กลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการมองเห็นที่ดีขึ้นตามที่คาดหวังหลังการผ่าตัด LASIK (laser in situ keratomileusis) หรือมีคุณภาพการมองเห็น (QOV) ลดลง โดยทั่วไปเรียกว่า “ผู้ประสบภัยเลสิก” คำนี้ไม่ใช่คำจำกัดความทางวิชาการ แต่เป็นสำนวนเฉพาะของญี่ปุ่นที่สะท้อนถึงความเป็นจริงของผู้ป่วยที่แสวงหาความช่วยเหลือในสถานพยาบาลอื่น
การแก้ไขเกินคือภาวะที่มีการแก้ไขมากเกินไปไปทางสายตายาวหลังการผ่าตัด LASIK เพื่อแก้ไขสายตาสั้น ปัญหาหลักคืออาการตาล้า ปวดศีรษะ และมองเห็นใกล้ลำบากเมื่อทำงานระยะใกล้ (อ่านหนังสือ ทำงานคอมพิวเตอร์) ในวัยสายตายาวตามอายุ การมองเห็นไกลดีแต่การมองเห็นระยะกลางและใกล้บกพร่องอย่างชัดเจน ส่งผลกระทบอย่างมากต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
แนวทางการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ (ฉบับที่ 8) กำหนดหลักการพื้นฐานดังต่อไปนี้1)
การลดลงของ QOV ไม่ได้เกิดจากการแก้ไขมากเกินไปเท่านั้น การเพิ่มขึ้นของความคลาดเคลื่อนลำดับสูง (ฮาโล แสงจ้า แสงกระจายเป็นดาว) ภาวะตาแห้ง (การลดลงของน้ำตาจากการตัดเส้นประสาทรับความรู้สึกของกระจกตา) สายตาเอียงไม่ปกติ (การตัดเยื้องศูนย์ รอยย่นของแผ่นปิด) และ DLK (diffuse lamellar keratitis) ก็เป็นสาเหตุสำคัญเช่นกัน ภาวะตาแห้งดีขึ้นในหลายกรณีภายใน 3-6 เดือนหลังผ่าตัด แต่ในบางกรณีอาจยืดเยื้อ
「ผู้ลี้ภัยเลสิก」เป็นคำสแลงภาษาญี่ปุ่นที่หมายถึงผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการทำงานทางการมองเห็นที่น่าพอใจหลังการผ่าตัดเลสิกและแสวงหาความช่วยเหลือในสถานพยาบาลอื่น การแก้ไขมากเกินไป (กลายเป็นสายตายาว) ภาวะตาแห้ง การเพิ่มขึ้นของความคลาดเคลื่อนลำดับสูง สายตาเอียงไม่ปกติ และภาวะกระจกตาโป่งพองอาจเกิดขึ้นร่วมกันได้ สิ่งสำคัญคือการระบุสาเหตุผ่านการตรวจอย่างละเอียดในสถานพยาบาลเฉพาะทางและดำเนินการจัดการเป็นขั้นตอน
อาการจากการแก้ไขมากเกินไป:
ความคลาดเคลื่อนลำดับสูงและคุณภาพเชิงแสงที่ลดลง:
อาการที่เกี่ยวข้องกับตาแห้ง:
การโป่งพองเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ต้องจัดการเป็นพิเศษในบรรดาสาเหตุของการลดลงของ QOV 3)
| ดัชนี | ค่าอ้างอิง | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| BAD-D | <1.6 ปกติ, 1.6-2.6 สงสัย, >2.6 ผิดปกติ | การประเมินร่วมของความแตกต่างความสูงด้านหน้า-หลังและความหนาของกระจกตา 3) |
| PTA | <40% ความเสี่ยงต่ำ | (ความหนาของแผ่นปิด + ความลึกของการตัด) / ความหนากระจกตาส่วนกลางก่อนผ่าตัด 7) |
| KISA% | 60-100% โรคกระจกตารูปกรวยแฝง | K กลาง + I-S + SRAX |
| คะแนน Randleman | 0-2 คะแนน ความเสี่ยงต่ำ, 4 คะแนนขึ้นไป ความเสี่ยงสูง | อายุ + ความหนากระจกตา + รูปแบบภูมิประเทศ + RSB + ปริมาณการแก้ไข |
สูตร Munnerlyn t = S²D / 3 (t: ความลึกของการตัด [μm], S: เส้นผ่านศูนย์กลางโซนแสง [mm], D: ค่าสเฟียริคอลสมมูล) เพื่อคำนวณความลึกของการตัด และตรวจสอบ RSB = CCT − ความลึกของการตัด − ความหนาของแผ่นปิด ต้องมั่นใจว่ามีอย่างน้อย 250 μm 1).
ใช่ สามารถเกิดขึ้นได้ แม้ว่าการแก้ไขหลัง LASIK ในวัยหนุ่มสาวจะเหมาะสม แต่การเปลี่ยนแปลงไปสู่สายตายาวตามอายุอาจทำให้การแก้ไขมากเกินไปปรากฏชัดเจนในช่วงอายุ 40-50 ปีขึ้นไป โดยเฉพาะในกรณีที่แก้ไขสายตาสั้นภายใน 3D การมองเห็นระยะใกล้ที่ลดลงอย่างมากจะกลายเป็นปัญหาเมื่อถึงวัยสายตายาวตามอายุ ดังนั้นการอธิบายก่อนการผ่าตัดจึงสำคัญ และแนะนำให้ติดตามผลด้วยการตรวจวัดค่าสายตาเป็นระยะหลังการผ่าตัด
การจัดการกับการแก้ไขมากเกินไปจะทำแบบเป็นขั้นตอน โดยเริ่มจากการแก้ไขแบบอนุรักษ์นิยม
การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม (ทางเลือกแรก)
การแก้ไขด้วยแว่นตา: แว่นตาสำหรับแก้ไขสายตายาว โดยพิจารณาเพิ่มค่าสายตายาวตามอายุ
คอนแทคเลนส์: สำหรับการแก้ไขมากเกินไปในสายตายาว ใช้ RGP หรือคอนแทคเลนส์ชนิดนิ่ม สำหรับสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ ใช้ RGP หรือเลนส์สเคลอรัล
การสังเกต: รอให้ค่าสายตาคงที่อย่างน้อย 6 เดือนหลังผ่าตัด ก่อนพิจารณาการแทรกแซงเพิ่มเติม
การผ่าตัดเพิ่มเติม (พิจารณาอย่างรอบคอบ)
การผ่าตัดเสริม (Enhancement): ยกแผ่นปิดและยิงเลเซอร์ excimer เพิ่ม ความเสี่ยงเยื่อบุผิวเข้าไปอยู่ใต้แผ่นปิด 32% 6)
PRK: ในกรณียกแผ่นปิดได้ยาก ความเสี่ยงต่อการเกิดฝ้าที่กระจกตา (haze) ใช้ MMC (mitomycin C) ป้องกัน
TG-LASIK: มีประโยชน์สำหรับสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอและความคลาดเคลื่อนลำดับสูง การวางแผนด้วยซอฟต์แวร์วิเคราะห์ Phorcides อย่างเป็นกลาง 5)
การผ่าตัดเสริม (Enhancement) โดยการฉายแสงเลเซอร์เอกไซเมอร์เพิ่มเติมหลังจากยกแผ่นปิด (flap) จะดำเนินการหลังจากยืนยันว่าสภาพการหักเหของแสงไม่มีการลุกลามและความหนาของกระจกตาที่เหลือเพียงพอ 1) Li & Gu รายงานการบุกรุกของเยื่อบุผิวที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็วตั้งแต่วันแรกหลังการผ่าตัดเสริม และได้รับการยืนยันโดยการตรวจภูมิประเทศของกระจกตาพบว่ามีความแตกต่างของความสูงด้านหน้าเพิ่มขึ้นในจตุภาคล่างด้านจมูกและกระจกตาหนาขึ้นในบริเวณเดียวกัน สายตาเอียงที่ไม่สม่ำเสมอเพิ่มขึ้นจาก 0.6D ในวันแรกเป็น 2.0D ในวันที่ห้า 6)
TG-LASIK เป็นเทคนิคที่ลดความคลาดเคลื่อนลำดับสูงโดยการกร่อนแบบกำหนดเองตามข้อมูลภูมิประเทศของกระจกตา ในการศึกษาไปข้างหน้าโดย Rush และคณะโดยใช้การวิเคราะห์ Phorcides ใน TG-LASIK ดัชนีความพึงพอใจทางการมองเห็นโดยรวมจากแบบสอบถาม PROWL ดีขึ้นจาก 4.07 ก่อนผ่าตัดเป็น 5.00 (สูงสุด) หลังผ่าตัด และผู้ป่วยทุกรายรายงานความพึงพอใจสูงสุด 5) พบการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญหลังผ่าตัดในการมองเห็นตอนกลางคืน อาการแสงจ้า รัศมี และอาการตาแห้ง 5)
SMILE (KLEx: keratorefractive lenticule extraction) ไม่สร้างแผ่นปิด ดังนั้นจึงหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับแผ่นปิด (รอยยับของแผ่นปิด การบุกรุกของเยื่อบุผิว ฝาปิดหลุด) 2) ใน KLEx ฝาปิดจะรักษาโครงสร้างด้านเยื่อโบว์แมนด้านหน้าและรักษาความแข็งแรงทางชีวกลศาสตร์ ดังนั้นความเสี่ยงของการเกิด ectasia จึงต่ำกว่า LASIK 2) มีรายงานโปรโตคอลการวางแผนที่รักษาค่า RST ขั้นต่ำ 220 ไมครอนและความหนาสโตรมาที่ไม่ได้ตัดทั้งหมด 300 ไมครอน 2)
หากเป็นไปตามเงื่อนไข สามารถทำการผ่าตัดเสริม (Enhancement) หรือการแก้ไขเพิ่มเติมด้วย PRK ได้ อย่างไรก็ตาม ต้องเป็นไปตามเงื่อนไขทั้งหมดต่อไปนี้: ① การหักเหของแสงคงที่เป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือนหลังผ่าตัด ② ความหนาของกระจกตาที่เหลือเพียงพอ (อย่างน้อย 250 ไมครอน) ③ ไม่มีการลุกลามของ ectasia ④ ตัวบ่งชี้ความเสี่ยงต่อการเกิด ectasia (BAD-D, PTA ฯลฯ) อยู่ในช่วงที่ยอมรับได้ มีรายงานการบุกรุกของเยื่อบุผิวใน 32% ของกรณีการผ่าตัดเสริมโดยการยกแผ่นปิด ซึ่งต้องมีการจัดการอย่างระมัดระวังโดยศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์
เลเซอร์เอกไซเมอร์เป็นพัลส์อัลตราไวโอเลต 193 นาโนเมตรที่ทำให้เนื้อกระจกตาระเหย และความลึกของการตัดประมาณโดยสูตร Munnerlyn t = S²D/3 การแก้ไขเกินเกิดขึ้นเมื่อปริมาณการตัดเกินเป้าหมาย หรือเมื่อผลการตัดเพิ่มขึ้นในระหว่างกระบวนการสมานแผลกระจกตา ผลลัพธ์คือพื้นผิวด้านหน้าของกระจกตาแบนเกินไป ลดกำลังการหักเหของสายตาสั้นและทำให้เกิดสายตายาว
การสร้างแผ่นปิดใน LASIK จะตัดโครงสร้างชั้นของกระจกตา ซึ่งเปลี่ยนแปลงความแข็งแรงทางชีวกลศาสตร์ของกระจกตา ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการโป่งด้านหน้าของกระจกตา (ectasia) หลังการผ่าตัด แผ่นปิดที่สร้างด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที (100-120 ไมครอน) มีความสม่ำเสมอและบางกว่าไมโครเคราโตมแบบกลไก (เฉลี่ย 120 ไมครอน มีความแปรปรวน) ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อการรักษาความหนาของเนื้อกระจกตาที่เหลือ
ใน PRK ไม่มีการสร้างแผ่นปิดกระจกตา และความหนาของเนื้อกระจกตาที่เหลือมากกว่าใน LASIK ทำให้มีความได้เปรียบทางชีวกลศาสตร์ โดยมีความเสี่ยงต่อการเกิด ectasia ต่ำกว่า อย่างไรก็ตาม เนื่องจากเยื่อโบว์แมนถูกตัดออก จึงมีความเสี่ยงต่อการขุ่นของกระจกตาหลังผ่าตัด (haze) การใช้ MMC เพื่อป้องกันจะยับยั้งการขุ่นของกระจกตา
ใน KLEx แคปจะรักษาโครงสร้างด้านหน้า (ด้านเยื่อโบว์แมน) เนื่องจากชั้นด้านหน้ายังต่อเนื่องกัน ความต้านทานแรงดันของกระจกตาจึงสูงกว่าใน LASIK มีรายงานว่าความเสี่ยงของความคลาดเคลื่อนของการหักเหที่เหลือหลัง KLEx สูงกว่า 2-3 เท่าในผู้ป่วยที่มีความแข็งของกระจกตาต่ำ 2) และการประเมินชีวกลศาสตร์ก่อนผ่าตัดมีส่วนช่วยปรับปรุงความแม่นยำของการวางแผนการผ่าตัด
ในภาวะกระจกตาโป่งพอง (ectasia) เยื่อบุผิวจะบางลงในบริเวณที่เนื้อกระจกตายื่นออกมา เกิดเป็นรูปแบบโดนัทของเยื่อบุผิวโดยรอบ การปรับโครงสร้างเยื่อบุผิวนี้อาจทำให้ประเมินระดับของ ectasia ต่ำเกินไปหากใช้เพียง topography การเพิ่มแผนที่ความหนาของเยื่อบุผิว (AS-OCT) ช่วยปรับปรุงความแม่นยำในการแยกความแตกต่างระหว่าง ectasia และการบิดเบี้ยวจากคอนแทคเลนส์
การวิเคราะห์ topography และ tomography โดยใช้อัลกอริทึมการเรียนรู้ของเครื่องกำลังปรับปรุงความแม่นยำในการตรวจหา ectasia มีรายงานว่าความแม่นยำของ AI ใกล้เคียงกับผู้เชี่ยวชาญด้านกระจกตาในการแยกความแตกต่างระหว่างกระจกตาปกติ กระจกตาผิดปกติที่น่าสงสัย และกระจกตารูปกรวย
ในผู้ป่วยที่มีความแข็งของกระจกตาต่ำ ความเสี่ยงของความคลาดเคลื่อนของการหักเหที่เหลือหลัง KLEx สูงกว่า 2-3 เท่า 2) มีรายงานว่าการรวมดัชนีชีวกลศาสตร์กับพารามิเตอร์ topography ช่วยปรับปรุงความแม่นยำในการทำนายของ KLEx มากกว่า 25% 2) การประเมินก่อนผ่าตัดด้วย Corvis ST และ Ocular Response Analyzer กำลังถูกใช้มากขึ้นเพื่อปรับแต่งแผนการผ่าตัดเป็นรายบุคคล
การปรับโนโมแกรมเกี่ยวข้องโดยตรงกับความแม่นยำและความสามารถในการคาดการณ์ของการผ่าตัดด้วยเลเซอร์ ค่าสายตาสเฟียริคอลสมมูลก่อนผ่าตัดเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุด และอายุ ความแตกต่างระหว่างตาซ้ายขวา ความโค้งของกระจกตา เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตา และคุณสมบัติทางชีวกลศาสตร์ของกระจกตาก็เกี่ยวข้องด้วย 2) การวิจัยเกี่ยวกับการปรับเฉพาะบุคคลโดยใช้การวิเคราะห์การถดถอยพหุตัวแปรและ AI กำลังดำเนินอยู่
การวัดความหนาแน่นของกระจกตาด้วยกล้อง Scheimpflug เป็นวิธีการวัดความโปร่งใสของกระจกตาแบบวัตถุวิสัย 4) การศึกษาไปข้างหน้าโดย Balparda และคณะ (110 ตา) แสดงให้เห็นถึงความสามารถในการทำซ้ำได้ดีเยี่ยมในพื้นที่น้อยกว่า 10 มม. และแสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนแปลง ≥1.0 GSU ถือได้ว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงความโปร่งใสที่แท้จริง 4) อาจมีประโยชน์ในการประเมินเชิงปริมาณของฝ้าที่กระจกตาหลัง PRK
