मल्टीफोकल इंट्राओकुलर लेंस (प्रेस्बायोपिया सुधार)

मल्टीफोकल इंट्राओकुलर लेंस मोतियाबिंद सर्जरी के दौरान डाले जाते हैं और दूर, मध्य और निकट की कई दूरियों पर फोकस प्रदान करके प्रेस्बायोपिया सुधार के उद्देश्य से चयनित चिकित्सा के इंट्राओकुलर लेंस हैं।
तीन प्रकार मौजूद हैं: ट्राइफोकल IOL, EDOF IOL और एकोमोडेटिव IOL, जिनमें फोकस विशेषताओं और प्रकाश दृश्य घटनाओं (हेलो, ग्लेयर) के बीच एक ट्रेड-ऑफ होता है।
EDOF बनाम ट्राइफोकल का मेटा-विश्लेषण (22 अध्ययन, 2200 आंखें) दर्शाता है कि निकट दृष्टि और चश्मा-स्वतंत्रता दर ट्राइफोकल में बेहतर है, हेलो घटना दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है।
ट्राइफोकल बनाम बाइफोकल की तुलना में, दूर और मध्य दृष्टि ट्राइफोकल में बेहतर है। चश्मा निर्भरता, कंट्रास्ट संवेदनशीलता और ग्लेयर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है।
मैक्यूलर रोग, गंभीर अनियमित दृष्टिवैषम्य, या जिन रोगियों के लिए रात में ड्राइविंग पेशेवर रूप से आवश्यक है, वे सापेक्ष contraindications या सावधानीपूर्वक संकेत हैं।
पोस्टऑपरेटिव ग्लेयर, हेलो और अन्य असामान्य प्रकाश दृश्य घटनाएं अधिकांश रोगियों में 3-6 महीनों के न्यूरोएडेप्टेशन द्वारा अनुकूलित हो जाती हैं।
प्रीऑपरेटिव उचित रोगी चयन और परामर्श सीधे पोस्टऑपरेटिव संतुष्टि से जुड़े होते हैं।

1. मल्टीफोकल इंट्राओकुलर लेंस क्या है (परिभाषा)

मल्टीफोकल इंट्राओकुलर लेंस (presbyopia-correcting IOL, PC-IOL) मोतियाबिंद सर्जरी में निकाले गए लेंस के बदले डाले जाने वाले इंट्राओकुलर लेंस हैं, जो दूर, मध्य और निकट जैसी कई फोकल दूरियां प्रदान करके प्रेस्बायोपिया सुधार प्राप्त करते हैं। सामान्य मोनोफोकल IOL केवल एक निश्चित दूरी पर फोकस करता है, जबकि मल्टीफोकल IOL बाइफोकल, ट्राइफोकल, विस्तारित फोकस गहराई (EDOF) या एकोमोडेटिव डिज़ाइन के माध्यम से कई दूरियों पर नग्न दृष्टि प्रदान करते हैं।

जापान में, 2007 से इनका उपयोग क्रमिक रूप से संभव हुआ, और 2008 में उन्नत चिकित्सा के रूप में अनुमोदित होने के बाद, वर्तमान में इन्हें चयनित चिकित्सा के रूप में माना जाता है (मोतियाबिंद सर्जरी स्वयं स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर की जाती है, लेकिन मल्टीफोकल IOL का अंतर शुल्क रोगी द्वारा वहन किया जाता है)।

ISO 11979-7:2024 के अनुसार वर्गीकरण (SVL वर्गीकरण) में, मल्टीफोकल IOL को तीन श्रेणियों में विभाजित किया गया है: MIOL (मल्टीफोकल), EDF (विस्तारित फोकस गहराई), और FVR (पूर्ण दूरी दृष्टि)¹⁾।

मल्टीफोकल IOL (MIOL)

प्रकाश को कई फोकस में विभाजित करना

द्वि-फोकल (दूर+निकट) या त्रि-फोकल (दूर+मध्य+निकट) डिज़ाइन। चश्मा-मुक्तता दर सबसे अधिक। हेलो और चकाचौंध होने की संभावना अधिक। प्रतिनिधि उत्पाद: PanOptix, FineVision

EDOF (विस्तारित फोकस गहराई)

फोकस को विभाजित किए बिना विस्तारित करना

दूर से मध्य तक निरंतर कवरेज। मल्टीफोकल की तुलना में हेलो और चकाचौंध कम। निकट दृष्टि त्रि-फोकल से कम हो सकती है। प्रतिनिधि उत्पाद: TECNIS Symfony, Clareon Vivity

समायोज्य IOL

सिलिअरी मांसपेशी के संकुचन का उपयोग

लेंस फोकस समायोजित करने के लिए आगे-पीछे चलता है। मोनोफोकल के समान ऑप्टिकल गुण, कम हेलो। समायोजन प्रभाव सीमित। प्रतिनिधि उत्पाद: Crystalens

Q मल्टीफोकल इंट्राओकुलर लेंस किन रोगियों के लिए उपयुक्त हैं?

ये उन मोतियाबिंद रोगियों के लिए उपयुक्त हैं जो चश्मे पर निर्भरता को काफी कम करना चाहते हैं। विशेष रूप से उन लोगों के लिए उपयुक्त जिन्हें काम या शौक में पीसी कार्य और पढ़ाई दोनों की आवश्यकता होती है, और जो बिना चश्मे के दैनिक जीवन को यथासंभव विस्तारित करना चाहते हैं। दूसरी ओर, मैक्यूलर डिजनरेशन, डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा, गंभीर अनियमित दृष्टिदोष (केराटोकोनस), प्रगतिशील ग्लूकोमा, और पेशेवर रूप से रात में ड्राइविंग आवश्यक होने पर सावधानीपूर्वक विचार या सापेक्ष विपरीत संकेत हैं। उपचार करने वाले चिकित्सक के साथ पर्याप्त पूर्व-परामर्श आवश्यक है।

2. वर्गीकरण और पश्चात दृश्य घटनाएँ

फोकस संख्या के अनुसार वर्गीकरण

प्रकार	फोकस विशेषताएँ	प्रतिनिधि उत्पाद	निकट दृष्टि	चश्मा-मुक्तता दर	हेलो और चकाचौंध
द्वि-फोकल	दूर + निकट	ReSTOR	○	उच्च	अधिक
त्रि-फोकल	दूर + मध्य + निकट	PanOptix, FineVision	◎	सबसे उच्च (>85%) ²⁾	मध्यम
EDOF	दूर से मध्य तक सतत फोकस	TECNIS Symfony, Clareon Vivity	△	मध्यम	कम
उन्नत मोनोफोकल	मोनोफोकल + मामूली विस्तार	EyHance, RayOne EMV	×	कम	न्यूनतम

प्रकाशिक सिद्धांत द्वारा वर्गीकरण

अपवर्तक बहुफोकल IOL: प्रकाशिक भाग पर दूर और निकट दृष्टि के लिए संकेंद्रित क्षेत्र व्यवस्थित होते हैं। पुतली के व्यास के अनुसार ऊर्जा वितरण बदलता है, छोटी पुतली में निकट दृष्टि कार्य अपर्याप्त हो सकता है। सैद्धांतिक रूप से प्रकाश हानि 0%।

विवर्तन बहुफोकल IOL: संकेंद्रित सूक्ष्म सीढ़ीदार संरचना (विवर्तन ग्रेटिंग) द्वारा प्रकाश विभाजित होता है। 0वाँ क्रम विवर्तन दूर दृष्टि के लिए, 1ला क्रम निकट दृष्टि के लिए आवंटित होता है। पुतली के व्यास की परवाह किए बिना स्थिर ऊर्जा वितरण संभव है। दूसरे और उच्च क्रम का विवर्तन प्रतिबिंब नहीं बनाता और उच्च आवृत्ति कंट्रास्ट संवेदनशीलता में कमी का कारण बनता है।

शल्यक्रिया के बाद दृश्य घटनाएँ

असामान्य प्रकाश दृष्टि (डिस्फोटोप्सिया) सभी बहुफोकल IOL में रिपोर्ट की जाती है, लेकिन अधिकांश रोगियों में दैनिक जीवन पर प्रभाव मामूली होता है और 3-6 महीनों में तंत्रिका अनुकूलन से कम हो जाता है। घटना दर अध्ययनों के अनुसार 1% से 93% तक व्यापक रूप से रिपोर्ट की गई है²⁾।

हेलो: रात में प्रकाश स्रोतों के चारों ओर वलयाकार प्रकाश वलय दिखाई देना। विवर्तन प्रकार में अधिक
ग्लेयर: प्रकाश स्रोतों से चकाचौंध बढ़ जाना
स्टारबर्स्ट: प्रकाश स्रोतों से विकिरणीय किरणें दिखाई देना
बहुफोकल IOL में मामूली विचलन भी दृश्य कार्य में कमी का कारण बन सकता है

Q EDOF इंट्राओकुलर लेंस और मल्टीफोकल इंट्राओकुलर लेंस में क्या अंतर है?

मल्टीफोकल IOL प्रकाश को दूर, मध्य और निकट जैसे कई फोकस में ‘विभाजित’ करते हैं। इससे दूरियों की एक विस्तृत श्रृंखला पर दृष्टि मिलती है, लेकिन विभाजित प्रकाश का कुछ भाग अफोकसित हो जाता है, जिससे कंट्रास्ट संवेदनशीलता कम हो जाती है और हेलो/ग्लेयर होता है। दूसरी ओर, EDOF को फोकस को ‘विभाजित’ करने के बजाय ‘विस्तारित’ करने के लिए डिज़ाइन किया गया है, जो दूर से मध्य तक निरंतर फोकस गहराई प्रदान करता है। EDOF में हेलो/ग्लेयर कम होते हैं और रात्रि दृष्टि अधिक स्थिर होती है, लेकिन निकट (40 सेमी के भीतर) बिना चश्मे के दृष्टि ट्राइफोकल IOL से कम हो सकती है।

3. महामारी विज्ञान और संकेत

जापान में उपयोग और लागत

मल्टीफोकल IOL जापान में 2007 में पेश किए गए और 2008 में उन्नत चिकित्सा के रूप में अनुमोदित हुए। वर्तमान में इन्हें ‘चयनित चिकित्सा’ के रूप में माना जाता है: मोतियाबिंद सर्जरी स्वयं स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर की जाती है, लेकिन मल्टीफोकल IOL की अतिरिक्त लागत रोगी द्वारा वहन की जाती है।

संकेत का निर्धारण

अनुशंसित संकेत

मल्टीफोकल IOL के लिए उपयुक्त व्यक्तियों की विशेषताएँ

चश्मे पर निर्भरता को काफी कम करने की प्रबल इच्छा। अच्छा मैक्यूलर कार्य (सामान्य OCT)। नियमित कॉर्नियल आकार (कोई अनियमित दृष्टिदोष या केराटोकोनस नहीं)। यथार्थवादी अपेक्षाएँ और मानसिक स्थिरता। युवा आयु (उच्च न्यूरोएडेप्टेशन क्षमता) ⁶⁾। मोतियाबिंद के अलावा कोई गंभीर नेत्र रोग नहीं।

सापेक्ष निषेध/सावधानीपूर्वक संकेत

सावधानीपूर्वक निर्णय लेने की स्थितियाँ

मैक्यूलर डिजनरेशन, डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा। गंभीर अनियमित दृष्टिदोष (केराटोकोनस आदि)। पेशेवर रूप से रात में गाड़ी चलाना अनिवार्य। उन्नत ग्लूकोमा। कॉर्नियल रिफ्रैक्टिव सर्जरी (LASIK/PRK) का इतिहास। अवास्तविक अपेक्षाएँ/मानसिक अस्थिरता। ड्राई आई (प्रीऑपरेटिव उपचार के बाद पुनर्मूल्यांकन)।

मल्टीफोकल IOL के लिए ‘विचारपूर्वक उपयोग’ की सिफारिश की जाती है। EDOF/मोनोविजन को मध्य दृष्टि पर जोर देने और डिस्फोटोप्सिया को कम करने वाले विकल्प के रूप में स्थान दिया गया है ¹⁾।

4. प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन और संकेत निर्धारण

अनिवार्य मूल्यांकन आइटम

मूल्यांकन मद	सामग्री	महत्व
कॉर्निया की आकृति	टोपोग्राफी/टोमोग्राफी, अनियमित दृष्टिवैषम्य और केराटोकोनस का बहिष्कार	अत्यधिक उच्च
मैक्युला और फंडस	OCT, मैक्युलर डिजनरेशन, एपिरेटिनल झिल्ली और डायबिटिक मैक्युलर एडिमा का मूल्यांकन	अत्यधिक उच्च
पुतली का व्यास	प्रकाश और अंधेरे में माप (अपवर्तक लेंस पुतली के व्यास पर निर्भर करते हैं)	उच्च
अंतःनेत्र दबाव और दृश्य क्षेत्र	ग्लूकोमा संबंधी परिवर्तनों का मूल्यांकन	उच्च
अश्रु और कॉर्निया	ड्राई आई की उपस्थिति और गंभीरता (पूर्व-शल्य चिकित्सा उपचार आवश्यक हो सकता है)	उच्च
कंट्रास्ट संवेदनशीलता	पूर्व-शल्य दृश्य कार्य का आधारभूत मूल्यांकन	मध्यम
जीवनशैली	पेशा, शौक, दृश्य अपेक्षाएँ, रात्रि ड्राइविंग की आवश्यकता	अत्यधिक उच्च

IOL शक्ति गणना

IOL शक्ति गणना के लिए तीसरी पीढ़ी या उसके बाद के सूत्रों (Barrett Universal II, Holladay 2 आदि) का उपयोग करें। अक्षीय लंबाई और कॉर्नियल वक्रता का उच्च-सटीकता माप सटीकता में सुधार की कुंजी है। मल्टीफोकल IOL में, अवशिष्ट अपवर्तक त्रुटि का दृश्य प्रभाव मोनोफोकल की तुलना में अधिक होता है, इसलिए पूर्व खंड OCT द्वारा कॉर्नियल आकृति मूल्यांकन भी महत्वपूर्ण है।

AAO द्वारा निर्धारित EDOF प्रमाणन मानदंड

AAO EDOF IOL को निम्नलिखित मानदंडों के अनुसार परिभाषित करता है³⁾:

logMAR 0.2 पर फोकस की गहराई मोनोफोकल IOL से 0.5 D या अधिक हो
66 सेमी पर दूरी-सुधारित मध्यवर्ती दृश्य तीक्ष्णता (DCIVA) सांख्यिकीय रूप से मोनोफोकल से बेहतर हो
दूरी सुधारित दूर दृष्टि तीक्ष्णता (BCDVA) एकल फोकस लेंस से कमतर नहीं है

अस्थिरता प्रबंधन की रणनीति

अवशिष्ट दृष्टिवैषम्य	अनुशंसित उपाय
<0.75 D	चीरा स्थल का समायोजन या लिंबल रिलैक्सिंग इंसीजन (LRI)
0.75–1.5 D	टॉरिक PC-IOL पर विचार करें (पश्च कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य को ध्यान में रखते हुए)
>1.5 D	टॉरिक PC-IOL की सिफारिश की जाती है

EDOF, मल्टीफोकल IOL की तुलना में दृष्टिवैषम्य के प्रति अधिक सहनशील होते हैं, और मध्यम अवशिष्ट दृष्टिवैषम्य होने पर भी दृश्य कार्य पर प्रभाव अपेक्षाकृत कम होता है⁵⁾।

Q क्या दृष्टिवैषम्य होने पर भी मल्टीफोकल इंट्राओकुलर लेंस का उपयोग किया जा सकता है?

यदि दृष्टिवैषम्य नियमित है (कॉर्निया के मुख्य मेरिडियन के साथ), तो टॉरिक मल्टीफोकल IOL का उपयोग करके इसे ठीक किया जा सकता है। 0.75 D या उससे अधिक दृष्टिवैषम्य के लिए टॉरिक IOL के उपयोग पर विचार किया जाता है, और 1.5 D या उससे अधिक के लिए इसकी सिफारिश की जाती है। दूसरी ओर, गंभीर अनियमित दृष्टिवैषम्य (जैसे कि केराटोकोनस) मल्टीफोकल IOL के लिए एक सापेक्ष विपरीत संकेत है। EDOF, मल्टीफोकल IOL की तुलना में दृष्टिवैषम्य के प्रति अधिक सहनशील होते हैं, और मध्यम दृष्टिवैषम्य वाले रोगियों में EDOF को चुना जा सकता है।

5. मानक उपचार और नैदानिक परिणाम

सर्जिकल तकनीक और ऑपरेशन के दौरान प्रबंधन

मोतियाबिंद सर्जरी के दौरान फेकोइमल्सीफिकेशन द्वारा, मल्टीफोकल IOL का चयन करके डाला जाता है। मल्टीफोकल IOL के लिए निरंतर वृत्ताकार कैप्सुलोरहेक्सिस (CCC) की सटीकता और सर्जरी के दौरान कैप्सूलर थैली और ऑप्टिकल भाग का केंद्रीकरण विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। हल्का सा विचलन भी दृश्य कार्य में कमी ला सकता है।

IOL चयन के मूल सिद्धांत

मल्टीफोकल IOL (ट्राइफोकल आदि) : उन रोगियों के लिए जो दूर, मध्य और निकट दृष्टि के लिए चश्मे से स्वतंत्रता की दृढ़ इच्छा रखते हैं (ESCRS अनुशंसा) ¹⁾
EDOF : उन रोगियों के लिए जो मध्य दृष्टि को प्राथमिकता देते हैं और डिस्फोटोप्सिया को कम करना चाहते हैं (ESCRS अनुशंसा) ¹⁾
व्यक्तिगत परामर्श आवश्यक है ¹⁾

प्रतिनिधि लेंसों की डिज़ाइन और विशेषताएँ

PanOptix (Alcon) ट्राइफोकल

कुल लंबाई 13 मिमी, ऑप्टिकल भाग 6 मिमी, 15 विवर्तन वलय

केंद्रीय 4.5 मिमी विवर्तन क्षेत्र + अपवर्तक रिम। प्रकाश वितरण: निकट 25%/मध्य 25%/दूर 50%। फोकस स्थान: निकट 40 सेमी/मध्य 60 सेमी/दूर ∞। सामने की सतह अस्फेरिक (-0.10 μm SA)। मध्य फोकस 60 सेमी कई प्रतिस्पर्धी उत्पादों के 80 सेमी से भिन्न विशेषता है ²⁾।

Gemetric/Gemetric Plus (HOYA) ट्राइफोकल

कुल लंबाई 13 मिमी, ऑप्टिकल भाग 6 मिमी, केंद्रीय 3.2 मिमी विवर्तन क्षेत्र

अतिरिक्त डायोप्टर: +1.75D (मध्य)/+3.50D (निकट)। G = दूर और मध्य अधिक, GPlus = निकट अधिक। विपरीत आँख में विभिन्न प्रकारों का उपयोग करके अनुकूलन रणनीति संभव। टॉरिक संस्करण अधिकतम 2.6D दृष्टिदोष सुधार के लिए ⁴⁾।

TECNIS Symfony/Synergy (J&J) EDOF

एशेलेट विवर्तन प्रकार EDOF

Symfony: रंगीन विपथन कम करने वाली डिज़ाइन जो फोकस गहराई बढ़ाती है और मध्य दृष्टि में सुधार करती है। Synergy: विवर्तन द्विफोकल + EDOF संयुक्त हाइब्रिड डिज़ाइन। EDOF प्रतिनिधि के रूप में सबसे व्यापक रूप से अध्ययन किया गया ²⁾।

Clareon Vivity (Alcon) गैर-विवर्तन EDOF

X-WAVE तकनीक (रेडियल वक्रता असंतत परिवर्तन)

प्रकाश विभाजन नहीं। सैद्धांतिक रूप से कोई प्रकाश हानि नहीं, और विवर्तन संरचना के अभाव के कारण हैलो और चकाचौंध कम। निकट दृष्टि EDOF में सबसे सीमित है¹⁰⁾।

IC-8 Apthera (AcuFocus) एक छोटे एपर्चर (पिनहोल प्रभाव) वाला लेंस है जो फोकस गहराई को काफी बढ़ाता है, लेकिन कम रोशनी में दृष्टि में कमी पर ध्यान देना आवश्यक है। EyHance/RayOne EMV (प्रबलित मोनोफोकल) केंद्र से परिधि तक निरंतर शक्ति परिवर्तन द्वारा विस्तार प्रदान करता है, फोकस विस्तार सीमित है लेकिन असामान्य प्रकाश संवेदनाएं सबसे कम होती हैं¹⁾।

प्रतिनिधि लेंसों के दृश्य परिणाम

Kohnen एट अल. (PanOptix, n=27, 3 महीने बाद)²⁾:

UDVA: 0.00 ± 0.094 logMAR
UIVA (60 सेमी): 0.00 logMAR
UNVA: 0.01 ± 0.087 logMAR

Lawless एट अल. (PanOptix, n=33, पूर्वव्यापी)²⁾:

UDVA: 0.01 ± 0.10 logMAR
UIVA: 0.30 ± 0.14 logMAR (88.9% ≥ 0.20)
UNVA: 0.11 ± 0.04 logMAR

NINO अध्ययन (Gemetric/GPlus, n=124, 6 महीने बाद)⁴⁾:

सभी दूरियों पर 0.1 logMAR या उससे अधिक दृश्य तीक्ष्णता प्राप्त
डिफोकस वक्र: 0.0D से −3.50D की सीमा में 0.15 logMAR या अधिक बनाए रखता है
G/GPlus विपरीत आँख अनुकूलन: 92% को निकट दृष्टि के लिए चश्मे की आवश्यकता नहीं

EDOF बनाम ट्राइफोकल: मेटा-विश्लेषण

Karam 2023 (22 अध्ययन, 2,200 आँखें) का मेटा-विश्लेषण दर्शाता है ²⁾:

परिणाम	ट्राइफोकल बनाम EDOF	सांख्यिकी
असंशोधित दूर दृष्टि तीक्ष्णता (UDVA)	कोई अंतर नहीं	MD=0.00, P=0.84
असंशोधित मध्यवर्ती दृष्टि तीक्ष्णता (UIVA)	कोई अंतर नहीं	MD=0.01, P=0.68
संशोधित दूर दृष्टि तीक्ष्णता (CDVA)	EDOF थोड़ा बेहतर	MD=−0.01, P=0.01
निकट बिना चश्मे की दृश्य तीक्ष्णता (UNVA)	ट्राइफोकल काफी बेहतर	MD=0.12, P<0.00001
दूरी सुधारित निकट दृश्य तीक्ष्णता (DCNVA)	ट्राइफोकल बेहतर	MD=0.12, P=0.002
हेलो घटना दर	कोई अंतर नहीं	OR=0.64, P=0.10
चकाचौंध घटना दर	कोई अंतर नहीं	कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं
चश्मा-स्वतंत्रता दर	ट्राइफोकल काफी अधिक	OR=0.26, P=0.02
QoV स्कोर	ट्राइफोकल थोड़ा बेहतर	MD=1.24, P=0.03
रोगी संतुष्टि	कोई अंतर नहीं (दोनों समूहों में उच्च)	—
कंट्रास्ट संवेदनशीलता	कोई अंतर नहीं (10 में से 7 अध्ययन)	—

ट्राइफोकल बनाम बाइफोकल की तुलना

ESCRS दिशानिर्देशों द्वारा उद्धृत मेटा-विश्लेषण (Wisse एट अल.) में, ट्राइफोकल IOL बाइफोकल IOL की तुलना में ¹⁾:

UDVA: MD −0.03 logMAR (ट्राइफोकल श्रेष्ठ)
UIVA: MD −0.07 logMAR (ट्राइफोकल श्रेष्ठ)
चश्मा निर्भरता, कंट्रास्ट संवेदनशीलता और चकाचौंध दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं

मल्टीफोकल बनाम मोनोफोकल की व्यवस्थित समीक्षा (Khandelwal 2019) ने भी मध्य और निकट दृष्टि में मल्टीफोकल IOL की श्रेष्ठता दिखाई ⁸⁾.

मल्टीफोकल बनाम मोनोफोकल (कोक्रेन समीक्षा)

कोक्रेन समीक्षा (डी सिल्वा एट अल.) में पाया गया कि मल्टीफोकल IOL, मोनोफोकल की तुलना में ⁹⁾:

चश्मा-स्वतंत्रता दर: RR 0.63 (95% CI 0.55–0.73) मल्टीफोकल के पक्ष में
चकाचौंध (ग्लेयर) होना: RR 1.41 (1.03–1.93) मल्टीफोकल में अधिक
हेलो (प्रकाश वलय) होना: RR 3.58 (1.99–6.46) मल्टीफोकल में अधिक

हेलो और चकाचौंध मल्टीफोकल IOL में मोनोफोकल IOL की तुलना में अधिक होते हैं। मैक्यूलर रोग या उन्नत ग्लूकोमा वाले रोगियों में दृश्य गुणवत्ता और भी कम हो सकती है। मल्टीफोकल IOL में पश्च कैप्सुलर ओपेसिफिकेशन (PCO) कंट्रास्ट संवेदनशीलता को अधिक प्रभावित करता है, इसलिए शीघ्र Nd:YAG लेजर कैप्सुलोटॉमी की सिफारिश की जाती है।

मिक्स एंड मैच रणनीति

प्रमुख आंख में ट्राइफोकल IOL और गैर-प्रमुख आंख में EDOF IOL जैसे विभिन्न लेंस प्रकारों को दोनों आंखों में संयोजित करके प्रत्येक लेंस के लाभों को पूरक किया जा सकता है। इससे व्यक्तिगत दृश्य प्रोफ़ाइल प्राप्त हो सकती है, लेकिन स्टीरियोप्सिस (गहराई बोध) पर प्रभाव का शल्यक्रिया से पूर्व सावधानीपूर्वक मूल्यांकन करना महत्वपूर्ण है ⁶⁾।

पश्चात अनुवर्ती देखभाल

पश्च कैप्सुलर ओपेसिफिकेशन (PCO) : मल्टीफोकल IOL में यह कंट्रास्ट संवेदनशीलता को मोनोफोकल से अधिक प्रभावित करता है, इसलिए शीघ्र Nd:YAG लेजर कैप्सुलोटॉमी की सिफारिश की जाती है।
अवशिष्ट अपवर्तक त्रुटि : आवश्यकतानुसार अतिरिक्त लेजर सुधार (टच-अप) पर विचार करें।
तंत्रिका अनुकूलन : अधिकांश रोगी शल्यक्रिया के 3–6 महीनों के भीतर चकाचौंध और हेलो के अभ्यस्त हो जाते हैं।

Q क्या शल्यक्रिया के बाद मुझे चश्मे की आवश्यकता नहीं होगी?

ट्राइफोकल IOL के साथ, 85% से अधिक रोगियों को दूर, मध्य और निकट सभी दूरियों पर चश्मे की आवश्यकता नहीं होती है। G/GPlus कॉन्ट्रालेटरल आंख अनुकूलन के साथ, 92% को निकट दृष्टि के लिए चश्मे की आवश्यकता नहीं होती है। EDOF IOL दूर से मध्य तक अच्छी दृष्टि प्रदान करता है, लेकिन निकट (40 सेमी के भीतर) के लिए चश्मे की आवश्यकता हो सकती है। हालांकि, व्यक्तिगत भिन्नता अधिक होती है, और शल्यक्रिया के बाद 100% चश्मा-मुक्ति की गारंटी नहीं दी जा सकती। शल्यक्रिया से पहले रोगी के पेशे, शौक और अपेक्षाओं की पूरी जांच करना और यथार्थवादी अपेक्षाएं साझा करना महत्वपूर्ण है।

Q हेलो और चकाचौंध कितने परेशान करने वाले होते हैं?

एक मेटा-विश्लेषण (22 अध्ययन, 2,200 आँखें) में EDOF और ट्राइफोकल लेंस के बीच हेलो और चकाचौंध की घटना में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया। अधिकांश रोगियों में, सर्जरी के 3-6 महीनों के भीतर न्यूरोएडेप्टेशन के कारण ये दृश्य घटनाएं अभ्यस्त हो जाती हैं। भले ही शुरू में ये परेशान करने वाली हों, अधिकांश मामलों में ये दैनिक जीवन में बाधा न डालने वाली सीमा तक कम हो जाती हैं। हालांकि, कुछ रोगियों में अनुकूलन अपर्याप्त हो सकता है, जिससे जीवन की गुणवत्ता प्रभावित हो सकती है। प्रीऑपरेटिव काउंसलिंग में पर्याप्त स्पष्टीकरण महत्वपूर्ण है।

6. पैथोफिजियोलॉजी (ऑप्टिकल सिद्धांत और न्यूरोएडेप्टेशन)

डिफ्रेक्टिव मल्टीफोकल IOL के ऑप्टिकल सिद्धांत

ऑप्टिकल भाग पर संकेंद्रित रूप से व्यवस्थित सूक्ष्म सीढ़ी जैसी संरचना (डिफ्रैक्शन ग्रेटिंग) आपतित प्रकाश को विभाजित करती है। शून्य-क्रम विवर्तित प्रकाश दूर फोकस पर और प्रथम-क्रम विवर्तित प्रकाश निकट फोकस पर केंद्रित होता है, जो पुतली के आकार की परवाह किए बिना स्थिर ऊर्जा वितरण सुनिश्चित करता है। दूसरे और उच्च क्रम का विवर्तित प्रकाश प्रतिबिंब नहीं बनाता और उच्च-आवृत्ति कंट्रास्ट संवेदनशीलता में कमी का कारण बनता है। एपोडाइज्ड प्रकार (जैसे ReSTOR) में, केंद्र से परिधि की ओर डिफ्रैक्शन ज़ोन की गहराई धीरे-धीरे कम होती जाती है, जिससे परिधीय भागों में दूर दृष्टि के लिए ऊर्जा वितरण बढ़ जाता है।

EDOF IOL का ऑप्टिकल डिज़ाइन

डिफ्रेक्टिव EDOF (एशेलेट प्रकार): एशेलेट डिफ्रैक्शन पैटर्न का उपयोग करके रंगीन विपथन को कम करते हुए फोकस गहराई का विस्तार करता है। लगभग सभी प्रकाश को दूर से मध्य दृष्टि पर केंद्रित करता है।

गैर-डिफ्रेक्टिव EDOF (X-WAVE तकनीक): Vivity IOL। ऑप्टिकल भाग की रेडियल वक्रता में असंतत परिवर्तन द्वारा फोकस गहराई का विस्तार। कोई डिफ्रैक्शन संरचना नहीं होने के कारण हेलो और चकाचौंध कम होती है¹⁰⁾।

लघु-छिद्र प्रकार (पिनहोल): IC-8 Apthera। पिनहोल प्रभाव फोकस गहराई को काफी बढ़ा देता है, लेकिन कम रोशनी में दृश्य तीक्ष्णता में कमी एक चुनौती है।

उन्नत मोनोफोकल प्रकार: EyHance आदि। केंद्रीय ऑप्टिकल भाग में निरंतर शक्ति परिवर्तन द्वारा फोकस विस्तार। विस्तार सीमित है लेकिन असामान्य दृश्य लक्षण सबसे कम होते हैं।

स्टीरियोस्कोपिक दृष्टि पर प्रभाव

दोनों आँखों में मल्टीफोकल IOL प्रत्यारोपण के बाद स्टीरियोस्कोपिक दृष्टि एक आँख में प्रत्यारोपण की तुलना में काफी बेहतर होती है। दोनों आँखों में 84.6% रोगियों ने 60” या उससे कम की स्टीरियोप्सिस प्राप्त की, जबकि एक आँख में 42.8% (P = 0.009)। एनिसेकोनिया दोनों आँखों में 92.3% रोगियों में नहीं पाया गया, जबकि एक आँख में 21.4% में पाया गया (P = 0.001)⁶⁾। रिफ्रैक्टिव IOL डिफ्रेक्टिव IOL की तुलना में बेहतर स्टीरियोस्कोपिक दृष्टि प्रदान करते हैं (Chang: रिफ्रैक्टिव औसत 8.36 अंक बनाम डिफ्रेक्टिव 6.50 अंक, P = 0.017)⁶⁾।

न्यूरोएडेप्टेशन

मस्तिष्क द्वारा प्रत्येक फोकल छवि के चयन और एकीकरण को सीखने की प्रक्रिया को न्यूरोएडेप्टेशन कहा जाता है। fMRI अध्ययनों से पता चला है कि मल्टीफोकल IOL सर्जरी के 3-4 सप्ताह बाद ध्यान, सीखने और संज्ञानात्मक नियंत्रण से संबंधित कॉर्टिकल गतिविधि बढ़ जाती है, और 6 महीने बाद स्थिर और सामान्य हो जाती है⁶⁾। अधिकांश रोगी 3-6 महीनों में चकाचौंध और हेलो के अनुकूल हो जाते हैं।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

हाइब्रिड (मल्टीफोकल-EDOF) IOL: जैसे TECNIS Synergy। ट्राइफोकल से तुलना में दूर और मध्यवर्ती दृष्टि में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं, UIVA हाइब्रिड में थोड़ा बेहतर (MD=0.055, P<0.05), UNVA ट्राइफोकल में बेहतर। हेलो की घटना ट्राइफोकल में 32% अधिक¹⁾।

कॉन्ट्रालेटरल कस्टमाइज्ड इम्प्लांटेशन (Gemetric/GPlus): दोनों आँखों में अलग-अलग प्रकाश वितरण वाले दो प्रकारों का उपयोग करने वाली अनुकूलित रणनीति, जिसमें निकट और मध्यवर्ती दृष्टि बेहतर और दृश्य घटनाएँ समान बताई गई हैं⁴⁾।

पूरक IOL प्रणाली: दोनों आँखों की फोकस गहराई के संयोजन से कुल फोकस गहराई बढ़ाने की अवधारणा पर शोध किया जा रहा है⁶⁾।

कैप्सुलर संकुचन सिंड्रोम का प्रबंधन: विस्थापित टॉरिक ट्राइफोकल IOL के लिए चार-फ्लैंज प्रोलीन फिक्सेशन विधि (महमूद विधि) रिपोर्ट की गई है⁷⁾।

निम्न दृष्टिदोष प्रबंधन का अनुकूलन: EDOF IOL की उच्च दृष्टिदोष सहनशीलता पर आधारित व्यक्तिगत दृष्टिकोण के अनुकूलन पर शोध किया जा रहा है⁵⁾।

अगली पीढ़ी का ऑप्टिकल डिज़ाइन: तरंगाग्र नियंत्रण प्रौद्योगिकी और सामग्री विज्ञान में प्रगति के साथ, असामान्य प्रकाश घटनाओं को कम करते हुए व्यापक स्पष्ट दृष्टि क्षेत्र प्रदान करने वाली अगली पीढ़ी के IOL का विकास हो रहा है।

8. संदर्भ

European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS recommendations for cataract surgery. ESCRS; 2024. Available from: https://www.escrs.org/escrs-recommendations-for-cataract-surgery
Karam M, Alkhowaiter N, Alkhabbaz A, et al. Extended depth of focus versus trifocal for intraocular lens implantation: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2023;251:53-68.
American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P1-P126.
Kaymak H, Potvin R, Neller K, et al. Customizing clinical outcomes with implantation of two diffractive trifocal IOLs of identical design but differing light distributions to the far, intermediate and near foci. Clin Ophthalmol. 2024;18:1009-1022.
Rocha-de-Lossada C, Rodríguez-Vallejo M, Rodríguez-Calvo-de-Mora M, et al. Managing low corneal astigmatism in patients with presbyopia correcting intraocular lenses: a narrative review. BMC Ophthalmol. 2023;23:254. doi:10.1186/s12886-023-03046-0
He Y, Zhu B, Li B, Zou H, Ma Y. Stereopsis following implantation of presbyopia-correcting intraocular lenses: a narrative review. Ophthalmol Ther. 2024;13:2331-2341.
Mahmood AH, Aljodaie MK, Alsaati AF. Four-flanged prolene fixation for a toric trifocal intraocular lens of the double C-Loop design in an eye with severe capsular phimosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101000.
Khandelwal SS, Jun JJ, Mak S, Booth MS, Shekelle PG. Effectiveness of multifocal and monofocal intraocular lenses for cataract surgery and lens replacement: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(5):863-875. doi:10.1007/s00417-019-04247-6
de Silva SR, Evans JR, Kirthi V, Ziaei M, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12:CD003169. doi:10.1002/14651858.CD003169.pub4. PMID:27931035
Bala C, Poyales F, Guarro M, et al. Multicountry clinical outcomes of a new nondiffractive presbyopia-correcting IOL. J Cataract Refract Surg. 2022;48:136-143. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000803