Le IOL toriche sono lenti intraoculari (IOL) utilizzate per correggere simultaneamente l’astigmatismo corneale durante l’intervento di cataratta. Le IOL per la correzione dell’astigmatismo hanno una struttura che aggiunge una potenza cilindrica alla IOL convenzionale per correggere l’astigmatismo corneale. Il chirurgo utilizza un calcolatore sul sito web del produttore per determinare il modello e la potenza appropriati della IOL per la correzione dell’astigmatismo, l’asse di fissazione e la posizione dell’incisione per il caso specifico. Al termine dell’intervento, l’asse debole della IOL viene allineato con il meridiano principale della cornea.
La chirurgia della cataratta non è più solo una rimozione del cristallino, ma ha un ruolo crescente come chirurgia refrattiva. Con la crescente tendenza dei pazienti a desiderare una vita senza occhiali dopo l’intervento, l’importanza della correzione dell’astigmatismo aumenta sempre di più.
Il primo IOL torico fu ideato nel 1992 dal giapponese Shimizu. Era un design aperto a tre pezzi in PMMA con supporto in polipropilene2). I primi IOL torici in silicone a placca (Staar Surgical) presentavano problemi di stabilità rotazionale, con una rotazione superiore a 30 gradi riportata nel 24% dei casi precoci2). Nel 2006, Alcon lanciò l’IOL torico monopezzo in acrilico idrofobo aperto (AcrySof), che divenne ampiamente diffuso grazie all’eccellente stabilità rotazionale e alla riduzione dell’opacizzazione capsulare posteriore (PCO)2).
L’astigmatismo corneale ≥1,0 D è presente in circa il 30-40% dei pazienti ambulatoriali con cataratta, mentre ≥1,5 D si riscontra nel 15-29%. L’astigmatismo non corretto è una delle principali cause di ridotta acuità visiva non corretta post-operatoria. Attualmente, l’indicazione principale è l’astigmatismo regolare associato a cataratta, ma viene sempre più utilizzato in diverse condizioni come cheratocono lieve-moderato, post-cheatoplastica e post-pterigioectomia2).
Sistema assicurativo: L’IOL torico è un trattamento a scelta (a carico del paziente). Solo la differenza di costo rispetto a un IOL monofocale è a carico del paziente, mentre l’intervento di cataratta stesso è coperto dall’assicurazione sanitaria.
È una lente intraoculare speciale che può correggere simultaneamente l’astigmatismo corneale durante l’intervento di cataratta. Con un IOL sferico standard, l’astigmatismo residuo post-operatorio richiede occhiali, ma con un IOL torico molti pazienti diventano indipendenti dagli occhiali per la visione da lontano. Un’alta percentuale di successo si ottiene combinando un’adeguata selezione del paziente, il calcolo dell’IOL e la tecnica chirurgica. L’IOL torico monofocale è un trattamento a scelta (differenza a carico del paziente), mentre l’intervento di cataratta stesso è coperto dall’assicurazione.
Di seguito sono elencati i principali sintomi soggettivi dell’astigmatismo che richiede un IOL torico.
Il grado di riduzione visiva dovuto all’astigmatismo dipende non solo dal potere ma anche dall’asse (astigmatismo con regola, contro regola, obliquo)1). L’astigmatismo contro regola (ATR) ha un impatto maggiore sulla vista rispetto all’astigmatismo con regola (WTR)1).
| Esame | Punti chiave del reperto |
|---|---|
| Refrattometria manuale | Determinare l’astigmatismo refrattivo con un esame accurato |
| Cheratometro | Verificare quantità e asse dell’astigmatismo del segmento anteriore |
| Topografia/tomografia corneale | Essenziale per escludere l’astigmatismo irregolare5) |
| Biometro ottico | Misura simultanea di lunghezza assiale e profondità della camera anteriore |
Verificare che direzione e entità dell’astigmatismo coincidano in tutte le misurazioni. Discrepanze tra le misurazioni suggeriscono astigmatismo irregolare o errori di misurazione.
Buona indicazione (idoneità)
Astigmatismo corneale regolare: è necessario un astigmatismo regolare
Quantità di astigmatismo: solitamente ≥1.0 D. Per ≥2.0 D le evidenze sono relativamente forti5)
Aspettative: aspettative realistiche di libertà da occhiali per lontano
Stabilità corneale: misurazioni stabili
Esempi di controindicazioni relative o cautela necessaria
Astigmatismo irregolare: non adatto in caso di cicatrici corneali o ectasia corneale
Zonula fragile: alto rischio di rotazione
Scarsa dilatazione pupillare: aumenta la difficoltà chirurgica
Pregressi interventi vitreoretinici o per glaucoma: possibilità di risultati diversi dalle attese
Per astigmatismo regolare ≥1.0 D, la IOL torica è un’opzione utile; per ≥2.0 D le evidenze sono particolarmente forti5). Per astigmatismo ≤0.75 D, alternative sono l’incisione controlaterale (OCCI) o la regolazione della posizione dell’incisione principale5). L’incisione rilassante corneale (LRI) comporta un rischio di astigmatismo residuo maggiore rispetto alla IOL torica11).
L’astigmatismo corneale posteriore (PCA) è stato a lungo trascurato, ma ora è riconosciuto come essenziale da includere nei calcoli1)2).
Koch et al. (2012) hanno riportato un valore medio di PCA di 0.30 D in 435 pazienti2). È stato anche dimostrato che il meridiano più ripido della cornea posteriore è orientato verticalmente nell’87% dei pazienti2). Negli occhi con astigmatismo secondo la regola (WTR), il PCA riduce l’astigmatismo corneale anteriore, mentre negli occhi con astigmatismo contro la regola (ATR) lo aumenta1).
I metodi di calcolo che incorporano PCA e ELP possono ridurre l’astigmatismo residuo postoperatorio rispetto a quelli che non li considerano8). Negli occhi con PCA elevato, i calcolatori di IOL torica che utilizzano il PCA misurato sono potenzialmente superiori a quelli che usano il PCA previsto5). La formula Barrett, il Goggin Nomogram e il Baylor Nomogram incorporano questa correzione1).
La valutazione preoperatoria prima dell’impianto di IOL torica richiede, oltre alla valutazione standard per la chirurgia della cataratta, quanto segue5).
Eseguire misurazioni multiple e adottare valori stabili con poca variabilità. L’astigmatismo refrattivo soggettivo preoperatorio è irrilevante per la pianificazione dell’IOL (poiché l’astigmatismo lenticolare scompare con l’intervento)6).
Utilizzare il calcolatore torico online fornito da ciascun produttore. I dati di input includono l’astigmatismo corneale (potenza cilindrica e asse), l’astigmatismo indotto chirurgicamente (SIA), la lunghezza assiale, la profondità della camera anteriore e la posizione dell’incisione desiderata.
Calcolatori rappresentativi:
Formula raccomandata: Le formule di nuova generazione (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO, ecc.) presentano meno errori di tendenza rispetto alle formule tradizionali e sono raccomandate5). Si raccomandano metodi di calcolo che includano l’astigmatismo corneale posteriore e la posizione effettiva del cristallino (ELP); il loro utilizzo riduce significativamente l’astigmatismo residuo postoperatorio8).
Misurazione aberrometrica intraoperatoria: L’uso di aberrometri intraoperatori come ORA e Holos IntraOp consente la misurazione in tempo reale della rifrazione nell’occhio afachico, aiutando la precisione dell’allineamento dell’IOL torica6). Tuttavia, la misurazione aberrometrica non sempre migliora l’esito6).
L’aspetto più importante è la considerazione dell’astigmatismo corneale posteriore (PCA). Molti strumenti di calcolo tradizionali utilizzano solo i dati corneali anteriori; ignorare la PCA può portare a ipercorrezione nell’astigmatismo con regola e ipocorrezione nell’astigmatismo contro regola. Attualmente si raccomanda l’uso di strumenti che incorporano la PCA, come la formula Barrett o il calcolatore ESCRS. Anche l’astigmatismo indotto chirurgicamente (SIA) deve essere sempre riflesso nel calcolo vettoriale. Negli occhi con lunghezza assiale elevata, il sacco capsulare è più grande e l’IOL tende a ruotare, quindi è necessario tenerne conto nel calcolo preoperatorio.
IOL torica monofocale: ha come scopo principale la correzione della visione da lontano. Per la visione da vicino e intermedia sono necessari occhiali.
| Nome IOL | Materiale | Cilindro (sul piano IOL) | Caratteristiche |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | Acrilico idrofobo | 1,5–6,0 D | Diametro ottico 6 mm, inseribile tramite incisione di 2,2 mm. La più diffusa. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | Acrilico idrofobo | 1,5-6,0 D | Design Wavefront |
| enVista Toric (B+L) | Acrilico idrofobo | 1,25-5,75 D | Design privo di aberrazioni |
| Staar Toric | Silicone | 2,0; 3,5 D | Tipo a placca. Problemi di stabilità rotazionale |
Le lenti IOL toriche multifocali e a profondità di fuoco estesa (EDOF) consentono la correzione simultanea dell’astigmatismo e della visione da vicino a lontano. Esempi rappresentativi includono PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon) e TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). Rispetto alle IOL multifocali sferiche con incisioni corneali rilassanti, le IOL toriche multifocali offrono una migliore prevedibilità e stabilità rotazionale6).
Passo 1: Marcatura preoperatoria (identificazione dell’asse)
Posizionare il paziente in posizione seduta (o in piedi) e, mentre guarda dritto davanti a sé, applicare un segno di riferimento sul limbo corneale. Poiché in posizione supina si verifica una ciclotorsione oculare, è indispensabile eseguire questa procedura in posizione seduta 1). È importante identificare l’asse prima dell’anestesia 1).
Metodi di marcatura:
Passaggio 2: Inserimento e allineamento della IOL
Dopo l’iniezione di sostanza viscoelastica, posizionare approssimativamente la IOL circa 10-15 gradi prima (in senso antiorario) rispetto alla posizione finale desiderata. Rimuovere con cura la sostanza viscoelastica, quindi ruotare la IOL fino alla posizione target, allineando il segno del meridiano debole della IOL con il meridiano forte della cornea.
Follow-up postoperatorio:
Prima di tutto, verificare la posizione assiale della IOL e la rifrazione post-operatoria. Se la causa è un disallineamento assiale, eseguire un reintervento (riposizionamento) per ruotare la IOL nella posizione corretta, indicativamente a 2-4 settimane dall’intervento. Se il potere cilindrico della IOL è inadeguato, è necessario sostituire la IOL o eseguire un intervento aggiuntivo. Se è stata utilizzata una IOL non torica, si può considerare l’inserimento di una IOL torica accessoria nel solco ciliare o un enhancement con laser corneale (LASIK, PRK, ecc.).
L’astigmatismo non corretto riduce l’acuità visiva 1). L’effetto dipende non solo dal potere ma anche dall’asse; l’astigmatismo contro regola ha un impatto maggiore sull’acuità visiva rispetto all’astigmatismo con regola 1). Con la rimozione del cristallino durante l’intervento di cataratta, la componente astigmatica derivante dal cristallino scompare, quindi l’astigmatismo post-operatorio è sostanzialmente solo l’astigmatismo corneale (anteriore + posteriore) 6).
Le IOL toriche hanno un potere cilindrico sulla lente. La IOL torica con il potere più basso è solitamente 1,0 D (sul piano IOL), che corrisponde a una correzione dell’astigmatismo di 0,5-0,6 D sul piano corneale 1). Se il potere sferico della IOL cambia, anche il potere cilindrico necessario può variare, e la posizione effettiva della lente influisce sulla quantità di correzione 1).
L’incisione stessa dell’intervento di cataratta induce un lieve astigmatismo (circa 0,3-0,5 D con incisione piccola). Per il calcolo del potere della IOL torica, si utilizza l’astigmatismo residuo dopo aver sottratto il SIA. Il SIA è un fattore multifattoriale che dipende dalla posizione e dimensione dell’incisione e dall’esperienza del chirurgo 5).
Secondo una revisione basata sull’evidenza di Goggin (2022), con un’adeguata pianificazione preoperatoria, calcolo e tecnica chirurgica, è possibile ottenere i seguenti risultati 1):
In una meta-analisi di Kessel et al. (2016) su 13 studi, le IOL toriche hanno migliorato significativamente l’UDVA rispetto alle IOL non toriche (logMAR MD −0,07 a −0,10) e hanno mostrato un tasso significativamente più alto di indipendenza dagli occhiali per lontano (RR 0,51, IC 95% 0,36–0,71) 7).
Se dopo l’impianto di una IOL non torica persiste astigmatismo residuo, un’opzione è l’inserimento di una IOL torica aggiuntiva nel solco ciliare (STIOL) 3).
In una revisione sistematica di Rocha-de-Lossada et al. (2023) su 155 occhi 3):
Nella chirurgia della cataratta in pazienti con cheratocono (KC), il rapporto corneale antero-posteriore irregolare, la non ortogonalità degli assi e gli errori nella stima dell’ELP possono causare una ridotta precisione 4). Revisioni sistematiche e meta-analisi riportano che nei cheratoconi lievi-moderati si ottengono risultati post-operatori relativamente soddisfacenti, ma nei cheratoconi avanzati il tasso di raggiungimento dell’obiettivo entro 1 D è solo del 12-48% 4). Nel cheratocono, utilizzare le formule Barrett True-K o Kane keratoconus, mentre le formule tradizionali (SRK/T, ecc.) vanno usate con cautela 5).
In caso di cheratocono stabile lieve-moderato, una IOL torica può essere utile. Tuttavia, la forma corneale irregolare riduce la precisione predittiva della correzione dell’astigmatismo. Revisioni sistematiche riportano risultati relativamente buoni per cheratoconi lievi-moderati (grado Krumeich I-II), ma nei cheratoconi avanzati il tasso di raggiungimento dell’obiettivo entro 1 D tende a essere basso. Per il calcolo, considerare la formula Kane keratoconus adjusted o Barrett True-K.
