اللابؤرية القرنية الكلية (TCA) 2).
هي عدسة يمكن تعديل قوتها الانكسارية بعد الجراحة عن طريق التعرض للأشعة فوق البنفسجية. بعد الجراحة، يتم التحقق من الانكسار المتبقي ثم تعديل القوة النهائية بالتعرض للضوء، مما يحسن دقة تصحيح اللابؤرية 1).
هو نظام يقيس حالة الانكسار للعين غير المحتوية على العدسة أو المحتوية عليها في الوقت الفعلي أثناء الجراحة، لتوجيه القوة والمحور الأمثل للعدسة داخل العين.
أظهرت القياسات باستخدام قياس الانكسار أثناء الجراحة أنه مقارنة بطرق الحساب قبل الجراحة مثل Barrett Toric Calculator، فإن 75% من العيون تحقق لابؤرية متبقية أقل من 0.5 ديوبتر، متجاوزة نسبة 53% لطرق الحساب قبل الجراحة.
من المتوقع أن يؤدي التصحيح في الوقت الفعلي إلى تقليل خطر إعادة الجراحة، ولكنه يتطلب أجهزة متخصصة ووقتًا إضافيًا 1).
يجري تطوير عدسات داخل العين مخصصة بناءً على التصوير القرني التفصيلي قبل الجراحة وملف الانكسار الخاص بالمريض. بالإضافة إلى ذلك، يتم استكشاف نهج الطب الشخصي (personalized medicine) لتوضيح الخلفية الوراثية لاضطرابات الانكسار ووضع خطة علاجية تتناسب مع خصائص عين الفرد 1).
من المتوقع أن يؤدي استخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري ذو المصدر الماسح لتقييم الجزء الأمامي من القرنية بدقة عالية إلى تحسين دقة الاستراتيجيات الجراحية في الحالات المعقدة 1).
Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and Outcomes in Astigmatism Correction During Cataract Surgery: A Comprehensive Review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five Years Follow-Up Outcomes of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery on Patients with Preexisting Corneal Astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379. doi:10.2147/IMCRJ.S506198
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. (PIIS0161642021007508)
