Torische IOLs sind Intraokularlinsen (IOLs), die während der Kataraktoperation gleichzeitig den Hornhautastigmatismus korrigieren. Astigmatismuskorrigierende IOLs haben eine Struktur, die der herkömmlichen IOL eine Zylinderstärke hinzufügt, um den Hornhautastigmatismus zu korrigieren. Der Chirurg verwendet einen Rechner auf der Website des Herstellers, um das geeignete Modell und die Stärke der astigmatismuskorrigierenden IOL, die Fixationsachse und die Inzisionsposition für den jeweiligen Fall zu berechnen. Am Ende der Operation wird der schwache Meridian der IOL auf den starken Meridian der Hornhaut ausgerichtet.
Die Kataraktoperation beschränkt sich nicht mehr nur auf die Linsenentfernung; sie hat zunehmend einen refraktiv-chirurgischen Aspekt. Da Patienten nach der Operation zunehmend ein brillenfreies Leben anstreben, nimmt die Bedeutung der Astigmatismuskorrektur stetig zu.
Die erste torische IOL wurde 1992 von Shimizu in Japan entwickelt. Es handelte sich um ein offenes Dreistück-Design aus PMMA mit Polypropylen-Stützen2). Frühe silikonbasierte Platten-IOLs (Staar Surgical) hatten Probleme mit der Rotationsstabilität; bei 24 % der frühen Fälle wurde eine Rotation von mehr als 30 Grad berichtet2). Im Jahr 2006 brachte Alcon die einteilige offene hydrophobe Acryl-Torische IOL (AcrySof) auf den Markt, die sich aufgrund ihrer hervorragenden Rotationsstabilität und der Reduzierung der hinteren Kapseltrübung (PCO) weit verbreitete2).
Ein Hornhautastigmatismus von 1,0 D oder mehr liegt bei etwa 30–40 % der ambulanten Kataraktpatienten vor, 1,5 D oder mehr bei 15–29 %. Unkorrigierter Astigmatismus ist eine Hauptursache für eine verminderte unkorrigierte Sehschärfe nach der Operation. Derzeit ist der reguläre Astigmatismus mit Katarakt die Hauptindikation, aber es wird auch bei verschiedenen Erkrankungen wie leichtem bis mittelschwerem Keratokonus, nach Hornhauttransplantation, nach Pterygium-Exzision usw. eingesetzt2).
Versicherungssystem: Die torische IOL ist eine Wahlleistung (vom Patienten zu zahlen). Nur die Differenz zur monofokalen IOL wird vom Patienten getragen, die Kataraktoperation selbst wird von der Krankenkasse übernommen.
Es handelt sich um eine spezielle Intraokularlinse, die während der Kataraktoperation gleichzeitig den Hornhautastigmatismus korrigieren kann. Bei einer normalen sphärischen IOL bleibt nach der Operation Astigmatismus bestehen, sodass eine Brille erforderlich ist. Mit einer torischen IOL benötigen viele Patienten keine Brille mehr für das Sehen in der Ferne. Eine hohe Erfolgsrate wird durch die Kombination von geeigneter Patientenauswahl, IOL-Berechnung und Operationstechnik erreicht. Die monofokale torische IOL ist eine Wahlleistung (Differenz vom Patienten zu zahlen), während die Kataraktoperation selbst von der Versicherung übernommen wird.
Die wichtigsten subjektiven Symptome des Astigmatismus, der eine torische IOL erfordert, sind im Folgenden aufgeführt.
Das Ausmaß der Sehverschlechterung durch Astigmatismus hängt nicht nur von der Stärke, sondern auch von der Achsenrichtung (mit der Regel, gegen die Regel, schräg) ab1). Astigmatismus gegen die Regel (ATR) wird als stärker beeinträchtigend für das Sehen angesehen als Astigmatismus mit der Regel (WTR)1).
| Untersuchung | Wichtige Befundpunkte |
|---|---|
| Manuelle Refraktionsmessung | Bestimmung des refraktiven Astigmatismus durch sorgfältige Untersuchung |
| Keratometer | Überprüfung von Astigmatismusbetrag und -achse im vorderen Augenabschnitt |
| Hornhauttopographie/-tomographie | Unverzichtbar zum Ausschluss eines irregulären Astigmatismus5) |
| Optischer Biometer | Gleichzeitige Messung von Achsenlänge und Vorderkammertiefe |
Bestätigen Sie, dass Richtung und Ausmaß des Astigmatismus in allen Messungen übereinstimmen. Eine Diskrepanz zwischen den Messungen deutet auf einen irregulären Astigmatismus oder Messfehler hin.
Gute Eignung (geeignet)
Regelmäßiger Hornhautastigmatismus: Regelmäßiger Astigmatismus ist erforderlich
Astigmatismusbetrag: In der Regel ≥ 1,0 D (von der ESCRS empfohlen; ≥ 2,0 D mit starker Evidenz) 5)
Erwartungen: Realistische Erwartung, für die Ferne keine Brille zu benötigen
Hornhautstabilität: Stabile Messwerte
Relative Kontraindikationen / Fälle mit besonderer Vorsicht
Irregulärer Astigmatismus: Ungeeignet bei Hornhautnarben oder Keratektasie
Zonulainsuffizienz: Hohes Rotationsrisiko
Mangelhafte Pupillenerweiterung: Erhöhte Operationsschwierigkeit
Vorherige vitreoretinale oder Glaukomoperation: Möglicherweise veränderte Ergebnisse
Die ESCRS-Leitlinien (2024) empfehlen die Verwendung einer torischen IOL bei regulärem Astigmatismus ≥ 1,0 D, mit starker Evidenz (GRADE++) bei ≥ 2,0 D und moderater Evidenz bei ≥ 1,5 D 5). Bei Astigmatismus ≤ 0,75 D werden eine gegenüberliegende Hornhautinzision (OCCI) oder die Anpassung der Hauptinzision als Alternativen empfohlen 5). Limbale relaxierende Inzisionen (LRI) haben ein höheres Risiko für Restastigmatismus als torische IOLs 11).
Der hintere Hornhautastigmatismus (PCA) wurde lange vernachlässigt, gilt aber heute als unverzichtbar für die Berechnung 1)2).
Koch et al. (2012) berichteten einen mittleren PCA von 0,30 D bei 435 Patienten 2). Es wurde auch gezeigt, dass der steilste Meridian der hinteren Hornhaut bei 87 % der Patienten vertikal ausgerichtet ist 2). Bei Augen mit Astigmatismus nach der Regel (WTR) schwächt der PCA den vorderen Hornhautastigmatismus ab, während er ihn bei Augen mit Astigmatismus gegen die Regel (ATR) verstärkt 1).
Berechnungsmethoden, die PCA und die effektive Linsenposition (ELP) einbeziehen, können den postoperativen Restastigmatismus im Vergleich zu Methoden ohne Berücksichtigung reduzieren 8). Die ESCRS-Leitlinien empfehlen, dass bei Augen mit hohem PCA torische IOL-Rechner, die den gemessenen PCA verwenden, potenziell besser sind als solche mit vorhergesagtem PCA 5). Die Barrett-Formel, das Goggin-Nomogramm und das Baylor-Nomogramm integrieren diese Korrektur 1).
Die präoperative Beurteilung vor dem Einsetzen einer torischen IOL erfordert zusätzlich zur üblichen Katarakt-Voruntersuchung Folgendes 5):
Führen Sie mehrere Messungen durch und übernehmen Sie stabile Werte mit geringer Variabilität. Der präoperative subjektive refraktive Astigmatismus ist für die IOL-Planung irrelevant (da der linsenbedingte Astigmatismus durch die Operation verschwindet) 6).
Verwenden Sie den von jedem Hersteller bereitgestellten Online-Toric-Rechner. Eingabeparameter sind Hornhautastigmatismus (Zylinderstärke und Achse), chirurgisch induzierter Astigmatismus (SIA), Achslänge, Vorderkammertiefe und gewünschte Inzisionsposition.
Repräsentative Berechnungstools:
Empfohlene Berechnungsformel: Neuere Formeln (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO usw.) haben weniger Trendfehler als herkömmliche Formeln und werden empfohlen (GRADE+) 5). Berechnungsmethoden, die den hinteren Hornhautastigmatismus und die ELP einbeziehen, werden empfohlen, da sie den postoperativen Restastigmatismus signifikant reduzieren 8).
Intraoperative Aberrometrie: Der Einsatz intraoperativer Aberrometer wie ORA, Holos IntraOp ermöglicht eine Echtzeit-Refraktionsmessung im aphaken Auge und unterstützt die Achsgenauigkeit von torischen IOLs 6). Allerdings verbessert die Aberrometrie nicht immer die Ergebnisse 6).
Am wichtigsten ist die Berücksichtigung des hinteren Hornhautastigmatismus (PCA). Viele herkömmliche Berechnungstools verwenden nur die vorderen Hornhautdaten; das Ignorieren des PCA kann bei direktem Astigmatismus zu Überkorrektur und bei inversem Astigmatismus zu Unterkorrektur führen. Es wird empfohlen, Tools zu verwenden, die PCA integrieren, wie die Barrett-Formel oder den ESCRS-Rechner. Auch der chirurgisch induzierte Astigmatismus (SIA) muss vektoriell berücksichtigt werden. Bei langen Augenachsen ist der Kapselsack größer und die IOL neigt zur Rotation, was präoperativ in die Berechnung einfließen sollte.
Monofokale torische IOLs dienen hauptsächlich der Fernvisuskorrektur. Für Nah- und Zwischenentfernung ist eine Brille erforderlich.
| IOL-Name | Material | Zylinder (IOL-Ebene) | Eigenschaften |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | Hydrophobes Acryl | 1,5 bis 6,0 D | Optischer Durchmesser 6 mm, Inzision 2,2 mm. Am weitesten verbreitet. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | Hydrophobes Acryl | 1,5 bis 6,0 D | Wavefront-Design |
| enVista Toric (B+L) | Hydrophobes Acryl | 1,25 bis 5,75 D | Aberrationsfreies Design |
| Staar Toric | Silikon | 2,0 und 3,5 D | Plattentyp. Herausforderungen bei der Rotationsstabilität |
Multifokale und EDOF-torische IOLs korrigieren gleichzeitig Astigmatismus und Nah- bis Fernsicht. Beispiele sind PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon) und TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). Im Vergleich zu sphärischen multifokalen IOLs mit kornealen Relaxationsschnitten bieten torische multifokale IOLs eine bessere Vorhersagbarkeit und Rotationsstabilität6).
Schritt 1: Präoperative Markierung (Achsenbestimmung)
Setzen Sie den Patienten in sitzende (oder stehende) Position, lassen Sie ihn geradeaus schauen und markieren Sie den Hornhautlimbus mit einer Referenzmarkierung. In Rückenlage kommt es zu einer Augenrotation (Zyklotorsion), daher führen Sie dies immer in sitzender Position durch 1). Es ist wichtig, die Achse vor der Anästhesie zu identifizieren 1).
Markierungsmethoden:
Schritt 2: IOL-Insertion und Achsenausrichtung
Nach Injektion des Viskoelastikums platzieren Sie die IOL grob etwa 10–15 Grad vor der endgültigen Zielposition (gegen den Uhrzeigersinn). Entfernen Sie das Viskoelastikum sorgfältig, drehen Sie dann die IOL in die Zielposition und richten Sie die Markierung des schwachen Hauptmeridians der IOL auf den starken Hauptmeridian der Hornhaut aus.
Postoperative Nachsorge:
Überprüfen Sie zunächst die Achslage der IOL und die postoperative Refraktion. Wenn eine Achsabweichung die Ursache ist, führen Sie eine erneute Operation (Repositionierung) durch, um die IOL in die richtige Position zu drehen, idealerweise 2-4 Wochen nach der Operation. Wenn die Zylinderstärke der IOL ungeeignet ist, ist ein IOL-Austausch oder eine zusätzliche Operation erforderlich. Wenn eine nicht-torische IOL verwendet wurde, sind auch die Implantation einer zusätzlichen torischen IOL im Sulcus ciliaris oder eine Verbesserung durch Hornhautlaser (LASIK, PRK usw.) Optionen.
Unkorrigierter Astigmatismus verringert die Sehschärfe 1). Der Einfluss hängt nicht nur von der Stärke, sondern auch von der Achsrichtung ab; der inverse Astigmatismus hat einen größeren Einfluss auf die Sehschärfe als der direkte Astigmatismus 1). Da die Entfernung der Linse bei der Kataraktoperation die linsenbedingte Astigmatismuskoponente eliminiert, besteht der postoperative Astigmatismus im Wesentlichen nur aus dem Hornhautastigmatismus (vorderer + hinterer) 6).
Torische IOLs haben eine Zylinderstärke auf der Linse. Die torische IOL mit der geringsten Stärke hat normalerweise 1,0 D (auf IOL-Ebene), was einer Astigmatismuskorrektur von 0,5-0,6 D auf der Hornhautebene entspricht 1). Wenn sich die Sphärenstärke der IOL ändert, kann sich auch die erforderliche Zylinderstärke ändern, und die effektive Linsenposition beeinflusst ebenfalls das Korrekturausmaß 1).
Der Kataraktoperationsschnitt selbst induziert einen leichten Astigmatismus (ca. 0,3-0,5 D bei Kleinschnittchirurgie). Für die Berechnung der torischen IOL-Stärke wird der Restastigmatismus nach Abzug des SIA verwendet. SIA ist ein multifaktorieller Faktor, der von Schnittposition, -größe und Chirurgenerfahrung abhängt 5).
In einem evidenzbasierten Review von Goggin (2022) können durch angemessene präoperative Planung, Berechnung und Operationstechnik die folgenden Ergebnisse erzielt werden1):
In einer Metaanalyse von Kessel et al. (2016) (13 Studien) verbesserten torische IOLs den UDVA signifikant im Vergleich zu nicht-torischen IOLs (logMAR MD −0,07 bis −0,10) und die Fernbrillenfreiheitsrate war signifikant höher (RR 0,51, 95 %-KI 0,36–0,71)7).
Wenn nach der Implantation einer bestehenden nicht-torischen IOL ein Restastigmatismus verbleibt, ist die Insertion einer zusätzlichen torischen IOL in den Sulcus ciliaris (STIOL) eine Option3).
In einem systematischen Review von Rocha-de-Lossada et al. (2023) (155 Augen)3):
Bei der Kataraktchirurgie von Patienten mit Keratokonus (KC) können ein unregelmäßiges Verhältnis von vorderer zu hinterer Hornhaut, eine Nichtorthogonalität der Achse und Fehler bei der ELP-Schätzung zu einer verminderten Genauigkeit führen 4). Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse berichtet, dass bei leichtem bis mittelschwerem Keratokonus relativ zufriedenstellende postoperative Ergebnisse erzielt werden, bei fortgeschrittenem Keratokonus die Zielerreichungsrate innerhalb von 1 D jedoch nur 12–48 % beträgt 4). Die ESCRS-Leitlinien empfehlen die Verwendung der Barrett True-K- und Kane-Keratokonus-Formeln für Keratokonus und raten von herkömmlichen Formeln (SRK/T usw.) ab (GRADE+) 5).
Bei leichtem bis mittelschwerem stabilem Keratokonus kann eine torische IOL nützlich sein. Allerdings ist die Vorhersagegenauigkeit der Astigmatismuskorrektur aufgrund der unregelmäßigen Hornhautform verringert. Systematische Übersichtsarbeiten berichten bei leichtem bis mittelschwerem Keratokonus (Krumeich Grad I–II) relativ gute Ergebnisse, bei fortgeschrittenem Keratokonus ist die Zielerreichungsrate innerhalb von 1 D jedoch tendenziell niedrig. Die ESCRS-Leitlinien empfehlen die Verwendung der angepassten Kane-Keratokonus-Berechnungsformel oder von Barrett True-K.
