Kelompok pasien yang tidak mendapatkan perbaikan penglihatan yang diharapkan setelah operasi LASIK (laser in situ keratomileusis) atau mengalami penurunan kualitas penglihatan (QOV) secara umum disebut “pengungsi LASIK”. Istilah ini bukan definisi akademis, melainkan ungkapan khas Jepang yang mencerminkan realitas pasien yang mencari pertolongan di fasilitas lain.
Koreksi berlebih adalah kondisi di mana terjadi koreksi berlebihan ke arah rabun dekat setelah LASIK untuk koreksi miopia. Masalah utamanya adalah kelelahan mata, sakit kepala, dan kesulitan melihat dekat saat melakukan pekerjaan jarak dekat (membaca, bekerja di komputer). Pada usia presbiopia, penglihatan jauh baik tetapi gangguan penglihatan jarak menengah dan dekat menjadi signifikan, sangat mempengaruhi kualitas hidup pasien.
Pedoman operasi refraktif (Edisi ke-8) menetapkan prinsip dasar berikut1).
Penurunan QOV tidak hanya disebabkan oleh overkoreksi. Peningkatan aberasi tingkat tinggi (halo, glare, starburst), mata kering (penurunan produksi air mata akibat pemotongan saraf sensorik kornea), astigmatisma tidak teratur (eksisi eksentrik, kerutan flap), dan DLK (diffuse lamellar keratitis) juga merupakan penyebab penting. Mata kering membaik pada banyak kasus dalam 3-6 bulan pasca operasi, tetapi pada beberapa kasus dapat berkepanjangan.
「Pengungsi LASIK」adalah istilah slang Jepang untuk pasien yang tidak mendapatkan fungsi penglihatan yang memuaskan setelah operasi LASIK dan mencari pertolongan di fasilitas lain. Overkoreksi (hiperopia), mata kering, peningkatan aberasi tingkat tinggi, astigmatisma tidak teratur, dan ektasia kornea dapat terjadi secara tumpang tindih. Penting untuk mengidentifikasi penyebab melalui pemeriksaan presisi di fasilitas spesialis dan melakukan penanganan bertahap.
Gejala akibat overkoreksi:
Aberasi tingkat tinggi dan penurunan kualitas optik:
Gejala terkait mata kering:
Ektasia merupakan komplikasi yang memerlukan penanganan khusus di antara penyebab penurunan QOV 3).
| Indikator | Nilai Referensi | Karakteristik |
|---|---|---|
| BAD-D | <1,6 normal, 1,6-2,6 mencurigakan, >2,6 abnormal | Evaluasi gabungan perbedaan tinggi anterior-posterior dan ketebalan kornea 3) |
| PTA | <40% risiko rendah | (Ketebalan flap + kedalaman ablasi) / ketebalan kornea sentral praoperasi 7) |
| KISA% | 60-100% keratokonus laten | K sentral + I-S + SRAX |
| Skor Randleman | 0-2 poin risiko rendah, 4 poin atau lebih risiko tinggi | Usia + ketebalan kornea + pola topografi + RSB + jumlah koreksi |
Rumus Munnerlyn t = S²D / 3 (t: kedalaman ablasi [μm], S: diameter zona optik [mm], D: ekuivalen sferis) untuk menghitung kedalaman ablasi, dan periksa RSB = CCT − kedalaman ablasi − ketebalan flap. Minimal 250 μm harus dipertahankan 1).
Ya, dapat terjadi. Meskipun koreksi setelah LASIK pada usia muda tepat, pergeseran ke arah hiperopia terkait usia dapat menyebabkan koreksi berlebih muncul pada usia 40-50 tahun ke atas. Terutama pada koreksi miopia dalam 3D, penurunan tajam penglihatan dekat menjadi masalah saat mencapai usia presbiopia. Oleh karena itu, penjelasan pra-operasi penting, dan pemeriksaan refraksi rutin pasca-operasi dianjurkan.
Penanganan koreksi berlebih dilakukan secara bertahap mulai dari koreksi konservatif.
Penanganan konservatif (pilihan pertama)
Koreksi kacamata: Kacamata untuk mengoreksi hiperopia, dengan mempertimbangkan penambahan presbiopia
Lensa kontak: Untuk koreksi berlebih hiperopia, gunakan RGP atau soft CL. Untuk astigmatisma tidak teratur, gunakan RGP atau lensa skleral
Observasi: Tunggu stabilitas refraksi minimal 6 bulan pasca-operasi sebelum mempertimbangkan intervensi tambahan
Operasi tambahan (indikasi hati-hati)
Operasi peningkatan (Enhancement): Angkat flap dan tambahan laser eksimer. Risiko inklusi epitel 32% 6)
PRK: Jika pengangkatan flap sulit. Risiko kekeruhan kornea (haze). Penggunaan profilaksis MMC (mitomisin C)
TG-LASIK: Berguna untuk astigmatisma tidak teratur dan aberasi tinggi. Perencanaan objektif dengan perangkat lunak analisis Phorcides 5)
Operasi peningkatan (Enhancement) dengan penambahan iradiasi laser eksimer setelah pengangkatan flap dilakukan setelah memastikan bahwa status refraksi tidak progresif dan ketebalan kornea residual mencukupi 1). Li & Gu melaporkan invasi epitel yang berkembang pesat sejak hari pertama setelah operasi peningkatan, dan peningkatan perbedaan ketinggian anterior di kuadran inferior nasal serta penebalan kornea di area yang sama dikonfirmasi dengan topografi kornea. Astigmatisme ireguler meningkat dari 0.6D pada hari pertama menjadi 2.0D pada hari kelima 6).
TG-LASIK adalah teknik yang mengurangi aberasi orde tinggi melalui ablasi kustom berdasarkan data topografi kornea. Dalam studi prospektif oleh Rush dkk. menggunakan analisis Phorcides pada TG-LASIK, indeks kepuasan visual keseluruhan berdasarkan kuesioner PROWL meningkat dari 4,07 sebelum operasi menjadi 5,00 (maksimum) setelah operasi, dan semua pasien melaporkan kepuasan tertinggi 5). Perbaikan signifikan pasca operasi diamati pada penglihatan malam, silau, halo, dan gejala mata kering 5).
SMILE (KLEx: keratorefractive lenticule extraction) tidak membuat flap, sehingga menghindari komplikasi terkait flap (kerutan flap, invasi epitel, free cap) 2). Pada KLEx, cap mempertahankan struktur di sisi membran Bowman anterior dan mempertahankan kekuatan biomekanik, sehingga risiko ektasia lebih rendah dibandingkan LASIK 2). Protokol perencanaan yang mempertahankan RST minimal 220 μm dan total ketebalan stroma yang tidak terpotong 300 μm telah dilaporkan 2).
Jika kondisi terpenuhi, operasi peningkatan (Enhancement) atau koreksi tambahan dengan PRK dapat dilakukan. Namun, semua kondisi berikut harus dipenuhi: ① Stabilitas refraksi minimal 6 bulan pasca operasi, ② Ketebalan kornea residual yang cukup (minimal 250 μm), ③ Tidak ada progresi ektasia, ④ Indikator risiko ektasia (BAD-D, PTA dll.) dalam batas yang dapat diterima. Invasi epitel dilaporkan terjadi pada 32% kasus operasi peningkatan dengan pengangkatan flap, sehingga memerlukan manajemen yang hati-hati oleh ahli bedah berpengalaman.
Laser eksimer adalah pulsa ultraviolet 193 nm yang menguapkan stroma kornea, dan kedalaman ablasi diperkirakan dengan rumus Munnerlyn t = S²D/3. Overkoreksi terjadi ketika jumlah ablasi melebihi target, atau ketika efek pemotongan meningkat selama proses penyembuhan luka kornea. Akibatnya, permukaan anterior kornea menjadi terlalu datar, mengurangi kekuatan refraksi miopia dan menyebabkan hiperopia.
Pembuatan flap pada LASIK memotong struktur lamelar kornea. Hal ini mengubah kekuatan biomekanik kornea, menimbulkan risiko penonjolan anterior kornea (ektasia) pasca operasi. Flap yang dibuat dengan laser femtosecond (100-120 µm) lebih seragam dan lebih tipis dibandingkan dengan mikrokeratom mekanis (rata-rata 120 µm dengan variasi), menguntungkan untuk mempertahankan ketebalan stroma residual.
Pada PRK, tidak dibuat flap kornea, dan ketebalan stroma residual lebih tebal dibandingkan LASIK. Hal ini memberikan keunggulan biomekanik, dengan risiko ektasia yang lebih rendah. Namun, karena membran Bowman diablasi, terdapat risiko kekeruhan kornea pasca operasi (haze). Penggunaan profilaksis MMC menekan kekeruhan kornea.
Pada KLEx, cap mempertahankan struktur anterior (sisi membran Bowman). Karena lamel anterior kontinu, resistensi tekanan kornea lebih tinggi dibandingkan LASIK. Telah dilaporkan bahwa risiko kesalahan refraksi residual setelah KLEx 2-3 kali lebih tinggi pada pasien dengan kekakuan kornea rendah 2), dan evaluasi biomekanik pra operasi berkontribusi pada peningkatan akurasi perencanaan operasi.
Pada ektasia kornea, epitel menipis di area penonjolan stroma, membentuk pola donat epitel di sekitarnya. Remodeling epitel ini dapat menyebabkan underestimasi derajat ektasia jika hanya mengandalkan topografi. Penambahan pemetaan ketebalan epitel (AS-OCT) meningkatkan akurasi diferensiasi antara ektasia dan warpage lensa kontak.
Analisis topografi dan tomografi menggunakan algoritma pembelajaran mesin meningkatkan akurasi deteksi ektasia. Telah dilaporkan bahwa akurasi AI mendekati spesialis kornea dalam membedakan kornea normal, kornea ireguler yang mencurigakan, dan keratokonus.
Pada pasien dengan kekakuan kornea rendah, risiko kesalahan refraksi residual setelah KLEx 2-3 kali lebih tinggi 2). Telah dilaporkan bahwa kombinasi indeks biomekanik dengan parameter topografi meningkatkan akurasi prediksi KLEx lebih dari 25% 2). Evaluasi pra operasi menggunakan Corvis ST dan Ocular Response Analyzer semakin digunakan untuk personalisasi perencanaan operasi.
Penyesuaian nomogram secara langsung terkait dengan akurasi dan prediktabilitas operasi laser. Setara bola praoperasi adalah faktor terpenting, dan usia, perbedaan mata kiri-kanan, kelengkungan kornea, diameter kornea, serta sifat biomekanik kornea juga terkait 2). Penelitian tentang penyesuaian individual menggunakan analisis regresi multivariat dan AI sedang berlangsung.
Densitas kornea menggunakan kamera Scheimpflug adalah metode objektif untuk mengukur transparansi kornea 4). Studi prospektif oleh Balparda dkk. (110 mata) menunjukkan reprodusibilitas yang sangat baik pada area kurang dari 10 mm, dan menunjukkan bahwa perubahan ≥1,0 GSU dapat dianggap sebagai perubahan transparansi sejati 4). Ini mungkin berguna untuk evaluasi kuantitatif kekeruhan kornea setelah PRK.
