IOL ทอริกคือเลนส์แก้วตาเทียมที่ใช้ในการแก้ไขสายตาเอียงที่กระจกตาพร้อมกันระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก เลนส์แก้ไขสายตาเอียงมีโครงสร้างที่เพิ่มกำลังทรงกระบอกให้กับ IOL ทั่วไปเพื่อแก้ไขสายตาเอียงที่กระจกตา ศัลยแพทย์ใช้เครื่องคำนวณบนเว็บไซต์ของผู้ผลิตเพื่อคำนวณรุ่นและกำลังของ IOL ที่เหมาะสมสำหรับแต่ละกรณี แกนที่จะยึดเลนส์ และตำแหน่งที่กรีด เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด แกนอ่อนของ IOL จะถูกจัดแนวให้ตรงกับแกนแข็งของกระจกตา
การผ่าตัดต้อกระจกไม่ได้เป็นเพียงการนำเลนส์แก้วตาออกเท่านั้น แต่ยังมีองค์ประกอบของการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติอีกด้วย ด้วยแนวโน้มที่ผู้ป่วยต้องการชีวิตที่ไร้แว่นตาหลังการผ่าตัดมากขึ้น ความสำคัญของการแก้ไขสายตาเอียงจึงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ
เลนส์แก้วตาเทียมทอริก (Toric IOL) ตัวแรกถูกออกแบบในปี 1992 โดย Shimizu ในประเทศญี่ปุ่น เป็นแบบสามชิ้นเปิดที่ทำจาก PMMA มีส่วนรองรับโพลีโพรพิลีน 2) เลนส์ IOL แบบแผ่นซิลิโคนรุ่นแรก (Staar Surgical) รายงานการหมุน 30 องศาหรือมากกว่าใน 24% ของกรณีแรกเริ่มเนื่องจากปัญหาความเสถียรในการหมุน 2) ในปี 2006 Alcon เปิดตัวเลนส์ IOL ทอริกอะคริลิกไม่ชอบน้ำแบบชิ้นเดียวเปิด (AcrySof) ซึ่งแพร่หลายเนื่องจากความเสถียรในการหมุนที่ดีเยี่ยมและผลในการลดความขุ่นของแคปซูลหลัง (PCO) 2)
สายตาเอียงที่กระจกตา 1.0 D ขึ้นไปพบในผู้ป่วยต้อกระจกนอกโรงพยาบาลประมาณ 30-40% และ 1.5 D ขึ้นไปพบ 15-29% สายตาเอียงที่ไม่ได้รับการแก้ไขเป็นสาเหตุหลักของการมองเห็นไม่ชัดหลังผ่าตัดโดยไม่ใช้แว่น ปัจจุบันข้อบ่งชี้หลักคือสายตาเอียงปกติร่วมกับต้อกระจก แต่ยังใช้ในภาวะต่างๆ เช่น โรคกระจกตาโป่งพองระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง หลังปลูกถ่ายกระจกตา และหลังตัดเนื้อเยื่อต้อเนื้อ 2)
ระบบประกัน: เลนส์ IOL ทอริกเป็นการรักษาแบบเลือก (ผู้ป่วยรับผิดชอบค่าใช้จ่าย) ผู้ป่วยจ่ายเฉพาะส่วนต่างจากเลนส์ IOL แบบโฟกัสเดียวเท่านั้น ส่วนการผ่าตัดต้อกระจกยังคงอยู่ในความคุ้มครองของประกันสุขภาพ
เป็นเลนส์แก้วตาเทียมชนิดพิเศษที่สามารถแก้ไขสายตาเอียงที่กระจกตาพร้อมกับการผ่าตัดต้อกระจก ด้วยเลนส์ IOL ทรงกลมทั่วไป สายตาเอียงยังคงอยู่หลังผ่าตัดจึงต้องใช้แว่นตา แต่เมื่อใช้เลนส์ IOL ทอริก ผู้ป่วยจำนวนมากสามารถมองเห็นระยะไกลได้โดยไม่ต้องใช้แว่น อัตราความสำเร็จสูงเกิดขึ้นได้จากการเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม การคำนวณเลนส์ IOL และเทคนิคการผ่าตัดร่วมกัน เลนส์ IOL ทอริกแบบโฟกัสเดียวเป็นการรักษาแบบเลือก (ผู้ป่วยจ่ายส่วนต่าง) ในขณะที่การผ่าตัดต้อกระจกยังคงอยู่ในความคุ้มครองของประกัน
ต่อไปนี้คืออาการหลักของสายตาเอียงที่ต้องใช้เลนส์ IOL ทอริก
ระดับการมองเห็นที่ลดลงจากสายตาเอียงไม่ได้ขึ้นอยู่กับขนาดเท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับทิศทางของแกน (สายตาเอียงตามแนวตั้ง ตามแนวนอน หรือแนวเฉียง) 1) เชื่อว่าสายตาเอียงตามแนวนอน (ATR) มีผลต่อการมองเห็นมากกว่าสายตาเอียงตามแนวตั้ง (WTR) 1)
| การตรวจ | ประเด็นสำคัญของผลการตรวจ |
|---|---|
| การตรวจวัดสายตาด้วยมือ | หาค่าสายตาเอียงจากการหักเหของแสงด้วยการตรวจอย่างระมัดระวัง |
| เครื่องวัดความโค้งกระจกตา | ยืนยันปริมาณและแกนของสายตาเอียงในส่วนหน้าของตา |
| แผนที่/ภาพตัดขวางกระจกตา | จำเป็นเพื่อแยกสายตาเอียงที่ไม่สม่ำเสมอ5) |
| เครื่องวัดชีวภาพเชิงแสง | วัดความยาวแกนตาและความลึกช่องหน้าม่านตาพร้อมกัน |
ตรวจสอบให้แน่ใจว่าทิศทางและขนาดของสายตาเอียงสอดคล้องกันในการวัดทั้งหมด ความไม่สอดคล้องกันระหว่างการวัดบ่งชี้ถึงสายตาเอียงที่ไม่สม่ำเสมอหรือความคลาดเคลื่อนในการวัด
ข้อบ่งชี้ที่ดี (เหมาะสม)
สายตาเอียงจากกระจกตาที่สม่ำเสมอ: ต้องการสายตาเอียงที่สม่ำเสมอ
ปริมาณสายตาเอียง: โดยทั่วไป ≥1.0 D (แนะนำโดย ESCRS; ≥2.0 D มีหลักฐานชัดเจน) 5)
ความคาดหวัง: ความคาดหวังที่สมจริงในการไม่ต้องใส่แว่นสายตาระยะไกล
ความคงที่ของกระจกตา: ค่าวัดที่คงที่
ข้อห้ามสัมพัทธ์ / กรณีที่ต้องระวัง
สายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ: ไม่เหมาะสมในกรณีแผลเป็นที่กระจกตาหรือกระจกตาโป่งพอง
เอ็นยึดเลนส์ตาอ่อนแอ: ความเสี่ยงในการหมุนสูง
การขยายม่านตาไม่ดี: เพิ่มความยากในการผ่าตัด
ประวัติการผ่าตัดวุ้นตา-จอประสาทตาหรือต้อหิน: ผลลัพธ์ที่คาดหวังอาจเปลี่ยนแปลง
แนวทาง ESCRS (2024) แนะนำให้ใช้เลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริกสำหรับสายตาเอียงปกติ ≥1.0 D โดยมีหลักฐานชัดเจน (GRADE++) สำหรับ ≥2.0 D และหลักฐานปานกลางสำหรับ ≥1.5 D 5) สำหรับสายตาเอียง ≤0.75 D แนะนำให้ใช้รอยผ่าตรงข้าม (OCCI) หรือการปรับตำแหน่งรอยผ่าหลักเป็นทางเลือก 5) รอยผ่าคลายกระจกตา (LRI) มีความเสี่ยงต่อสายตาเอียงตกค้างสูงกว่าเลนส์ทอริก 11)
สายตาเอียงกระจกตาส่วนหลัง (PCA) ถูกมองข้ามมานาน แต่ปัจจุบันเป็นที่ยอมรับว่าการรวมไว้ในการคำนวณเป็นสิ่งจำเป็น 1)2)
Koch และคณะ (2012) รายงานค่า PCA เฉลี่ย 0.30 D ในผู้ป่วย 435 ราย 2) นอกจากนี้ยังพบว่าเส้นเมอริเดียนที่ชันของกระจกตาส่วนหลังยังคงอยู่ในแนวตั้งในผู้ป่วย 87% 2) ในตาที่มีสายตาเอียงตามแนวตั้ง (WTR) PCA จะลดสายตาเอียงกระจกตาส่วนหน้า ในขณะที่ตาที่มีสายตาเอียงตามแนวนอน (ATR) PCA จะเพิ่มสายตาเอียง 1)
วิธีการคำนวณที่รวม PCA และความลึกช่องหน้าม่านตาที่มีประสิทธิภาพ (ELP) อาจลดสายตาเอียงตกค้างหลังผ่าตัดเมื่อเทียบกับการไม่พิจารณา 8) แนวทาง ESCRS แนะนำให้ใช้เครื่องคำนวณเลนส์ทอริกที่ใช้ PCA ที่วัดได้ในตาที่มี PCA สูง เนื่องจากอาจเหนือกว่า PCA ที่ทำนายไว้ 5) สูตร Barrett, Goggin Nomogram และ Baylor Nomogram รวมการแก้ไขนี้ 1)
ในการประเมินก่อนผ่าตัดก่อนการใส่เลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริก นอกเหนือจากการประเมินก่อนผ่าตัดต้อกระจกตามปกติแล้ว จำเป็นต้องมีสิ่งต่อไปนี้ 5).
ทำการวัดหลายครั้งและใช้ค่าที่คงที่ซึ่งมีความแปรปรวนน้อย สายตาเอียงจากการหักเหของแสงตามอัตวิสัยก่อนผ่าตัดไม่เกี่ยวข้องกับการวางแผนเลนส์ (เนื่องจากสายตาเอียงที่เกิดจากเลนส์แก้วตาจะหายไปหลังการผ่าตัด) 6).
ใช้เครื่องคำนวณเลนส์ทอริกออนไลน์ที่ผู้ผลิตแต่ละรายจัดให้ ข้อมูลนำเข้าได้แก่ สายตาเอียงของกระจกตา (กำลังทรงกระบอกและแกน), สายตาเอียงที่เกิดจากการผ่าตัด (SIA), ความยาวแกนตา, ความลึกของช่องหน้าม่านตา และตำแหน่งรอยผ่าที่ต้องการ
เครื่องมือคำนวณที่เป็นตัวแทน:
สูตรคำนวณที่แนะนำ: สูตรรุ่นใหม่ (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO ฯลฯ) มีความคลาดเคลื่อนของแนวโน้มน้อยกว่าสูตรดั้งเดิมและได้รับการแนะนำ (GRADE+) 5) วิธีการคำนวณที่รวมค่าเอียงของกระจกตาด้านหลังและ ELP เป็นที่แนะนำ และการคำนวณโดยคำนึงถึงสิ่งนี้ช่วยลดค่าเอียงที่เหลือหลังผ่าตัดได้อย่างมีนัยสำคัญ 8)
การวัดความคลาดเคลื่อนระหว่างผ่าตัด: การใช้เครื่องวัดความคลาดเคลื่อนระหว่างผ่าตัด เช่น ORA, Holos IntraOp ช่วยให้สามารถวัดค่าสายตาแบบเรียลไทม์ในตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตาเทียม และช่วยเพิ่มความแม่นยำในการจัดแนวแกนของ IOL ชนิดทอริก 6) อย่างไรก็ตาม การวัดความคลาดเคลื่อนไม่ได้ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์เสมอไป 6)
สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการพิจารณาค่าเอียงของกระจกตาด้านหลัง (PCA) เครื่องมือคำนวณแบบดั้งเดิมส่วนใหญ่ใช้เฉพาะข้อมูลกระจกตาด้านหน้า และการละเลย PCA อาจทำให้เกิดการแก้ไขเกินในตาเอียงตามแนวตั้ง (with-the-rule) และการแก้ไขน้อยไปในตาเอียงตามแนวนอน (against-the-rule) ปัจจุบันแนะนำให้ใช้เครื่องมือเช่นสูตร Barrett หรือเครื่องคำนวณ ESCRS ที่รวม PCA ค่าเอียงที่เกิดจากการผ่าตัด (SIA) ก็ต้องสะท้อนในการคำนวณแบบเวกเตอร์ด้วย ในตาที่มีความยาวแกนตายาว ถุงเลนส์มีขนาดใหญ่และ IOL มีแนวโน้มหมุนได้ง่าย ดังนั้นควรคำนึงถึงสิ่งนี้ก่อนผ่าตัด
IOL ชนิดทอริกแบบจุดโฟกัสเดียว มีวัตถุประสงค์หลักเพื่อแก้ไขการมองเห็นระยะไกล ส่วนการมองเห็นระยะใกล้และระยะกลางจำเป็นต้องใช้แว่นตา
| ชื่อ IOL | วัสดุ | กำลังทรงกระบอก (ที่ระนาบ IOL) | คุณลักษณะ |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | อะคริลิกไม่ชอบน้ำ | 1.5–6.0 D | เส้นผ่านศูนย์กลางออปติก 6 มม. ใส่ผ่านแผลขนาด 2.2 มม. แพร่หลายมากที่สุด |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | อะคริลิกไม่ชอบน้ำ | 1.5-6.0 D | การออกแบบ Wavefront |
| enVista Toric (B+L) | อะคริลิกไม่ชอบน้ำ | 1.25-5.75 D | การออกแบบไร้ความคลาดเคลื่อน |
| Staar Toric | ซิลิโคน | 2.0, 3.5 D | แบบแผ่น มีความท้าทายด้านความเสถียรในการหมุน |
เลนส์แก้วตาเทียมทอริกชนิดหลายระยะ/EDOF ช่วยแก้ไขสายตาเอียงและการมองเห็นทั้งใกล้และไกลพร้อมกัน ตัวอย่างที่โดดเด่น ได้แก่ PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon) และ TECNIS Symfony Toric (J&J Vision) เลนส์แก้วตาเทียมทอริกชนิดหลายระยะมีความเหนือกว่าเลนส์แก้วตาเทียมหลายระยะทรงกลมร่วมกับการผ่าผ่อนคลายกระจกตาในด้านความสามารถในการทำนายและความเสถียรในการหมุน6).
ขั้นตอนที่ 1: การทำเครื่องหมายก่อนผ่าตัด (การระบุแกน)
ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง (หรือยืน) มองตรงไปข้างหน้า และทำเครื่องหมายอ้างอิงที่ลิมบัสของกระจกตา เนื่องจากเมื่อนอนราบจะเกิดการหมุนของลูกตา (cyclotorsion) จึงต้องทำในท่านั่งเสมอ 1) การระบุแกนก่อนการวางยาสลบเป็นสิ่งสำคัญ 1)
วิธีการทำเครื่องหมาย:
ขั้นตอนที่ 2: การใส่เลนส์แก้วตาเทียมและการจัดแนวแกน
หลังจากฉีดสารหนืดหยุ่น วางเลนส์แก้วตาเทียมอย่างคร่าวๆ ก่อนตำแหน่งเป้าหมายสุดท้ายประมาณ 10-15 องศา (ทวนเข็มนาฬิกา) หลังจากกำจัดสารหนืดหยุ่นอย่างระมัดระวัง หมุนเลนส์แก้วตาเทียมไปยังตำแหน่งเป้าหมาย และจัดแนวเครื่องหมายเมริเดียนอ่อนของเลนส์แก้วตาเทียมให้ตรงกับเมริเดียนแข็งของกระจกตา
การติดตามผลหลังผ่าตัด:
ขั้นแรก ตรวจสอบตำแหน่งแกนของ IOL และค่าสายตาหลังผ่าตัด หากสาเหตุมาจากการเคลื่อนของแกน ให้ทำการผ่าตัดซ้ำ (repositioning) เพื่อหมุน IOL ไปยังตำแหน่งที่ถูกต้องภายใน 2-4 สัปดาห์หลังผ่าตัด หากกำลังทรงกระบอกของ IOL ไม่เหมาะสม จำเป็นต้องเปลี่ยน IOL หรือผ่าตัดเพิ่มเติม หากใช้ IOL ที่ไม่ใช่ toric ทางเลือกอื่น ได้แก่ การใส่ IOL toric เสริมในซิลิอารีซัลคัส หรือการปรับปรุงด้วยเลเซอร์กระจกตา (LASIK/PRK)
สายตาเอียงที่ไม่ได้รับการแก้ไขทำให้การมองเห็นลดลง 1) ผลกระทบไม่เพียงขึ้นอยู่กับกำลัง แต่ยังขึ้นอยู่กับทิศทางของแกนด้วย สายตาเอียงแบบ against-the-rule ส่งผลต่อการมองเห็นมากกว่าแบบ with-the-rule 1) หลังจากนำเลนส์แก้วตาออกในการผ่าตัดต้อกระจก องค์ประกอบของสายตาเอียงจากเลนส์แก้วตาจะหายไป ดังนั้นสายตาเอียงหลังผ่าตัดจึงเป็นเพียงสายตาเอียงจากกระจกตา (ด้านหน้า + ด้านหลัง) เท่านั้น 6)
IOL แบบ toric มีกำลังทรงกระบอกบนเลนส์ โดยทั่วไปกำลัง toric ต่ำสุดคือ 1.0 D (ที่ระนาบ IOL) ซึ่งเทียบเท่ากับการแก้ไขสายตาเอียง 0.5-0.6 D ที่ระนาบกระจกตา 1) กำลังทรงกระบอกที่ต้องการอาจเปลี่ยนแปลงหากกำลังทรงกลมของ IOL เปลี่ยนไป และตำแหน่งเลนส์ประสิทธิผลก็มีผลต่อปริมาณการแก้ไขด้วย 1)
แผลผ่าตัดต้อกระจกเองทำให้เกิดสายตาเอียงเล็กน้อย (ประมาณ 0.3-0.5 D ในการผ่าตัดแผลเล็ก) การคำนวณกำลัง IOL แบบ toric ใช้ค่าสายตาเอียงที่เหลือหลังจากหัก SIA ออก SIA ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง เช่น ตำแหน่งแผล ขนาด และประสบการณ์ของศัลยแพทย์ 5)
ในการทบทวนตามหลักฐานโดย Goggin (2022) ผลลัพธ์ต่อไปนี้สามารถทำได้ด้วยการวางแผน การคำนวณ และเทคนิคการผ่าตัดก่อนผ่าตัดที่เหมาะสม 1):
ในการวิเคราะห์อภิมานโดย Kessel et al. (2016) (13 การศึกษา) เลนส์แก้วตาเทียมทอริกช่วยปรับปรุง UDVA อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับเลนส์แก้วตาเทียมที่ไม่ใช่ทอริก (logMAR MD −0.07 ถึง −0.10) และอัตราการไม่ต้องใช้แว่นสายตาระยะไกลก็สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (RR 0.51, 95% CI 0.36–0.71) 7)
หากยังมีสายตาเอียงเหลืออยู่หลังจากการใส่เลนส์แก้วตาเทียมที่ไม่ใช่ทอริกที่มีอยู่แล้ว การใส่เลนส์แก้วตาเทียมทอริกเพิ่มเติมในซิลิอารีซัลคัส (STIOL) เป็นทางเลือกหนึ่ง 3)
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Rocha-de-Lossada et al. (2023) (155 ตา) 3):
ในการผ่าตัดต้อกระจกในผู้ป่วยโรคกระจกตารูปกรวย (KC) อัตราส่วนกระจกตาหน้าหลังที่ไม่สม่ำเสมอ แกนที่ไม่ตั้งฉาก และความคลาดเคลื่อนในการประมาณค่า ELP ทำให้ความแม่นยำลดลง 4) การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานรายงานว่าผลการผ่าตัดค่อนข้างน่าพอใจในโรคกระจกตารูปกรวยระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง แต่ในระยะลุกลาม อัตราการบรรลุเป้าหมายภายใน 1 D อยู่ที่เพียง 12–48% 4) แนวทางของ ESCRS แนะนำให้ใช้สูตร Barrett True-K และ Kane keratoconus สำหรับโรคกระจกตารูปกรวย และหลีกเลี่ยงสูตรดั้งเดิม (เช่น SRK/T) (GRADE+) 5)
ในโรคกระจกตารูปกรวยที่คงที่ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง เลนส์แก้วตาเทียมทอริกอาจมีประโยชน์ อย่างไรก็ตาม รูปร่างกระจกตาที่ไม่สม่ำเสมอจะลดความแม่นยำในการทำนายการแก้ไขสายตาเอียง การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบรายงานผลลัพธ์ค่อนข้างดีในกรณีระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง (Krumeich I–II) แต่ในโรคกระจกตารูปกรวยที่ลุกลาม อัตราการบรรลุเป้าหมายภายใน 1 D มีแนวโน้มต่ำ แนวทางของ ESCRS แนะนำให้ใช้สูตร Kane keratoconus ที่ปรับแล้วหรือ Barrett True-K
