Торическая ИОЛ — это интраокулярная линза (ИОЛ), используемая для одновременной коррекции роговичного астигматизма во время операции по удалению катаракты. Астигматическая ИОЛ имеет конструкцию, в которой к обычной ИОЛ добавлен цилиндрический компонент для коррекции роговичного астигматизма. Хирург с помощью калькулятора на сайте производителя рассчитывает подходящую модель и силу астигматической ИОЛ, ось фиксации и расположение разреза для конкретного пациента. В конце операции слабая ось ИОЛ совмещается с сильным меридианом роговицы.
Операция по удалению катаракты перестала быть просто удалением хрусталика и все больше приобретает характер рефракционной хирургии. По мере того как пациенты все чаще стремятся к жизни без очков после операции, важность коррекции астигматизма продолжает расти.
Первая торическая ИОЛ была разработана в 1992 году японским офтальмологом Шимидзу (Shimizu). Это была трехчастная открытая конструкция из ПММА с полипропиленовыми опорными элементами 2). Ранние силиконовые пластинчатые ИОЛ (Staar Surgical) имели проблемы с ротационной стабильностью: в 24% ранних случаев сообщалось о ротации более 30 градусов 2). В 2006 году компания Alcon выпустила одночастную открытую торическую ИОЛ из гидрофобного акрила (AcrySof), которая получила широкое распространение благодаря отличной ротационной стабильности и снижению риска помутнения задней капсулы (ПЗК) 2).
Роговичный астигматизм 1,0 D и выше встречается примерно у 30–40% пациентов с катарактой, а 1,5 D и выше — у 15–29%. Некорригированный астигматизм является основной причиной снижения некорригированной остроты зрения после операции. В настоящее время основным показанием является правильный астигматизм, сопровождающий катаракту, но торические ИОЛ также используются при различных состояниях, таких как легкий и умеренный кератоконус, состояние после пересадки роговицы, после иссечения птеригиума и других 2).
Страховая система: Торические ИОЛ относятся к выборочному лечению (оплачиваются пациентом). Пациент оплачивает только разницу в стоимости по сравнению с монофокальной ИОЛ, а сама операция по удалению катаракты покрывается медицинской страховкой.
Это специальная интраокулярная линза, которая позволяет одновременно корригировать роговичный астигматизм во время операции по удалению катаракты. При использовании обычной сферической ИОЛ после операции сохраняется астигматизм, требующий ношения очков, тогда как торическая ИОЛ позволяет многим пациентам обходиться без очков для зрения вдаль. Высокая успешность достигается при правильном отборе пациентов, расчете ИОЛ и хирургической технике. Монофокальная торическая ИОЛ относится к выборочному лечению (пациент оплачивает разницу), а сама операция по удалению катаракты покрывается страховкой.
Основные субъективные симптомы астигматизма, требующего установки торической ИОЛ, перечислены ниже.
Степень снижения остроты зрения при астигматизме зависит не только от величины, но и от направления оси (прямой, обратный, косой астигматизм) 1). Считается, что обратный астигматизм (ATR) оказывает большее влияние на зрение, чем прямой (WTR) 1).
| Обследование | Ключевые моменты |
|---|---|
| Ручная рефрактометрия | Тщательное определение рефракционного астигматизма |
| Кератометр | Определение величины и оси астигматизма переднего отрезка глаза |
| Кератотопография/томография | Обязательна для исключения неправильного астигматизма5) |
| Оптический биометр | Одновременное измерение длины глаза и глубины передней камеры |
Необходимо убедиться, что направление и величина астигматизма совпадают при всех измерениях. Расхождение между измерениями указывает на неправильный астигматизм или ошибку измерения.
Хорошие показания (подходит)
Правильный роговичный астигматизм: необходим регулярный астигматизм
Величина астигматизма: обычно 1,0 дптр и более. При 2,0 дптр и выше доказательства относительно сильны5)
Ожидания: реалистичные ожидания свободы от очков для дали
Стабильность роговицы: стабильные измерительные показатели
Относительные противопоказания и случаи, требующие осторожности
Неправильный астигматизм: не подходит при рубцах роговицы и кератэктазии
Слабость цинновой связки: высокий риск ротации
Плохое расширение зрачка: повышает сложность операции
Предшествующие операции на стекловидном теле, сетчатке или глаукоме: возможны изменения ожидаемых результатов
При правильном астигматизме 1,0 дптр и более торическая ИОЛ является полезным вариантом, а при 2,0 дптр и более считается особенно обоснованной5). При астигматизме 0,75 дптр и менее альтернативой являются контрразрез (OCCI) или коррекция положения основного разреза5). Роговичные релаксационные разрезы (LRI) имеют более высокий риск остаточного астигматизма, чем торические ИОЛ11).
Задний роговичный астигматизм (ЗРА: posterior corneal astigmatism) долгое время недооценивался, но в настоящее время признано обязательным его включение в расчеты1)2).
Koch et al. (2012) сообщили, что среднее значение ЗРА у 435 пациентов составило 0,30 дптр2). Также было показано, что крутой меридиан задней роговицы у 87% пациентов сохраняется в вертикальном направлении2). При прямом астигматизме (WTR) ЗРА ослабляет передний роговичный астигматизм, а при обратном астигматизме (ATR) усиливает его1).
Методы расчета, включающие ЗРА и ЭЛП, могут снизить послеоперационный остаточный астигматизм по сравнению с методами, не учитывающими их8). При высоком ЗРА калькуляторы торических ИОЛ, использующие измеренный ЗРА, потенциально превосходят те, что используют прогнозируемый ЗРА5). Формула Barrett, номограмма Goggin и номограмма Baylor включают эту коррекцию1).
В рамках предоперационной оценки перед имплантацией торической ИОЛ, помимо стандартного предоперационного обследования катаракты, необходимо следующее5):
Проводятся многократные измерения, выбираются стабильные значения с минимальными колебаниями. Предоперационный субъективный рефракционный астигматизм не учитывается при планировании ИОЛ (так как астигматизм, обусловленный хрусталиком, исчезает после операции)6).
Используются онлайн-калькуляторы торических ИОЛ, предоставляемые производителями. Входные параметры: роговичный астигматизм (цилиндр и ось), хирургически индуцированный астигматизм (SIA), длина глаза, глубина передней камеры, желаемое расположение разреза.
Типичные калькуляторы:
Рекомендуемая формула расчета: Новые поколения формул (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO и др.) имеют меньшую систематическую ошибку по сравнению с традиционными и рекомендуются к использованию5). Рекомендуются методы расчета, включающие задний роговичный астигматизм и ELP, так как их учет значительно снижает послеоперационный остаточный астигматизм8).
Интраоперационная аберрометрия: Использование интраоперационных аберрометров, таких как ORA, Holos IntraOp, позволяет проводить рефрактометрию в реальном времени на афакичном глазу, что помогает повысить точность выравнивания оси торической ИОЛ6). Однако аберрометрия не всегда улучшает исходы6).
Наиболее важным является учет заднего роговичного астигматизма (ЗРА). Многие традиционные калькуляторы используют только данные передней поверхности роговицы, и игнорирование ЗРА может привести к гиперкоррекции при прямом астигматизме и гипокоррекции при обратном астигматизме. В настоящее время рекомендуется использовать инструменты, включающие ЗРА, такие как формула Barrett или калькулятор ESCRS. Также необходимо обязательно учитывать хирургически индуцированный астигматизм (ХИА) с помощью векторного расчета. При длинной оси глаза капсульный мешок больше, и ИОЛ более склонна к ротации, поэтому это следует учитывать в предоперационном расчете.
Монофокальные торические ИОЛ предназначены в основном для коррекции зрения вдаль. Для ближнего и среднего расстояния требуются очки.
| Название ИОЛ | Материал | Цилиндрическая сила (на уровне ИОЛ) | Особенности |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | Гидрофобный акрил | 1,5–6,0 D | Оптический диаметр 6 мм, имплантация через разрез 2,2 мм. Наиболее распространены. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | Гидрофобный акрил | 1,5–6,0 D | Дизайн Wavefront |
| enVista Toric (B+L) | Гидрофобный акрил | 1,25–5,75 D | Безаберрационный дизайн |
| Staar Toric | Силикон | 2,0; 3,5 D | Пластинчатая форма. Проблемы с ротационной стабильностью |
Мультифокальные и EDOF торические ИОЛ обеспечивают одновременную коррекцию астигматизма и зрения вблизи и вдали. Типичными представителями являются PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon), TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). Торические мультифокальные ИОЛ превосходят сферические мультифокальные ИОЛ в сочетании с расслабляющими разрезами роговицы по предсказуемости и ротационной стабильности6).
Шаг 1: Предоперационная разметка (определение оси)
Пациента усаживают (или ставят) и просят смотреть прямо, после чего наносят ориентирную метку на лимб роговицы. В положении лежа возникает циклоторсия глазного яблока, поэтому разметку обязательно проводят в положении сидя 1). Важно определить ось до анестезии 1).
Методы маркировки:
Шаг 2: Введение ИОЛ и выравнивание оси
После введения вискоэластика ИОЛ грубо размещают примерно на 10–15 градусов до конечного целевого положения (против часовой стрелки). После тщательного удаления вискоэластика ИОЛ поворачивают до целевого положения, совмещая метку слабой главной оси ИОЛ с сильной главной осью роговицы.
Послеоперационное наблюдение:
Сначала проверяют положение оси ИОЛ и послеоперационную рефракцию. Если причиной является смещение оси, проводят повторную операцию (репозиционирование) для ротации ИОЛ в правильное положение, обычно через 2–4 недели после операции. Если цилиндрическая сила ИОЛ неадекватна, может потребоваться замена ИОЛ или дополнительная операция. При использовании неторической ИОЛ возможны варианты: имплантация дополнительной торической ИОЛ в цилиарную борозду или коррекция с помощью лазера на роговице (LASIK, PRK и др.).
Некорригированный астигматизм снижает остроту зрения 1). Его влияние зависит не только от величины, но и от направления оси: астигматизм против правил оказывает большее влияние на зрение, чем астигматизм по правилам 1). После удаления хрусталика при катарактальной операции компонент астигматизма, обусловленный хрусталиком, исчезает, поэтому послеоперационный астигматизм практически полностью состоит из роговичного астигматизма (переднего и заднего) 6).
Торическая ИОЛ имеет цилиндрическую силу на линзе. Минимальная цилиндрическая сила торической ИОЛ обычно составляет 1,0 D (на плоскости ИОЛ), что соответствует коррекции астигматизма на 0,5–0,6 D на роговице 1). При изменении сферической силы ИОЛ может измениться и необходимая цилиндрическая сила, а эффективное положение линзы также влияет на величину коррекции 1).
Сам разрез при катарактальной операции вызывает небольшой астигматизм (около 0,3–0,5 D при малом разрезе). Для расчета силы торической ИОЛ используется остаточный астигматизм с вычетом ХИА. ХИА является многофакторным фактором, зависящим от расположения и размера разреза, а также опыта хирурга 5).
В обзоре, основанном на доказательствах, Goggin (2022) указывает, что при правильном предоперационном планировании, расчетах и хирургической технике могут быть достигнуты следующие результаты 1):
Мета-анализ Kessel et al. (2016) (13 исследований) показал, что торические ИОЛ значительно улучшают некорригированную остроту зрения вдаль (logMAR MD от −0,07 до −0,10) по сравнению с неторическими ИОЛ, а также значительно снижают потребность в очках для дали (RR 0,51, 95% ДИ 0,36–0,71) 7).
Если после имплантации неторической ИОЛ сохраняется остаточный астигматизм, вариантом является имплантация дополнительной торической ИОЛ в цилиарную борозду (STIOL) 3).
Систематический обзор Rocha-de-Lossada et al. (2023) (155 глаз) показал 3):
При хирургии катаракты у пациентов с кератоконусом (КК) причинами снижения точности являются нерегулярное соотношение передней и задней кривизны роговицы, неортогональность осей, погрешности оценки ЭЛП и др. 4). Систематический обзор и метаанализ показывают, что при легкой и умеренной степени кератоконуса достигаются относительно удовлетворительные послеоперационные результаты, но при прогрессирующем кератоконусе целевая точность в пределах 1 дптр достигается лишь в 12–48% случаев 4). При кератоконусе следует использовать формулы Barrett True-K или Kane keratoconus, а традиционные формулы (SRK/T и др.) применять с осторожностью 5).
При легком и умеренном стабильном кератоконусе торические ИОЛ могут быть полезны. Однако из-за нерегулярной формы роговицы точность прогноза коррекции астигматизма снижается. Систематические обзоры сообщают о сравнительно хороших результатах при легкой и умеренной степени (I–II степень по Krumeich), но при прогрессирующем кератоконусе частота достижения цели в пределах 1 дптр имеет тенденцию к снижению. Следует рассмотреть использование корректирующей формулы Kane keratoconus или Barrett True-K.
