Torische IOLs sind Intraokularlinsen (IOLs), die während der Kataraktoperation gleichzeitig den Hornhautastigmatismus korrigieren. Astigmatismuskorrigierende IOLs haben eine Struktur, bei der zur herkömmlichen IOL eine Zylinderstärke hinzugefügt wird, um den Hornhautastigmatismus zu korrigieren. Der Operateur berechnet mit dem Rechner auf der Website des Herstellers das geeignete Modell der astigmatismuskorrigierenden IOL, die Stärke, die zu fixierende Achse und die Schnittposition für den jeweiligen Fall. Am Ende der Operation wird die schwache Achse der IOL auf die starke Achse der Hornhaut ausgerichtet.
Die Kataraktoperation ist nicht mehr nur die reine Entfernung der Linse, sondern gewinnt zunehmend an Bedeutung als refraktive Chirurgie. Da Patienten nach der Operation zunehmend ein brillenfreies Leben wünschen, wird die Bedeutung der Astigmatismuskorrektur immer größer.
Die erste torische IOL wurde 1992 von Shimizu in Japan entwickelt. Es handelte sich um ein dreiteiliges offenes Design aus PMMA mit Polypropylen-Haptiken 2). Frühe silikonbasierte Plattenhaptik-IOLs (Staar Surgical) zeigten Rotationsinstabilitäten, wobei bei 24% der frühen Fälle eine Rotation von mehr als 30 Grad berichtet wurde 2). Im Jahr 2006 brachte Alcon die einteilige offene hydrophobe Acryl-Toric-IOL (AcrySof) auf den Markt, die sich aufgrund ihrer hervorragenden Rotationsstabilität und der reduzierten Hinterkapseltrübung (PCO) weit verbreitete 2).
Eine Hornhautverkrümmung von 1,0 D oder mehr tritt bei etwa 30–40% der Kataraktpatienten auf, 1,5 D oder mehr bei 15–29%. Unkorrigierter Astigmatismus ist eine Hauptursache für verminderten unkorrigierten Fernvisus nach der Operation. Derzeit ist der reguläre Astigmatismus bei Katarakt die Hauptindikation, aber torische IOLs werden zunehmend auch bei verschiedenen anderen Erkrankungen wie leichtem bis mittelschwerem Keratokonus, nach Keratoplastik oder nach Pterygium-Exzision eingesetzt 2).
Kostenerstattung: Torische IOLs sind eine Wahlleistung (vom Patienten zu tragen). Nur die Differenz zu einer monofokalen IOL wird vom Patienten getragen, die Kataraktoperation selbst wird von der Krankenkasse übernommen.
Es handelt sich um eine spezielle Intraokularlinse, die während der Kataraktoperation gleichzeitig den Hornhautastigmatismus korrigiert. Bei einer normalen sphärischen IOL bleibt postoperativ Astigmatismus bestehen, sodass eine Brille erforderlich ist. Mit einer torischen IOL können viele Patienten ohne Brille für die Ferne auskommen. Eine sorgfältige Patientenauswahl, IOL-Berechnung und Operationstechnik führen zu hohen Erfolgsraten. Monofokale torische IOLs sind eine Wahlleistung (Differenzkosten vom Patienten), die Kataraktoperation selbst ist Kassenleistung.
Die wichtigsten subjektiven Symptome des Astigmatismus, der eine torische IOL erforderlich macht, sind:
Das Ausmaß der Sehverschlechterung durch Astigmatismus hängt nicht nur von der Dioptrienzahl, sondern auch von der Achsenlage (Astigmatismus rectus, inversus, obliquus) ab 1). Ein Astigmatismus inversus (ATR) beeinträchtigt die Sehschärfe stärker als ein Astigmatismus rectus (WTR) 1).
| Untersuchung | Befundpunkte |
|---|---|
| Manuelle Refraktion | Sorgfältige Bestimmung des refraktiven Astigmatismus |
| Keratometer | Überprüfung von Astigmatismusbetrag und -achse im vorderen Augenabschnitt |
| Korneale Topographie/Tomographie | Unverzichtbar zum Ausschluss eines irregulären Astigmatismus5) |
| Optischer Biometer | Gleichzeitige Messung von Achsenlänge und Vorderkammertiefe |
Es ist zu bestätigen, dass bei allen Messwerten Richtung und Betrag des Astigmatismus übereinstimmen. Abweichungen zwischen den Messwerten deuten auf irregulären Astigmatismus oder Messfehler hin.
Gute Eignung (geeignet)
Kornealer regulärer Astigmatismus: Ein regelmäßiger Astigmatismus ist erforderlich
Astigmatismusstärke: In der Regel ≥1,0 D. Bei ≥2,0 D ist die Evidenz relativ stark5)
Erwartungswert: Realistische Erwartung an eine Fernbrillenfreiheit
Hornhautstabilität: Stabile Messwerte
Relative Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen
Irregulärer Astigmatismus: Ungeeignet bei Hornhautnarben oder Keratektasie
Zonulainsuffizienz: Hohes Rotationsrisiko
Mangelhafte Pupillenerweiterung: Erhöhte Operationsschwierigkeit
Vorherige vitreoretinale oder Glaukomoperation: Möglicherweise veränderte Ergebnisse
Bei regulärem Astigmatismus ≥1,0 D ist eine torische IOL eine sinnvolle Option, bei ≥2,0 D gilt die Evidenz als besonders stark5). Bei Astigmatismus ≤0,75 D sind gegenläufige Inzisionen (OCCI) oder die Anpassung der Hauptinzisionsposition Alternativen5). Die limbale Relaxationsinzision (LRI) birgt ein höheres Risiko für Restastigmatismus als eine torische IOL11).
Der posteriore Hornhautastigmatismus (PCA) wurde lange vernachlässigt, gilt heute jedoch als unverzichtbar für die Berechnung1)2).
Koch et al. (2012) berichteten bei 435 Patienten einen mittleren PCA von 0,30 D2). Es wurde auch gezeigt, dass die steile Achse der posterioren Hornhaut bei 87 % der Patienten vertikal ausgerichtet ist2). Bei mit-der-Regel-Astigmatismus (WTR) schwächt der PCA den anterioren Hornhautastigmatismus ab, bei gegen-die-Regel-Astigmatismus (ATR) verstärkt er ihn1).
Berechnungsmethoden, die PCA und ELP einbeziehen, können den postoperativen Restastigmatismus im Vergleich zu Methoden ohne Berücksichtigung reduzieren8). Bei Augen mit hohem PCA wird ein torischer IOL-Rechner, der den tatsächlich gemessenen PCA verwendet, als potenziell überlegen gegenüber einem vorhergesagten PCA angesehen5). Die Barrett-Formel, das Goggin-Nomogramm und das Baylor-Nomogramm integrieren diese Korrektur1).
Zur präoperativen Beurteilung vor der Implantation einer torischen IOL sind zusätzlich zur üblichen Katarakt-Voruntersuchung folgende Schritte erforderlich5):
Mehrere Messungen werden durchgeführt, und stabile Werte mit geringer Variabilität werden verwendet. Der präoperative subjektive refraktive Astigmatismus ist für die IOL-Planung irrelevant (da der linsenbedingte Astigmatismus durch die Operation verschwindet)6).
Es werden die von den Herstellern bereitgestellten Online-Toric-Rechner verwendet. Eingabeparameter sind kornealer Astigmatismus (Zylinderstärke und Achse), chirurgisch induzierter Astigmatismus (SIA), Achsenlänge, Vorderkammertiefe und gewünschte Inzisionsposition.
Typische Berechnungstools:
Empfohlene Berechnungsformel: Neuere Formeln (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO usw.) werden empfohlen, da sie im Vergleich zu älteren Formeln weniger Trendfehler aufweisen5). Berechnungsmethoden, die den hinteren Hornhautastigmatismus und die ELP berücksichtigen, werden empfohlen, da der postoperative Restastigmatismus bei deren Berücksichtigung signifikant reduziert wird8).
Intraoperative Aberrometrie: Der Einsatz intraoperativer Aberrometer wie ORA oder Holos IntraOp ermöglicht eine Echtzeit-Refraktionsmessung im aphaken Auge und unterstützt die Achsgenauigkeit von torischen IOLs6). Allerdings verbessert die Aberrometrie nicht immer das Ergebnis6).
Am wichtigsten ist die Berücksichtigung des hinteren Hornhautastigmatismus (PCA). Viele ältere Berechnungstools verwenden nur die vorderen Hornhautdaten; die Vernachlässigung der PCA kann bei Astigmatismus nach der Regel zu Überkorrektur und bei Astigmatismus gegen die Regel zu Unterkorrektur führen. Derzeit wird die Verwendung von Tools wie der Barrett-Formel oder dem ESCRS-Rechner empfohlen, die die PCA integrieren. Auch der chirurgisch induzierte Astigmatismus (SIA) muss mittels Vektorberechnung unbedingt berücksichtigt werden. Bei langen Augen ist der Kapselsack groß und die IOL neigt zur Rotation, daher sollte dies präoperativ in die Berechnung einfließen.
Monofokale torische IOLs dienen hauptsächlich der Fernsichtkorrektur. Für Nah- und Zwischenentfernungen ist eine Brille erforderlich.
| IOL-Name | Material | Zylinderstärke (IOL-Ebene) | Eigenschaften |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | Hydrophobes Acryl | 1,5–6,0 D | Optikdurchmesser 6 mm, Inzision 2,2 mm. Am weitesten verbreitet. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | Hydrophobes Acryl | 1,5–6,0 D | Wavefront-Design |
| enVista Toric (B+L) | Hydrophobes Acryl | 1,25–5,75 D | Aberrationsfreies Design |
| Staar Toric | Silikon | 2,0 / 3,5 D | Plattenhaptik. Rotationsstabilität problematisch |
Multifokale und EDOF-Toric-IOLs ermöglichen die gleichzeitige Korrektur von Astigmatismus und Nah- bis Fernsicht. Typische Vertreter sind PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon) und TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). Im Vergleich zu sphärischen Multifokal-IOLs mit kornealen Relaxationsschnitten bieten torische Multifokal-IOLs eine bessere Vorhersagbarkeit und Rotationsstabilität6).
Schritt 1: Präoperative Markierung (Achsenbestimmung)
Der Patient wird in sitzender (oder stehender) Position mit Blick geradeaus gebracht und eine Referenzmarkierung am Limbus corneae angebracht. Da im Liegen eine Cyclotorsion des Auges auftritt, muss dies unbedingt im Sitzen erfolgen 1). Es ist wichtig, die Achse vor der Anästhesie zu identifizieren 1).
Markierungsmethoden:
Schritt 2: IOL-Insertion und Achsausrichtung
Nach Injektion eines Viskoelastikums wird die IOL etwa 10–15 Grad vor der endgültigen Zielposition (gegen den Uhrzeigersinn) grob platziert. Nach sorgfältiger Entfernung des Viskoelastikums wird die IOL in die Zielposition gedreht, sodass die Markierung der schwachen Hauptachse der IOL mit der starken Hauptachse der Hornhaut übereinstimmt.
Postoperative Nachsorge:
Zunächst werden die IOL-Achsenposition und die postoperative Refraktion überprüft. Bei Achsenfehlstellung wird die IOL etwa 2–4 Wochen postoperativ durch eine erneute Operation (Repositionierung) in die richtige Position gedreht. Bei unzureichender Zylinderstärke der IOL ist ein IOL-Austausch oder eine Zusatzoperation erforderlich. Bei Verwendung einer nicht-torischen IOL sind die Implantation einer zusätzlichen torischen IOL im Sulcus ciliaris oder eine Hornhautlaserbehandlung (LASIK/PRK) zur Verstärkung Optionen.
Unkorrigierter Astigmatismus verschlechtert die Sehschärfe 1). Der Einfluss hängt nicht nur von der Stärke, sondern auch von der Achsenrichtung ab; ein Astigmatismus gegen die Regel beeinträchtigt die Sehschärfe stärker als ein Astigmatismus mit der Regel 1). Da bei der Kataraktoperation die Linse entfernt wird, entfällt der linsenbedingte Astigmatismus, sodass der postoperative Astigmatismus im Wesentlichen nur noch aus dem Hornhautastigmatismus (vorderer + hinterer) besteht 6).
Eine torische IOL besitzt eine Zylinderbrechkraft auf der Linse. Die niedrigste torische IOL hat in der Regel 1,0 D (auf IOL-Ebene), was einer Astigmatismuskorrektur von 0,5–0,6 D auf der Hornhautebene entspricht 1). Ändert sich die sphärische Stärke der IOL, kann sich auch die erforderliche Zylinderstärke ändern; auch die effektive Linsenposition beeinflusst den Korrekturbetrag 1).
Der Kataraktoperationsschnitt selbst induziert einen geringen Astigmatismus (bei kleiner Inzision etwa 0,3–0,5 D). Für die Berechnung der torischen IOL-Stärke wird der verbleibende Astigmatismus nach Abzug des SIA verwendet. Der SIA ist ein multifaktorieller Faktor, der von Schnittposition, -größe und Chirurgenerfahrung abhängt 5).
In einem evidenzbasierten Übersichtsartikel von Goggin (2022) wird angegeben, dass mit angemessener präoperativer Planung, Berechnung und Operationstechnik die folgenden Ergebnisse erzielt werden können 1):
In einer Metaanalyse von Kessel et al. (2016) mit 13 Studien verbesserten torische IOLs den unkorrigierten Fernvisus (UDVA) signifikant im Vergleich zu nicht-torischen IOLs (logMAR MD −0,07 bis −0,10) und die Fernbrillenfreiheit war signifikant höher (RR 0,51; 95 %-KI 0,36–0,71) 7).
Wenn nach dem Einsetzen einer bestehenden nicht-torischen IOL ein Restastigmatismus verbleibt, ist die Implantation einer zusätzlichen torischen IOL in den Sulcus ciliaris (STIOL) eine Option 3).
In einem systematischen Review von Rocha-de-Lossada et al. (2023) mit 155 Augen 3):
Bei der Kataraktoperation von Patienten mit Keratokonus (KC) führen unregelmäßige Hornhautradienverhältnisse, Nichtorthogonalität der Achsen und Fehler bei der ELP-Schätzung zu einer verringerten Genauigkeit 4). Systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zeigen, dass bei leichtem bis mittelschwerem Keratokonus relativ zufriedenstellende postoperative Ergebnisse erzielt werden können, bei fortgeschrittenem Keratokonus jedoch die Zielerreichungsrate innerhalb von 1 D nur 12–48 % beträgt 4). Bei Keratokonus sollten die Barrett True-K- oder Kane-Keratokonus-Formeln verwendet werden; konventionelle Formeln (z. B. SRK/T) sind mit Vorsicht zu behandeln 5).
Bei leichtem bis mittelschwerem, stabilem Keratokonus kann eine torische IOL in einigen Fällen nützlich sein. Allerdings ist die Vorhersagegenauigkeit der Astigmatismuskorrektur aufgrund der unregelmäßigen Hornhautform verringert. Systematische Übersichtsarbeiten berichten von relativ guten Ergebnissen bei leichtem bis mittelschwerem Keratokonus (Krumeich I–II), während bei fortgeschrittenem Keratokonus die Zielerreichungsrate innerhalb von 1 D tendenziell niedrig ist. Als Berechnungsformeln sollten die Kane-Keratokonus-Anpassungsformel oder Barrett True-K in Betracht gezogen werden.
