Apa itu opini kedua untuk bedah refraktif? Opini kedua adalah meminta pendapat dari spesialis mata lain selain dokter yang merawat saat ini mengenai diagnosis dan rencana pengobatan. Ini hanyalah konsultasi, dan pada dasarnya berbeda dengan pindah rumah sakit atau mengganti dokter utama. Tujuannya adalah untuk merujuk pendapat dokter lain guna membantu diskusi ulang dengan dokter utama. Oleh karena itu, fasilitas kesehatan yang memberikan opini kedua tidak melakukan pemeriksaan atau tes baru, melainkan memberikan pendapat berdasarkan surat rujukan medis yang diberikan. Karena tidak termasuk dalam cakupan asuransi kesehatan, biaya ditanggung sendiri.
Bedah refraktif adalah perawatan ireversibel yang melibatkan invasi pada segmen anterior mata yang normal. Karena adanya faktor ketidakpastian dalam prognosis jangka panjang, diperlukan penilaian yang cermat mengenai indikasi operasi1). Selain kualifikasi sebagai spesialis mata yang diakui oleh Japanese Ophthalmological Society, operator harus memiliki pemahaman mendalam tentang fisiologi, penyakit, dan optik mata dari segmen anterior termasuk kornea dan lensa. Mengikuti seminar bedah refraktif yang ditunjuk oleh Japanese Ophthalmological Society dan seminar yang diselenggarakan oleh produsen juga diwajibkan1).
Situasi utama di mana opini kedua diperlukan untuk bedah refraktif adalah sebagai berikut.
Dalam memperoleh informed consent, pasien harus diberitahu bahwa mereka dapat memperoleh opini kedua, dan keinginan mereka harus dicatat dalam formulir persetujuan.
Karena operasi refraktif bersifat ireversibel, opini kedua efektif jika ada keraguan tentang penilaian praoperasi (misalnya dugaan keratoconus, kornea tipis, kelainan refraksi tinggi), atau jika setelah operasi penglihatan yang diharapkan tidak tercapai, komplikasi berlanjut, atau operasi peningkatan diusulkan tetapi ada keraguan tentang indikasinya. Berbeda dengan pindah dokter, tujuannya adalah untuk mendapatkan pendapat yang membantu diskusi ulang dengan dokter utama. Biaya ditanggung sendiri, tetapi ini adalah hak pasien yang diakui.
Jika terjadi penurunan penglihatan progresif pascaoperasi, evaluasi dini untuk ektasia kornea iatrogenik sangat penting3).
Memberikan pendapat dari sudut pandang yang objektif dan profesional. Menyampaikan pandangan berdasarkan bukti ilmiah, tidak membahas evaluasi dari fasilitas kesehatan/dokter yang sedang dikunjungi, hal-hal terkait malpraktik atau litigasi, serta hal di luar bidang keahlian sendiri. Setelah konsultasi selesai, buat surat opini dan kirimkan ke dokter utama.
Penyebab utama komplikasi setelah operasi refraktif meliputi terlewatnya kontraindikasi, melebihi batas koreksi, dan ketidaklengkapan informed consent (IC).
Berikut adalah kontraindikasi absolut yang jika terlewat dapat menyebabkan komplikasi serius1).
Kasus yang perlu hati-hati meliputi glaukoma, penyakit jaringan ikat, penggunaan obat psikotropika, riwayat herpes kornea, dan riwayat operasi refraktif1).
Operasi laser eksimer (LASIK, PRK, SMILE) pada prinsipnya diindikasikan hingga 6D, dan maksimal 10D dengan informed consent. Ketebalan stroma kornea residual minimal 250 μm harus terjamin 1). Lensa intraokular fakia (phakic IOL) diindikasikan untuk miopia ≥6D, dengan kehati-hatian untuk 3D hingga <6D, dan sangat hati-hati untuk >15D 1).
Jika penjelasan berikut tidak memadai, dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien dan masalah hukum pascaoperasi 1).
Pemeriksaan skrining praoperasi yang ditetapkan oleh Pedoman Operasi Refraktif (Edisi ke-8) adalah sebagai berikut1).
| Item Pemeriksaan | Tujuan |
|---|---|
| Pemeriksaan visus (tanpa koreksi dan dengan koreksi) | Konfirmasi jumlah koreksi refraksi |
| Nilai refraksi (subjektif, objektif, dan sikloplegik) | Penentuan kekuatan lensa yang akurat, eksklusi pseudomiopia |
| Pengukuran radius kelengkungan kornea | Konfirmasi kornea curam atau datar |
| Pemeriksaan slit lamp | Skrining inflamasi, katarak, dan penyakit kornea |
| Pemeriksaan bentuk kornea (topografi/tomografi) | Deteksi keratoconus laten dan astigmatisma ireguler |
| Pengukuran ketebalan kornea | Perhitungan RSB, penentuan kontraindikasi |
| Pemeriksaan air mata | Penilaian mata kering |
| Pemeriksaan fundus | Konfirmasi penyakit retina dan perubahan miopia |
| Pengukuran tekanan intraokular | Skrining glaukoma |
| Pengukuran diameter pupil | Diperlukan untuk pengaturan zona optik |
| Pengukuran diameter kornea | Desain diameter flap/cap |
| Pemeriksaan sel endotel kornea (tambahan IOL fakia) | Penilaian risiko kerusakan endotel |
| Analisis gambar segmen anterior (penambahan IOL fakia) | Perhitungan kedalaman bilik mata depan dan vault lensa |
| Indikator | Nilai ambang | Karakteristik |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6: normal, >2,6: abnormal | Evaluasi terintegrasi perbedaan tinggi anterior-posterior + ketebalan kornea3) |
| PTA (Persentase Perubahan Jaringan) | <40%: Risiko rendah | (Ketebalan flap + kedalaman ablasi) ÷ ketebalan kornea sentral praoperasi7) |
| Skor Randleman | 0–2: Risiko rendah, ≥4: Risiko tinggi | Kombinasi usia, ketebalan kornea, topografi, RSB, dan jumlah koreksi |
| Pemetaan ketebalan epitel | Pola donat epitel = ektasia | Dapat dibedakan dari CL warpage |
BAD-D adalah skor yang mengintegrasikan 5 parameter (dp, db, df, dt, dy) berdasarkan perbedaan tinggi anterior-posterior dan ketebalan kornea 3). PTA ≥40% secara signifikan terkait dengan ektasia kornea bahkan pada mata dengan bentuk kornea preoperatif normal 7). Pemetaan ketebalan epitel menunjukkan “pola donat epitel” dengan penipisan epitel di area kornea yang lebih curam pada penyakit ektatik, yang dapat dibedakan dari warpage lensa kontak (penebalan epitel di area curam) 3).
Untuk mengecualikan deformasi kornea akibat lensa kontak (warpage), pemeriksaan preoperatif dilakukan setelah periode penghentian pemakaian lensa kontak: sekitar 2 minggu untuk lensa lunak dan sekitar 3 minggu untuk lensa keras 3).
Data analisis topografi/tomografi kornea preoperatif, nilai refraksi dan ketajaman penglihatan terkoreksi preoperatif dan postoperatif, serta catatan perjalanan pascaoperasi (rincian penanganan komplikasi) sangat penting. Jika memungkinkan, membawa data topografi kornea dan OCT segmen anterior terkini juga berguna untuk menilai progresi ektasia. Karena konsultasi pendapat kedua dilakukan berdasarkan surat rujukan medis yang diberikan, disarankan untuk meminta surat rujukan medis dari dokter utama sebelum membuat janji.
LASIK
Indikasi: Koreksi miopia dan astigmatisme (prinsip hingga 6D, maksimal 10D)
Karakteristik: Koreksi simultan bola dan astigmatisme. Ada komplikasi terkait flap (free cap, flap striae, epithelial ingrowth)
Operasi augmentasi: Operasi ulang dengan pengangkatan flap dimungkinkan
Risiko ektasia: Lebih tinggi daripada PRK dan SMILE
PRK
Indikasi: Koreksi miopia dan astigmatisme
Karakteristik: Tidak membuat flap sehingga stroma kornea yang tersisa lebih tebal. Risiko ektasia rendah
Perhatian: Ada risiko kekeruhan kornea (haze) pasca operasi. Dicegah dengan aplikasi Mitomycin C (MMC) dan tetes steroid
Pemulihan: Pemulihan penglihatan lebih lama dibandingkan LASIK dan SMILE
SMILE / KLEx
Indikasi: Miopia hingga 10D, astigmatisme hingga 3D1)
Karakteristik: Tanpa flap, ekstraksi lentikel. Saraf sensorik kornea dipertahankan sehingga risiko mata kering rendah2)
Perencanaan: Mempertahankan RST minimal 220 μm dan total ketebalan stroma utuh 300 μm2)
Biomekanika: Kapsul mempertahankan kekuatan biomekanis kornea
Lensa intraokular fakia (phakic IOL)
Indikasi: Miopia ≥6D, usia 21–45 tahun1)
Karakteristik: Lensa tambahan dimasukkan sambil mempertahankan lensa alami. Menguntungkan untuk miopia tinggi
Kontraindikasi: Bilik mata depan dangkal, gangguan endotel kornea
Komplikasi: Endoftalmitis infektif, halo, silau, gangguan endotel kornea, peningkatan tekanan intraokular, katarak, glaukoma sudut tertutup, ablasi retina1)
Kedalaman ablasi LASIK diperkirakan dengan rumus Munnerlyn.
t = S²D / 3（t: kedalaman ablasi [μm], S: diameter zona optik [mm], D: setara sferis)
RSB (residual stromal bed) = ketebalan kornea sentral − kedalaman ablasi − ketebalan flap, dihitung untuk memastikan minimal 250 μm (batas aman 300 μm). Pada SMILE, protokol perencanaan mempertahankan RST minimal 220 μm dan total ketebalan stroma utuh 300 μm2). Zona optik yang ditetapkan 15% lebih besar dari diameter pupil dapat secara efektif menekan aberasi tingkat tinggi3).
Pada saat informed consent, komplikasi spesifik untuk setiap prosedur harus dijelaskan secara memadai1).
Pemilihan prosedur bedah ditentukan berdasarkan pertimbangan komprehensif terhadap derajat refraksi, bentuk kornea, gaya hidup, dan usia. Secara umum, SMILE cocok untuk miopia ringan hingga sedang dengan kekhawatiran mata kering. Pada miopia tinggi (> -10 D), pertimbangkan pemasangan IOL fakia. PRK memiliki risiko ektasia terendah dan juga dipilih untuk kornea tipis atau koreksi ulang. Pada opini kedua, Anda dapat meminta pihak ketiga untuk memverifikasi apakah dasar pemilihan prosedur yang diusulkan (seperti ketebalan kornea residual, PTA, nilai BAD-D) sudah tepat.
Prinsip dasar bedah refraktif adalah mengubah kekuatan refraksi kornea atau intraokular untuk memfokuskan bayangan pada retina.
Laser Eksimer (LASIK, PRK, SMILE):
Stroma kornea diablasikan dengan laser eksimer (panjang gelombang 193 nm) untuk mengubah kelengkungan kornea. Pada koreksi miopia, bagian sentral diratakan; pada koreksi astigmatisma, ablasi dilakukan secara asimetris. LASIK dan PRK mengakses dari permukaan, sedangkan SMILE mengekstraksi lentikel dari bawah tutup sehingga mempertahankan struktur permukaan anterior kornea. Dampak terhadap kekuatan biomekanik paling besar pada LASIK, diikuti PRK dan SMILE.
Lensa Intraokular Fakia (phakic IOL):
Metode ini menambahkan lensa di depan lensa alami untuk menambah kekuatan refraksi sistem optik. Karena kornea tidak dikikis, bentuk kornea tetap terjaga. Namun, adanya benda asing di bilik mata depan menimbulkan risiko penurunan kepadatan sel endotel kornea jangka panjang, fluktuasi tekanan intraokular, dan pembentukan katarak.
Ektasia kornea pascaoperasi disebabkan oleh penurunan kekuatan biomekanis stroma kornea akibat pemotongan dan pengangkatan jaringan. Risiko meningkat jika sisa dasar stroma tidak mencukupi (RSB <250 μm) atau jika operasi dilakukan pada kornea dengan keratokonus laten 3). Kriteria minimal progresi ektasia adalah tercatatnya setidaknya dua dari tiga hal: peningkatan kurvatura anterior, peningkatan kurvatura posterior, atau penipisan 3).
Pada PRK dan SMILE, karena tidak dibuat flap, penerapan perhitungan PTA ala LASIK secara langsung pada SMILE dapat melebih-lebihkan risiko ektasia 2).
Operasi augmentasi pasca-LASIK (pengangkatan flap) dilaporkan sering menyebabkan epitelial ingrowth, yaitu sekitar 32% 5). Pada kasus epitelial ingrowth yang progresif cepat pada hari pertama pasca-augmentasi, tomografi kornea menunjukkan peningkatan perbedaan ketinggian anterior di kuadran inferonasal seiring waktu dan penebalan kornea di area yang sama, serta astigmatisme ireguler yang meningkat dari 0,6 D pada hari pertama menjadi 2,0 D pada hari kelima 5).
Penyesuaian nomogram sangat memengaruhi akurasi dan prediktabilitas operasi laser 2). Faktor penyesuaian yang paling penting adalah setara sferis praoperasi, dan faktor lain seperti usia, lateralisasi mata, kurvatura kornea, diameter kornea, serta sifat biomekanis kornea juga berperan. Penyesuaian individual dengan kecerdasan buatan (AI) mulai mendapat perhatian karena diharapkan memberikan akurasi yang melampaui analisis regresi multivariat konvensional 2).
Dalam studi prospektif oleh Rush dkk., pada LASIK berbasis topografi (TG-LASIK) menggunakan perangkat lunak analisis Phorcides, indeks kepuasan penglihatan keseluruhan berdasarkan kuesioner PROWL meningkat dari 4,07 sebelum operasi menjadi 5,00 (nilai maksimal) setelah operasi, dan 100% pasien melaporkan kepuasan maksimal pascaoperasi 4). Ketajaman penglihatan jauh tanpa koreksi pada kedua mata mencapai 20/16 atau lebih baik pada 100% pasien pada minggu ke-26 4). Perbaikan signifikan terlihat pada semua gejala penglihatan malam, silau, halo, dan mata kering 4).
Pasien dengan kekakuan kornea rendah dilaporkan memiliki risiko kesalahan refraksi sisa setelah KLEx 2–3 kali lebih tinggi 2). Kombinasi indeks biomekanika dengan parameter topografi dilaporkan meningkatkan akurasi prediksi KLEx lebih dari 25% 2).
Densitas kornea menggunakan kamera Scheimpflug adalah teknik untuk mengukur kejernihan kornea secara objektif dalam skala 0–100 GSU (unit skala abu-abu). Studi prospektif oleh Balparda dkk. (110 mata) menunjukkan reproduktifitas yang sangat baik pada area di bawah 10 mm, dan perubahan ≥1,0 GSU dapat dianggap sebagai perubahan kejernihan yang signifikan secara klinis 6). Hal ini berpotensi berguna untuk evaluasi kuantitatif kekeruhan kornea pasca-PRK 6).
