Die monofokale Intraokularlinse (monofokale IOL) ist eine Intraokularlinse mit einer einzigen Brennweite im optischen Teil; sie ist eine künstliche Linse, die nach Entfernung der getrübten natürlichen Linse bei der Kataraktoperation in den Kapselsack eingesetzt wird.
Das Auge mit einer IOL wird als pseudophakes Auge bezeichnet. Im pseudophaken Auge tritt keine Bildvergrößerung auf, daher ist die Verwendung auch auf einem Auge problemlos möglich, und es bietet im Vergleich zu Brillen oder Kontaktlinsen die natürlichste und physiologischste Sehfunktion. Dies steht im Gegensatz zu der etwa 30%igen Bildvergrößerung, die durch Aphakie-Brillen verursacht wird.
Die Kataraktoperation ist durch die Phakoemulsifikation und die Implantation einer faltbaren IOL über einen kleinen Schnitt (ca. 2–2,5 mm) zu einem nahezu perfekten Verfahren geworden. Dadurch hat sich die Bedeutung der Kataraktoperation von einer „eröffnenden Augenoperation zur Behandlung des Katarakts“ zu einer „wiederherstellenden Augenoperation zur Erzielung einer höheren postoperativen Sehqualität“ gewandelt.
Monofokale Intraokularlinsen sind im Rahmen der Krankenversicherung erhältlich. Multifokale IOLs gelten als Wahlleistung und sind mit Eigenanteilen verbunden. In der funktionellen Klassifikation der IOLs basierend auf den ESCRS-Richtlinien und ISO 11979-7:2024 fallen sie in die Kategorie Monofokal (von vier Kategorien: Monofokal / Torisch / SVL / Akkommodativ) und werden als PARTIAL-RoF schmal eingestuft1).
Weltweit werden jährlich etwa 20 Millionen Kataraktoperationen durchgeführt2), in Japan über 1,5 Millionen pro Jahr.
Monofokale IOLs fokussieren nur auf eine bestimmte Entfernung. Wenn sie auf die Ferne eingestellt sind, ist für die Nahsicht eine Alterssichtkorrekturbrille erforderlich. Monovision (ein Auge auf leichte Kurzsichtigkeit eingestellt) kann die Abhängigkeit von einer Brille verringern. Ein Wechsel zu einer multifokalen IOL kann die Nahsicht verbessern, birgt jedoch Risiken wie Blendung und Halos sowie Kosten, die nicht von der Versicherung übernommen werden.
Monofokale IOLs werden nach drei Achsen klassifiziert: Form, Material und optisches Design.
Früher waren Dreistückstrukturen mit unterschiedlichen Materialien für Optik und Haptik üblich. Heute nimmt die Verwendung von Einstückstrukturen zu, die bei der Injektion eine kleinere Inzision ermöglichen.
Einstück-IOL: Optik und Haptik sind aus demselben Material integriert. Geeignet für die kleine Inzision mittels Injektor, heute der Standard.
Dreistück-IOL: Optik und Haptik bestehen aus unterschiedlichen Materialien. Sie werden bei Fällen gewählt, die eine extrakapsuläre Fixation (im Sulcus ciliaris) erfordern. Die Fixation einer einstückigen Acryl-IOL im Sulcus ciliaris ist jedoch kontraindiziert aufgrund des Risikos von Dezentrierung, Irisabrieb, Pigmentdispersion, Augeninnendruckerhöhung und rezidivierenden Vorderkammerblutungen2).
Hydrophobes Acryl
Eigenschaften: Hohe Adhäsion an der Kapsel, aktuelles Standardmaterial.
PCO-Risiko: Am niedrigsten mit scharfkantigem Design2).
Hinweis: Glistening (punktuelle Reflexe) können auftreten, beeinträchtigen jedoch in der Regel die Sehfunktion nicht2).
Hydrophiles Acryl
Eigenschaften: Hohe Flexibilität.
PCO-Risiko: Höher als bei hydrophobem Acryl und Silikon2).
Hinweise: Risiko von Kalziumablagerungen (Verkalkung). Bei Hornhauttransplantation oder Vitrektomie mit Gas/Luft in der Vorderkammer wird empfohlen, dieses Material zu vermeiden, da das Verkalkungsrisiko steigt2).
Silikon
Eigenschaften: Niedrige PCO-Rate.
PCO-Risiko: Niedrig.
Hinweise: Bei Fällen mit Silikonöl nach Vitrektomie vermeiden. Das Risiko einer Endophthalmitis ist im Vergleich zu Acrylmaterialien 3,13-mal höher (95% KI 1,47–6,67)1).
PMMA
Eigenschaften: Hartes Material. Nicht faltbar.
PCO-Risiko: Begrenzte Referenzdaten.
Hinweise: Erfordert einen großen Schnitt, daher heute außer in speziellen Situationen kaum noch verwendet.
Derzeit ist hydrophobes Acryl das Standardmaterial. Es hat die niedrigste Nachstar-Inzidenz und kann gefaltet durch einen kleinen Schnitt eingesetzt werden. Hydrophiles Acryl birgt ein Verkalkungsrisiko, und bei Silikon ist die Wechselwirkung mit Silikonöl während der Vitrektomie zu beachten.
Sphärische IOL: Herkömmliches Standarddesign mit positiver sphärischer Aberration2).
Asphärische IOL: Design, das die positive sphärische Aberration der Hornhaut ausgleicht. Verbessert die Kontrastempfindlichkeit in Abhängigkeit vom Pupillendurchmesser, ist jedoch anfälliger für Dezentrierung und Neigung, und der funktionelle Vorteil ist umstritten2).
Die Hornhaut hat eine positive sphärische Aberration, während die Linse junger Menschen eine negative sphärische Aberration aufweist, die die gesamte sphärische Aberration des Auges ausgleicht. Mit zunehmendem Alter wird die sphärische Aberration der Linse positiv, was die gesamte positive sphärische Aberration des Auges erhöht. Asphärische IOLs sind so konzipiert, dass sie die Neigung jeder brechenden Fläche verändern und periphere und paraxiale Strahlen auf denselben Punkt fokussieren.
Getönte IOL (Blaulichtfilter): Hat eine spektrale Transmission ähnlich der menschlichen Linse und reduziert die Transmission kurzwelliger Strahlung (die Netzhautschäden verursachen kann). Ein Cochrane-Review von 2018 zeigte keinen eindeutigen Makulaschutzeffekt, aber auch keine negativen Auswirkungen auf das Farbsehen2).
Torische IOL: Fügt eine Zylinderstärke hinzu, um den Hornhautastigmatismus zu korrigieren. 15–29 % der Kataraktpatienten haben einen Hornhautastigmatismus von ≥ 1,5 D2). Modell, Stärke, Fixationsachse und Inzision werden mit dem Online-Rechner des Herstellers berechnet, und am Ende der Operation wird die schwache Achse der IOL auf den starken Meridian der Hornhaut ausgerichtet.
Enhanced monofokale IOL: Eine RCT mit 218 Patienten (435 Augen) zeigte eine signifikante Verbesserung der korrigierten Sehschärfe im mittleren und nahen Bereich (P < 0,001) im Vergleich zu einer standardmäßigen asphärischen monofokalen IOL, bei ähnlicher korrigierter Fernsehschärfe und abnormalen Lichtphänomenen1). Nach der funktionellen Klassifikation der ESCRS fällt sie unter PARTIAL-RoF enhance1).
Unterschied zu multifokalen IOLs: Monofokale IOLs haben theoretisch keinen Lichtenergieverlust. Beugungsbasierte multifokale IOLs teilen das Licht auf mehrere Brennpunkte auf, was zu Blendung, Halos und verminderter Kontrastempfindlichkeit führen kann2).
Asphärische IOLs korrigieren die sphärische Aberration der Hornhaut und verbessern die Kontrastempfindlichkeit, aber ihr funktioneller Vorteil ist umstritten. Sie sind auch anfälliger für Dezentrierung und Neigung. Derzeit verwenden die meisten IOLs ein asphärisches Design.
Katarakt ist weltweit die häufigste Ursache für vermeidbare Erblindung. Etwa 37 Millionen Menschen (etwa 0,6 % der Weltbevölkerung) sind blind, etwa die Hälfte davon aufgrund von Katarakt2). In Europa werden jährlich 7 Millionen, in den USA 3,7 Millionen und weltweit etwa 20 Millionen Kataraktoperationen durchgeführt2).
In Japan ist die Kataraktoperation einer der häufigsten Eingriffe mit über 1,5 Millionen Fällen pro Jahr. Monofokale IOLs sind nach wie vor die am häufigsten verwendeten Linsen. Multifokale IOLs gelten als Wahlleistung und verursachen Kosten für den Patienten.
Die Prävalenz des Katarakts (einschließlich früher Trübungen) erreicht in den 50ern etwa 45 %, in den 60ern etwa 75 %, in den 70ern etwa 85 % und bei 80 Jahren und älter 100 %.
Zu den präoperativen Untersuchungen, die für die IOL-Brechkraftberechnung erforderlich sind, gehören die Messung der Achsenlänge, des Hornhautkrümmungsradius (K-Wert) und der Vorderkammertiefe.
Messung der Achsenlänge: Die optische Biometrie (IOLMaster usw.) ist der Standard. Sie zeigt bessere refraktive Ergebnisse als der Immersions-A-Scan2). Wenn eine optische Messung nicht möglich ist (dichte Kernkatarakt, Hornhauttrübung usw.), wird der Ultraschall-A-Scan verwendet.
Messung des Hornhautkrümmungsradius: Keratometer oder Hornhauttopograph. Wenn die Tränenfilmaufrisszeit (BUT) weniger als 10 Sekunden beträgt, sinkt die Genauigkeit der Keratometrie, sodass eine präoperative Behandlung des trockenen Auges erforderlich sein kann.
Messung der Vorderkammertiefe: Wird zur Vorhersage der Position der IOL nach der Implantation verwendet.
Die Standardabweichung (SD) des Vorhersagefehlers in einem großen Vergleich mit 18.501 Fällen ist unten dargestellt1).
| Formel | Vorhersagefehler SD | Rang |
|---|---|---|
| Barrett Universal II | 0,404 | 1 |
| Olsen | 0,424 | 2 |
| Haigis | 0,437 | 3 |
| Holladay 2 | 0,450 | 4 |
| Holladay 1 | 0,453 | 5 |
| SRK/T | 0,463 | 6 |
| Hoffer Q | 0,473 | 7 |
Die generationsbedingte Entwicklung der Berechnungsformeln ist wie folgt. Die erste Generation (Fyodorov / Binkhorst / Colenbrander-Formeln) wies aufgrund individueller Unterschiede in der Vorderkammertiefe große Fehler auf. Die zweite Generation, die SRK-Formel (1980) und ihre verbesserte Version SRK II, korrigiert die Konstante in Abhängigkeit von der Achsenlänge. Die dritte Generation, die SRK-T- und Holladay 1-Formeln, werden heute noch klinisch häufig verwendet. Die vierte Generation, die Holladay 2-Formel, verwendet sieben Faktoren: Achsenlänge, K-Wert, Alter, Hornhautdurchmesser, Linsendicke, präoperative Vorderkammertiefe und präoperative Refraktion.
In einem Vergleich von 949 Augen (Barrett Universal II vs. Hill-RBF vs. intraoperative Aberrometrie) betrug der MAE für Barrett Universal II 0,29 D (84 % innerhalb ±0,5 D), für Hill-RBF 0,31 D (83 % innerhalb ±0,5 D) und für die intraoperative Aberrometrie 0,31 D (82 % innerhalb ±0,5 D), ohne signifikanten Unterschied zwischen den drei (P > 0,05)1).
In großen Vergleichen weist Barrett Universal II mit einer SD des Vorhersagefehlers von 0,404 die höchste Genauigkeit auf. Bei speziellen Augen (steile Hornhaut, Augen nach refraktiver Chirurgie usw.) unterscheidet sich jedoch die optimale Formel, daher ist eine fallabhängige Auswahl wichtig.
Augen nach refraktiver Chirurgie (nach LASIK/PRK) : Standardformeln überschätzen die Hornhautbrechkraft und führen zu einer Hyperopisierung. Barrett True-K ist am besten, mit einer Genauigkeit von 67,4 % innerhalb ±0,5 D und 93 % innerhalb ±1,0 D1).
Starke Hornhautkrümmung (K > 46,00 D) : Hill-RBF ist am besten (83,0 % innerhalb ±0,5 D)1).
Flache Hornhaut (K < 42,00 D) : Barrett Universal II ist am besten (96,7 % innerhalb ±0,5 D)1).
Langes Auge (Achsenlänge > 25 mm) : Die Wang-Koch-Anpassung wird empfohlen, ist aber bei Barrett Universal II oder Hill-RBF nicht erforderlich2).
Die Auswahl der Zielrefraktion erfolgt entsprechend dem Beruf und Lebensstil des Patienten.
Emmetropie-Ziel (0 D)
Ziel : Postoperative Refraktion auf 0 D eingestellt.
Vorteil : Gute unkorrigierte Fernvisus.
Nachteil : Nahvisus erfordert Presbyopiekorrekturbrille.
Leichte Myopie angestrebt (−0,5 bis −1,0 D)
Ziel : Postoperative leichte Myopie.
Vorteil : Naharbeit ohne Brille möglich.
Nachteil : Für Fernsicht (z. B. Autofahren) kann eine Brille erforderlich sein.
Mini-Monovision
Ziel : Dominantes Auge 0 D, nicht-dominantes Auge −0,25 bis −0,75 D1).
Vorteil : Stereosehen erhalten bei reduzierter Brillenabhängigkeit.
Nachteil : Nicht von allen Patienten akzeptiert.
Volle Monovision
Ziel : Nicht-dominantes Auge auf −1,75 D oder mehr eingestellt. Akzeptanzrate ca. 90 %2).
Vorteil : Gute unkorrigierte Nahvisus.
Nachteil : Nicht geeignet bei latentem Strabismus, Makulopathie oder Optikusneuropathie2).
Bei Ziliarsulkusfixation wählen Sie eine um 0,5 bis 1,0 D reduzierte Stärke im Vergleich zur Kapselsackfixation 2).
Die Phakoemulsifikation mit anschließender IOL-Implantation in den Kapselsack ist das derzeitige Standardverfahren. Eine faltbare IOL wird über einen Injektor durch einen etwa 2 bis 2,5 mm kleinen Schnitt eingesetzt. Die Anästhesie erfolgt mittels Augentropfen oder retrobulbärer/sub-Tenon-Anästhesie.
Die Kapselsackfixation der Hinterkammer-IOL wird in den meisten Fällen empfohlen 2). Eine Vorderkapsulotomie (kontinuierliche kreisförmige Kapsulorhexis: CCC), die die gesamte Optik der IOL bedeckt, reduziert das Auftreten des Nachstars 2). Die Insertion einer faltbaren IOL über einen Injektor (einschließlich vorgeladener) verringert das Risiko eines mikrobiellen Kontakts während der Operation 2). Der vorgeladene Injektor reduziert das Risiko von IOL-Ladefehlern (Kratzer, Haptikverformung, Inversion) 2).
Verwenden Sie den Online-Rechner des Herstellers, um Stärke, Modell, Fixationsachse und Inzision zu bestimmen. Am Ende der Operation wird die schwache Achse der IOL auf den stärksten Hornhautmeridian ausgerichtet. Die Verwendung eines Rechners, der den hinteren Hornhautastigmatismus (PCA) berücksichtigt, reduziert den Restastigmatismus signifikant 1). Eine Achsabweichung der torischen IOL von 3 Grad verringert den Korrektureffekt um etwa 10 %. In einer Studie mit 8.229 Fällen betrug die Abweichung ≥5° nur 0,89 % 1).
| Datenbank | Anzahl der Fälle | CDVA ≥ 20/40 | CDVA ≥ 20/20 |
|---|---|---|---|
| Europäisches Register | 368.256 Fälle | 94,3 % | 61,3 % |
| IRIS-Register | 33.437 Augen | 81,7 % (1 Monat postoperativ) | — |
| Fälle ohne Augenkomplikationen | — | Über 95 % | — |
(Aus AAO PPP 2021) 2)
Nur bei 1,7 % aller Patienten verschlechterte sich die postoperative CDVA 2). Die 1-Jahres-Inzidenz schwerwiegender Komplikationen (Endophthalmitis, expulsive Blutung, Netzhautablösung usw.) betrug 0,5 % (Endophthalmitis 0,16 %, expulsive Blutung 0,06 %, Netzhautablösung 0,26 %) 2).
In einem europäischen Register mit etwa 370.000 Fällen erreichten 94,3 % eine korrigierte Sehschärfe von 20/40 oder besser, und nur bei 1,7 % verschlechterte sich das Sehvermögen nach der Operation. Die 1-Jahres-Inzidenz schwerwiegender Komplikationen (Endophthalmitis, Netzhautablösung usw.) betrug 0,5 %, was das Verfahren insgesamt als sicher ausweist.
Bei unzureichender Kapselunterstützung (Zonulolyse, hinterer Kapselriss usw.) sollte eine extrakapsuläre Fixation in Betracht gezogen werden. Für die Ziliarsulkusfixation ist eine Dreistück-IOL geeignet (die Sulkusfixation einer einstückigen Acryl-IOL ist kontraindiziert) 2). Die Inzidenz von IOL-Dezentrierung/-Tilt nach intrakleraler Fixation (Yamane-Methode usw.) wird mit 0,1–1,7 % angegeben 1).
Häufigste postoperative Komplikation, verursacht durch Proliferation und Migration verbliebener Linsenepithelzellen auf dem hinteren Kapselsack. Behandlung mittels Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie.
Die Nd:YAG-Laser-Rate variiert je nach Studie zwischen unter 5 % und 54 %2). Bei IOL-Materialien weist hydrophobes Acryl (scharfkantig) die niedrigste PCO-Rate auf; eine Metaanalyse von 9 RCTs aus dem Jahr 2013 ergab die Reihenfolge der PCO-Raten: hydrophob scharfkantig > hydrophil scharfkantig2). Bei älteren Menschen ist die PCO-Rate tendenziell niedriger2). Eine RCT mit 12-jähriger Nachbeobachtung deutet darauf hin, dass der Schutzeffekt hydrophober scharfkantiger IOL möglicherweise nur in einer Verzögerung des PCO-Auftretens besteht2). Eine Politur der Vorderkapsel erhöht die PCO und kann den Zeitpunkt der YAG-Laser-Notwendigkeit vorverlegen2).
Punktförmige Reflexe im optischen Teil hydrophober Acryl-IOL; tiefe werden als Glistenings, oberflächliche als Subsurface Nano Glistenings (SSNG) bezeichnet. Meist ohne Einfluss auf die Sehfunktion, selten ist eine IOL-Explanation und -Austausch erforderlich2).
Charakteristische Komplikation hydrophiler Acryl-IOL. Verursacht starke Trübung und erfordert IOL-Austausch. Die Verwendung von Gas oder Luft in der Vorderkammer bei Hornhauttransplantation oder Vitrektomie kann die Kalzifikation auslösen2).
Die berichtete Inzidenz liegt bei 0,1–1,7 %1). Risikofaktoren sind: Vitrektomie in der Vorgeschichte, höheres Alter, hohe Myopie, Entzündung, Retinitis pigmentosa, Diabetes, reife Katarakt, akuter Winkelblock in der Vorgeschichte und Bindegewebserkrankungen1).
Positive Dysphotopsien (Blendung, Halos): Bei monofokalen IOL seltener als bei multifokalen IOL2).
Negative Dysphotopsien (halbmondförmiger dunkler Schatten): Wurden gelegentlich bei scharfkantigen IOL berichtet.
Inzidenz 0,16 %2). Silikon-IOL haben ein 3,13-fach höheres Risiko (95 %-KI 1,47–6,67) im Vergleich zu Acryl-IOL1).
Enhanced Monofocal IOL (funktionsverbesserte Monofokallinse) : Im Vergleich zu standardmäßigen asphärischen Monofokal-IOLs ist die korrigierte Sehschärfe im mittleren und nahen Bereich signifikant verbessert (P < 0,001). Eine RCT mit 218 Patienten (435 Augen) zeigte, dass die korrigierte Fernsehschärfe und die Inzidenz abnormaler Lichtphänomene mit der Standard-Monofokallinse vergleichbar sind1). Diese Linsen sind im Rahmen der Krankenversicherung verfügbar und ihre Verbreitung wird in Zukunft erwartet.
Lichtanpassbare IOL (Power Adjustable IOL) : Technologie, die es ermöglicht, die sphärische und zylindrische Stärke nach der Operation durch Verschieben von ungehärteten photosensitiven Silikonmakromeren mittels UV-Bestrahlung anzupassen2). Sie wird als Mittel zur Minimierung postoperativer Refraktionsfehler beachtet.
Brechungsindex-Formungstechnologie (Refractive Index Shaping) : Technologie, die mit einem Femtosekundenlaser die chemischen Eigenschaften einer Acryl-IOL lokal verändert, um den Brechungsindex zu modifizieren und die Stärke zu korrigieren2). Eine Anwendung zur postoperativen Refraktionsanpassung wird erwartet.
KI-gestützte IOL-Stärkenberechnung : Neben den Formeln Barrett Universal II und Kane werden neue, auf maschinellem Lernen basierende Berechnungsformeln entwickelt und klinisch evaluiert1). Ziel ist die Verbesserung der Genauigkeit bei Fällen mit besonderen Achslängen oder Hornhautkrümmungen.
Neue IOL-Materialien : Die klinische Einführung von IOLs mit hydrophober Oberfläche und verändertem Wassergehalt schreitet voran1). Ziel ist es, das Auftreten von Glistening zu reduzieren und gleichzeitig die Vorteile der Hydrophobie (niedrige PCO-Rate) zu erhalten.
