白内障手术中的散光矫正

一目了然的要点

本疾病的要点

• 约1/3接受白内障手术的患者存在1.0D以上的术前角膜散光。
• 白内障摘除后晶状体散光消失，因此术后仅角膜散光是残余散光的原因。
• 术后残余散光的目标是0.5D以下，1.0D以上的散光是矫正干预的适应证。
• Toric IOL对1.0D以上的规则散光提供最可靠的矫正效果。
• 每1度轴位偏差使矫正效果降低约3.3%，偏差30度时效果几乎消失。
• 飞秒激光弧形切开显示出与钻石刀法同等或更好的长期稳定性。
• 考虑后角膜散光的TCA（全角膜散光）基础的IOL计算对于高精度矫正很重要。

1. 白内障手术时的散光矫正是什么

散光是由于角膜或晶状体的曲率在不同子午线上不同而引起的屈光不正。它可以单独存在，也常与近视或远视重叠。

眼总散光（全屈光散光）是角膜散光和晶状体散光的总和。白内障（晶状体混浊）摘除后晶状体散光消失，因此术后散光基本上仅由角膜散光引起。因此，术前屈光散光不作为散光矫正计划的参考值。

散光的患病率和临床意义

一项针对接受白内障手术患者的系统评价显示，47%的眼睛存在1.0D以上的术前角膜散光。全球数据显示，轻度散光（<1.5D）的患病率为74.6%89.6%，中度散光（1.52.5D）为8.1%~14.9%，高度散光（>2.5D）为2%~6.8%。

未矫正的0.75D散光可能使视力降至20/25（约0.8），1.5D散光可能使视力降至20/40（约0.5）。通常，白内障手术时散光矫正的目标是将术后残余散光控制在0.5D以下。

Q 为什么要在白内障手术的同时进行散光矫正？

A

白内障手术也是植入人工晶状体（IOL）的机会，通过选择散光型IOL或调整角膜切口，可以在不增加额外创伤的情况下矫正散光。未矫正的散光会导致术后对眼镜的依赖，影响患者的生活质量和经济负担。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

散光引起的视觉症状因程度而异。

• 视物模糊和变形：远近都难以聚焦，图像看起来被拉伸或扭曲。
• 视力下降：尤其是0.75D以上的散光，未矫正视力会下降。
• 光晕和眩光：夜间光源周围出现光环或放射状光芒。使用多焦点IOL时，残留散光容易加重这些症状¹⁾。
• 眼疲劳和头痛：在散光矫正不足的情况下持续进行视觉工作会出现。
• 对眼镜的依赖：术后无法在不戴眼镜的情况下获得舒适的视力，直接导致患者满意度下降¹⁾。

临床所见

散光的分类

角膜散光根据两条主子午线的关系进行分类。

规则散光

顺规散光（WTR）：陡峭子午线位于垂直方向（60~120度）。多见于年轻人。

逆规散光（ATR）：陡峭子午线位于水平方向（030度或150180度）。随年龄增长而增加。

斜轴散光：陡峭子午线偏离水平或垂直方向30度以上（3159度或121149度）。

不规则散光

不规则模式：两条主子午线不垂直（不成90度角）的散光。

原因：圆锥角膜、角膜瘢痕、翼状胬肉、角膜手术后、眼表疾病等。

特点：无法用柱镜完全矫正。不适合使用散光矫正型人工晶体（Toric IOL）。

专业补充

后角膜散光（PCA）的量小于前角膜散光，但会影响全角膜散光（TCA）。PCA的陡峭子午线通常位于垂直方向，因此在顺规散光眼中，PCA会部分抵消前部散光；而在逆规散光眼中，PCA会加重前部散光²⁾。

3. 原因与风险因素

角膜散光的原因

大多数角膜散光是由于先天性角膜形状不对称所致。约三分之一的患者在白内障手术前存在1.0D以上的角膜散光。

年龄与散光的变化

散光的方向随年龄增长而变化。年轻至中年人群中顺规散光（WTR）常见，但随年龄增长，会向逆规散光（ATR）转变²⁾。因此，接受白内障手术的老年患者中逆规散光相对较多。

术后散光的原因

• 术前角膜散光：最主要的原因。白内障手术前角膜散光≥1D的病例是Toric IOL的良好适应证。
• 切口的影响：现代小切口白内障手术（超声乳化术）引起的散光非常小，临床上常可忽略。囊外白内障摘除术、后囊破裂、悬韧带断裂导致切口扩大的病例容易引起术后散光。

预防与日常护理

• 通过在白内障手术前进行详细的角膜散光测量（角膜地形图），可以制定最佳的矫正计划。
• 术后配镜最好在屈光稳定后的3个月以后进行。
• 如果植入Toric IOL后出现视物模糊或重影，可能是IOL旋转（轴位偏移）所致，请立即咨询主治医生。

4. 诊断与检查方法

术前评估

准确的角膜散光测量是选择合适矫正方法和获得良好术后效果的基础。

角膜曲率测量（角膜曲率计）

自动验光角膜曲率计、IOLMaster 700（蔡司）、Lenstar等光学生物测量仪是标准设备。它们测量角膜散光的量和轴位，用于IOL度数计算。

角膜地形图

创建角膜前表面的二维形态图。用于验证生物测量仪获得的角膜散光数据，并鉴别规则散光和不规则散光。由于Toric IOL仅矫正规则散光，因此这是检查是否存在不规则散光的重要检查。

角膜断层扫描（Scheimpflug成像）

可对角膜前表面和后表面进行三维分析，获得后角膜散光（PCA）的实际测量值。对于高PCA（0.5D以上）的病例，建议使用基于TCA的散光型IOL计算²⁾。

专业补充：后角膜散光的重要性

仅使用前角膜曲率的传统计算方法容易导致顺规散光过矫、逆规散光欠矫。临床数据显示平均PCA为0.3D，PCA达0.5D以上的病例占全部病例的9%至14%。建议使用将PCA作为估计值纳入的计算公式，如Barrett Toric计算器和Abulafia-Koch公式²⁾。

测量设备	测量对象	备注
自动验光角膜曲率计	前角膜散光	筛查
光学式生物测量仪	前角膜散光、眼轴长度	IOL计算的标准设备
Scheimpflug成像	前后角膜散光（TCA）	推荐用于高PCA病例

轴标记

为了精确对齐散光型人工晶体（Toric IOL）的轴，术前标记是必需的。

• 手动标记：患者取坐位，使用裂隙灯或徒手在角膜缘进行标记。有多种方式，如下方一点、水平方向两点等。为避免卧位时发生的眼球旋转（cyclotorsion），必须在坐位进行。
• 图像引导（数字）标记：将术前拍摄的虹膜/角膜缘图像与手术显微镜图像匹配，自动确定轴。与手动标记相比，轴偏移可能更少，但最终视功能和屈光结果无临床显著差异（ESCRS指南，GRADE +）。

Q 为什么术前标记要在坐位进行？

A

仰卧位时，眼球会旋转数度到十几度（cyclotorsion）。如果不在坐位标记，仰卧位手术时散光型人工晶体的轴对齐将不准确，导致残余散光增加。

5. 标准治疗方法

白内障手术时矫正散光有多种方法，根据术前散光量、散光类型、眼部状况、术者经验和费用进行选择。

散光型人工晶体（Toric IOL）

原理与适应症

其原理是将角膜的陡峭子午线与人工晶体的平坦子午线对齐，以抵消角膜散光。人工晶体平面的柱镜度数为1.5–6.0 D，可矫正角膜平面0.75–4.75 D的散光。

对于1.0 D及以上的规则散光，应考虑使用散光型人工晶体；对于超过2.0 D的散光，有强有力的证据支持（ESCRS指南，GRADE ++）。

一项荟萃分析（13项试验）显示，与非散光型人工晶体（无论是否联合切口）相比，散光型人工晶体显著改善术后裸眼远视力（UDVA，logMAR）（平均差-0.07，95% CI -0.10至-0.04），并降低未能达到20/25或更好的风险。2016年的一项系统评价和荟萃分析也显示，与角膜松弛切口相比，散光型人工晶体减少残余散光的效果最佳⁴⁾。

截至2022年，日本国内可使用的散光型人工晶体有四种（不包括多焦点散光型）：Vivinex Toric、Tecnis® Toric II、AcrySof® IQ Toric和Clareon™ Toric。

轴偏移对矫正效果的影响

每1度轴位偏差，矫正效果约下降3.3%。30度轴位偏差时矫正效果几乎消失，更大的轴位偏差可能导致术后视功能低于非散光矫正型IOL。IOL旋转易发生在术后1小时至次日早期，手术结束时囊袋内固定稳定至关重要。

轴位偏差的危险因素

• 长眼轴眼（IOL度数低，光学部薄）
• 大晶状体囊袋
• CCC的形状及术后变化
• 前房压力不稳定

有报告称，在长眼轴眼中，同时植入囊袋张力环（CTR）可有效预防IOL旋转。

禁忌症

不规则散光（圆锥角膜、角膜瘢痕、角膜扩张症）、悬韧带脆弱或断裂、后囊膜破裂、瞳孔散大不良、重度干眼症、伴有巩膜扣带的玻璃体视网膜手术或青光眼植入物病史均为相对禁忌症。

散光矫正型IOL的注意事项

• 不能用于不规则散光。术前需进行角膜地形图检查，确认无不规则散光。
• 如果发生轴位偏差，可能需要再次手术调整位置。
• 费用高于普通IOL，可能不在医保范围内（请确认是否属于先进医疗或自费诊疗）。

角膜缘松解切开术（LRI）和对侧透明角膜切口（OCCI）

原理与适应症

角膜缘松解切口（LRI）是通过在角膜陡峭子午线上做松解切口以减弱角膜曲率来矫正散光的方法。可矫正高达3.0D，但可预测性最高为1.5D。在禁忌使用散光型IOL（如后囊破裂、悬韧带不稳定等）时也可使用，这是其优点。

对侧透明角膜切口（OCCI）是矫正0.75D以下散光的经济有效选择。

针对LRI和OCCI的系统评价显示，平均矫正指数为0.77±0.18（范围0.39~1.0），存在欠矫倾向。LRI组的平均矫正指数为0.82±0.13，OCCI组为0.69±0.22，两组间无统计学显著差异（p=0.17）。平均角膜散光从术前1.86±0.53D显著降至术后1.04±0.48D，平均屈光散光从1.96±0.62D降至0.98±0.36D（p<0.01）。

手术计划

切口位置（光学区）、长度和深度决定矫正效果。使用各种列线图（如Johnson & Johnson公司的LRI计算器）或专用网络软件确定设定值。建议在角膜厚度90%的深度进行。

禁忌症

角膜扩张、周边变薄和进展期干眼症为谨慎适应症。

飞秒激光弧形角膜切开术（FLACS-AK）

原理与特点

这是一种使用飞秒激光进行弧形角膜切开术（AK）的方法。由于基于眼前节OCT测量结果设计激光照射方案，因此切口精度和深度均匀性高于使用钻石刀的手动切开。

系统评价报告，手动弧形切开与飞秒激光弧形切开在安全性和有效性方面具有同等的视功能和屈光结果，两种方法的屈光稳定性均在术后3个月达到。

Pham等人（2025）对34只眼进行了为期5年的队列研究，显示飞秒激光弧形切开联合白内障手术使平均角膜散光从术前1.63±0.886D显著降至术后3个月的0.53±0.628D（p=0.001），并在5年内保持稳定（5年后0.55±0.624D，p>0.05）³⁾。

在该研究中，术后3个月裸眼远视力达到20/25或以上的眼睛占67.6%，5年内无变化（p>0.05）。等效球镜在±0.50 D以内的比例在5年时达到91.2% ³⁾。平均诱导散光为1.09±0.413 D，矫正指数为0.67（欠矫），但未记录到与弧形切口相关的并发症（如偏位、穿孔、纤维化等）³⁾。

费用方面

飞秒激光设备和维护费用昂贵，增加了设施成本。

准分子激光（LASIK/PRK）

当白内障术后残留散光时，使用准分子激光进行二次矫正是有效的。LASIK（激光原位角膜磨镶术）可以同时矫正球镜度数，术后早期即可获得相对稳定的视力。PRK（光屈光性角膜切除术；PAK：光散光性角膜切除术）适用于角膜混浊或放射状角膜切开术（RK）后的病例。

波前引导的LASIK（基于高阶像差测量的激光照射）对于棘阿米巴角膜炎或LRI无法矫正的不规则散光病例也有用。

注意事项：拥有激光设备的设施有限，且受残余角膜厚度的限制。

其他治疗方法

• 背驮式（囊袋上镜片、附加镜片）：对于术后残余屈光不正较大的病例，在囊袋外额外植入附加镜片或后房型镜片。可根据主观屈光度设定度数，且能对应球面偏差。
• 轴位矫正：如果散光型IOL术后旋转，可通过位置修正手术矫正轴位偏差。
• 拆线：在无缝线白内障手术普遍的现代，适应症有限，但对于白内障囊外摘除术后因缝线过紧导致诱导散光较强的病例，可通过拆线减轻散光。

治疗选择标准

散光量	推荐方法
≤0.75 D	OCCI/陡峭轴切口
0.75～1.0D以上	考虑使用环曲面人工晶状体
1.0～2.0D以上	环曲面人工晶状体（中等证据）
超过2.0D	环曲面人工晶状体（强证据）

Q 环曲面人工晶状体和角膜缘松解切口哪个更好？

A

对于1.0～2.0D的中度散光，多项研究表明，环曲面人工晶状体比切开法（LRI、OCCI）残余散光更少、可预测性更高。环曲面人工晶状体的长期稳定性也更好。但选择时需考虑费用、禁忌症和术者经验。

6. 病理生理学与详细发病机制

角膜散光的光学机制

在球面角膜中，所有子午线的曲率相等，入射光会聚于一点（正视或均匀的球面屈光不正）。散光时，两条主子午线的曲率不同，入射光形成两条焦线，无法获得清晰图像（Sturm氏圆锥）。

后角膜散光的影响

后角膜具有负屈光力（负屈光面），其陡峭子午线在许多眼中呈垂直（或近垂直）方向。因此，后角膜散光通常与前角膜散光方向相反。

Jin等人（2023年）对62只高后角膜散光（≥0.5D）眼进行回顾性研究，报告称使用全角膜散光进行环曲面人工晶状体计算时，逆规散光组和顺规散光组均出现术后过矫（矫正指数：逆规散光组1.14±0.29，顺规散光组1.25±0.18）²⁾。

同一研究中，逆规散光组的平均误差为0.22±0.52D（p=0.03），顺规散光组为0.65±0.60D（p=0.00），均显著偏向过矫方向²⁾。顺规散光眼发生过矫时，轴位反转，导致术后逆规残余散光，对视觉功能影响较大。因此，作者得出结论：基于全角膜散光的环曲面人工晶状体计算推荐用于逆规散光眼，但在顺规散光眼需谨慎²⁾。

PCA超过0.5D的病例占整体的9%~14%。在此类患者中，仅使用前角膜曲率的传统计算公式精度下降，因此建议使用PCA实测值或纳入PCA的计算公式（如Barrett Toric Calculator）。

年龄增长与散光轴向的变化

年轻人中顺规散光（WTR）较多，但随着年龄增长会向逆规散光（ATR）转变。这被认为是由于年龄增长导致晶状体周边硬化及眼睑压迫影响角膜经线方向所致。这种转变在散光矫正型IOL度数计算和角膜缘松解切口（LRI）计划中也是需要考虑的因素。

Q 后角膜散光在什么情况下特别成问题？

A

在高PCA（≥0.5D）的病例中，仅根据前角膜曲率计算散光矫正型IOL容易导致过矫。特别是在WTR眼中，过矫会引起术后逆规散光状态，对视功能影响较大。建议使用能实测后角膜散光的设备（如Scheimpflug成像）并采用考虑TCA的计算公式²⁾。

---

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可接受的标准治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

光调节型人工晶状体（Light Adjustable Lens; LAL）

这是一种通过紫外线照射可在术后微调IOL屈光力的人工晶状体。术后确认残余屈光度后，通过光照最终调整度数，有望提高散光矫正的精度¹⁾。

术中像差仪（Intraoperative Aberrometry）

该系统在手术中实时测量无晶状体眼或有晶状体眼的屈光状态，指导最佳的IOL度数和轴向。

使用术中像差仪测量，与Barrett Toric计算器等术前计算方法相比，75%的眼睛残余散光小于0.5D，而术前计算方法为53%，提示其优越性。

实时修正有望降低再次手术的风险，但需要专用设备和额外时间¹⁾。

个性化人工晶状体与遗传学方法

基于术前详细角膜成像和患者特定屈光参数的个性化人工晶状体开发正在进行中。此外，正在探索阐明屈光不正遗传背景并根据个人眼部特征制定治疗计划的精准医学方法 ¹⁾。

利用扫频源OCT加强术前评估

使用扫频源OCT进行高分辨率眼前段评估，有望进一步优化复杂病例的手术策略 ¹⁾。

---

8. 参考文献

1. Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and Outcomes in Astigmatism Correction During Cataract Surgery: A Comprehensive Review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828

2. Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22

3. Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five Years Follow-Up Outcomes of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery on Patients with Preexisting Corneal Astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379. doi:10.2147/IMCRJ.S506198

4. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. (PIIS0161642021007508)