เลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริก (Toric IOLs)

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• เลนส์แก้วตาเทียมทอริก (Toric IOL) เป็นเลนส์ที่สามารถแก้ไขสายตาเอียงจากกระจกตาไปพร้อมกับการผ่าตัดต้อกระจก
• ผู้ป่วยผ่าตัดต้อกระจก 30–39% มีสายตาเอียงจากกระจกตาตั้งแต่ 1.0 D ขึ้นไป และ 15–29% มีสายตาเอียงตั้งแต่ 1.5 D ขึ้นไป²⁾
• ในกรณีสายตาเอียงปกติตั้งแต่ 1.0 D ขึ้นไป การใช้เลนส์แก้วตาเทียมทอริกเป็นทางเลือกที่สำคัญ⁵⁾
• การวิเคราะห์อภิมานของ Kessel และคณะแสดงให้เห็นว่าอัตราการไม่ต้องใช้แว่นตาระยะไกลสูงกว่าเมื่อเทียบกับเลนส์แก้วตาเทียมที่ไม่ใช่ทอริก⁷⁾
• การพิจารณาสายตาเอียงจากกระจกตาส่วนหลัง (PCA) และตำแหน่งเลนส์ที่มีประสิทธิภาพ (ELP) ช่วยลดสายตาเอียงที่เหลืออยู่⁵⁾⁸⁾
• การคลาดเคลื่อนของแกนเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุด: การคลาดเคลื่อน 1° จะลดประสิทธิภาพการแก้ไขลงประมาณ 3.3% และที่ 30° จะสูญเสียประสิทธิภาพเกือบทั้งหมด¹⁰⁾

1. เลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริก (Toric IOLs) คืออะไร

เลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริก (Toric IOL) คือเลนส์แก้วตาเทียมที่ใช้ในการผ่าตัดต้อกระจกเพื่อแก้ไขสายตาเอียงจากกระจกตาพร้อมกัน โดยเลนส์แก้ไขสายตาเอียงนี้มีโครงสร้างที่เพิ่มกำลังทรงกระบอกเข้าไปในเลนส์แก้วตาเทียมทั่วไปเพื่อแก้ไขสายตาเอียงจากกระจกตา ศัลยแพทย์จะใช้เครื่องคำนวณบนเว็บไซต์ของผู้ผลิตเพื่อคำนวณรุ่นและกำลังของเลนส์แก้ไขสายตาเอียงที่เหมาะสม แกนที่จะยึด และตำแหน่งแผลผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด จะต้องจัดแนวแกนอ่อนของเลนส์ให้ตรงกับแกนแข็งของกระจกตา

การผ่าตัดต้อกระจกในปัจจุบันไม่ได้เป็นเพียงการนำเลนส์แก้วตาออกเท่านั้น แต่ยังมีองค์ประกอบของการผ่าตัดแก้ไขสายตาที่เพิ่มมากขึ้นอีกด้วย ในขณะที่ผู้ป่วยมีแนวโน้มต้องการใช้ชีวิตโดยไม่ต้องพึ่งแว่นตาหลังการผ่าตัดมากขึ้น ความสำคัญของการแก้ไขสายตาเอียงก็เพิ่มขึ้นตามไปด้วย

ประวัติการแพร่หลาย

เลนส์แก้วตาเทียม Toric IOL ตัวแรกถูกคิดค้นโดย Shimizu ชาวญี่ปุ่นในปี 1992 เป็นแบบเปิดสามชิ้นที่ทำจาก PMMA และมีส่วนรองรับโพลีโพรพิลีน ²⁾ เลนส์ซิลิโคนแบบแผ่นรุ่นแรก (Staar Surgical) มีปัญหาด้านความเสถียรในการหมุน โดยรายงานว่ามีการหมุนมากกว่า 30 องศาใน 24% ของผู้ป่วยระยะแรก ²⁾ ในปี 2006 Alcon เปิดตัวเลนส์ Toric IOL แบบอะคริลิกไม่ชอบน้ำชิ้นเดียวเปิด (AcrySof) ซึ่งได้รับความนิยมอย่างแพร่หลายเนื่องจากความเสถียรในการหมุนที่ดีเยี่ยมและประสิทธิภาพในการลดขุ่นของแคปซูลหลังเลนส์ (PCO) ²⁾

การขยายข้อบ่งใช้

สายตาเอียงจากกระจกตาตั้งแต่ 1.0D ขึ้นไปพบในผู้ป่วยนอกต้อกระจกประมาณ 30–40% และตั้งแต่ 1.5D ขึ้นไปพบใน 15–29% สายตาเอียงที่ไม่ได้รับการแก้ไขเป็นสาเหตุหลักของการมองเห็นโดยไม่ใช้แว่นตาที่ลดลงหลังการผ่าตัด ปัจจุบันข้อบ่งใช้หลักคือสายตาเอียงปกติที่มาพร้อมต้อกระจก แต่ก็เริ่มมีการใช้ในภาวะต่างๆ เช่น โรคกระจกตาโป่งพองระดับเล็กถึงปานกลาง หลังการปลูกถ่ายกระจกตา และหลังการตัดเนื้อเยื่อต้อเนื้อ ²⁾

ระบบประกันสุขภาพ: Toric IOL เป็นการรักษาที่เลือกได้ (ผู้ป่วยรับผิดชอบค่าใช้จ่าย) ผู้ป่วยจ่ายเฉพาะส่วนต่างจากเลนส์เดี่ยวเท่านั้น ส่วนการผ่าตัดต้อกระจกเองอยู่ภายใต้ประกันสุขภาพ

Q Toric IOL คืออะไร?

A

เป็นเลนส์แก้วตาเทียมชนิดพิเศษที่สามารถแก้ไขสายตาเอียงจากกระจกตาได้พร้อมกันในระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก โดยปกติแล้วเลนส์แก้วตาเทียมทรงกลมจะทำให้ยังมีสายตาเอียงหลงเหลือหลังผ่าตัด จึงจำเป็นต้องใช้แว่นตา แต่การใช้เลนส์ทอริกช่วยให้ผู้ป่วยจำนวนมากไม่ต้องใช้แว่นตาสำหรับการมองเห็นระยะไกล การเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม การคำนวณเลนส์ และเทคนิคการผ่าตัดที่ถูกต้องร่วมกันจะทำให้ได้ผลสำเร็จสูง เลนส์ทอริกชนิดโฟกัสเดี่ยวเป็นการรักษาแบบเลือกได้ (ผู้ป่วยรับผิดชอบส่วนต่างค่าใช้จ่าย) ส่วนการผ่าตัดต้อกระจกนั้นอยู่ในสิทธิประโยชน์ของประกันสุขภาพ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการหลักที่ผู้ป่วยรู้สึกได้จากสายตาเอียงที่จำเป็นต้องใช้เลนส์ทอริกมีดังนี้

• การมองเห็นระยะไกลลดลง: มักแย่ลงในสภาพแวดล้อมที่มีแสงน้อย
• ภาพเบลอหรือบิดเบี้ยว: การมองเห็นลดลงในแนวตั้งหรือแนวเฉียงเป็นลักษณะเฉพาะ
• การพึ่งพาแว่นตา: การใช้ชีวิตโดยไม่มีแว่นสายตาทำได้ยาก
• อาการกลัวแสง (แสบตา): ค่าสายตาเอียงสูงทำให้ความคลาดเคลื่อนทางแสงเพิ่มขึ้น

ระดับการมองเห็นที่ลดลงจากสายตาเอียงไม่เพียงขึ้นอยู่กับค่าสายตาเท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับแนวแกน (สายตาเอียงตามแนวตั้ง แนวนอน หรือแนวเฉียง) ด้วย¹⁾ สายตาเอียงตามแนวนอน (ATR) ส่งผลต่อการมองเห็นมากกว่าสายตาเอียงตามแนวตั้ง (WTR)¹⁾

อาการทางคลินิก

การตรวจ	ประเด็นสำคัญของผลการตรวจ
การตรวจวัดค่าสายตาด้วยมือ	ตรวจวัดค่าสายตาเอียงอย่างละเอียด
เครื่องวัดความโค้งกระจกตา	ตรวจสอบปริมาณและแกนของสายตาเอียงบริเวณส่วนหน้าของดวงตา
การตรวจภูมิประเทศกระจกตา/การตรวจภาพตัดขวางกระจกตา	จำเป็นเพื่อแยกภาวะสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ5)
เครื่องวัดชีพจรทางแสง	วัดความยาวแกนตาและความลึกช่องหน้าม่านตาพร้อมกัน

ตรวจสอบให้แน่ใจว่าทิศทางและขนาดของสายตาเอียงสอดคล้องกันในทุกค่าที่วัดได้ ความไม่สอดคล้องกันระหว่างค่าที่วัดได้บ่งชี้ถึงภาวะสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอหรือความคลาดเคลื่อนในการวัด

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง (เกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วย)

เกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วย

ข้อบ่งชี้ที่ดี (เหมาะสม)

สายตาเอียงตามแนวแกนปกติ: ต้องมีสายตาเอียงที่สม่ำเสมอ

ปริมาณสายตาเอียง: โดยทั่วไป ≥1.0 D. สำหรับ ≥2.0 D มีหลักฐานค่อนข้างชัดเจน⁵⁾

ความคาดหวัง: ความคาดหวังที่สมจริงต่อการไม่ต้องใช้แว่นสายตาระยะไกล

ความคงที่ของกระจกตา: ค่าที่วัดได้มีความคงที่

ข้อห้ามสัมพัทธ์และกรณีที่ต้องระวัง

สายตาเอียงไม่ปกติ: ไม่เหมาะสมในกรณีแผลเป็นที่กระจกตาหรือโรคกระจกตาโป่งพอง

เอ็นซินน์อ่อนแอ: มีความเสี่ยงสูงต่อการหมุน

การขยายม่านตาไม่ดี: ความยากในการผ่าตัดเพิ่มขึ้น

ประวัติการผ่าตัดจอตา/น้ำวุ้นตา หรือต้อหิน: อาจทำให้ผลลัพธ์ที่คาดหวังเปลี่ยนแปลง

สายตาเอียงตามปกติตั้งแต่ 1.0D ขึ้นไป เลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริกเป็นทางเลือกที่มีประโยชน์ และตั้งแต่ 2.0D ขึ้นไปถือว่ามีหลักฐานสนับสนุนเป็นพิเศษ⁵⁾ สำหรับสายตาเอียง 0.75D หรือน้อยกว่า การทำแผลตรงข้าม (OCCI) หรือการปรับตำแหน่งแผลหลักเป็นทางเลือกทดแทน⁵⁾ การผ่าตัดคลายกระจกตา (LRI) มีความเสี่ยงต่อสายตาเอียงตกค้างสูงกว่าเลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริก¹¹⁾

ข้อควรระวังสำหรับผู้ใส่คอนแทคเลนส์

หากมีประวัติใส่คอนแทคเลนส์ ควรหยุดใส่เป็นระยะเวลาหนึ่งก่อนการวัด (เลนส์อ่อน: 1 สัปดาห์ขึ้นไป, เลนส์แข็ง: 4 สัปดาห์ขึ้นไป) ควรตรวจสอบความคงตัวของรูปทรงกระจกตาก่อนทำการวัด

ความสำคัญของสายตาเอียงที่กระจกตาส่วนหลัง (PCA)

สายตาเอียงที่กระจกตาส่วนหลัง (PCA: posterior corneal astigmatism) ถูกมองข้ามมาเป็นเวลานาน แต่ปัจจุบันถือว่าจำเป็นต้องรวมในการคำนวณ¹⁾²⁾

Koch et al. (2012) รายงานค่าเฉลี่ย PCA ในผู้ป่วย 435 รายเท่ากับ 0.30D²⁾ นอกจากนี้ยังพบว่าเส้นเมอริเดียนที่ชัน (steep meridian) ของกระจกตาส่วนหลังยังคงอยู่ในแนวตั้งในผู้ป่วย 87%²⁾ ในตาที่มีสายตาเอียงตามแนวตั้ง (WTR) PCA จะลดสายตาเอียงที่กระจกตาส่วนหน้า ในขณะที่ตาที่มีสายตาเอียงตามแนวนอน (ATR) จะเพิ่มขึ้น¹⁾

วิธีการคำนวณที่รวม PCA และ ELP อาจลดสายตาเอียงที่เหลือหลังผ่าตัดได้ดีกว่าเมื่อไม่พิจารณาปัจจัยเหล่านี้⁸⁾ ในตาที่มี PCA สูง เครื่องคำนวณเลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริกที่ใช้ PCA ที่วัดจริงอาจดีกว่าการใช้ค่าประมาณ PCA⁵⁾ สูตร Barrett, Goggin Nomogram และ Baylor Nomogram ได้รวมการชดเชยนี้ไว้แล้ว¹⁾

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ขั้นตอนการตรวจก่อนผ่าตัด

การประเมินก่อนการใส่ทอริก IOL นอกเหนือจากการประเมินก่อนการผ่าตัดต้อกระจกตามปกติแล้ว ยังจำเป็นต้องมีสิ่งต่อไปนี้⁵⁾

1. Corneal topography/tomography: เพื่อระบุชนิด แกน และปริมาณของสายตาเอียง และแยกแยะสายตาเอียงที่ไม่สม่ำเสมอ การตรวจนี้จำเป็นสำหรับการวางแผนใส่ทอริก IOL⁵⁾
2. การวัดหรือประมาณค่าสายตาเอียงของกระจกตาส่วนหลัง: อุปกรณ์ Scheimpflug (เช่น Pentacam) และ OCT ส่วนหน้าของดวงตามีประโยชน์
3. การตรวจวัดค่าสายตาด้วยมือ: เพื่อยืนยันว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างสายตาเอียงจากการหักเหของแสงและสายตาเอียงของกระจกตา
4. ไบโอเมทรีแบบใช้แสง: วัดความยาวลูกตา ความลึกช่องหน้าม่านตา และตำแหน่งเลนส์ที่เหมาะสม (ELP)

ทำการวัดหลายครั้งและใช้ค่าที่คงที่และมีความผันผวนน้อย ค่าสายตาเอียงตามอัตวิสัยก่อนผ่าตัดไม่เกี่ยวข้องกับการวางแผน IOL (เนื่องจากสายตาเอียงจากเลนส์แก้วตาจะหายไปหลังการผ่าตัด) ⁶⁾

การคำนวณกำลัง IOL และกำลังทรงกระบอก

ใช้เครื่องคำนวณทอริกออนไลน์ที่ผู้ผลิตแต่ละรายให้มา รายการที่ต้องป้อน ได้แก่ ค่าสายตาเอียงของกระจกตา (กำลังทรงกระบอกและแกน) ค่าสายตาเอียงที่เกิดจากการผ่าตัด (SIA) ความยาวลูกตา ความลึกช่องหน้าม่านตา และตำแหน่งแผลที่ต้องการ

เครื่องมือคำนวณที่สำคัญ:

• ESCRS Toric Calculator (https://iolcalculator.escrs.org/）
• Barrett Toric Calculator
• Kane Toric Calculator
• Alcon Toric Calculator

สูตรคำนวณที่แนะนำ: สูตรรุ่นใหม่ (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO ฯลฯ) มีแนวโน้มความคลาดเคลื่อนน้อยกว่าสูตรดั้งเดิมและเป็นที่แนะนำ⁵⁾ แนะนำให้ใช้วิธีการคำนวณที่รวมค่าสายตาเอียงของกระจกตาด้านหลังและตำแหน่งเลนส์แก้วตาเทียมที่คาดการณ์ไว้ ซึ่งช่วยลดสายตาเอียงที่เหลืออยู่หลังผ่าตัดได้อย่างมีนัยสำคัญ⁸⁾

การวัดความคลาดเคลื่อนระหว่างผ่าตัด: การใช้เครื่องวัดความคลาดเคลื่อนระหว่างผ่าตัด เช่น ORA, Holos IntraOp ช่วยให้สามารถวัดค่าสายตาแบบเรียลไทม์ในตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตาเทียม ซึ่งช่วยในการจัดแนวแกนของทอริก IOL ได้แม่นยำยิ่งขึ้น⁶⁾ อย่างไรก็ตาม การวัดความคลาดเคลื่อนไม่ได้ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์เสมอไป⁶⁾

Q สิ่งที่ควรระวังในการคำนวณทอริก IOL คืออะไร?

A

สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการพิจารณาความคลาดเคลื่อนของกระจกตาส่วนหลัง (PCA) เครื่องมือคำนวณแบบดั้งเดิมส่วนใหญ่ใช้เฉพาะข้อมูลกระจกตาส่วนหน้าเท่านั้น หากละเลย PCA อาจทำให้เกิดการแก้ไขเกินในสายตาเอียงตามแนวตั้ง และการแก้ไขไม่พอในสายตาเอียงตามแนวนอน ปัจจุบันแนะนำให้ใช้เครื่องมือที่รวม PCA เช่น สูตร Barrett หรือเครื่องคำนวณ ESCRS นอกจากนี้ ต้องรวมค่าสายตาเอียงที่เกิดจากการผ่าตัด (SIA) ในการคำนวณแบบเวกเตอร์ด้วย ในตาที่มีความยาวลูกตายาว ถุงเลนส์จะใหญ่และเลนส์แก้วตาเทียมหมุนได้ง่าย จึงควรนำมาพิจารณาในการคำนวณก่อนผ่าตัด

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

ทอริก IOL ที่มีให้เลือกใช้

เลนส์แก้วตาเทียมทอริกชนิดมองไกลเดี่ยว มีวัตถุประสงค์หลักเพื่อแก้ไขสายตาระยะไกล สำหรับระยะใกล้และระยะกลางจำเป็นต้องใช้แว่นตา

ชื่อ IOL	วัสดุ	ค่าทรงกระบอก (ที่ระนาบ IOL)	คุณสมบัติ
AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon)	อะคริลิกไม่ชอบน้ำ	1.5–6.0 D	เส้นผ่านศูนย์กลางออปติก 6 มม. ใส่ผ่านแผล 2.2 มม. ใช้กันอย่างแพร่หลาย
TECNIS Toric (J&J Vision)	อะคริลิกไม่ชอบน้ำ	1.5–6.0 D	การออกแบบ Wavefront
enVista Toric (B+L)	อะคริลิกไม่ชอบน้ำ	1.25 ถึง 5.75 D	การออกแบบไร้ความคลาดเคลื่อน
Staar Toric	ซิลิโคน	2.0, 3.5 D	แบบแผ่น มีปัญหาเรื่องความเสถียรในการหมุน

เลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริกแบบหลายจุดและ EDOF ช่วยแก้ไขสายตาเอียงและการมองเห็นระยะใกล้ถึงไกลพร้อมกัน ตัวอย่างที่โดดเด่น ได้แก่ PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon), TECNIS Symfony Toric (J&J Vision) เป็นต้น เลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริกแบบหลายจุดมีความแม่นยำและความเสถียรในการหมุนดีกว่าการผ่าตัดกรีดผ่อนคลายกระจกตาร่วมกับเลนส์แก้วตาเทียมแบบหลายจุดทรงกลม⁶⁾.

เทคนิคการผ่าตัด

ขั้นตอนที่ 1: การทำเครื่องหมายก่อนผ่าตัด (การระบุแกน)

ให้ผู้ป่วยนั่ง (หรือยืน) และมองตรง จากนั้นทำเครื่องหมายอ้างอิงที่ขอบกระจกตา เนื่องจากเมื่อผู้ป่วยนอนราบจะเกิดการหมุนของลูกตา (cyclotorsion) จึงต้องทำในท่านั่งเสมอ¹⁾ การระบุแกนก่อนการให้ยาชาเป็นสิ่งสำคัญ¹⁾.

วิธีการทำเครื่องหมาย:

• วิธีการทำเครื่องหมายด้วยมือ: ใช้กล้องจุลทรรศน์แบบกรีดเพื่อทำเครื่องหมายตำแหน่ง 3, 6, 9 นาฬิกาโดยตรง
• ระบบนำทางด้วยภาพ: CALLISTO eye (Zeiss), VERION (Alcon) ระบุแกนโดยอัตโนมัติผ่านลายม่านตาและหลอดเลือดเยื่อบุตา แก้ไขการหมุนของลูกตาเมื่อนอนหงายได้ การวิเคราะห์อภิมานตามแนวทาง ESCRS (Zhou et al. 2019) พบว่าการทำเครื่องหมายด้วยระบบนำทางด้วยภาพมีความคลาดเคลื่อนของแกนน้อยกว่าการทำเครื่องหมายด้วยมืออย่างมีนัยสำคัญ (ผลต่างค่าเฉลี่ยถ่วงน้ำหนัก −1.33°) และสายตาเอียงหลังผ่าตัดที่เหลือน้อยกว่าเล็กน้อย (WMD −0.14D) ⁵⁾⁹⁾

ขั้นตอนที่ 2: การใส่ IOL และการจัดแนวแกน

หลังจากฉีดสารหนืด วาง IOL คร่าวๆ โดยหมุนทวนเข็มนาฬิกาประมาณ 10–15 องศาก่อนตำแหน่งเป้าหมายสุดท้าย หลังจากดูดสารหนืดออกอย่างระมัดระวัง หมุน IOL ไปยังตำแหน่งเป้าหมาย และจัดแนวเครื่องหมายเส้นเมอริเดียนหลักอ่อนของ IOL ให้ตรงกับเส้นเมอริเดียนหลักแข็งของกระจกตา

จุดป้องกันการคลาดเคลื่อนของแกน (การหมุน)

• การกำจัดสารหนืดหยุ่น (โดยเฉพาะด้านหลัง IOL) ให้หมดเป็นสิ่งสำคัญที่สุด
• หากเหลืออยู่ อาจทำให้ IOL หมุนในถุงเลนส์ในช่วงหลังผ่าตัดระยะแรก (1 ชั่วโมงถึงวันถัดไป)
• หาก IOL หมุนเกินตำแหน่งเป้าหมาย จะหมุนได้เฉพาะตามเข็มนาฬิกาเท่านั้น จึงต้องฉีดสารหนืดหยุ่นกลับเข้าไปแล้วทำใหม่
• การคลาดเคลื่อน 1° จะลดผลการแก้ไขสายตาลงประมาณ 3.3% และที่ 30° จะแทบไม่มีผล¹⁰⁾
• ในตาที่มีความยาวแกนตายาว (ถุงเลนส์ใหญ่) การใส่แหวนขยายถุงเลนส์ (CTR) พร้อมกันมีประสิทธิผล

การติดตามผลหลังการผ่าตัด:

• เช่นเดียวกับการผ่าตัดต้อกระจกทั่วไป จะมีการตรวจติดตามในวันที่ 1, 1 สัปดาห์ และ 1 เดือนหลังการผ่าตัด
• หากตำแหน่งแกนของ IOL ไม่สอดคล้องกับผลการตรวจวัดค่าสายตา ให้สงสัยว่ามีการหมุนของ IOL
• การผ่าตัดแก้ไขแกน (การหมุน IOL) ในช่วง 2-4 สัปดาห์หลังการผ่าตัดเป็นช่วงเวลาที่เหมาะสม¹⁾
• การแก้ไขในระยะหลัง (หลายเดือนขึ้นไป) เมื่อถุงหุ้มเลนส์หดตัวมากขึ้น อาจทำได้ยากในทางเทคนิค¹⁾

Q หากสายตาเอียงยังคงอยู่หลังการผ่าตัด ควรทำอย่างไร?

A

ขั้นแรกให้ตรวจสอบตำแหน่งแกนของ IOL และค่าสายตาหลังผ่าตัด หากเกิดจากแกนเคลื่อน ควรทำการผ่าตัดซ้ำ (repositioning) เพื่อหมุน IOL ไปยังตำแหน่งที่ถูกต้องภายใน 2-4 สัปดาห์หลังผ่าตัด หากกำลังทรงกระบอกของ IOL ไม่เหมาะสม อาจต้องเปลี่ยน IOL หรือผ่าตัดเพิ่มเติม หากใช้ IOL ที่ไม่ใช่ toric อาจพิจารณาใส่ IOL toric เสริมในร่องปรับเลนส์ หรือการเสริมด้วยเลเซอร์กระจกตา (LASIK, PRK เป็นต้น)

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ความสัมพันธ์ระหว่างสายตาเอียงและการมองเห็น

สายตาเอียงที่ไม่ได้รับการแก้ไขทำให้การมองเห็นลดลง¹⁾ ผลกระทบขึ้นอยู่กับทั้งกำลังและแนวแกน โดยสายตาเอียงตามแนวตั้ง (against-the-rule) ส่งผลต่อการมองเห็นมากกว่าสายตาเอียงตามแนวนอน (with-the-rule)¹⁾ เมื่อเลนส์ถูกนำออกระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก องค์ประกอบของสายตาเอียงจากเลนส์จะหายไป ดังนั้นสายตาเอียงหลังผ่าตัดจึงเป็นเพียงสายตาเอียงจากกระจกตา (ส่วนหน้า+ส่วนหลัง) เท่านั้น⁶⁾

หลักการทางแสงของทอริก IOL

ทอริก IOL มีกำลังทรงกระบอก (cylinder power) บนเลนส์ ทอริก IOL ที่มีกำลังต่ำสุดโดยทั่วไปคือ 1.0D (ที่ระนาบ IOL) ซึ่งเทียบเท่ากับการแก้ไขสายตาเอียงที่กระจกตา 0.5–0.6D ¹⁾ เมื่อกำลังทรงกลมของ IOL เปลี่ยนแปลง กำลังทรงกระบอกที่ต้องการอาจเปลี่ยนแปลงด้วย และตำแหน่งเลนส์ที่มีประสิทธิภาพก็ส่งผลต่อปริมาณการแก้ไขเช่นกัน ¹⁾

สายตาเอียงที่เกิดจากการผ่าตัด (SIA)

แผลผ่าตัดต้อกระจกเองทำให้เกิดสายตาเอียงเล็กน้อย (ประมาณ 0.3–0.5D สำหรับการผ่าตัดแผลเล็ก) ในการคำนวณกำลังทอริก IOL จะใช้ปริมาณสายตาเอียงที่เหลือหลังจากหัก SIA ออก SIA เป็นปัจจัยหลายอย่างที่ขึ้นกับตำแหน่งแผล ขนาดแผล และประสบการณ์ของศัลยแพทย์ ⁵⁾

กลไกความเสถียรในการหมุน

• วัสดุ IOL: อะคริลิกที่ไม่ชอบน้ำมีความสามารถในการยึดติดกับแคปซูลหลังได้ดีกว่าอะคริลิกที่ชอบน้ำหรือซิลิโคน ทำให้มีความเสถียรในการหมุนที่ดีกว่า¹⁾
• ขนาดของแคปซูล: ในตาที่มีความยาวแกนตายาวและแคปซูลใหญ่ (ตาสายตาสั้นสูง) การสัมผัสระหว่าง IOL กับผนังแคปซูลจะลดลง ทำให้หมุนได้ง่ายขึ้น¹⁾
• การกำจัดสารหนืดหยุ่น: หากเหลือค้างอยู่จะทำให้ IOL ลื่นไถลภายในแคปซูลได้ง่ายขึ้น
• รูปร่างและขนาดของ CCC: หาก CCC ครอบคลุมรอบส่วนเลนส์แก้วตาเทียมทั้งหมด จะช่วยทั้งในด้านความเสถียรในการหมุนและการป้องกันต้อกระจกหลังผ่าตัด⁶⁾
• ระยะเวลาการหมุน: มักเกิดขึ้นในช่วงแรก ตั้งแต่ 1 ชั่วโมงหลังผ่าตัดจนถึงวันถัดไป

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

หลักฐานเกี่ยวกับผลลัพธ์ของเลนส์แก้วตาเทียมชนิดทอริก

บททบทวนตามหลักฐานโดย Goggin (2022) ระบุว่าด้วยการวางแผนก่อนผ่าตัด การคำนวณ และเทคนิคการผ่าตัดที่เหมาะสม สามารถบรรลุผลลัพธ์ดังต่อไปนี้¹⁾:

• ความแม่นยำในการจัดแนวแกน: ในกรณีทั่วไป สามารถจัดแนวให้อยู่ใน 5 องศาจากแกนที่ตั้งใจไว้
• สายตาเอียงที่เหลือหลังผ่าตัด: โดยเฉลี่ยประมาณ 0.4 D สามารถทำได้
• อัตราความสำเร็จ: ประมาณ 100% ภายใน 1 D และประมาณ 90% ภายใน 0.5 D

การวิเคราะห์อภิมานของ Kessel et al. (2016) (13 การศึกษา) พบว่า toric IOL ช่วยปรับปรุง UDVA อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ non-toric IOL (logMAR MD −0.07 ถึง −0.10) และอัตราการไม่ต้องใช้แว่นสายตาระยะไกลก็สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (RR 0.51, 95%CI 0.36–0.71) ⁷⁾

เลนส์แก้วตาเทียมทอริกเสริม (STIOL)

หากยังมีสายตาเอียงตกค้างหลังจากการใส่เลนส์แก้วตาเทียมชนิด non-toric การใส่เลนส์แก้วตาเทียมทอริกเพิ่มเติมในร่องซิลิอารี (STIOL) เป็นทางเลือกหนึ่ง ³⁾

การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Rocha-de-Lossada et al. (2023) (155 ตา) พบว่า ³⁾:

• 57.41% ของดวงตาบรรลุเป้าหมายสายตาเอียง ±0.50D ภายใน
• ปริมาณการหมุนเฉลี่ย: 30.48±19.90 องศา (มีความท้าทายด้านความเสถียรในการหมุน)
• 32.25% ของกรณีจำเป็นต้องผ่าตัด repositioning ซ้ำ
• ภาวะแทรกซ้อน: ความดันลูกตาสูง 1.93%, กระจกตาบวม 1.93%, กระจกตาเสื่อม 1.29%, การกระจายเม็ดสี 0.64%

การขยายข้อบ่งใช้: การใส่ทอริก IOL ในโรคกระจกตารูปกรวย

ในการผ่าตัดต้อกระจกในผู้ป่วยโรคกระจกตารูปกรวย (KC) สาเหตุของความแม่นยำที่ลดลง ได้แก่ อัตราส่วนกระจกตาส่วนหน้า-หลังที่ไม่สม่ำเสมอ แกนที่ไม่ตั้งฉากกัน และความคลาดเคลื่อนในการประมาณค่า ELP ⁴⁾ การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานรายงานว่าในกรณีกระจกตารูปกรวยระดับเล็กน้อยถึงปานกลางสามารถให้ผลลัพธ์หลังผ่าตัดที่น่าพอใจ แต่ในกรณีที่ลุกลาม อัตราความสำเร็จในการบรรลุเป้าหมายภายใน 1D อยู่ที่เพียง 12-48% ⁴⁾ สำหรับกระจกตารูปกรวย ควรใช้สูตร Barrett True-K หรือ Kane keratoconus และใช้สูตรดั้งเดิม (เช่น SRK/T) ด้วยความระมัดระวัง ⁵⁾

แนวโน้มในอนาคต

ข้อมูลในขั้นตอนการวิจัย

ต่อไปนี้เป็นเทคโนโลยีที่อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือระหว่างการอนุมัติ ซึ่งยังไม่ได้รับการยอมรับว่าเป็นแนวทางปฏิบัติทางคลินิกมาตรฐานในปัจจุบัน

• เลนส์แก้วตาเทียมชนิดปรับแสงได้ (Light Adjustable Lens: LAL): เทคโนโลยีที่สามารถปรับค่าทรงกลมและทรงกระบอกได้หลังผ่าตัด โดยการฉายรังสีอัลตราไวโอเลตเพื่อเคลื่อนย้ายซิลิโคนมาโครเมอร์ที่ไวต่อแสงซึ่งยังไม่เกิดพอลิเมอร์ ⁶⁾
• การปรับเปลี่ยนดัชนีหักเหด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที (Refractive Index Shaping): เทคโนโลยีที่ช่วยให้สามารถปรับเปลี่ยนกำลังเลนส์ กำลังทรงกระบอก และจำนวนจุดโฟกัสของเลนส์แก้วตาเทียมอะคริลิกหลังการผ่าตัดได้ด้วยการประมวลผลด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที⁶⁾
• การทำเครื่องหมายดิจิทัลและการบูรณาการ AI: การปรับปรุงความแม่นยำในการจัดแนวแกนให้ดียิ่งขึ้นผ่านการบูรณาการข้อมูลก่อนผ่าตัดและภาพระหว่างผ่าตัดอย่างราบรื่น

Q สามารถใช้เลนส์แก้วตาเทียมทอริกในผู้ป่วยโรคกระจกตารูปกรวยได้หรือไม่?

A

ในกรณีโรคกระจกตารูปกรวยที่คงที่และมีความรุนแรงน้อยถึงปานกลาง การใช้เลนส์แก้วตาเทียมทอริกอาจมีประโยชน์ อย่างไรก็ตาม รูปร่างกระจกตาที่ไม่สม่ำเสมอทำให้ความแม่นยำในการพยากรณ์การแก้ไขสายตาเอียงลดลง การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบรายงานผลลัพธ์ที่ค่อนข้างดีในกรณีที่มีความรุนแรงน้อยถึงปานกลาง (Krumeich ระดับ I–II) แต่ในโรคกระจกตารูปกรวยที่ลุกลาม อัตราความสำเร็จในการได้ค่าสายตาที่คลาดเคลื่อนไม่เกิน 1 ไดออปเตอร์จากเป้าหมายมีแนวโน้มต่ำ ควรพิจารณาสูตรคำนวณ Kane keratoconus adjusted หรือ Barrett True-K

8. เอกสารอ้างอิง

1. Goggin M. Toric intraocular lenses: Evidence-based use. Clinical & experimental ophthalmology. 2022;50(5):481-489. doi:10.1111/ceo.14106. PMID:35584257; PMCID:PMC9543206.
2. Singh VM, Ramappa M, Murthy SI, Rostov AT. Toric intraocular lenses: Expanding indications and preoperative and surgical considerations to improve outcomes. Indian journal of ophthalmology. 2022;70(1):10-23. doi:10.4103/ijo.IJO_1785_21. PMID:34937203; PMCID:PMC8917572.
3. Rocha-de-Lossada C, García-Lorente M, La Cruz DZ, Rodríguez-Calvo-de-Mora M, Fernández J. Supplemental Toric Intraocular Lenses in the Ciliary Sulcus for Correction of Residual Refractive Astigmatism: A Review. Ophthalmology and therapy. 2023;12(4):1813-1826. doi:10.1007/s40123-023-00721-0. PMID:37145259; PMCID:PMC10287861.
4. Yahalomi T, Achiron A, Hecht I, Arnon R, Levinger E, Pikkel J, et al. Refractive Outcomes of Non-Toric and Toric Intraocular Lenses in Mild, Moderate and Advanced Keratoconus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of clinical medicine. 2022;11(9). doi:10.3390/jcm11092456. PMID:35566583; PMCID:PMC9101494.
5. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Guideline for Cataract Surgery. Dublin: ESCRS; 2024.
6. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
7. Kessel L, Andresen J, Tendal B, et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. doi:10.1016/j.ophtha.2015.10.002. PMID: 26601819.
8. Yeu E, Cheung AY, Potvin R. Clinical outcomes of toric intraocular lenses: differences in expected outcomes when using a calculator that considers effective lens position and the posterior cornea vs one that does not. Clin Ophthalmol. 2020;14:815-822. doi:10.2147/OPTH.S247800.
9. Zhou F, Jiang W, Lin Z, Li X, Li J, Lin H, et al. Comparative meta-analysis of toric intraocular lens alignment accuracy in cataract patients: Image-guided system versus manual marking. Journal of cataract and refractive surgery. 2019;45(9):1340-1345. doi:10.1016/j.jcrs.2019.03.030. PMID:31470944.
10. Potvin R, Kramer BA, Hardten DR, Berdahl JP. Toric intraocular lens orientation and residual refractive astigmatism: an analysis. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2016;10:1829-1836. doi:10.2147/OPTH.S114118. PMID:27703323; PMCID:PMC5036610.
11. Nanavaty MA, Bedi KK, Ali S, et al. Toric intraocular lenses versus peripheral corneal relaxing incisions for astigmatism between 0.75 and 2.5 diopters during cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2017;180:165-177. doi:10.1016/j.ajo.2017.06.007.