Multifokale Intraokularlinsen (Presbyopie-korrigierende IOL, PC-IOL) sind Intraokularlinsen, die bei der Kataraktoperation anstelle der entfernten Linse eingesetzt werden und durch Bereitstellung mehrerer Brennweiten (Fern-, Mittel- und Nahbereich) die Presbyopiekorrektur ermöglichen. Während eine normale monofokale IOL nur auf eine bestimmte Entfernung fokussiert, bieten multifokale IOLs durch bifokale, trifokale, erweiterte Tiefenschärfe (EDOF) oder akkommodative Designs unkorrigiertes Sehen auf mehrere Entfernungen.
In Japan wurde ihre Verwendung ab 2007 schrittweise möglich, und nach der Zulassung als fortgeschrittene medizinische Behandlung im Jahr 2008 werden sie derzeit als Wahlleistung behandelt (die Kataraktoperation selbst wird von der Krankenversicherung übernommen, aber die Differenzkosten der multifokalen IOL trägt der Patient).
Gemäß der Klassifikation nach ISO 11979-7:2024 (SVL-Klassifikation) werden multifokale IOLs in drei Kategorien eingeteilt: MIOL (multifokal), EDF (erweiterte Tiefenschärfe) und FVR (Fernvisus über alle Entfernungen)1).
Multifokale IOL (MIOL)
Aufteilung des Lichts auf mehrere Brennpunkte
Bifokales (Fern+Nah) oder trifokales (Fern+Intermediär+Nah) Design. Höchste Brillenunabhängigkeitsrate. Höheres Risiko für Halos und Blendung. Repräsentative Produkte: PanOptix, FineVision
EDOF (erweiterte Tiefenschärfe)
Verlängerung des Fokus ohne Aufteilung
Kontinuierliche Abdeckung von Fern- bis Intermediärbereich. Weniger Halos und Blendung als bei multifokalen Linsen. Nahvisus kann geringer sein als bei trifokalen Linsen. Repräsentative Produkte: TECNIS Symfony, Clareon Vivity
Akkommodative IOL
Nutzung der Kontraktion des Ziliarmuskels
Die Linse bewegt sich vor und zurück, um die Fokussierung anzupassen. Optische Eigenschaften ähnlich einer monofokalen Linse, wenig Halos. Akkommodationseffekt begrenzt. Repräsentatives Produkt: Crystalens
Sie eignen sich für Kataraktpatienten, die ihre Brillenabhängigkeit deutlich reduzieren möchten. Besonders geeignet für Personen, die beruflich oder in der Freizeit sowohl PC-Arbeit als auch Lesen benötigen und ihren Alltag möglichst ohne Brille gestalten möchten. Andererseits sind Makuladegeneration, diabetisches Makulaödem, hochgradiger irregulärer Astigmatismus (Keratoconus), progredientes Glaukom und beruflich erforderliches Nachtfahren relative Kontraindikationen oder erfordern Vorsicht. Eine ausführliche präoperative Beratung mit dem behandelnden Arzt ist unerlässlich.
| Typ | Brennpunkt-Eigenschaften | Repräsentative Produkte | Nahvisus | Brillenunabhängigkeitsrate | Halos und Blendung |
|---|---|---|---|---|---|
| Bifokal | Ferne + Nähe | ReSTOR | ○ | Hoch | Viele |
| Trifokal | Ferne + Intermediär + Nähe | PanOptix, FineVision | ◎ | Am höchsten (>85%) 2) | Mäßig |
| EDOF | Kontinuierlicher Fokus von Ferne bis Intermediär | TECNIS Symfony, Clareon Vivity | △ | Mittel | Wenige |
| Verstärkt monofokal | Monofokal + geringe Erweiterung | EyHance, RayOne EMV | × | Niedrig | Minimal |
Refraktive multifokale IOL: Auf dem optischen Teil sind konzentrische Zonen für Fern- und Nahsicht angeordnet. Die Energieverteilung variiert mit dem Pupillendurchmesser; bei kleiner Pupille kann die Nahsehfunktion unzureichend sein. Theoretisch beträgt der Lichtverlust 0%.
Diffraktive multifokale IOL: Das Licht wird durch eine konzentrische feine Stufenstruktur (Beugungsgitter) geteilt. Das Licht 0. Beugungsordnung wird für die Ferne, das 1. Ordnung für die Nähe zugewiesen. Eine stabile Energieverteilung unabhängig vom Pupillendurchmesser ist möglich. Beugungsordnungen 2. und höherer Ordnung bilden kein Bild und verursachen eine verminderte Kontrastempfindlichkeit bei hohen Frequenzen.
Dysphotopsie (abnorme Lichterscheinungen) wird bei allen multifokalen IOLs berichtet, aber bei den meisten Patienten sind die Auswirkungen auf den Alltag gering und nehmen durch neuronale Adaptation innerhalb von 3–6 Monaten ab. Die Inzidenz wird in Studien mit 1% bis 93% angegeben2).
Multifokale IOLs „teilen“ das Licht in mehrere Brennpunkte (Fern-, Zwischen- und Nahbereich). Dies ermöglicht eine Sicht über einen weiten Entfernungsbereich, aber ein Teil des geteilten Lichts wird defokussiert, was zu verminderter Kontrastempfindlichkeit sowie Halos und Blendung führt. EDOF-Linsen hingegen sind so konzipiert, dass sie die Schärfentiefe „verlängern“, ohne sie zu teilen, und bieten eine kontinuierliche Sicht von fern bis mittel. EDOF-Linsen verursachen weniger Halos und Blendung, und das Nachtsehen ist stabiler, aber die Nahsicht (innerhalb von 40 cm) ohne Brille kann der von trifokalen IOLs unterlegen sein.
Multifokale IOLs wurden 2007 in Japan eingeführt und 2008 als fortgeschrittene medizinische Behandlung zugelassen. Derzeit werden sie als „ausgewählte medizinische Leistung“ behandelt: Die Kataraktoperation selbst wird von der Krankenversicherung übernommen, aber die Mehrkosten für die multifokale IOL trägt der Patient selbst.
Empfohlene Indikationen
Merkmale von Patienten, die für multifokale IOLs geeignet sind
Starker Wunsch, die Abhängigkeit von einer Brille deutlich zu reduzieren. Gute Makulafunktion (normales OCT). Regelmäßige Hornhautform (kein irregulärer Astigmatismus, kein Keratokonus). Realistische Erwartungen und psychische Stabilität. Jüngeres Alter (höhere Neuroadaptationsfähigkeit) 6). Keine schweren Augenerkrankungen außer Katarakt.
Relative Kontraindikationen / Vorsichtige Indikation
Zustände, die eine sorgfältige Abwägung erfordern
Makuladegeneration, diabetisches Makulaödem. Schwerer irregulärer Astigmatismus (Keratokonus etc.). Berufsbedingt notwendiges Nachtfahren. Fortgeschrittenes Glaukom. Zustand nach hornhautrefraktiver Chirurgie (LASIK/PRK). Unrealistische Erwartungen / psychische Instabilität. Trockenes Auge (nach präoperativer Behandlung erneut beurteilen).
Bei multifokalen IOLs wird eine „überlegte Anwendung“ empfohlen. EDOF/Monovision werden als Optionen mit Schwerpunkt auf dem Zwischensehen und geringerer Dysphotopsie angesehen 1).
| Bewertungskriterium | Inhalt | Wichtigkeit |
|---|---|---|
| Hornhautform | Topographie/Tomographie, Ausschluss von irregulärem Astigmatismus und Keratokonus | Sehr hoch |
| Makula und Fundus | OCT, Beurteilung von Makuladegeneration, epiretinaler Membran und diabetischem Makulaödem | Sehr hoch |
| Pupillendurchmesser | Messung bei Helligkeit und Dunkelheit (refraktive Linsen sind pupillendurchmesserabhängig) | Hoch |
| Augeninnendruck und Gesichtsfeld | Beurteilung glaukomatöser Veränderungen | Hoch |
| Tränenfilm und Hornhaut | Vorhandensein und Schweregrad des trockenen Auges (ggf. präoperative Behandlung erforderlich) | Hoch |
| Kontrastempfindlichkeit | Basisbewertung der präoperativen Sehfunktion | Mittel |
| Lebensstil | Beruf, Hobbys, visuelle Erwartungen, Notwendigkeit des Nachtfahrens | Sehr hoch |
Für die IOL-Stärkenberechnung verwenden Sie Formeln der dritten Generation oder neuer (Barrett Universal II, Holladay 2 usw.). Hochpräzise Messung der Achslänge und Hornhautkrümmung ist der Schlüssel zur Verbesserung der Genauigkeit. Bei multifokalen IOLs ist die visuelle Auswirkung des verbleibenden Refraktionsfehlers größer als bei monofokalen, daher ist auch die Beurteilung der Hornhautmorphologie mittels Vorderabschnitts-OCT wichtig.
Die AAO definiert EDOF-IOLs nach folgenden Kriterien3):
| Restastigmatismus | Empfohlene Maßnahme |
|---|---|
| <0,75 D | Anpassung der Inzisionsstelle oder limbale Relaxationsinzision (LRI) |
| 0,75–1,5 D | Erwägung einer torischen PC-IOL (unter Berücksichtigung des hinteren Hornhautastigmatismus) |
| >1,5 D | Torische PC-IOL wird empfohlen |
EDOF sind toleranter gegenüber Astigmatismus als multifokale IOL, und selbst bei mäßigem Restastigmatismus sind die Auswirkungen auf die Sehfunktion relativ gering5).
Bei regelmäßigem Astigmatismus (entlang der Hauptmeridiane der Hornhaut) kann dieser mit einer torischen multifokalen IOL korrigiert werden. Bei einem Astigmatismus von 0,75 D oder mehr wird die Verwendung einer torischen IOL in Betracht gezogen, bei 1,5 D oder mehr wird sie empfohlen. Schwerer unregelmäßiger Astigmatismus (z. B. Keratokonus) ist dagegen eine relative Kontraindikation für multifokale IOL. EDOF sind tendenziell toleranter gegenüber Astigmatismus als multifokale IOL und können bei Patienten mit mäßigem Astigmatismus gewählt werden.
Bei der Kataraktoperation mittels Phakoemulsifikation wird eine multifokale IOL ausgewählt und implantiert. Die Genauigkeit der kontinuierlichen Kapsulorhexis (CCC) und die Zentrierung des Kapselsacks sowie der Optik während der Operation sind bei multifokalen IOLs besonders wichtig. Selbst eine geringe Dezentrierung kann leicht zu einer Verschlechterung der Sehfunktion führen.
PanOptix (Alcon) trifokal
Gesamtlänge 13 mm, Optik 6 mm, 15 Beugungsringe
Zentraler 4,5 mm Beugungsbereich + refraktiver Rand. Lichtverteilung: Nah 25 % / Zwischen 25 % / Fern 50 %. Fokuspositionen: Nah 40 cm / Zwischen 60 cm / Fern ∞. Vorderfläche asphärisch (-0,10 μm SA). Der Zwischenfokus bei 60 cm unterscheidet sich von vielen Konkurrenzprodukten mit 80 cm 2).
Gemetric/Gemetric Plus (HOYA) trifokal
Gesamtlänge 13 mm, Optik 6 mm, zentraler 3,2 mm Beugungsbereich
Addition: +1,75 D (Zwischen) / +3,50 D (Nah). G = mehr Fern und Zwischen, GPlus = mehr Nah. Durch Verwendung unterschiedlicher Typen für das Partnerauge ist eine individuelle Anpassung möglich. Die torische Version korrigiert bis zu 2,6 D Astigmatismus 4).
TECNIS Symfony/Synergy (J&J) EDOF
Echelette-Beugungs-EDOF
Symfony: Design mit reduzierter chromatischer Aberration zur Erweiterung der Tiefenschärfe und Verbesserung des Zwischensehens. Synergy: Hybriddesign aus beugender Bifokallinse und EDOF. Als repräsentative EDOF am umfassendsten untersucht 2).
Clareon Vivity (Alcon) nicht-beugende EDOF
X-WAVE-Technologie (radiale Krümmungsdiskontinuität)
Keine Lichtteilung. Theoretisch kein Lichtverlust, und aufgrund der fehlenden Beugungsstruktur wenig Halos und Blendung. Die Nahsicht ist unter den EDOF am eingeschränktesten10).
Die IC-8 Apthera (AcuFocus) ist eine kleine Aperturlinse (Lochblenden-Effekt), die die Schärfentiefe deutlich erweitert, aber eine verminderte Sehschärfe bei Dunkelheit ist zu beachten. Die EyHance/RayOne EMV (verstärkte Monofokallinse) erweitert durch einen kontinuierlichen Brechkraftverlauf von der Mitte zur Peripherie, die Fokuserweiterung ist begrenzt, aber die wenigsten Dysphotopsien1).
Kohnen et al. (PanOptix, n=27, nach 3 Monaten)2):
Lawless et al. (PanOptix, n=33, retrospektiv)2):
NINO-Studie (Gemetric/GPlus, n=124, nach 6 Monaten)4):
Die Metaanalyse von Karam 2023 (22 Studien, 2.200 Augen) zeigt 2):
| Ergebnis | Trifokal vs. EDOF | Statistik |
|---|---|---|
| Unkorrigierte Fernvisus (UDVA) | Kein Unterschied | MD=0,00, P=0,84 |
| Unkorrigierte Intermediärvisus (UIVA) | Kein Unterschied | MD=0,01, P=0,68 |
| Korrigierter Fernvisus (CDVA) | EDOF geringfügig besser | MD=−0,01, P=0,01 |
| Unkorrigierte Nahsehschärfe (UNVA) | Trifokal signifikant besser | MD=0,12, P<0,00001 |
| Fernkorrigierte Nahsehschärfe (DCNVA) | Trifokal besser | MD=0,12, P=0,002 |
| Halo-Inzidenz | Kein Unterschied | OR=0,64, P=0,10 |
| Blendungs-Inzidenz | Kein Unterschied | Kein signifikanter Unterschied |
| Brillenunabhängigkeitsrate | Trifokal signifikant höher | OR=0,26, P=0,02 |
| QoV-Score | Trifokal geringfügig besser | MD=1,24, P=0,03 |
| Patientenzufriedenheit | Kein Unterschied (beide Gruppen hoch) | — |
| Kontrastempfindlichkeit | Kein Unterschied (7 von 10 Studien) | — |
In der von den ESCRS-Leitlinien zitierten Metaanalyse (Wisse et al.) zeigten trifokale IOL im Vergleich zu bifokalen IOL 1):
Auch ein systematischer Review zu multifokal vs. monofokal (Khandelwal 2019) zeigte die Überlegenheit multifokaler IOL für das mittlere und Nahsehen 8).
Der Cochrane-Review (de Silva et al.) zeigte, dass multifokale IOLs im Vergleich zu monofokalen 9):
Durch die Kombination verschiedener Linsentypen in beiden Augen, z. B. eine trifokale IOL im dominanten Auge und eine EDOF-IOL im nicht-dominanten Auge, können die Vorteile jeder Linse ergänzt werden. Dies kann ein individuelles Sehprofil ermöglichen, jedoch sollte die Auswirkung auf das stereoskopische Sehen präoperativ sorgfältig geprüft werden 6).
Mit trifokalen IOLs benötigen über 85 % der Patienten keine Brille für alle Entfernungen (Ferne, Mitte, Nähe). Bei der G/GPlus-gleichseitigen Augen-Anpassung benötigen 92 % keine Brille für die Nähe. EDOF-IOLs bieten eine gute Sicht von der Ferne bis zur Mitte, aber für die Nähe (innerhalb von 40 cm) kann eine Brille erforderlich sein. Allerdings gibt es große individuelle Unterschiede, und eine 100%ige Brillenfreiheit nach der Operation kann nicht garantiert werden. Es ist wichtig, vor der Operation den Beruf, die Hobbys und die Erwartungen des Patienten gründlich zu besprechen, um realistische Erwartungen zu teilen.
Eine Metaanalyse (22 Studien, 2.200 Augen) zeigte keinen signifikanten Unterschied in der Häufigkeit von Halos und Blendung zwischen EDOF- und trifokalen Linsen. Bei den meisten Patienten gewöhnen sich diese visuellen Phänomene innerhalb von 3–6 Monaten nach der Operation durch Neuroadaptation. Auch wenn sie anfangs störend sind, nehmen sie in der Regel auf ein Maß ab, das den Alltag nicht beeinträchtigt. Bei einigen Patienten kann die Anpassung jedoch unzureichend sein, was die Lebensqualität beeinträchtigen kann. Eine ausführliche Aufklärung in der präoperativen Beratung ist wichtig.
Die konzentrisch auf dem optischen Teil angeordnete feine Stufenstruktur (Beugungsgitter) teilt das einfallende Licht. Das Licht nullter Beugungsordnung wird auf den Fernfokus fokussiert, das Licht erster Ordnung auf den Nahfokus, was eine stabile Energieverteilung unabhängig von der Pupillengröße ermöglicht. Beugungsordnungen zweiter und höherer Ordnung bilden kein Bild und tragen zu einer verminderten Kontrastempfindlichkeit bei hohen Frequenzen bei. Bei apodisierten Typen (wie ReSTOR) nimmt die Tiefe der Beugungszonen von der Mitte zur Peripherie hin allmählich ab, wodurch die Energieverteilung zur Peripherie hin für die Fernsicht zunimmt.
Beugungs-EDOF (Echelette-Typ): Verwendet ein Echelette-Beugungsmuster, um die chromatische Aberration zu reduzieren und gleichzeitig die Tiefenschärfe zu erweitern. Konzentriert fast das gesamte Licht auf den Fern- bis Intermediärbereich.
Nicht beugender EDOF (X-WAVE-Technologie): Vivity IOL. Erweiterung der Tiefenschärfe durch diskontinuierliche Änderung der radialen Krümmung des optischen Teils. Keine Beugungsstruktur, daher weniger Halos und Blendung10).
Kleinlochtyp (Lochblende): IC-8 Apthera. Der Lochblendeneffekt erweitert die Tiefenschärfe erheblich, aber die verminderte Sehschärfe bei Dunkelheit ist eine Herausforderung.
Verstärkter monofokaler Typ: EyHance usw. Erweiterung der Tiefenschärfe durch kontinuierliche Brechkraftänderung im zentralen optischen Teil. Die Erweiterung ist begrenzt, aber abnorme visuelle Phänomene sind am seltensten.
Das stereoskopische Sehen nach bilateraler Implantation multifokaler IOLs ist signifikant besser als nach unilateraler Implantation. Bei beiden Augen erreichten 84,6 % der Patienten eine Stereopsis von 60” oder besser, bei einem Auge 42,8 % (P = 0,009). Aniseikonie trat bei beiden Augen bei 92,3 % nicht auf, bei einem Auge jedoch bei 21,4 % (P = 0,001)6). Refraktive IOLs neigen zu besserem stereoskopischen Sehen als diffraktive IOLs (Chang: refraktiv Mittelwert 8,36 Punkte vs. diffraktiv 6,50 Punkte, P = 0,017)6).
Der Prozess, bei dem das Gehirn lernt, jedes Fokusbild auszuwählen und zu integrieren, wird als Neuroadaptation bezeichnet. fMRT-Studien haben gezeigt, dass die kortikale Aktivität in Bezug auf Aufmerksamkeit, Lernen und kognitive Kontrolle 3–4 Wochen nach multifokaler IOL-Operation zunimmt und sich nach 6 Monaten stabilisiert und normalisiert6). Die meisten Patienten passen sich innerhalb von 3–6 Monaten an Blendung und Halos an.
Hybride (multifokale-EDOF) IOL: z.B. TECNIS Synergy. Im Vergleich zu trifokalen IOLs gibt es keinen signifikanten Unterschied bei Fern- und Intermediärvisus; UIVA ist bei der Hybriden leicht besser (MD=0,055, P<0,05), UNVA ist bei der Trifokalen überlegen. Halos treten bei Trifokalen um 32% häufiger auf1).
Kontralaterale maßgeschneiderte Implantation (Gemetric/GPlus): Eine maßgeschneiderte Strategie, bei der zwei Typen mit unterschiedlicher Lichtverteilung in beiden Augen verwendet werden, mit Berichten über bessere Nah- und Intermediärvisus und vergleichbaren visuellen Phänomenen4).
Komplementäres IOL-System: Das Konzept der Erweiterung der gesamten Fokustiefe durch Kombination der Fokustiefen beider Augen wird erforscht6).
Management des Kapselschrumpfungssyndroms: Die Vier-Flansch-Prolen-Fixationsmethode (Mahmood-Methode) für eine dezentrierte torische trifokale IOL wurde berichtet7).
Optimierung des Managements geringer Astigmatismen: Die Optimierung eines personalisierten Ansatzes basierend auf der hohen Astigmatismustoleranz von EDOF-IOLs wird erforscht5).
Optisches Design der nächsten Generation: Durch Fortschritte in der Wellenfrontsteuerungstechnologie und Materialwissenschaft wird die Entwicklung von IOLs der nächsten Generation vorangetrieben, die anomale Lichtphänomene minimieren und gleichzeitig einen breiten klaren Sehbereich bieten.
