跳转到内容
Lumic Lumic：眼科百科
白内障与前节

散光矫正型人工晶状体（Toric IOLs）

1. 什么是散光矫正型人工晶状体（Toric IOLs）

Section titled “1. 什么是散光矫正型人工晶状体（Toric IOLs）”

散光矫正型IOL是一种在白内障手术时用于同时矫正角膜散光的人工晶状体（IOL）。散光矫正型IOL在传统IOL的基础上增加了柱镜度数，以矫正角膜散光。术者使用制造商网站上的计算器，计算出适合病例的散光矫正型IOL型号、度数、固定轴位及切口位置。手术结束时，将IOL的弱主径线对准角膜的强主径线。

白内障手术已不仅仅是单纯的晶状体摘除，其作为屈光矫正手术的成分日益增强。随着患者术后追求无镜生活的趋势增加，散光矫正的重要性日益凸显。

普及历史

Section titled “普及历史”

第一款环曲面人工晶状体（Toric IOL）于1992年由日本的Shimizu设计。它采用PMMA材质、聚丙烯支撑部的三片式开放型设计2)。早期的硅胶板式IOL（Staar Surgical公司）因旋转稳定性问题，早期病例中有24%出现30度以上的旋转2)。2006年，Alcon推出了单片式开放型疏水性丙烯酸酯环曲面IOL（AcrySof），凭借优异的旋转稳定性和降低后囊膜混浊（PCO）的效果而广泛普及2)。

适应证的扩展

Section titled “适应证的扩展”

角膜散光≥1.0D在白内障门诊患者中约占30-40%，≥1.5D占15-29%。未矫正的散光是术后裸眼视力下降的主要原因。目前，伴有白内障的规则散光是主要适应证，但也逐渐用于轻至中度圆锥角膜、角膜移植术后、翼状胬肉切除术后等多种病变2)。

保险制度：环曲面IOL属于选疗（患者自费）。仅单焦点IOL的差价由患者承担，白内障手术本身适用健康保险。

Q 什么是环曲面IOL？
A

这是一种在白内障手术中可同时矫正角膜散光的特殊人工晶状体。普通球面IOL术后会残留散光，需要配戴眼镜，而使用环曲面IOL可使许多患者无需眼镜即可获得远视力。通过合适的患者选择、IOL计算和手术技巧相结合，可获得高成功率。单焦点环曲面IOL属于选疗（差价患者自费），白内障手术本身适用保险。

2. 主要症状与临床所见

Section titled “2. 主要症状与临床所见”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

需要环曲面IOL的散光的主要自觉症状如下所示。

  • 远视力下降：尤其在低照度环境下容易恶化
  • 图像模糊或变形：以纵向或斜向视力下降为特征
  • 眼镜依赖：不戴矫正眼镜难以生活
  • 畏光（刺眼）：高度散光时光学像差增加

散光导致的视力下降程度不仅取决于度数，还因轴向（顺规散光、逆规散光、斜轴散光）而异1)。逆规散光（ATR）被认为比顺规散光（WTR）对视力影响更大1)。

临床所见

Section titled “临床所见”
检查所见要点
手动屈光检查通过仔细检查确定屈光散光
角膜曲率计确认眼前节散光的量和轴
角膜地形图/断层扫描排除不规则散光所必需5)
光学式生物测量仪同时测量眼轴长度和前房深度

确认所有测量值中散光的方向和大小一致。测量值之间的不一致提示不规则散光或测量误差。

3. 原因与风险因素（患者选择标准）

Section titled “3. 原因与风险因素（患者选择标准）”

患者选择的标准

Section titled “患者选择的标准”

良好适应（有适应症）

角膜规则散光：需要规则散光

散光量: 通常1.0D以上。2.0D以上时证据相对较强5)

期望值: 对远用眼镜脱镜的现实期望

角膜稳定性: 测量值稳定

相对禁忌及需注意的情况

不规则散光: 角膜瘢痕、角膜扩张症时不适用

晶状体悬韧带脆弱: 旋转风险高

瞳孔散大不良: 手术难度增加

玻璃体视网膜、青光眼手术史: 可能影响预期效果

规则散光1.0D以上时，Toric IOL是有效选择，2.0D以上时尤其证据充分5)。0.75D以下的散光，可通过对向切口（OCCI）或调整主切口位置作为替代方案5)。角膜松弛切口（LRI）的残余散光风险高于Toric IOL11)。

后角膜散光（PCA）的重要性

Section titled “后角膜散光（PCA）的重要性”

后角膜散光（PCA: posterior corneal astigmatism）长期以来被忽视，但目前认为必须纳入计算1)2)。

Koch等人（2012）报告435名患者的PCA平均值为0.30D2)。还显示87%的患者后角膜陡峭子午线（steep meridian）保持在垂直方向2)。在顺规散光（WTR）眼中，PCA会减弱前角膜散光，而在逆规散光（ATR）眼中则会增强1)。

纳入PCA和ELP的计算方法，相比不考虑时可能减少术后残余散光8)。在高PCA眼中，使用实测PCA的Toric IOL计算器可能优于预测PCA5)。Barrett公式、Goggin列线图、Baylor列线图等均纳入了这一校正1)。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

术前检查流程

Section titled “术前检查流程”

作为Toric IOL植入前的术前评估，除常规白内障手术前评估外，还需进行以下检查5)。

  1. 角膜地形图/断层扫描：确定散光的类型、轴向和度数，并排除不规则散光。在Toric IOL规划中是必需的检查5)
  2. 后部角膜散光的测量或估算：Scheimpflug设备（如Pentacam）、眼前节OCT很有用
  3. 手动屈光检查：确认屈光散光与角膜散光之间是否存在差异
  4. 光学式生物测量：测量眼轴长度、前房深度、有效晶状体位置（ELP）

进行多次测量，采用波动较小的稳定值。术前的主观屈光散光与IOL规划无关（因为晶状体源性散光会在手术中消失）6)。

IOL度数及柱镜度数的计算

Section titled “IOL度数及柱镜度数的计算”

使用各制造商提供的在线Toric计算器。输入项目包括角膜散光（柱镜度数和轴向）、手术诱发性散光（SIA）、眼轴长度、前房深度、预期切口位置。

代表性计算工具：

推荐计算公式: 新一代公式（Barrett Universal II、Kane、Hill-RBF、EVO等）比传统公式趋势误差更小，因此被推荐5)。推荐使用包含后角膜散光和ELP的计算方法，采用此方法计算可显著降低术后残余散光8)。

术中像差测量: 使用ORA、Holos IntraOp等术中像差仪，可在无晶状体眼进行实时屈光测量，有助于提高散光型IOL的轴位对准精度6)。但像差测量并不总能改善预后6)。

Q 散光型IOL计算中需要注意什么？
A

最重要的是考虑后角膜散光（PCA）。许多传统计算工具仅使用前角膜数据，忽略PCA可能导致顺规散光过矫、逆规散光欠矫。目前推荐使用整合了PCA的Barrett公式或ESCRS计算器等工具。此外，手术诱发性散光（SIA）也必须通过矢量计算加以反映。长眼轴眼囊袋较大，IOL易旋转，因此术前需在计算中予以考虑。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

可用的散光型IOL

Section titled “可用的散光型IOL”

单焦点散光型IOL主要用于矫正远视力。近视力及中距离视力需配戴眼镜。

IOL名称材质柱镜度数（IOL平面）特点
AcrySof IQ Toric / Clareon Toric（Alcon）疏水性丙烯酸酯1.5〜6.0D光学直径6mm，可通过2.2mm切口植入。最为普及。
TECNIS Toric（J&J Vision）疏水性丙烯酸酯1.5〜6.0D波前设计
enVista Toric（B+L）疏水性丙烯酸酯1.25〜5.75D无像差设计
Staar Toric硅胶2.0、3.5D板式。旋转稳定性存在问题

多焦点/EDOF型散光矫正型IOL可同时矫正散光并改善近至远视力。代表性产品包括PanOptix Toric（Alcon）、Vivity Toric（Alcon）、TECNIS Symfony Toric（J&J Vision）等。与球面多焦点IOL联合角膜松弛切口相比，散光矫正型多焦点IOL具有更好的可预测性和旋转稳定性6)。

手术技巧

Section titled “手术技巧”

步骤1: 术前标记（轴位确定）

让患者取坐位（或立位），注视正前方，在角膜缘处做基准标记。由于卧位时会发生眼球旋转（cyclotorsion），因此必须在坐位下进行1)。麻醉前确定轴向非常重要1)。

标记方法：

  • 手动标记法：使用裂隙灯显微镜直接标记3点、6点、9点等位置
  • 图像引导系统：CALLISTO eye（蔡司）、VERION（爱尔康）通过识别虹膜纹理和结膜血管自动确定轴向。仰卧位引起的眼球旋转也可得到补偿校正。ESCRS指南的荟萃分析（Zhou et al. 2019）显示，图像引导标记的轴向偏差显著小于手动标记（加权平均差 −1.33°），术后残余散光也略小（WMD −0.14D）5)9)

步骤2：IOL植入与轴向对齐

注入粘弹剂后，将IOL大致放置在最终目标位置前约10~15度（逆时针方向）。仔细清除粘弹剂后，将IOL旋转至目标位置，使IOL的弱主子午线标记与角膜强主子午线对齐。

术后随访：

  • 与常规白内障手术相同，术后1天、1周、1个月进行复查
  • 若IOL轴向位置与屈光检查结果不一致，应怀疑IOL旋转
  • 术后2~4周进行轴位矫正手术（IOL旋转）是合适的时机1)
  • 囊袋收缩进展后的后期（数月后）矫正可能在技术上变得困难1)
Q 术后仍有散光怎么办？
A

首先确认IOL的轴位和术后屈光状态。如果轴位偏移，可在术后2~4周左右进行IOL重新定位手术（repositioning），将IOL旋转至正确位置。如果IOL的柱镜度数不合适，则需要更换IOL或进行附加手术。若使用的是非散光型IOL，也可选择在睫状沟植入辅助散光型IOL，或通过角膜激光（LASIK/PRK等）进行增强矫正。

6. 病理生理学·详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”

散光与视力的关系

Section titled “散光与视力的关系”

未矫正的散光会降低视力1)。其影响不仅取决于度数，还与轴向有关，逆规散光比顺规散光对视力的影响更大1)。白内障手术摘除晶状体后，晶状体源性散光成分消失，因此术后散光实质上仅剩角膜散光（前部+后部）6)。

散光型IOL的光学原理

Section titled “散光型IOL的光学原理”

散光型IOL在镜片上具有柱镜屈光力（cylinder power）。最低度数的散光型IOL通常为1.0D（IOL平面），相当于角膜平面0.5~0.6D的散光矫正1)。IOL的球镜度数改变时，所需的柱镜度数也可能变化，有效镜片位置也会影响矫正量1)。

手术诱发性散光（SIA）

Section titled “手术诱发性散光（SIA）”

白内障手术切口本身会诱发轻微散光（小切口手术约0.3~0.5D）。计算散光型IOL度数时，需使用减去SIA后的残余散光量。SIA是多因素因子，取决于切口位置、大小和术者经验5)。

旋转稳定性的机制

Section titled “旋转稳定性的机制”
  • IOL材质：疏水性丙烯酸酯比亲水性丙烯酸酯或硅胶与后囊膜的粘附性更强，旋转稳定性更优1)
  • 囊袋大小：眼轴长、囊袋大的眼睛（高度近视眼）中，IOL与囊壁接触减少，容易旋转1)
  • 粘弹剂清除：残留粘弹剂会导致IOL在囊袋内滑动
  • CCC的形状和大小: CCC覆盖IOL光学部整个圆周有助于旋转稳定性和后发性白内障的抑制6)
  • 旋转时机: 多发生在术后1小时至次日早期

7. 最新研究与未来展望

Section titled “7. 最新研究与未来展望”

散光矫正型IOL的疗效证据

Section titled “散光矫正型IOL的疗效证据”

Goggin（2022）基于证据的综述指出，通过适当的术前规划、计算和手术技术，可实现以下结果1):

  • 对准精度: 常规病例可达到目标轴位5度以内
  • 术后残余散光: 平均约0.4D
  • 达标率: 目标1D以内约100%，0.5D以内约90%

Kessel等人（2016）的荟萃分析（13项研究）显示，散光矫正型IOL与非散光矫正型IOL相比，显著改善裸眼远视力（logMAR MD −0.07至−0.10），且远用眼镜脱镜率显著更高（RR 0.51, 95%CI 0.36–0.71）7)。

辅助散光矫正型IOL（STIOL）

Section titled “辅助散光矫正型IOL（STIOL）”

当现有非散光矫正型IOL植入后残留散光时，可在睫状沟植入附加的散光矫正型IOL（STIOL）作为选择3)。

Rocha-de-Lossada等人（2023）的系统评价（155眼）显示3):

  • 57.41%的眼达到目标散光±0.50D以内
  • 平均旋转量: 30.48±19.90度（旋转稳定性存在挑战）
  • 32.25%的病例需要再次固定手术（repositioning）
  • 并发症：高眼压1.93%、角膜水肿1.29%、角膜变性1.29%、色素分散0.64%

扩大适应症：圆锥角膜的散光型IOL

Section titled “扩大适应症：圆锥角膜的散光型IOL”

圆锥角膜（KC）患者进行白内障手术时，不规则的前后眼角膜比率、轴的非正交性以及ELP估计误差等会导致精度下降4)。系统评价和荟萃分析报告显示，轻至中度圆锥角膜可获得相对满意的术后结果，但进展期圆锥角膜中，1D以内的目标达成率仅为12-48%4)。对于圆锥角膜，应使用Barrett True-K或Kane keratoconus公式，并谨慎使用传统公式（如SRK/T等）5)。

未来展望

Section titled “未来展望”
  • 光调节型IOL（Light Adjustable Lens: LAL）：术后通过紫外线照射移动未聚合的光敏硅胶大分子单体，从而微调球镜和柱镜度数的技术6)
  • 飞秒激光屈光指数改变（Refractive Index Shaping）：通过飞秒激光处理丙烯酸IOL，术后可改变度数、柱镜度数和焦点数的技术6)
  • 数字标记与AI整合：通过术前数据与术中图像的无缝整合，进一步提高轴对齐精度
Q 即使有圆锥角膜，也可以使用散光型IOL吗？
A

对于轻至中度稳定的圆锥角膜，散光型IOL可能有用。但由于角膜形状不规则，散光矫正的预测精度会降低。系统评价报告显示，轻至中度（Krumeich I~II级）可获得相对良好的结果，但进展期圆锥角膜中，目标1D以内的达成率往往较低。计算公式可考虑使用Kane keratoconus调整公式或Barrett True-K。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Goggin M. Toric intraocular lenses: Evidence-based use. Clinical & experimental ophthalmology. 2022;50(5):481-489. doi:10.1111/ceo.14106. PMID:35584257; PMCID:PMC9543206.
  2. Singh VM, Ramappa M, Murthy SI, Rostov AT. Toric intraocular lenses: Expanding indications and preoperative and surgical considerations to improve outcomes. Indian journal of ophthalmology. 2022;70(1):10-23. doi:10.4103/ijo.IJO_1785_21. PMID:34937203; PMCID:PMC8917572.
  3. Rocha-de-Lossada C, García-Lorente M, La Cruz DZ, Rodríguez-Calvo-de-Mora M, Fernández J. Supplemental Toric Intraocular Lenses in the Ciliary Sulcus for Correction of Residual Refractive Astigmatism: A Review. Ophthalmology and therapy. 2023;12(4):1813-1826. doi:10.1007/s40123-023-00721-0. PMID:37145259; PMCID:PMC10287861.
  4. Yahalomi T, Achiron A, Hecht I, Arnon R, Levinger E, Pikkel J, et al. Refractive Outcomes of Non-Toric and Toric Intraocular Lenses in Mild, Moderate and Advanced Keratoconus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of clinical medicine. 2022;11(9). doi:10.3390/jcm11092456. PMID:35566583; PMCID:PMC9101494.
  5. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Guideline for Cataract Surgery. Dublin: ESCRS; 2024.
  6. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
  7. Kessel L, Andresen J, Tendal B, et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. doi:10.1016/j.ophtha.2015.10.002. PMID: 26601819.
  8. Yeu E, Cheung AY, Potvin R. Clinical outcomes of toric intraocular lenses: differences in expected outcomes when using a calculator that considers effective lens position and the posterior cornea vs one that does not. Clin Ophthalmol. 2020;14:815-822. doi:10.2147/OPTH.S247800.
  9. Zhou F, Jiang W, Lin Z, Li X, Li J, Lin H, et al. Comparative meta-analysis of toric intraocular lens alignment accuracy in cataract patients: Image-guided system versus manual marking. Journal of cataract and refractive surgery. 2019;45(9):1340-1345. doi:10.1016/j.jcrs.2019.03.030. PMID:31470944.
  10. Potvin R, Kramer BA, Hardten DR, Berdahl JP. Toric intraocular lens orientation and residual refractive astigmatism: an analysis. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2016;10:1829-1836. doi:10.2147/OPTH.S114118. PMID:27703323; PMCID:PMC5036610.
  11. Nanavaty MA, Bedi KK, Ali S, et al. Toric intraocular lenses versus peripheral corneal relaxing incisions for astigmatism between 0.75 and 2.5 diopters during cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2017;180:165-177. doi:10.1016/j.ajo.2017.06.007.

复制全文后，可以粘贴到你常用的 AI 助手中提问。