Toric IOL, katarakt cerrahisi sırasında kornea astigmatını aynı anda düzeltmek için kullanılan bir göz içi lensidir (IOL). Astigmat düzeltici IOL, kornea astigmatını düzeltmek amacıyla geleneksel IOL’e silindirik güç eklenmiş bir yapıya sahiptir. Cerrah, üreticinin web sitesindeki hesaplayıcıyı kullanarak, vakaya uygun astigmat düzeltici IOL modelini, gücünü, sabitlenecek ekseni ve kesi yerini hesaplar. Ameliyat sonunda, korneanın dik meridyeni ile IOL’ün yatay meridyeni hizalanır.
Katarakt cerrahisi artık sadece lensin çıkarılması değil, aynı zamanda refraktif cerrahi olarak da önem kazanmıştır. Hastaların ameliyat sonrası gözlüksüz yaşam talebi arttıkça, astigmat düzeltmesinin önemi giderek artmaktadır.
İlk torik GİL, 1992 yılında Japon Shimizu tarafından tasarlandı. PMMA ve polipropilen destekli üç parçalı açık tasarımlıydı2). İlk silikon plak tipi GİL’lerde (Staar Surgical) rotasyonel stabilite sorunları nedeniyle erken vakaların %24’ünde 30 dereceden fazla rotasyon bildirildi2). 2006’da Alcon, tek parçalı açık tasarımlı hidrofobik akrilik torik GİL’i (AcrySof) piyasaya sürdü; üstün rotasyonel stabilitesi ve arka kapsül kesafetini (PCO) azaltma etkisiyle yaygınlaştı2).
Korneal astigmatizma ≥1.0 D, katarakt poliklinik hastalarının yaklaşık %30-40’ında bulunurken, ≥1.5 D %15-29’unda görülür. Düzeltilmemiş astigmatizma, ameliyat sonrası düzeltilmemiş görme keskinliğinin azalmasının başlıca nedenidir. Günümüzde kataraktla birlikte görülen düzenli astigmatizma ana endikasyon olmakla birlikte, hafif-orta dereceli keratokonus, kornea nakli sonrası, pterjiyum eksizyonu sonrası gibi çeşitli durumlarda da kullanılmaktadır2).
Sigorta sistemi: Torik GİL, seçmeli tedavi (hasta tarafından karşılanır) kapsamındadır. Yalnızca monofokal GİL ile arasındaki fark hasta tarafından ödenir; katarakt ameliyatının kendisi sağlık sigortası kapsamındadır.
Katarakt ameliyatı sırasında korneal astigmatizmayı aynı anda düzeltebilen özel bir göz içi lensidir. Normal sferik GİL’lerde ameliyat sonrası astigmatizma kalır ve gözlük gerekirken, torik GİL kullanımıyla birçok hasta uzak görüş için gözlüksüz kalabilir. Uygun hasta seçimi, GİL hesaplaması ve cerrahi teknik bir araya geldiğinde yüksek başarı oranı elde edilir. Monofokal torik GİL, seçmeli tedavidir (fark hasta tarafından ödenir); katarakt ameliyatının kendisi sigorta kapsamındadır.
Torik GİL gerektiren astigmatizmanın başlıca subjektif belirtileri aşağıda verilmiştir.
Astigmatizmaya bağlı görme azalmasının derecesi yalnızca diyoptriye değil, aynı zamanda aks yönüne (kurala uygun, kurala aykırı, oblik) de bağlıdır1). Kurala aykırı astigmatizmanın (ATR), kurala uygun astigmatizmaya (WTR) kıyasla görme keskinliği üzerinde daha büyük etkisi olduğu düşünülmektedir1).
| Muayene | Bulguların önemli noktaları |
|---|---|
| Manuel refraksiyon testi | Dikkatli muayene ile refraktif astigmatizmanın belirlenmesi |
| Keratometre | Ön segment astigmatizma miktarı ve aksının kontrolü |
| Kornea topografisi/tomografisi | Düzensiz astigmatizmanın dışlanması için zorunludur5) |
| Optik biyometre | Aksiyel uzunluk ve ön kamara derinliğinin eş zamanlı ölçümü |
Tüm ölçümlerde astigmatizmanın yönü ve büyüklüğünün tutarlı olduğu doğrulanmalıdır. Ölçümler arasındaki uyumsuzluk, düzensiz astigmatizma veya ölçüm hatasını düşündürür.
İyi uyum (uygun)
Korneal düzenli astigmatizma: Düzenli astigmatizma gereklidir
Astigmatizma miktarı: Genellikle 1.0 D ve üzeri. 2.0 D ve üzerinde kanıt düzeyi nispeten yüksektir 5)
Beklenti: Uzak gözlüksüz yaşama yönelik gerçekçi beklenti
Kornea stabilitesi: Ölçüm değerlerinin stabil olması
Göreceli kontrendikasyonlar ve dikkat edilmesi gereken durumlar
Düzensiz astigmatizma: Kornea skarı veya kornea ektazisi durumunda uygun değildir
Zonül zayıflığı: Rotasyon riski yüksektir
Pupil dilatasyon yetersizliği: Cerrahi zorluğu artırır
Vitreoretinal veya glokom cerrahisi öyküsü: Beklenen sonuçları değiştirebilir
Düzenli astigmatizma 1.0 D ve üzerinde torik GİL faydalı bir seçenek olup, 2.0 D ve üzerinde özellikle güçlü kanıt bulunmaktadır 5). 0.75 D ve altındaki astigmatizmada karşı kesi (OCCI) veya ana kesi pozisyonunun ayarlanması alternatif yöntemlerdir 5). Korneal gevşetici kesiler (LRI) torik GİL’e göre daha yüksek rezidüel astigmatizma riski taşır 11).
Arka kornea astigmatizması (PCA) uzun süre ihmal edilmiş olsa da, günümüzde hesaplamalara dahil edilmesinin zorunlu olduğu kabul edilmektedir 1)2).
Koch ve ark. (2012) 435 hastada PCA ortalamasının 0.30 D olduğunu bildirmiştir 2). Ayrıca, arka korneanın dik meridyeninin %87 hastada vertikal yönde olduğu gösterilmiştir 2). Düz kural (WTR) astigmatizmada PCA ön kornea astigmatizmasını azaltırken, ters kural (ATR) astigmatizmada artırıcı etki gösterir 1).
PCA ve ELP’yi dahil eden hesaplama yöntemleri, dahil etmeyenlere göre postoperatif rezidüel astigmatizmayı azaltabilir 8). Yüksek PCA’lı gözlerde, ölçülen PCA’yı kullanan torik GİL hesaplayıcılarının tahmini PCA’ya göre potansiyel olarak daha üstün olduğu belirtilmektedir 5). Barrett formülü, Goggin Nomogramı ve Baylor Nomogramı bu düzeltmeyi içermektedir 1).
Toric IOL yerleştirilmesinden önceki değerlendirmede, normal katarakt cerrahisi öncesi değerlendirmeye ek olarak aşağıdakiler gereklidir5).
Birden fazla ölçüm yapılır ve değişkenliği az olan stabil değerler kullanılır. Ameliyat öncesi subjektif refraktif astigmatizma, IOL planlamasında ilgisizdir (lens kaynaklı astigmatizma cerrahi ile ortadan kalktığı için)6).
Her üreticinin sağladığı çevrimiçi torik hesaplayıcılar kullanılır. Girdi öğeleri: korneal astigmatizma (silindir gücü ve ekseni), cerrahi olarak indüklenen astigmatizma (SIA), aksiyel uzunluk, ön kamara derinliği ve istenen kesi yeridir.
Temsili hesaplama araçları:
Önerilen hesaplama formülü: Yeni nesil formüller (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO vb.) geleneksel formüllere göre daha az trend hatasına sahiptir ve önerilir5). Arka kornea astigmatizması ve ELP’yi içeren hesaplama yöntemleri önerilir; bu dikkate alındığında postoperatif rezidüel astigmatizma anlamlı şekilde azalır8).
İntraoperatif aberrometri: ORA, Holos IntraOp gibi intraoperatif aberrometreler, afak gözde gerçek zamanlı refraksiyon ölçümü sağlayarak torik IOL’ün aks hizalama doğruluğuna yardımcı olur6). Ancak aberrometri her zaman sonuçları iyileştirmez6).
En önemlisi arka kornea astigmatizmasının (PCA) dikkate alınmasıdır. Birçok geleneksel hesaplama aracı yalnızca ön segment kornea verilerini kullanır; PCA ihmal edilirse, kurala uygun astigmatizmada aşırı düzeltme, kurala aykırı astigmatizmada ise yetersiz düzeltme oluşabilir. Günümüzde PCA’yı entegre eden Barrett formülü veya ESCRS hesaplayıcısı gibi araçların kullanılması önerilir. Ayrıca cerrahi kaynaklı astigmatizma (SIA) vektör hesaplamasıyla mutlaka yansıtılmalıdır. Uzun aksiyel uzunluklu gözlerde kapsül büyük olduğundan IOL daha kolay döner, bu nedenle preoperatif olarak hesaplamaya dahil edilmelidir.
Monofokal torik IOL’ler öncelikle uzak görme düzeltmesi amaçlar. Yakın ve orta mesafe için gözlük gerekir.
| IOL adı | Materyal | Silindirik güç (IOL düzlemi) | Özellikler |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | Hidrofobik akrilik | 1.5-6.0 D | Optik çap 6 mm, 2.2 mm kesiden yerleştirme. En yaygın kullanılan. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | Hidrofobik akrilik | 1.5-6.0 D | Wavefront tasarımı |
| enVista Toric (B+L) | Hidrofobik akrilik | 1.25-5.75 D | Aberasyon içermeyen tasarım |
| Staar Toric | Silikon | 2.0, 3.5 D | Plak tipi. Rotasyon stabilitesi sorunlu |
Multifokal ve EDOF tip torik GİL’ler astigmatizma düzeltmesi ile yakın-uzak görüşün eş zamanlı düzeltilmesini sağlar. PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon), TECNIS Symfony Toric (J&J Vision) başlıca örneklerdir. Küresel multifokal GİL + korneal gevşetici insizyona kıyasla torik multifokal GİL’ler öngörülebilirlik ve rotasyon stabilitesi açısından daha üstündür6).
Adım 1: Preoperatif işaretleme (aks belirleme)
Hasta oturur (veya ayakta) pozisyonda ve karşıya bakarken korneal limbus üzerine referans işareti konur. Yatar pozisyonda göz rotasyonu (siklotorsiyon) oluştuğu için bu işlem mutlaka oturur pozisyonda yapılmalıdır1). Anestezi öncesinde aksın belirlenmesi önemlidir1).
İşaretleme yöntemleri:
Adım 2: GİL yerleştirilmesi ve aks hizalaması
Viskoelastik madde enjeksiyonundan sonra GİL, nihai hedef pozisyonun yaklaşık 10-15 derece gerisine (saat yönünün tersine) kabaca yerleştirilir. Viskoelastik madde dikkatlice temizlendikten sonra GİL hedef pozisyona döndürülür ve GİL’in zayıf ana meridyen işareti korneanın güçlü ana meridyeni ile hizalanır.
Postoperatif takip:
Öncelikle IOL’nin aks pozisyonu ve postoperatif refraksiyon kontrol edilir. Aks kayması nedense, ameliyattan 2-4 hafta sonra IOL’yi doğru pozisyona döndürmek için yeniden ameliyat (reposizyon) yapılır. IOL’nin silindir gücü uygun değilse IOL değişimi veya ek ameliyat gerekebilir. Non-torik IOL kullanılmışsa siliyer sulkusa yardımcı torik IOL yerleştirilmesi veya kornea lazeri (LASIK, PRK vb.) ile enhancement da seçeneklerdir.
Düzeltilmemiş astigmat görme keskinliğini azaltır 1). Etkisi sadece dereceye değil aynı zamanda aks yönüne de bağlıdır; kurala aykırı astigmat, kurala uygun astigmattan daha fazla görme keskinliğini etkiler 1). Katarakt ameliyatında lens çıkarıldığında lens kaynaklı astigmat bileşeni kaybolur, bu nedenle postoperatif astigmat pratikte sadece kornea astigmatından (ön + arka) oluşur 6).
Torik IOL, lens üzerinde silindir kırma gücüne (silindir gücü) sahiptir. En düşük güçlü torik IOL genellikle 1.0D (IOL düzleminde) olup, bu kornea düzleminde 0.5-0.6D astigmat düzeltmesine eşdeğerdir 1). IOL’nin sferik gücü değiştiğinde gerekli silindir gücü de değişebilir ve etkili lens pozisyonu da düzeltme miktarını etkiler 1).
Katarakt ameliyatı kesisi hafif astigmatı indükler (küçük kesi ameliyatında yaklaşık 0.3-0.5D). Torik IOL gücü hesaplamasında SIA çıkarıldıktan sonra kalan astigmat miktarı kullanılır. SIA, kesi yeri, boyutu ve cerrah deneyimine bağlı multifaktöriyel bir faktördür 5).
Goggin (2022) tarafından yapılan kanıta dayalı derlemede, uygun preoperatif planlama, hesaplama ve cerrahi teknikle aşağıdaki sonuçların elde edilebileceği belirtilmektedir1):
Kessel ve ark. (2016) meta-analizinde (13 çalışma), torik IOL’lerin non-torik IOL’lere kıyasla uzak görme keskinliğini anlamlı şekilde iyileştirdiği (logMAR MD −0.07 ila −0.10) ve uzak gözlük gereksinimini anlamlı şekilde azalttığı (RR 0.51, %95 GA 0.36–0.71) bulunmuştur7).
Mevcut non-torik IOL implantasyonu sonrası rezidüel astigmatizma kalırsa, siliyer sulkusa ek bir torik IOL yerleştirilmesi (STIOL) bir seçenektir3).
Rocha-de-Lossada ve ark. (2023) sistematik incelemesinde (155 göz)3):
Keratokonus (KK) hastalarında katarakt cerrahisinde, düzensiz ön-arka kornea eğrilik oranı, aksların dik olmaması ve ELP tahminindeki hatalar gibi faktörler doğruluğu azaltır4). Sistematik derleme ve meta-analiz, hafif-orta keratokonusta nispeten tatmin edici postoperatif sonuçlar elde edildiğini, ancak ilerlemiş keratokonusta 1 D içinde hedefe ulaşma oranının %12-48 arasında kaldığını bildirmektedir4). Keratokonusta Barrett True-K veya Kane keratokonus formülü kullanılmalı, geleneksel formüller (SRK/T vb.) dikkatle ele alınmalıdır5).
Hafif-orta derecede stabil keratokonusta torik GİL faydalı olabilir. Ancak düzensiz kornea şekli nedeniyle astigmatizma düzeltmesinin öngörülebilirliği azalır. Sistematik derleme, hafif-orta (Krumeich evre I-II) keratokonusta nispeten iyi sonuçlar bildirirken, ilerlemiş keratokonusta hedefe 1 D içinde ulaşma oranının düşük olduğunu göstermektedir. Hesaplamada Kane keratokonus ayarlamalı formülü veya Barrett True-K düşünülmelidir.
