Торические ИОЛ — это интраокулярные линзы (ИОЛ), используемые для одновременной коррекции роговичного астигматизма во время операции по удалению катаракты. Астигматические ИОЛ имеют конструкцию, добавляющую цилиндрическую силу к обычной ИОЛ для коррекции роговичного астигматизма. Хирург использует калькулятор на веб-сайте производителя для расчета подходящей модели и силы астигматической ИОЛ, оси фиксации и положения разреза для данного случая. В конце операции слабый меридиан ИОЛ совмещается с сильным меридианом роговицы.
Операция по удалению катаракты больше не ограничивается простым удалением хрусталика; она все больше приобретает аспект рефракционной хирургии. По мере того как пациенты все чаще стремятся к жизни без очков после операции, важность коррекции астигматизма постоянно возрастает.
Первая торическая ИОЛ была разработана в 1992 году японским ученым Shimizu. Это была трехчастная открытая конструкция из ПММА с полипропиленовыми опорами2). Ранние силиконовые пластинчатые ИОЛ (Staar Surgical) имели проблемы с ротационной стабильностью: в 24% ранних случаев сообщалось о ротации более 30 градусов2). В 2006 году компания Alcon выпустила одночастную открытую гидрофобную акриловую торическую ИОЛ (AcrySof), которая получила широкое распространение благодаря отличной ротационной стабильности и снижению заднекапсулярной помутнения (PCO)2).
Роговичный астигматизм 1,0 D и выше встречается примерно у 30–40% амбулаторных пациентов с катарактой, а 1,5 D и выше – у 15–29%. Некорригированный астигматизм является основной причиной снижения некорригированной остроты зрения после операции. В настоящее время основным показанием является правильный астигматизм с катарактой, но он также используется при различных состояниях, таких как легкий и умеренный кератоконус, после пересадки роговицы, после иссечения птеригиума и т.д.2).
Страховая система: Торическая ИОЛ является выборным лечением (оплачивается пациентом). Только разница в цене с монофокальной ИОЛ оплачивается пациентом, сама операция по удалению катаракты покрывается медицинской страховкой.
Это специальная интраокулярная линза, которая позволяет одновременно корректировать роговичный астигматизм во время операции по удалению катаракты. При использовании обычной сферической ИОЛ после операции остается астигматизм, требующий ношения очков, но с торической ИОЛ многие пациенты избавляются от необходимости в очках для зрения вдаль. Высокая успешность достигается за счет правильного отбора пациентов, расчета ИОЛ и хирургической техники. Монофокальная торическая ИОЛ является выборным лечением (разница оплачивается пациентом), а сама операция по удалению катаракты покрывается страховкой.
Основные субъективные симптомы астигматизма, требующего торической ИОЛ, перечислены ниже.
Степень снижения зрения из-за астигматизма зависит не только от величины, но и от направления оси (прямой, обратный, косой)1). Считается, что обратный астигматизм (ATR) оказывает большее влияние на зрение, чем прямой (WTR)1).
| Обследование | Ключевые моменты результатов |
|---|---|
| Ручная рефрактометрия | Определение рефракционного астигматизма при тщательном обследовании |
| Кератометр | Подтверждение величины и оси астигматизма переднего отрезка |
| Кератотопография/томография | Обязательно для исключения неправильного астигматизма5) |
| Оптический биометр | Одновременное измерение длины глаза и глубины передней камеры |
Убедитесь, что направление и величина астигматизма согласуются во всех измерениях. Несоответствие между измерениями указывает на неправильный астигматизм или ошибку измерения.
Хорошая адаптация (показано)
Правильный роговичный астигматизм: необходим правильный астигматизм
Величина астигматизма: Обычно ≥ 1,0 D (рекомендовано ESCRS; ≥ 2,0 D с сильными доказательствами) 5)
Ожидания: Реалистичные ожидания свободы от очков для дали
Стабильность роговицы: Стабильные измерения
Относительные противопоказания / Случаи, требующие осторожности
Нерегулярный астигматизм: Неподходит при рубцах роговицы или кератэктазии
Слабость цинновой связки: Высокий риск ротации
Плохое расширение зрачка: Повышенная сложность операции
Предшествующие витреоретинальные или глаукомные операции: Возможно изменение ожидаемых результатов
Рекомендации ESCRS (2024) рекомендуют использование торической ИОЛ при регулярном астигматизме ≥ 1,0 D, с сильными доказательствами (GRADE++) при ≥ 2,0 D и умеренными доказательствами при ≥ 1,5 D 5). При астигматизме ≤ 0,75 D в качестве альтернативы рекомендуются противоположный роговичный разрез (OCCI) или коррекция положения основного разреза 5). Лимбальные расслабляющие разрезы (LRI) имеют более высокий риск остаточного астигматизма по сравнению с торическими ИОЛ 11).
Задний роговичный астигматизм (PCA) долгое время недооценивался, но теперь считается обязательным для включения в расчеты 1)2).
Koch et al. (2012) сообщили о среднем значении PCA 0,30 D у 435 пациентов 2). Также было показано, что самый крутой меридиан задней роговицы у 87% пациентов ориентирован вертикально 2). В глазах с прямым астигматизмом (WTR) PCA ослабляет передний роговичный астигматизм, а в глазах с обратным астигматизмом (ATR) усиливает его 1).
Методы расчета, включающие PCA и эффективное положение хрусталика (ELP), могут снизить послеоперационный остаточный астигматизм по сравнению с методами, не учитывающими их 8). Рекомендации ESCRS предполагают, что для глаз с высоким PCA калькуляторы торических ИОЛ, использующие измеренный PCA, потенциально превосходят те, которые используют прогнозируемый PCA 5). Формула Барретта, номограмма Гоггина и номограмма Бейлора включают эту коррекцию 1).
Предоперационная оценка перед имплантацией торической ИОЛ, помимо стандартной оценки катаракты, требует следующего 5):
Проведите несколько измерений и используйте стабильные значения с низкой вариабельностью. Предоперационный субъективный рефракционный астигматизм не имеет значения для планирования ИОЛ (так как хрусталиковый астигматизм исчезает после операции) 6).
Используйте онлайн-калькулятор торических линз, предоставляемый каждым производителем. Входные данные: роговичный астигматизм (цилиндрическая сила и ось), хирургически индуцированный астигматизм (SIA), длина глаза, глубина передней камеры и желаемое положение разреза.
Типичные инструменты расчета:
Рекомендуемая формула расчета: Формулы нового поколения (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO и др.) имеют меньшую систематическую ошибку по сравнению с традиционными формулами и рекомендуются (GRADE+) 5). Методы расчета, включающие задний роговичный астигматизм и ELP, рекомендуются, так как они значительно уменьшают послеоперационный остаточный астигматизм 8).
Интраоперационная аберрометрия: Использование интраоперационных аберрометров, таких как ORA, Holos IntraOp, позволяет проводить измерение рефракции в реальном времени на афакичном глазу и помогает в точности выравнивания оси торических ИОЛ 6). Однако аберрометрия не всегда улучшает исходы 6).
Наиболее важным является учет заднего роговичного астигматизма (PCA). Многие традиционные инструменты расчета используют только данные передней роговицы; игнорирование PCA может привести к гиперкоррекции при прямом астигматизме и гипокоррекции при обратном астигматизме. В настоящее время рекомендуется использовать инструменты, включающие PCA, такие как формула Barrett или калькулятор ESCRS. Хирургически индуцированный астигматизм (SIA) также должен быть обязательно отражен в векторном расчете. В глазах с длинной осью капсульный мешок больше, и ИОЛ более склонна к ротации, поэтому это должно быть учтено в предоперационном расчете.
Монофокальные торические ИОЛ предназначены в основном для коррекции зрения вдаль. Для ближнего и среднего расстояния требуются очки.
| Название ИОЛ | Материал | Цилиндр (в плоскости ИОЛ) | Особенности |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | Гидрофобный акрил | 1,5–6,0 D | Оптический диаметр 6 мм, имплантация через разрез 2,2 мм. Наиболее распространены. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | Гидрофобный акрил | 1,5–6,0 D | Дизайн Wavefront |
| enVista Toric (B+L) | Гидрофобный акрил | 1,25–5,75 D | Безаберрационный дизайн |
| Staar Toric | Силикон | 2,0 и 3,5 D | Пластинчатый тип. Проблемы с ротационной стабильностью |
Мультифокальные и EDOF-торические ИОЛ обеспечивают одновременную коррекцию астигматизма и зрения вблизи и вдали. Типичными представителями являются PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon) и TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). По сравнению со сферическими мультифокальными ИОЛ в сочетании с корнеальными релаксационными разрезами, торические мультифокальные ИОЛ обладают лучшей предсказуемостью и ротационной стабильностью6).
Шаг 1: Предоперационная разметка (определение оси)
Усадите пациента (или поставьте) и попросите смотреть прямо, затем нанесите ориентирную метку на лимб роговицы. В положении лежа возникает циклоторсия глаза, поэтому всегда выполняйте это в положении сидя 1). Важно определить ось до анестезии 1).
Методы маркировки:
Шаг 2: Введение ИОЛ и выравнивание оси
После инъекции вискоэластика грубо разместите ИОЛ примерно на 10–15 градусов до конечной целевой позиции (против часовой стрелки). Тщательно удалите вискоэластик, затем поверните ИОЛ до целевой позиции и совместите метку слабого главного меридиана ИОЛ с сильным главным меридианом роговицы.
Послеоперационное наблюдение:
Сначала проверьте осевое положение ИОЛ и послеоперационную рефракцию. Если причиной является осевое смещение, проведите повторную операцию (репозиционирование) для поворота ИОЛ в правильное положение, желательно через 2-4 недели после операции. Если цилиндрическая сила ИОЛ неадекватна, требуется замена ИОЛ или дополнительная операция. Если использовалась неторическая ИОЛ, вариантами также являются имплантация дополнительной торической ИОЛ в цилиарную борозду или улучшение с помощью роговичного лазера (LASIK, PRK и т.д.).
Некорригированный астигматизм снижает остроту зрения 1). Его влияние зависит не только от силы, но и от направления оси; обратный астигматизм оказывает большее влияние на остроту зрения, чем прямой астигматизм 1). Поскольку удаление хрусталика при операции катаракты устраняет хрусталиковый компонент астигматизма, послеоперационный астигматизм по существу является только роговичным (передний + задний) 6).
Торические ИОЛ имеют цилиндрическую силу на линзе. Самая низкая сила торической ИОЛ обычно составляет 1,0 D (на плоскости ИОЛ), что соответствует коррекции астигматизма 0,5-0,6 D на плоскости роговицы 1). Если сферическая сила ИОЛ изменяется, необходимая цилиндрическая сила также может измениться, и эффективное положение линзы также влияет на величину коррекции 1).
Сам разрез при операции катаракты индуцирует легкий астигматизм (около 0,3-0,5 D при малом разрезе). Для расчета силы торической ИОЛ используется остаточный астигматизм после вычитания SIA. SIA является многофакторным фактором, зависящим от положения и размера разреза, а также опыта хирурга 5).
В обзоре, основанном на доказательствах, Goggin (2022) указывает, что при правильном предоперационном планировании, расчете и хирургической технике могут быть достигнуты следующие результаты1):
В мета-анализе Kessel et al. (2016) (13 исследований) торические ИОЛ значительно улучшили UDVA по сравнению с неторическими ИОЛ (logMAR MD −0,07 до −0,10), а частота отказа от очков для дали была значительно выше (RR 0,51, 95% ДИ 0,36–0,71)7).
Если после имплантации существующей неторической ИОЛ сохраняется остаточный астигматизм, вариантом является введение дополнительной торической ИОЛ в цилиарную борозду (STIOL)3).
В систематическом обзоре Rocha-de-Lossada et al. (2023) (155 глаз)3):
При хирургии катаракты у пациентов с кератоконусом (КК) нерегулярное соотношение передней и задней роговицы, неортогональность оси и ошибки оценки ЭЛП могут привести к снижению точности 4). Систематический обзор и метаанализ сообщают, что при легком и умеренном кератоконусе достигаются относительно удовлетворительные послеоперационные результаты, но при прогрессирующем кератоконусе частота достижения цели в пределах 1 D составляет всего 12–48% 4). Рекомендации ESCRS рекомендуют использование формул Barrett True-K и Kane keratoconus для кератоконуса, а традиционные формулы (SRK/T и др.) следует избегать (GRADE+) 5).
При легком и умеренном стабильном кератоконусе торическая ИОЛ может быть полезна. Однако из-за нерегулярной формы роговицы точность прогноза коррекции астигматизма снижается. Систематические обзоры сообщают об относительно хороших результатах при легком и умеренном кератоконусе (степени I–II по Krumeich), но при прогрессирующем кератоконусе частота достижения цели в пределах 1 D имеет тенденцию к снижению. Рекомендации ESCRS рекомендуют использование скорректированной расчетной формулы Kane keratoconus или Barrett True-K.
