Le IOL toriche sono lenti intraoculari (IOL) utilizzate per correggere simultaneamente l’astigmatismo corneale durante l’intervento di cataratta. Le IOL correttive dell’astigmatismo hanno una struttura che aggiunge potenza cilindrica alla IOL convenzionale per correggere l’astigmatismo corneale. Il chirurgo utilizza un calcolatore sul sito web del produttore per determinare il modello e la potenza appropriati della IOL correttiva dell’astigmatismo, l’asse di fissaggio e la posizione dell’incisione per il caso specifico. Al termine dell’intervento, il meridiano debole della IOL viene allineato al meridiano forte della cornea.
La chirurgia della cataratta non si limita più alla semplice rimozione del cristallino; sta assumendo sempre più un aspetto di chirurgia refrattiva. Poiché i pazienti tendono sempre più a cercare una vita senza occhiali dopo l’intervento, l’importanza della correzione dell’astigmatismo è in costante aumento.
Il primo IOL torico fu progettato nel 1992 da Shimizu in Giappone. Era un design aperto a tre pezzi in PMMA con supporti in polipropilene2). I primi IOL torici in silicone a placca (Staar Surgical) presentavano problemi di stabilità rotazionale, con una rotazione superiore a 30 gradi riportata nel 24% dei casi precoci2). Nel 2006, Alcon ha lanciato l’IOL torico in acrilico idrofobo monopezzo ad ansa aperta (AcrySof), che si è diffuso ampiamente grazie all’eccellente stabilità rotazionale e alla riduzione dell’opacizzazione capsulare posteriore (PCO)2).
Un astigmatismo corneale di 1,0 D o superiore è presente in circa il 30-40% dei pazienti ambulatoriali con cataratta, e di 1,5 D o superiore nel 15-29%. L’astigmatismo non corretto è una delle principali cause di ridotta acuità visiva non corretta dopo l’intervento. Attualmente l’indicazione principale è l’astigmatismo regolare associato a cataratta, ma viene utilizzato anche in varie condizioni come cheratocono lieve-moderato, dopo trapianto di cornea, dopo escissione di pterigio, ecc.2).
Sistema assicurativo: L’IOL torico è un trattamento selezionato (a carico del paziente). Solo la differenza di prezzo rispetto all’IOL monofocale è a carico del paziente, mentre l’intervento di cataratta stesso è coperto dall’assicurazione sanitaria.
È una lente intraoculare speciale che consente di correggere simultaneamente l’astigmatismo corneale durante l’intervento di cataratta. Con una IOL sferica standard, l’astigmatismo persiste dopo l’operazione, richiedendo occhiali, ma con una IOL torica molti pazienti non hanno più bisogno di occhiali per la visione da lontano. Un alto tasso di successo si ottiene combinando un’appropriata selezione del paziente, il calcolo della IOL e la tecnica chirurgica. La IOL torica monofocale è un trattamento selezionato (differenza a carico del paziente), mentre l’intervento di cataratta stesso è coperto dall’assicurazione.
I principali sintomi soggettivi dell’astigmatismo che richiede una IOL torica sono elencati di seguito.
Il grado di riduzione della vista dovuto all’astigmatismo dipende non solo dalla potenza, ma anche dalla direzione dell’asse (astigmatismo diretto, inverso, obliquo)1). L’astigmatismo inverso (ATR) è considerato avere un impatto maggiore sulla vista rispetto all’astigmatismo diretto (WTR)1).
| Esame | Punti chiave dei reperti |
|---|---|
| Refrattometria manuale | Determinare l’astigmatismo refrattivo con un esame accurato |
| Cheratometro | Verificare entità e asse dell’astigmatismo del segmento anteriore |
| Topografia/Tomografia corneale | Indispensabile per escludere l’astigmatismo irregolare5) |
| Biometro ottico | Misurazione simultanea della lunghezza assiale e della profondità della camera anteriore |
Verificare che direzione e ampiezza dell’astigmatismo siano coerenti in tutte le misurazioni. Una discordanza tra le misurazioni suggerisce astigmatismo irregolare o errore di misurazione.
Buona indicazione (indicato)
Astigmatismo corneale regolare: è necessario un astigmatismo regolare
Entità dell’astigmatismo: Generalmente ≥ 1,0 D (raccomandato dall’ESCRS; ≥ 2,0 D con forti evidenze) 5)
Aspettative: Aspettative realistiche di non aver bisogno di occhiali per la visione da lontano
Stabilità corneale: Misurazioni stabili
Controindicazioni relative / Casi che richiedono attenzione
Astigmatismo irregolare: Inadatto in caso di cicatrici corneali o cheratectasia
Debolezza zonulare: Alto rischio di rotazione
Scarsa dilatazione pupillare: Aumento della difficoltà chirurgica
Precedente chirurgia vitreoretinica o glaucomatosa: Possibili risultati attesi diversi
Le linee guida ESCRS (2024) raccomandano l’uso di IOL torica per astigmatismo regolare ≥ 1,0 D, con forti evidenze (GRADE++) per ≥ 2,0 D ed evidenze moderate per ≥ 1,5 D 5). Per astigmatismo ≤ 0,75 D, si raccomandano come alternative l’incisione corneale opposta (OCCI) o la regolazione della posizione dell’incisione principale 5). Le incisioni rilassanti limbari (LRI) comportano un rischio maggiore di astigmatismo residuo rispetto alle IOL toriche 11).
L’astigmatismo corneale posteriore (PCA) è stato a lungo trascurato, ma ora è considerato essenziale da includere nei calcoli 1)2).
Koch et al. (2012) hanno riportato un valore medio di PCA di 0,30 D in 435 pazienti 2). È stato anche dimostrato che il meridiano più ripido della cornea posteriore è orientato verticalmente nell’87% dei pazienti 2). Negli occhi con astigmatismo diretto (WTR), il PCA attenua l’astigmatismo corneale anteriore, mentre negli occhi con astigmatismo inverso (ATR) lo aumenta 1).
I metodi di calcolo che includono PCA e posizione effettiva del cristallino (ELP) possono ridurre l’astigmatismo residuo postoperatorio rispetto a quelli che non li considerano 8). Le linee guida ESCRS raccomandano che, per occhi con PCA elevato, i calcolatori di IOL toriche che utilizzano il PCA misurato siano potenzialmente superiori a quelli che utilizzano il PCA previsto 5). La formula di Barrett, il nomogramma di Goggin e il nomogramma di Baylor incorporano questa correzione 1).
La valutazione preoperatoria prima dell’impianto di IOL torica richiede, oltre alla valutazione standard della cataratta, quanto segue 5):
Eseguire misurazioni multiple e adottare valori stabili con bassa variabilità. L’astigmatismo refrattivo soggettivo preoperatorio è irrilevante per la pianificazione della IOL (poiché l’astigmatismo di origine cristalliniana scompare con l’intervento) 6).
Utilizzare il calcolatore torico online fornito da ciascun produttore. I dati di input sono: astigmatismo corneale (potenza cilindrica e asse), astigmatismo indotto chirurgicamente (SIA), lunghezza assiale, profondità della camera anteriore e posizione desiderata dell’incisione.
Strumenti di calcolo rappresentativi:
Formula di calcolo raccomandata: Le formule di nuova generazione (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO, ecc.) presentano meno errori di tendenza rispetto alle formule tradizionali e sono raccomandate (GRADE+) 5). I metodi di calcolo che includono l’astigmatismo corneale posteriore e l’ELP sono raccomandati, poiché riducono significativamente l’astigmatismo residuo postoperatorio 8).
Misurazione intraoperatoria delle aberrazioni: L’uso di aberrometri intraoperatori come ORA, Holos IntraOp consente la misurazione in tempo reale della rifrazione in occhi afachici e aiuta la precisione dell’allineamento dell’asse delle IOL toriche 6). Tuttavia, la misurazione delle aberrazioni non sempre migliora i risultati 6).
Il più importante è la considerazione dell’astigmatismo corneale posteriore (PCA). Molti strumenti di calcolo tradizionali utilizzano solo i dati corneali anteriori; ignorare il PCA può portare a ipercorrezione nell’astigmatismo diretto e ipocorrezione nell’astigmatismo inverso. Attualmente si raccomanda l’uso di strumenti che integrano il PCA, come la formula di Barrett o il calcolatore ESCRS. Anche l’astigmatismo chirurgicamente indotto (SIA) deve essere riflesso nel calcolo vettoriale. Negli occhi con asse lungo, il sacco capsulare è più grande e la IOL tende a ruotare, quindi deve essere considerato nel calcolo preoperatorio.
Le IOL toriche monofocali hanno come scopo principale la correzione della visione da lontano. Per la visione da vicino e intermedia sono necessari occhiali.
| Nome IOL | Materiale | Cilindro (piano IOL) | Caratteristiche |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | Acrilico idrofobo | 1,5–6,0 D | Diametro ottico 6 mm, inserimento tramite incisione di 2,2 mm. Il più diffuso. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | Acrilico idrofobo | 1,5–6,0 D | Design Wavefront |
| enVista Toric (B+L) | Acrilico idrofobo | 1,25–5,75 D | Design privo di aberrazioni |
| Staar Toric | Silicone | 2,0 e 3,5 D | Tipo a piastra. Sfide nella stabilità rotazionale |
Le IOL toriche multifocali e a profondità di fuoco estesa (EDOF) consentono di correggere simultaneamente l’astigmatismo e la visione da vicino a lontano. Esempi comuni includono PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon) e TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). Rispetto alle IOL multifocali sferiche con incisioni rilassanti corneali, le IOL toriche multifocali offrono una migliore prevedibilità e stabilità rotazionale6).
Passo 1: Marcatura preoperatoria (identificazione dell’asse)
Posizionare il paziente seduto (o in piedi), farlo guardare dritto davanti a sé e segnare il limbus corneale con un punto di riferimento. In posizione supina si verifica una ciclotorsione oculare, quindi eseguire sempre questa operazione in posizione seduta 1). È importante identificare l’asse prima dell’anestesia 1).
Metodi di marcatura:
Passaggio 2: Inserimento e allineamento dell’IOL
Dopo l’iniezione del viscoelastico, posizionare approssimativamente l’IOL a circa 10-15 gradi prima della posizione target finale (in senso antiorario). Rimuovere accuratamente il viscoelastico, quindi ruotare l’IOL fino alla posizione target e allineare il segno del meridiano debole dell’IOL con il meridiano forte della cornea.
Follow-up postoperatorio:
Prima di tutto, verificare la posizione assiale della IOL e la rifrazione postoperatoria. Se la causa è un disallineamento assiale, eseguire un reintervento (riposizionamento) per ruotare la IOL nella posizione corretta, idealmente entro 2-4 settimane dall’intervento. Se la potenza cilindrica della IOL è inappropriata, è necessario un cambio di IOL o un intervento aggiuntivo. Se è stata utilizzata una IOL non torica, anche l’inserimento di una IOL torica accessoria nel solco ciliare o un miglioramento con laser corneale (LASIK, PRK, ecc.) sono opzioni.
L’astigmatismo non corretto riduce l’acuità visiva 1). Il suo impatto dipende non solo dalla potenza ma anche dalla direzione dell’asse; l’astigmatismo inverso ha un impatto maggiore sull’acuità visiva rispetto all’astigmatismo diretto 1). Poiché la rimozione del cristallino durante l’intervento di cataratta elimina la componente astigmatica di origine cristallinica, l’astigmatismo postoperatorio è essenzialmente solo corneale (anteriore + posteriore) 6).
Le IOL toriche hanno una potenza cilindrica sulla lente. La IOL torica con la potenza più bassa è solitamente di 1,0 D (sul piano della IOL), che corrisponde a una correzione dell’astigmatismo di 0,5-0,6 D sul piano corneale 1). Se la potenza sferica della IOL cambia, anche la potenza cilindrica necessaria può cambiare, e la posizione effettiva della lente influenza anche la quantità di correzione 1).
L’incisione stessa dell’intervento di cataratta induce un lieve astigmatismo (circa 0,3-0,5 D per la chirurgia a piccola incisione). Per il calcolo della potenza della IOL torica, si utilizza l’astigmatismo residuo dopo aver sottratto il SIA. Il SIA è un fattore multifattoriale che dipende dalla posizione e dalle dimensioni dell’incisione e dall’esperienza del chirurgo 5).
In una revisione basata sull’evidenza di Goggin (2022), con un’adeguata pianificazione preoperatoria, calcolo e tecnica chirurgica, è possibile ottenere i seguenti risultati1):
In una meta-analisi di Kessel et al. (2016) (13 studi), le IOL toriche hanno migliorato significativamente l’UDVA rispetto alle IOL non toriche (logMAR MD −0,07 a −0,10) e il tasso di indipendenza dagli occhiali per lontano è stato significativamente più alto (RR 0,51, IC 95% 0,36–0,71)7).
Quando dopo l’impianto di una IOL non torica esistente persiste un astigmatismo residuo, l’inserimento di una IOL torica aggiuntiva nel solco ciliare (STIOL) è un’opzione3).
In una revisione sistematica di Rocha-de-Lossada et al. (2023) (155 occhi)3):
Nella chirurgia della cataratta in pazienti con cheratocono (KC), un rapporto corneale antero-posteriore irregolare, la non ortogonalità dell’asse e gli errori nella stima dell’ELP possono causare una riduzione della precisione 4). Una revisione sistematica e meta-analisi riporta che per cheratoconi lievi e moderati si ottengono risultati postoperatori relativamente soddisfacenti, ma per cheratoconi avanzati il tasso di raggiungimento dell’obiettivo entro 1 D è solo del 12-48% 4). Le linee guida ESCRS raccomandano l’uso delle formule Barrett True-K e Kane keratoconus per il cheratocono, e sconsigliano le formule tradizionali (SRK/T, ecc.) (GRADE+) 5).
Per un cheratocono stabile lieve o moderato, una IOL torica può essere utile. Tuttavia, a causa della forma corneale irregolare, la precisione predittiva della correzione dell’astigmatismo è ridotta. Revisioni sistematiche riportano risultati relativamente buoni per cheratoconi lievi e moderati (grado I-II di Krumeich), ma per cheratoconi avanzati il tasso di raggiungimento dell’obiettivo entro 1 D tende ad essere basso. Le linee guida ESCRS raccomandano l’uso della formula di calcolo aggiustata Kane keratoconus o di Barrett True-K.
