Torik IOL, katarakt cerrahisi sırasında kornea astigmatını aynı anda düzeltmek için kullanılan bir göz içi lensidir (IOL). Astigmat düzeltici IOL, geleneksel IOL’e silindirik güç eklenerek kornea astigmatını düzeltmeyi amaçlayan bir yapıya sahiptir. Cerrah, üreticinin web sitesindeki hesaplayıcıyı kullanarak uygun astigmat düzeltici IOL modelini, gücünü, sabitlenecek ekseni ve kesi yerini hesaplar. Cerrahi sonunda, IOL’ün zayıf meridyeni korneanın güçlü meridyeni ile hizalanır.
Katarakt cerrahisi artık sadece lensin çıkarılması değil, aynı zamanda refraktif cerrahi yönü de güçlenmiştir. Hastaların ameliyat sonrası gözlüksüz bir yaşam talebi arttıkça, astigmat düzeltmesinin önemi giderek artmaktadır.
İlk torik GİL, 1992 yılında Japonya’da Shimizu tarafından tasarlandı. PMMA gövdeli, polipropilen destekli, üç parçalı açık tasarımlıydı 2). İlk silikon plak tipi GİL’lerde (Staar Surgical) rotasyonel stabilite sorunu nedeniyle erken vakaların %24’ünde 30 dereceden fazla rotasyon bildirildi 2). 2006’da Alcon, tek parçalı açık tasarımlı hidrofobik akrilik torik GİL’i (AcrySof) piyasaya sürdü ve üstün rotasyonel stabilitesi ve arka kapsül kesafetini (PCO) azaltma etkisiyle yaygınlaştı 2).
Korneal astigmatizma ≥1.0 D, katarakt poliklinik hastalarının yaklaşık %30-40’ında bulunur; ≥1.5 D ise %15-29’unda görülür. Düzeltilmemiş astigmatizma, ameliyat sonrası düzeltilmemiş görme keskinliğinde azalmanın ana nedenidir. Günümüzde kataraktla birlikte düzenli astigmatizma ana endikasyon olmakla birlikte, hafif-orta keratokonus, kornea nakli sonrası, pterjium eksizyonu sonrası gibi çeşitli durumlarda da kullanılmaktadır 2).
Sigorta sistemi: Torik GİL, seçmeli tedavidir (hasta tarafından karşılanır). Sadece tek odaklı GİL ile arasındaki fark hasta tarafından ödenir; katarakt ameliyatının kendisi sağlık sigortası kapsamındadır.
Katarakt ameliyatı sırasında korneal astigmatizmayı aynı anda düzeltebilen özel bir göz içi lensidir. Normal küresel GİL’lerde ameliyat sonrası astigmatizma kalır ve gözlük gerekir, ancak torik GİL kullanımıyla birçok hasta uzak görüş için gözlüksüz hale gelir. Uygun hasta seçimi, GİL hesaplaması ve cerrahi teknik bir araya geldiğinde yüksek başarı oranı elde edilir. Tek odaklı torik GİL, seçmeli tedavidir (fark hasta tarafından ödenir); katarakt ameliyatının kendisi sigorta kapsamındadır.
Torik GİL gerektiren astigmatizmanın başlıca subjektif belirtileri aşağıda verilmiştir.
Astigmatizmaya bağlı görme azalmasının derecesi sadece diyoptriye değil, aynı zamanda aks yönüne (kurala uygun, kurala aykırı, oblik) de bağlıdır 1). Kurala aykırı astigmatizma (ATR), kurala uygun astigmatizmaya (WTR) göre görme üzerinde daha büyük etkiye sahiptir 1).
| Muayene | Bulguların ana noktaları |
|---|---|
| Manuel refraksiyon | Dikkatli muayene ile refraktif astigmatizmanın belirlenmesi |
| Keratometre | Ön segment astigmatizma miktarı ve aksının kontrolü |
| Kornea topografisi/tomografisi | Düzensiz astigmatizmayı dışlamak için zorunludur5) |
| Optik biyometre | Aksiyel uzunluk ve ön kamara derinliğinin eş zamanlı ölçümü |
Tüm ölçümlerde astigmatizmanın yönü ve miktarının uyumlu olduğunu doğrulayın. Ölçümler arasındaki uyumsuzluk, düzensiz astigmatizma veya ölçüm hatasını gösterir.
İyi endikasyon (uygun)
Korneal düzenli astigmatizma: Düzenli astigmatizma gereklidir
Astigmatizma miktarı: Genellikle 1.0 D ve üzeri (ESCRS tarafından önerilir. 2.0 D ve üzeri güçlü kanıt) 5)
Beklentiler: Uzak gözlüğünden kurtulmaya yönelik gerçekçi beklenti
Kornea stabilitesi: Ölçümlerin stabil olması
Göreceli kontrendikasyonlar ve dikkat edilmesi gereken durumlar
Düzensiz astigmatizma: Kornea skarı ve kornea ektazisinde uygun değildir
Zonül zayıflığı: Rotasyon riski yüksek
Pupil dilatasyonunun yetersiz olması: Cerrahi zorluğu artırır
Önceden vitreoretinal veya glokom cerrahisi geçirmiş olmak: Beklenen sonuçlar değişebilir
ESCRS kılavuzu (2024), düzenli astigmatizmada 1.0 D ve üzeri için torik GİL kullanımını önermektedir; 2.0 D ve üzeri için güçlü kanıt (GRADE++), 1.5 D ve üzeri için orta düzeyde kanıt vardır 5). 0.75 D ve altı astigmatizmada, karşı kesi (OCCI) veya ana kesi pozisyonunun ayarlanması alternatif olarak önerilir 5). Korneal gevşetici kesiler (LRI), torik GİL’e göre daha yüksek rezidüel astigmatizma riski taşır 11).
Arka kornea astigmatizması (PCA) uzun süre ihmal edilmiş olsa da, artık hesaplamalara dahil edilmesinin zorunlu olduğu kabul edilmektedir 1)2).
Koch ve ark. (2012), 435 hastada ortalama PCA’nın 0.30 D olduğunu bildirmiştir 2). Ayrıca, arka korneanın dik meridyeninin hastaların %87’sinde vertikal yönde kaldığı gösterilmiştir 2). Kurala uygun (WTR) astigmatizmalı gözlerde PCA, ön kornea astigmatizmasını azaltırken, kurala aykırı (ATR) astigmatizmalı gözlerde artırıcı etki gösterir 1).
PCA ve ELP’yi dahil eden hesaplama yöntemleri, bunları dikkate almayan yöntemlere kıyasla postoperatif rezidüel astigmatizmayı azaltma potansiyeline sahiptir 8). ESCRS kılavuzu, yüksek PCA’lı gözlerde, ölçülen PCA’yı kullanan torik GİL hesaplayıcılarının tahmini PCA’dan potansiyel olarak daha üstün olduğunu önermektedir 5). Barrett formülü, Goggin Nomogramı ve Baylor Nomogramı bu düzeltmeyi içermektedir 1).
Torik GİL yerleştirilmesi öncesi ameliyat öncesi değerlendirme, normal katarakt cerrahisi öncesi değerlendirmeye ek olarak aşağıdakileri gerektirir5):
Ölçümler birden çok kez yapılmalı ve değişkenliği az olan stabil değerler kullanılmalıdır. Ameliyat öncesi subjektif refraktif astigmatizma, GİL planlamasıyla ilgisizdir (çünkü lens kaynaklı astigmatizma cerrahi ile ortadan kalkar)6).
Her üretici tarafından sağlanan çevrimiçi torik hesaplayıcıları kullanın. Girdiler kornea astigmatizması (silindir gücü ve eksen), cerrahi kaynaklı astigmatizma (SIA), aksiyel uzunluk, ön kamara derinliği ve istenen kesi pozisyonudur.
Yaygın hesaplama araçları:
Önerilen hesaplama formülleri: Yeni nesil formüller (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO vb.) geleneksel formüllere göre daha az trend hatasına sahiptir ve önerilir (GRADE+) 5). Arka kornea astigmatizması ve ELP’yi içeren hesaplama yöntemleri önerilir ve bu yöntemlerle postoperatif rezidüel astigmatizma anlamlı şekilde azalır 8).
İntraoperatif aberrometri: ORA, Holos IntraOp gibi intraoperatif aberrometreler, afak gözde gerçek zamanlı refraksiyon ölçümü sağlayarak torik IOL’ün aksiyel hizalanmasına yardımcı olur 6). Ancak aberrometri her zaman sonuçları iyileştirmez 6).
En önemli nokta arka kornea astigmatizmasının (PCA) dikkate alınmasıdır. Birçok geleneksel hesaplama aracı yalnızca ön segment kornea verilerini kullanır ve PCA’nın ihmal edilmesi, kurala uygun astigmatizmada aşırı düzeltmeye, kurala aykırı astigmatizmada ise yetersiz düzeltmeye yol açabilir. Günümüzde PCA’yı entegre eden Barrett formülü veya ESCRS hesaplayıcısı gibi araçların kullanılması önerilir. Ayrıca cerrahiye bağlı astigmatizma (SIA) vektörel hesaplamayla mutlaka yansıtılmalıdır. Uzun aksiyel uzunluğa sahip gözlerde kapsül büyük olduğu için IOL rotasyona daha yatkındır, bu nedenle preoperatif olarak hesaplamaya dahil edilmelidir.
Monofokal torik IOL öncelikli olarak uzak görüş düzeltmesi için kullanılır. Yakın ve orta mesafe için gözlük gereklidir.
| IOL Adı | Materyal | Silindirik Güç (IOL düzleminde) | Özellikler |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | Hidrofobik akrilik | 1.5 - 6.0 D | Optik çap 6 mm, 2.2 mm kesiden yerleştirme. En yaygın kullanılan. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | Hidrofobik akrilik | 1.5–6.0 D | Wavefront tasarımı |
| enVista Toric (B+L) | Hidrofobik akrilik | 1.25–5.75 D | Aberasyon içermeyen tasarım |
| Staar Toric | Silikon | 2.0, 3.5 D | Plak tipi. Rotasyon stabilitesinde zorluk |
Multifokal ve EDOF torik GİL’ler astigmatizma düzeltmesini ve yakın-uzak görüşün eşzamanlı düzeltmesini sağlar. PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon) ve TECNIS Symfony Toric (J&J Vision) başlıca örneklerdir. Küresel multifokal GİL + korneal gevşetici insizyonlara kıyasla, torik multifokal GİL’ler daha iyi öngörülebilirlik ve rotasyon stabilitesine sahiptir6).
Adım 1: Ameliyat öncesi işaretleme (aks belirleme)
Hasta oturur (veya ayakta) pozisyonda ve karşıya bakarken kornea limbusa bir referans işareti koyun. Sırtüstü pozisyonda göz rotasyonu (siklotorsiyon) oluşacağından, bu işlem mutlaka oturur pozisyonda yapılmalıdır 1). Anestezi öncesinde aksın belirlenmesi önemlidir 1).
İşaretleme yöntemleri:
Adım 2: GİL yerleştirme ve aks hizalama
Viskoelastik madde enjeksiyonundan sonra, GİL’i nihai hedef pozisyonun yaklaşık 10-15 derece önüne (saat yönünün tersine) kabaca yerleştirin. Viskoelastik maddeyi dikkatlice temizledikten sonra, GİL’i hedef pozisyona döndürün ve GİL’in zayıf meridyen işaretini korneanın güçlü meridyeni ile hizalayın.
Postoperatif takip:
Öncelikle IOL’ün eksen pozisyonu ve postoperatif refraksiyon kontrol edilir. Sebep eksen kayması ise, ameliyat sonrası 2-4 haftada IOL’ü doğru pozisyona döndürmek için yeniden konumlandırma (repositioning) ameliyatı yapılır. IOL’ün silindir gücü uygun değilse IOL değişimi veya ek cerrahi gerekir. Non-torik IOL kullanılmışsa, siliyer sulkusa yardımcı torik IOL yerleştirilmesi veya kornea lazeri (LASIK, PRK vb.) ile enhancement da seçenekler arasındadır.
Düzeltilmemiş astigmat görme keskinliğini azaltır1). Etkisi sadece dereceye değil aynı zamanda eksen yönüne de bağlıdır; against-the-rule astigmat, with-the-rule astigmata göre görme üzerinde daha büyük etkiye sahiptir1). Katarakt cerrahisinde lensin çıkarılmasıyla lens kaynaklı astigmat bileşeni kaybolur, bu nedenle postoperatif astigmat pratikte sadece korneal astigmattır (ön + arka)6).
Torik IOL, lens üzerinde silindir kırma gücüne (cylinder power) sahiptir. En düşük güçlü torik IOL genellikle 1.0 D (IOL yüzeyinde) olup, bu kornea yüzeyinde 0.5-0.6 D astigmat düzeltmesine eşdeğerdir1). IOL’ün sferik gücü değiştiğinde gerekli silindir gücü de değişebilir ve etkili lens pozisyonu da düzeltme miktarını etkiler1).
Katarakt cerrahisi kesisi hafif bir astigmata neden olur (küçük kesi cerrahisinde yaklaşık 0.3-0.5 D). Torik IOL gücü hesaplamasında SIA çıkarıldıktan sonra kalan astigmat miktarı kullanılır. SIA, kesi yeri, boyutu ve cerrah deneyimine bağlı multifaktöriyel bir faktördür5).
Goggin (2022) tarafından yapılan kanıta dayalı derlemede, uygun preoperatif planlama, hesaplama ve cerrahi teknikle aşağıdaki sonuçların elde edilebileceği belirtilmiştir1):
Kessel ve ark. (2016) meta-analizi (13 çalışma), torik IOL’lerin non-torik IOL’lere kıyasla uzak görme keskinliğini anlamlı şekilde iyileştirdiğini (logMAR MD −0.07 ila −0.10) ve uzak gözlük gereksinimini anlamlı şekilde azalttığını (RR 0.51, %95 GA 0.36–0.71) göstermiştir7).
Mevcut non-torik IOL implantasyonu sonrası rezidüel astigmatizma kalırsa, siliyer sulkusa ek bir torik IOL yerleştirilmesi (STIOL) bir seçenektir3).
Rocha-de-Lossada ve ark. (2023) sistematik derlemesi (155 göz) şunları göstermiştir3):
Keratokonus (KK) hastalarında katarakt cerrahisinde, düzensiz ön-arka kornea oranı, aksların dik olmaması ve ELP tahminindeki hatalar doğruluğu azaltan nedenlerdir 4). Sistematik derleme ve meta-analizde, hafif-orta keratokonusta nispeten tatmin edici sonuçlar elde edildiği, ancak ilerlemiş keratokonusta 1 D içinde hedefe ulaşma oranının %12-48 arasında kaldığı bildirilmiştir 4). ESCRS kılavuzu, keratokonusta Barrett True-K ve Kane keratokonus formüllerinin kullanılmasını önermekte ve geleneksel formüllerden (SRK/T vb.) kaçınılması gerektiğini belirtmektedir (GRADE+) 5).
Hafif-orta derecede stabil keratokonusta torik GİL faydalı olabilir. Ancak düzensiz kornea şekli nedeniyle astigmatizma düzeltmesinin öngörü doğruluğu azalır. Sistematik derlemede hafif-orta (Krumeich evre I-II) vakalarda nispeten iyi sonuçlar bildirilmiş, ancak ilerlemiş keratokonusta hedefe 1 D içinde ulaşma oranı düşük eğilimindedir. ESCRS kılavuzu Kane keratokonus ayarlı hesaplama formülü veya Barrett True-K kullanımını önermektedir.
