L’astigmatismo è un’anomalia refrattiva causata da curvature diverse della cornea o del cristallino lungo diversi meridiani. Può presentarsi da solo o sovrapporsi a miopia/ipermetropia.
L’astigmatismo totale dell’occhio (astigmatismo refrattivo totale) è la somma dell’astigmatismo corneale e di quello lenticolare. L’asportazione della cataratta (opacizzazione del cristallino) elimina l’astigmatismo lenticolare, quindi l’astigmatismo postoperatorio è fondamentalmente solo corneale. Pertanto, l’astigmatismo refrattivo preoperatorio non viene utilizzato come valore di riferimento per il piano di correzione dell’astigmatismo.
Prevalenza e significato clinico dell’astigmatismo
Una revisione sistematica su pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta ha rivelato che il 47% degli occhi presentava un astigmatismo corneale preesistente di almeno 1,0 D. Secondo i dati mondiali, la prevalenza dell’astigmatismo lieve (inferiore a 1,5 D) è del 74,6–89,6%, dell’astigmatismo moderato (1,5–2,5 D) dell’8,1–14,9% e dell’astigmatismo elevato (superiore a 2,5 D) del 2–6,8%.
Un astigmatismo non corretto di 0,75 D può ridurre l’acuità visiva a 20/25 (circa 0,8) e di 1,5 D a 20/40 (circa 0,5). In generale, l’obiettivo della correzione dell’astigmatismo durante la chirurgia della cataratta è ridurre l’astigmatismo residuo postoperatorio a 0,5 D o meno.
La chirurgia della cataratta è anche un’opportunità per inserire una lente intraoculare (IOL) e la scelta di una IOL torica o la modifica delle incisioni corneali consentono di correggere l’astigmatismo senza ulteriori interventi. Un astigmatismo non corretto porta a una dipendenza dagli occhiali dopo l’operazione, influenzando la qualità della vita del paziente e il suo onere economico.
I sintomi visivi dovuti all’astigmatismo variano a seconda del suo grado.
Classificazione dell’astigmatismo
L’astigmatismo corneale viene classificato in base alla relazione tra i due meridiani principali.
Astigmatismo regolare
Astigmatismo diretto (WTR) : Il meridiano più ripido è verticale (60–120 gradi). Comune nei giovani.
Astigmatismo inverso (ATR) : Il meridiano più ripido è orizzontale (0–30 gradi e 150–180 gradi). Aumenta con l’età.
Astigmatismo obliquo : Il meridiano più ripido è a più di 30 gradi dall’orizzontale o dalla verticale (31–59 gradi e 121–149 gradi).
Astigmatismo irregolare
Pattern irregolare : Astigmatismo in cui i due meridiani principali non sono perpendicolari tra loro (non distano 90 gradi).
Cause : Cheratocono, cicatrici corneali, pterigio, post-chirurgia corneale, malattie della superficie oculare, ecc.
Caratteristiche : Non completamente correggibile con lenti cilindriche. Controindicazione per IOL toriche.
La maggior parte degli astigmatismi corneali è dovuta a un’asimmetria congenita della forma della cornea. Circa un terzo dei pazienti presenta un astigmatismo corneale ≥ 1,0 D prima dell’intervento di cataratta.
Cambiamenti dell’astigmatismo legati all’età
La direzione dell’astigmatismo cambia con l’età. Nei giovani e negli adulti di mezza età è comune l’astigmatismo diretto (WTR), ma negli anziani si verifica uno spostamento verso l’astigmatismo inverso (ATR) con l’invecchiamento2). Pertanto, i pazienti anziani sottoposti a chirurgia della cataratta tendono ad avere relativamente più astigmatismo inverso.
Cause dell’astigmatismo postoperatorio
Una misurazione accurata dell’astigmatismo corneale è la base per la scelta del metodo di correzione appropriato e per buoni risultati postoperatori.
Cheratometria
Biometri ottici come autorefrattocheratometro, IOL Master 700 (Zeiss) e Lenstar sono utilizzati di routine. Misurano la quantità e l’asse dell’astigmatismo corneale e vengono utilizzati per il calcolo della potenza della IOL.
Crea una mappa della forma bidimensionale della superficie anteriore della cornea. Viene utilizzata per verificare i dati dell’astigmatismo corneale ottenuti dal biometro e per differenziare l’astigmatismo regolare da quello irregolare. Poiché la IOL torica corregge solo l’astigmatismo regolare, questo esame è importante per confermare la presenza o l’assenza di astigmatismo irregolare.
Tomografia corneale (imaging Scheimpflug)
È possibile l’analisi tridimensionale delle superfici anteriore e posteriore della cornea, ottenendo una misura reale dell’astigmatismo corneale posteriore (PCA). Nei casi con PCA elevato (≥0,5 D), si raccomanda il calcolo della IOL torica utilizzando l’astigmatismo corneale totale (TCA) 2).
| Strumento di misura | Parametro misurato | Note |
|---|---|---|
| Autorefrattocheratometro | Astigmatismo corneale anteriore | Screening |
| Biometro ottico | Astigmatismo corneale anteriore e lunghezza assiale | Strumento standard per il calcolo della IOL |
| Camera Scheimpflug | Astigmatismo corneale totale (TCA) | Raccomandato per casi con PCA elevato |
Marcatura dell’asse
Per un allineamento preciso della IOL torica, la marcatura preoperatoria è essenziale.
In posizione supina, l’occhio ruota di alcuni gradi fino a una decina di gradi (ciclotorsione). Se non si esegue la marcatura in posizione seduta, l’allineamento della IOL torica durante l’intervento in posizione supina sarà impreciso, aumentando l’astigmatismo residuo.
Esistono diversi metodi di correzione dell’astigmatismo durante la chirurgia della cataratta; la scelta si basa sull’astigmatismo preoperatorio, sul tipo di astigmatismo, sulle condizioni oculari, sull’esperienza del chirurgo e sui costi.
Principio e indicazioni
Il meccanismo consiste nell’allineare il meridiano corneale più potente con il meridiano più debole della IOL, compensando l’astigmatismo corneale. La potenza cilindrica a livello della IOL corrisponde a 1,5-6,0 D, consentendo una correzione dell’astigmatismo corneale da 0,75 a 4,75 D.
Una IOL torica dovrebbe essere presa in considerazione per astigmatismo regolare ≥ 1,0 D, e per > 2,0 D è supportata da forti evidenze (Linee guida ESCRS, GRADE ++).
Una meta-analisi (13 studi) ha mostrato che le IOL toriche migliorano significativamente l’acuità visiva a distanza non corretta (UDVA, logMAR) postoperatoria rispetto alle IOL non toriche (con o senza incisione) (differenza media -0,07; IC 95% da -0,10 a -0,04) e riducono il rischio di non raggiungere 20/25. Inoltre, una revisione sistematica e meta-analisi del 2016 ha mostrato che le IOL toriche riducono maggiormente l’astigmatismo residuo rispetto alle incisioni rilassanti corneali 4).
In Giappone, a partire dal 2022, sono disponibili quattro tipi di IOL toriche (escluse le multifocali toriche): Vivinex Toric, Tecnis® Toric II, AcrySof™ IQ Toric e Clareon™ Toric.
Effetto del disallineamento assiale sulla correzione
Ogni grado di deviazione assiale riduce l’effetto correttivo di circa il 3,3%. A 30 gradi di deviazione, l’effetto correttivo scompare quasi completamente e, per deviazioni maggiori, la funzione visiva postoperatoria può essere inferiore rispetto a una IOL non torica. La rotazione della IOL si verifica spesso precocemente, tra 1 ora e il giorno successivo all’intervento; è importante che la fissazione nel sacco capsulare sia stabile al termine dell’intervento.
Fattori di rischio per la deviazione assiale
Negli occhi con lunghezza assiale lunga, l’impianto simultaneo di un anello di tensione capsulare (CTR) è riportato come efficace per prevenire la rotazione della IOL.
Controindicazioni
L’astigmatismo irregolare (cheratocono, cicatrici corneali, ectasia corneale), la debolezza/rottura delle zonule, la rottura capsulare posteriore, la midriasi insufficiente, la secchezza oculare grave e la storia di chirurgia vitreoretinica con cerchiaggio o impianto per glaucoma sono controindicazioni relative.
Principio e indicazioni
L’incisione rilassante limbare (limbal relaxing incision; LRI) è un metodo che consiste nell’eseguire un’incisione di rilassamento sul meridiano corneale più ripido per appiattire la cornea e correggere l’astigmatismo. È possibile una correzione fino a 3,0 D, ma la prevedibilità è massima fino a 1,5 D. Presenta il vantaggio di poter essere utilizzata quando le IOL toriche sono controindicate (rottura capsulare posteriore, instabilità zonulare, ecc.).
L’incisione corneale chiara controlaterale (OCCI) è un’opzione economicamente vantaggiosa per astigmatismi pari o inferiori a 0,75 D.
Una revisione sistematica su LRI e OCCI ha mostrato che l’indice di correzione medio era 0,77 ± 0,18 (intervallo 0,39-1,0), con una tendenza alla sottocorrezione. L’indice di correzione medio nel gruppo LRI era 0,82 ± 0,13, nel gruppo OCCI 0,69 ± 0,22, senza differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (p = 0,17). L’astigmatismo corneale medio è diminuito da 1,86 ± 0,53 D preoperatorio a 1,04 ± 0,48 D postoperatorio, e l’astigmatismo refrattivo medio da 1,96 ± 0,62 D a 0,98 ± 0,36 D, entrambi con riduzione significativa (p < 0,01).
Pianificazione chirurgica
L’effetto correttivo è determinato dalla posizione (zona ottica), dalla lunghezza e dalla profondità dell’incisione. Le impostazioni vengono determinate utilizzando vari nomogrammi (come il calcolatore LRI di Johnson & Johnson) o software web dedicati. Si raccomanda di eseguire l’incisione al 90% dello spessore corneale.
Controindicazioni
L’ectasia corneale, l’assottigliamento periferico e l’occhio secco grave sono indicazioni prudenti.
Principio e caratteristiche
Questo è un metodo per eseguire una cheratotomia arcuata (arcuate keratotomy; AK) utilizzando un laser a femtosecondi. Il design dell’irradiazione laser viene progettato sulla base dei risultati delle misurazioni OCT del segmento anteriore, garantendo una maggiore precisione dell’incisione e uniformità della profondità rispetto all’incisione manuale con coltello diamantato.
Una revisione sistematica riporta che la cheratotomia arcuata manuale e la cheratotomia arcuata con laser a femtosecondi mostrano risultati visivi e refrattivi equivalenti in termini di sicurezza ed efficacia, e la stabilità refrattiva viene raggiunta a 3 mesi postoperatori per entrambi i metodi.
Pham et al. (2025) in uno studio di coorte su 34 occhi con follow-up di 5 anni hanno mostrato che l’esecuzione simultanea di cheratotomia arcuata con laser a femtosecondi e chirurgia della cataratta ha ridotto significativamente l’astigmatismo corneale medio preoperatorio da 1,63 ± 0,886 D a 0,53 ± 0,628 D a 3 mesi postoperatori (p = 0,001) ed è rimasto stabile nei successivi 5 anni (0,55 ± 0,624 D a 5 anni, p > 0,05)3).
In quello studio, il 67,6% degli occhi ha raggiunto un UDVA di 20/25 o migliore a 3 mesi dall’intervento, invariato a 5 anni (p>0,05). La percentuale di occhi con MRSE entro ±0,50 D ha raggiunto il 91,2% a 5 anni 3). L’astigmatismo indotto medio è stato di 1,09±0,413 D, con un indice di correzione di 0,67 (ipocorrezione), ma non sono state registrate complicanze correlate all’incisione arcuata (decentramento, perforazione, fibrosi, ecc.) 3).
Aspetti economici
Il laser a femtosecondi è costoso in termini di apparecchiatura e manutenzione, aumentando i costi per la struttura.
In caso di astigmatismo residuo dopo chirurgia della cataratta, una correzione secondaria con laser ad eccimeri è efficace. Il LASIK (laser in situ keratomileusis) consente la correzione simultanea della sfera e offre un’acuità visiva relativamente stabile già nel primo periodo postoperatorio. La PRK (cheratectomia fotorefrattiva; PAK: cheratectomia fotoastigmatica) viene scelta in caso di opacità corneale o dopo cheratotomia radiale (RK).
Il LASIK guidato dal fronte d’onda (irradiazione laser basata sulla misurazione delle aberrazioni di ordine superiore) è considerato utile anche per l’astigmatismo irregolare non corretto da cheratite amebica o LRI.
Avvertenze: le strutture dotate di laser sono limitate e vi sono vincoli sullo spessore corneale residuo.
Criteri di scelta del trattamento
| Entità dell’astigmatismo | Tecnica raccomandata |
|---|---|
| ≤0,75 D | OCCI / Incisione sull’asse ripido |
| 0,75–1,0 D o più | Considerare IOL torica |
| 1,0–2,0 D o più | IOL torica (evidenza moderata) |
| Oltre 2,0 D | IOL torica (forte evidenza) |
Per l’astigmatismo moderato da 1,0 a 2,0 D, diversi studi hanno dimostrato che l’IOL torica comporta un minor astigmatismo residuo e una maggiore prevedibilità rispetto alle tecniche incisionali (LRI, OCCI). Anche la stabilità a lungo termine è migliore con l’IOL torica. Tuttavia, la scelta deve tenere conto di costi, controindicazioni ed esperienza del chirurgo.
In una cornea sferica, la curvatura è uguale in tutti i meridiani e la luce incidente converge in un unico punto (emmetropia o ametropia sferica uniforme). In presenza di astigmatismo, la curvatura differisce tra i due meridiani principali, quindi la luce incidente forma due linee focali e non si ottiene un’immagine nitida (conoide di Sturm).
La cornea posteriore ha un potere refrattivo negativo (superficie refrattiva negativa) e il suo meridiano più ripido è spesso orientato verticalmente (o quasi verticalmente) nella maggior parte degli occhi. Per questo motivo, il PCA spesso agisce nella direzione opposta all’astigmatismo corneale anteriore.
Jin et al. (2023), in uno studio retrospettivo su 62 occhi con PCA elevato (≥0,5 D), hanno riportato che utilizzando il TCA per il calcolo dell’IOL torica, si verificava una ipercorrezione (indice di correzione: gruppo ATR 1,14±0,29, gruppo WTR 1,25±0,18) in entrambi i gruppi2).
Nello stesso studio, l’errore medio (ME) era di 0,22±0,52 D (p=0,03) nel gruppo ATR e di 0,65±0,60 D (p=0,00) nel gruppo WTR, entrambi significativamente spostati verso l’ipercorrezione2). Quando si verifica ipercorrezione in occhi WTR, l’asse si inverte, portando a un astigmatismo residuo postoperatorio contro regola (against-the-rule) con un impatto significativo sulla funzione visiva. Pertanto, il calcolo dell’IOL torica basato sul TCA è raccomandato per gli occhi ATR, ma richiede cautela negli occhi WTR2).
I casi con PCA superiore a 0,5 D rappresentano il 9-14% del totale. In questo gruppo, la precisione delle formule convenzionali che utilizzano solo la curvatura corneale anteriore diminuisce, pertanto è consigliabile utilizzare il valore misurato di PCA o una formula che lo incorpori (come il Barrett Toric Calculator).
Nei giovani è frequente l’astigmatismo diretto (WTR), ma con l’età si sposta verso l’astigmatismo inverso (ATR). Si ritiene che ciò sia dovuto all’indurimento della periferia del cristallino e alla pressione palpebrale che modificano la direzione del meridiano corneale. Questo cambiamento è un fattore da considerare anche nel calcolo della potenza delle IOL toriche e nella pianificazione delle LRI.
Nei casi con PCA elevato (≥0,5 D), il calcolo di una IOL torica basato solo sulla curvatura corneale anteriore porta facilmente a una ipercorrezione. In particolare, l’ipercorrezione negli occhi WTR provoca un astigmatismo inverso postoperatorio e ha un impatto significativo sulla funzione visiva. Si raccomanda di utilizzare un dispositivo in grado di misurare l’astigmatismo corneale posteriore, come la camera di Scheimpflug, e di utilizzare una formula che tenga conto del TCA2).
Si tratta di una lente la cui potenza refrattiva può essere regolata finemente dopo l’intervento mediante irradiazione ultravioletta. Verificando la rifrazione residua postoperatoria e quindi regolando definitivamente la potenza con l’irradiazione luminosa, si prevede un miglioramento della precisione della correzione dell’astigmatismo1).
Si tratta di un sistema che misura in tempo reale lo stato refrattivo dell’occhio afachico o pseudofachico durante l’intervento e guida la potenza e l’asse ottimali della IOL.
Le misurazioni con l’aberrometria intraoperatoria hanno riportato che il 75% degli occhi presenta un astigmatismo residuo inferiore a 0,5 D, rispetto al 53% con i metodi di calcolo preoperatori come il calcolatore Barrett Toric, suggerendo una superiorità.
La correzione in tempo reale dovrebbe ridurre il rischio di reintervento, ma richiede apparecchiature specializzate e tempo aggiuntivo1).
È in corso lo sviluppo di IOL personalizzate basate su un’accurata imaging corneale preoperatoria e sul profilo refrattivo specifico del paziente. Inoltre, si sta esplorando un approccio di medicina personalizzata volto a chiarire il background genetico degli errori refrattivi e a stabilire un piano di trattamento in base alle caratteristiche oculari individuali1).
La valutazione ad alta risoluzione del segmento anteriore corneale mediante OCT a sorgente spazzolata dovrebbe consentire di affinare ulteriormente la strategia chirurgica nei casi complessi1).
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