การขอความเห็นที่สอง (Second opinion) หมายถึงการขอความคิดเห็นเกี่ยวกับการวินิจฉัยและแผนการรักษาจากจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญคนอื่นที่ไม่ใช่แพทย์ผู้ดูแลหลักในปัจจุบัน ซึ่งเป็นเพียงการปรึกษาเท่านั้น และแตกต่างจากการเปลี่ยนสถานพยาบาลหรือแพทย์ผู้รักษาโดยสิ้นเชิง การขอความเห็นที่สองช่วยให้ผู้ป่วยได้อ้างอิงความคิดเห็นของแพทย์ท่านอื่นเพื่อประกอบการปรึกษากับแพทย์ผู้ดูแลหลักอีกครั้ง ดังนั้น สถานพยาบาลที่ให้ความเห็นที่สองจะไม่ทำการตรวจหรือทดสอบใหม่ แต่จะให้ความเห็นตามเอกสารส่งต่อข้อมูลทางการแพทย์ที่ได้รับมา เนื่องจากไม่ครอบคลุมในหลักประกันสุขภาพ ผู้ป่วยจึงต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง
การผ่าตัดแก้ไขสายตาเป็นการรักษาที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ ซึ่งต้องทำการรุกรานต่อส่วนหน้าของดวงตาที่ปกติ เนื่องจากมีความไม่แน่นอนในผลระยะยาว จึงจำเป็นต้องพิจารณาความเหมาะสมในการผ่าตัดอย่างรอบคอบ1) ศัลยแพทย์ต้องมีคุณสมบัติเป็นจักษุแพทย์ที่ได้รับการรับรองจากสมาคมจักษุวิทยาแห่งประเทศญี่ปุ่น รวมถึงมีความเชี่ยวชาญด้านสรีรวิทยา โรค และทัศนศาสตร์ของส่วนหน้าของดวงตาที่รวมถึงกระจกตาและเลนส์แก้วตา นอกจากนี้ยังต้องเข้ารับการอบรมหลักสูตรการผ่าตัดแก้ไขสายตาที่กำหนดโดยสมาคมจักษุวิทยาแห่งประเทศญี่ปุ่นและการอบรมที่จัดโดยผู้ผลิตอุปกรณ์1)
สถานการณ์หลักที่จำเป็นต้องขอความเห็นที่สองสำหรับการผ่าตัดแก้ไขสายตามีดังนี้
ในการขอความยินยอมโดยแจ้งข้อมูล จำเป็นต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าสามารถขอความเห็นที่สองได้ และบันทึกความประสงค์ของผู้ป่วยในเอกสารยินยอม
การผ่าตัดแก้ไขสายตาเป็นการผ่าตัดที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ ดังนั้นการขอความเห็นที่สองจึงมีประโยชน์ในกรณีที่มีความกังวลเกี่ยวกับการประเมินความเหมาะสมก่อนผ่าตัด (เช่น สงสัยโรคกระจกตารูปกรวย กระจกตาบาง สายตาผิดปกติระดับสูง) หรือในกรณีที่หลังผ่าตัดไม่ได้รับสายตาตามที่คาดหวัง มีภาวะแทรกซ้อนต่อเนื่อง หรือได้รับการเสนอให้ทำการผ่าตัดเสริมแต่มีข้อสงสัยเกี่ยวกับความเหมาะสม การขอความเห็นที่สองแตกต่างจากการเปลี่ยนแพทย์ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อรับความคิดเห็นที่จะช่วยในการปรึกษากับแพทย์ผู้รักษาอีกครั้ง ค่าใช้จ่ายเป็นภาระส่วนตัว แต่เป็นสิทธิที่ผู้ป่วยได้รับ
หากมีภาวะสายตาแย่ลงแบบก้าวหน้าหลังการผ่าตัด การประเมินภาวะกระจกตาโป่งพองจากสาเหตุทางการแพทย์ (iatrogenic ectasia) ตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญเป็นพิเศษ3)
ให้ความเห็นจากมุมมองที่เป็นกลางและเชี่ยวชาญ กล่าวถึงความเห็นตามหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ โดยไม่กล่าวถึงการประเมินของสถานพยาบาลหรือแพทย์ที่ผู้ป่วยกำลังรักษาอยู่ ประเด็นที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุทางการแพทย์หรือการฟ้องร้อง หรือเนื้อหานอกเหนือจากความเชี่ยวชาญของตนเอง หลังจากสิ้นสุดการปรึกษา ให้จัดทำเอกสารความเห็นและส่งไปยังแพทย์เจ้าของไข้
สาเหตุหลักของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา แบ่งได้เป็นการมองข้ามข้อห้าม การแก้ไขเกินขีดจำกัด และความบกพร่องในการให้ข้อมูลและขอความยินยอม (IC)
ต่อไปนี้เป็นข้อห้ามเด็ดขาด หากมองข้ามจะนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง1)
ตัวอย่างกรณีที่ต้องใช้ความระมัดระวัง ได้แก่ โรคต้อหิน โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน การใช้ยาออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ประวัติโรคเริมที่กระจกตา และประวัติการผ่าตัดแก้ไขสายตา1)
การผ่าตัดด้วยเลเซอร์เอ็กไซเมอร์ (LASIK, PRK, SMILE) โดยหลักการแล้วสามารถแก้ไขได้ถึง 6D และสูงสุด 10D ภายใต้การให้ข้อมูลและยินยอม ต้องมั่นใจว่าความหนาของเนื้อกระจกตาที่เหลืออยู่ (stromal bed) อย่างน้อย 250 ไมครอน 1) การใส่เลนส์แก้วตาเทียมในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ (phakic IOL) เหมาะสำหรับสายตาสั้นตั้งแต่ 6D ขึ้นไป ส่วน 3D ถึงน้อยกว่า 6D ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ และมากกว่า 15D ต้องระมัดระวัง 1)
หากคำอธิบายต่อไปนี้ไม่เพียงพอ อาจนำไปสู่ความไม่พอใจและการฟ้องร้องหลังการผ่าตัด 1)
การตรวจคัดกรองก่อนการผ่าตัดตามแนวทางการผ่าตัดแก้ไขสายตา (ฉบับที่ 8) มีดังนี้1)
| รายการตรวจ | วัตถุประสงค์ |
|---|---|
| การตรวจวัดสายตา (โดยไม่สวมแว่น/โดยสวมแว่น) | การยืนยันค่าสายตาที่ต้องแก้ไข |
| ค่าสายตา (โดยการรับรู้ของผู้ป่วย/โดยเครื่องมือ/ภายใต้การขยายม่านตา) | การประเมินค่าสายตาที่แม่นยำ การแยกภาวะสายตาสั้นเทียม |
| การวัดรัศมีความโค้งของกระจกตา | การตรวจหากระจกตาโค้งชันหรือแบน |
| การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด | การคัดกรองภาวะอักเสบ ต้อกระจก และโรคกระจกตา |
| การตรวจรูปร่างกระจกตา (topography/tomography) | การตรวจหาโรคกระจกตารูปกรวยแฝงและสายตาเอียงผิดปกติ |
| การวัดความหนากระจกตา | การคำนวณ RSB และการประเมินข้อห้าม |
| การตรวจน้ำตา | การประเมินภาวะตาแห้ง |
| การตรวจอวัยวะภายในลูกตา | การตรวจหาโรคจอประสาทตาและการเปลี่ยนแปลงจากสายตาสั้น |
| การวัดความดันลูกตา | การคัดกรองต้อหิน |
| การวัดขนาดรูม่านตา | จำเป็นสำหรับการตั้งค่า optical zone |
| การวัดเส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตา | การออกแบบขนาด flap/cap |
| การตรวจเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา (สำหรับการใส่ IOL แบบ phakic เพิ่มเติม) | การประเมินความเสี่ยงต่อความเสียหายของเยื่อบุผนังกระจกตา |
| การวิเคราะห์ภาพส่วนหน้าของดวงตา (การเพิ่ม IOL ในตาแบบมีเลนส์) | ความลึกของช่องหน้าดวงตาและการคำนวณเลนส์วอลต์ |
| ดัชนี | ค่าอ้างอิง | ลักษณะ |
|---|---|---|
| BAD-D | <1.6: ปกติ, >2.6: ผิดปกติ | การประเมินร่วมของความแตกต่างของความสูงด้านหน้า-หลังและความหนาของกระจกตา3) |
| PTA (อัตราการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อ) | <40%: ความเสี่ยงต่ำ | (ความหนาของแผ่นปิด + ความลึกที่ตัด) ÷ ความหนากระจกตาส่วนกลางก่อนผ่าตัด7) |
| คะแนน Randleman | 0–2: ความเสี่ยงต่ำ, 4 ขึ้นไป: ความเสี่ยงสูง | รวมอายุ ความหนากระจกตา ลักษณะภูมิประเทศ ความหนาที่เหลือหลังผ่าตัด และปริมาณการแก้ไข |
| การทำแผนที่ความหนาของเยื่อบุผิว | รูปแบบโดนัทของเยื่อบุผิว = ภาวะกระจกตาโป่งพอง | สามารถแยกจากภาวะแทรกซ้อนจากการใส่คอนแทคเลนส์ได้ |
BAD-D เป็นคะแนนที่รวมพารามิเตอร์ 5 ตัว (dp, db, df, dt, dy) ซึ่งอิงจากความแตกต่างของความสูงด้านหน้า-หลังและความหนาของกระจกตา 3) PTA 40% ขึ้นไปมีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับภาวะกระจกตาโป่งพองแม้ในตาที่มีรูปร่างกระจกตาปกติก่อนผ่าตัด 7) การทำแผนที่ความหนาของเยื่อบุผิวในโรคกระจกตาโป่งพองจะแสดง “รูปแบบโดนัทของเยื่อบุผิว” ซึ่งมีการบางของเยื่อบุผิวบริเวณที่กระจกตาชันร่วมด้วย และสามารถแยกจากภาวะกระจกตาผิดรูปจากคอนแทคเลนส์ (ซึ่งมีการหนาของเยื่อบุผิวบริเวณที่ชัน) ได้ 3)
เพื่อแยกภาวะกระจกตาผิดรูปจากคอนแทคเลนส์ (warpage) การตรวจก่อนผ่าตัดควรทำหลังจากหยุดใส่คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อนประมาณ 2 สัปดาห์ และชนิดแข็งประมาณ 3 สัปดาห์ 3)
ข้อมูลการวิเคราะห์รูปร่างกระจกตาก่อนผ่าตัด (topography/tomography) ค่าสายตาและค่าสายตาที่แก้ไขแล้วก่อนและหลังผ่าตัด รวมถึงบันทึกการติดตามหลังผ่าตัด (รายละเอียดการจัดการภาวะแทรกซ้อน) มีความสำคัญเป็นพิเศษ หากเป็นไปได้ ควรนำข้อมูลการวิเคราะห์รูปร่างกระจกตาปัจจุบันและ OCT ส่วนหน้าตาด้วย ซึ่งจะช่วยในการประเมินความก้าวหน้าของภาวะกระจกตาโป่งพอง การขอความเห็นที่สองจะให้ความเห็นตามเอกสารส่งต่อข้อมูลการรักษา ดังนั้นจึงแนะนำให้นัดหมายหลังจากที่แพทย์เจ้าของไข้จัดเตรียมเอกสารส่งต่อข้อมูลการรักษาให้แล้ว
LASIK
ข้อบ่งชี้: การแก้ไขสายตาสั้นและสายตาเอียง (โดยทั่วไปสูงสุด 6D, สูงสุด 10D)
ลักษณะ: แก้ไขสายตาสั้นและสายตาเอียงพร้อมกัน มีภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับแผ่นปิดกระจกตา (ฟรีแคป รอยย่นของแผ่นปิด และการบุกรุกของเยื่อบุผิว)
การผ่าตัดเสริม: สามารถผ่าตัดซ้ำได้โดยการยกแผ่นปิดกระจกตา
ความเสี่ยงต่อภาวะกระจกตาโป่งพอง: สูงกว่า PRK และ SMILE
PRK
กลุ่มเป้าหมาย : การแก้ไขสายตาสั้นและสายตาเอียง
ลักษณะเด่น : ไม่ต้องสร้างฟลัป ทำให้ชั้นเนื้อเยื่อกระจกตาหนาขึ้น ลดความเสี่ยงของภาวะกระจกตาโป่งพอง
ข้อควรระวัง : มีความเสี่ยงต่อการเกิดฝ้าที่กระจกตาหลังผ่าตัด ป้องกันโดยการใช้ยาไมโตมัยซินซี (MMC) และยาหยอดตาสเตียรอยด์
การฟื้นตัว : ใช้เวลาในการฟื้นฟูการมองเห็นนานกว่า LASIK และ SMILE
SMILE / KLEx
กลุ่มเป้าหมาย : สายตาสั้นไม่เกิน 10D สายตาเอียงไม่เกิน 3D1)
ลักษณะเด่น : ไม่มีฟลัป เอาชิ้นเนื้อเยื่อออก รักษาเส้นประสาทรับความรู้สึกที่กระจกตา ลดความเสี่ยงของภาวะตาแห้ง2)
การวางแผน : รักษาความหนากระจกตาส่วนที่เหลือน้อยที่สุด (RST) 220 ไมครอน และความหนากระจกตาที่ยังไม่ถูกตัดรวม 300 ไมครอน2)
ชีวกลศาสตร์: แคปซูลรักษาความแข็งแรงทางชีวกลศาสตร์ของกระจกตา
เลนส์แก้วตาเทียมในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ (phakic IOL)
กลุ่มเป้าหมาย: สายตาสั้นตั้งแต่ 6D ขึ้นไป อายุ 21–45 ปี1)
ลักษณะ: ใส่เลนส์เพิ่มเติมโดยคงเลนส์ธรรมชาติไว้ เหมาะกับสายตาสั้นระดับสูง
ข้อห้าม: ช่องหน้าตาตื้น ความผิดปกติของเซลล์บุผนังกระจกตา
ภาวะแทรกซ้อน: เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ รัศมี แสงจ้า ความผิดปกติของเซลล์บุผนังกระจกตา ความดันลูกตาสูง ต้อกระจก ต้อหินมุมปิด จอประสาทตาลอก1)
ความลึกของการตัด LASIK ประมาณโดยใช้สูตรของ Munnerlyn
t = S²D / 3 (t: ความลึกตัด [μm], S: เส้นผ่านศูนย์กลางโซนออปติคัล [mm], D: ค่าสายตาเทียบเท่าทรงกลม)
RSB (เตียงเนื้อเยื่อกระจกตาที่เหลือ) = ความหนากระจกตาส่วนกลาง − ความลึกตัด − ความหนาแผ่นปิด โดยคำนวณให้เหลืออย่างน้อย 250 μm (ปลอดภัย 300 μm) สำหรับ SMILE ใช้โปรโตคอลที่รักษา RST ขั้นต่ำ 220 μm และความหนาเนื้อเยื่อที่ไม่ได้ตัดรวม 300 μm 2) การตั้งค่าโซนออปติคัลให้ใหญ่กว่าเส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตา 15% สามารถลดความคลาดเคลื่อนลำดับสูงได้อย่างมีประสิทธิภาพ 3)
ในขั้นตอนการให้ข้อมูลยินยอม จำเป็นต้องอธิบายภาวะแทรกซ้อนเฉพาะของแต่ละวิธีผ่าตัดอย่างเพียงพอ 1)
การเลือกวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับค่าสายตา รูปร่างกระจกตา วิถีชีวิต และอายุ โดยทั่วไป SMILE เหมาะสำหรับสายตาสั้นระดับปานกลางที่มีความกังวลเรื่องตาแห้ง สำหรับสายตาสั้นสูง (มากกว่า -10D) ควรพิจารณาใส่เลนส์แก้วตาเทียมแบบมีเลนส์ธรรมชาติ (phakic IOL) ส่วน PRK มีความเสี่ยงต่อภาวะกระจกตาโป่งพองต่ำที่สุด และเลือกใช้ในกรณีกระจกตาบางหรือการแก้ไขซ้ำ การขอความเห็นที่สองช่วยให้ผู้ป่วยตรวจสอบจากบุคคลที่สามว่าเหตุผลในการเลือกวิธีการผ่าตัด (เช่น ความหนากระจกตาที่เหลือ ค่า PTA ค่า BAD-D) เหมาะสมหรือไม่
หลักการพื้นฐานของการผ่าตัดแก้ไขสายตาคือการเปลี่ยนแปลงกำลังการหักเหของกระจกตาหรือภายในตาเพื่อให้โฟกัสภาพบนจอประสาทตา
เลเซอร์เอกไซเมอร์ (LASIK, PRK, SMILE):
ใช้เลเซอร์เอกไซเมอร์ (ความยาวคลื่น 193 นาโนเมตร) ระเหยเนื้อกระจกตาเพื่อเปลี่ยนความโค้งของกระจกตา สำหรับแก้ไขสายตาสั้นจะทำให้ส่วนกลางแบนลง ส่วนสายตาเอียงจะระเหยแบบไม่สมมาตร LASIK และ PRK เข้าถึงจากผิวกระจกตา ส่วน SMILE จะนำเลนส์ขนาดเล็กออกจากใต้ฝาปิด จึงรักษาโครงสร้างด้านหน้าของกระจกตาไว้ ผลกระทบต่อความแข็งแรงทางชีวกลศาสตร์เรียงจากมากไปน้อยคือ LASIK > PRK และ SMILE
เลนส์แก้วตาเทียมแบบมีเลนส์ธรรมชาติ (phakic IOL):
เป็นการใส่เลนส์เพิ่มเติมด้านหน้าเลนส์ธรรมชาติเพื่อเพิ่มกำลังการหักเหของระบบแสง โดยไม่ต้องกรอกระจกตาจึงรักษารูปร่างกระจกตาไว้ อย่างไรก็ตาม การมีสิ่งแปลกปลอมในช่องหน้าม่านตาอาจทำให้เกิดความเสี่ยงระยะยาว เช่น การลดลงของจำนวนเซลล์เยื่อบุผิวจอตา ความดันลูกตาผันผวน และการเกิดต้อกระจก
ภาวะกระจกตาขยายตัวหลังการผ่าตัดมีสาเหตุจากความแข็งแรงทางชีวกลศาสตร์ของเนื้อกระจกตาที่ลดลงเนื่องจากการตัดและเอาออก หากเตียงเนื้อกระจกตาที่เหลือไม่เพียงพอ (RSB <250 μm) หรือมีการผ่าตัดในขณะที่มีภาวะกระจกตารูปกรวยแฝงอยู่ ความเสี่ยงในการเกิดโรคจะเพิ่มขึ้น3) เกณฑ์ขั้นต่ำสำหรับการลุกลามของภาวะกระจกตาขยายตัวคือการบันทึกอย่างน้อย 2 ใน 3 อย่าง ได้แก่ การโค้งนูนด้านหน้าเพิ่มขึ้น การโค้งนูนด้านหลังเพิ่มขึ้น และการบางลงของกระจกตา3)
เนื่องจาก PRK และ SMILE ไม่ได้สร้างแผ่นปิดกระจกตา การใช้การคำนวณ PTA แบบ LASIK กับ SMILE โดยตรงอาจประเมินความเสี่ยงของภาวะกระจกตาขยายตัวสูงเกินไป2)
การผ่าตัดเสริมหลัง LASIK (การยกแผ่นปิด) มีรายงานการเกิดเยื่อบุผิวเข้าไปอยู่ใต้แผ่นปิดบ่อยครั้งถึงประมาณ 32%5) มีรายงานกรณีที่เยื่อบุผิวเข้าไปอยู่ใต้แผ่นปิดลุกลามอย่างรวดเร็วในวันแรกหลังการผ่าตัดเสริม โดยพบว่าความแตกต่างของความสูงด้านหน้าของกระจกตาในจตุภาคล่าง-จมูกเพิ่มขึ้นตามเวลาและกระจกตาบริเวณนั้นหนาขึ้น และสายตาเอียงแบบไม่สม่ำเสมอเพิ่มขึ้นจาก 0.6D ในวันแรกเป็น 2.0D ในวันที่ห้า5)
การปรับโนโมแกรมส่งผลโดยตรงต่อความแม่นยำและความสามารถในการทำนายผลของการผ่าตัดด้วยเลเซอร์2) ค่าการหักเหของสายตาที่เทียบเท่าทรงกลมก่อนผ่าตัดเป็นปัจจัยปรับที่สำคัญที่สุด และยังเกี่ยวข้องกับอายุ ความแตกต่างระหว่างตาซ้ายขวา ความโค้งของกระจกตา เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตา และคุณสมบัติทางชีวกลศาสตร์ของกระจกตา การปรับเฉพาะบุคคลด้วยปัญญาประดิษฐ์ (AI) กำลังได้รับความสนใจ โดยคาดว่าจะมีความแม่นยำเหนือกว่าการวิเคราะห์การถดถอยพหุตัวแปรแบบดั้งเดิม2)
ในการศึกษาไปข้างหน้าของ Rush และคณะ พบว่าการทำ LASIK แบบนำทางด้วยภูมิประเทศ (TG-LASIK) โดยใช้ซอฟต์แวร์วิเคราะห์ Phorcides ดัชนีความพึงพอใจทางสายตาโดยรวมจากแบบสอบถาม PROWL เพิ่มขึ้นจาก 4.07 ก่อนผ่าตัดเป็น 5.00 (ค่าสูงสุด) หลังผ่าตัด และผู้ป่วย 100% รายงานความพึงพอใจสูงสุดหลังผ่าตัด4) การมองเห็นโดยไม่ใช้แว่นตาทั้งสองข้างที่ 26 สัปดาห์ 100% บรรลุ 20/16 หรือดีกว่า4) อาการมองเห็นตอนกลางคืน อาการแสงจ้า อาการรัศมี และอาการตาแห้งทั้งหมดดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ4)
มีรายงานว่าผู้ป่วยที่มีความแข็งของกระจกตาต่ำมีความเสี่ยงต่อความคลาดเคลื่อนของค่าสายตาที่เหลืออยู่หลัง KLEx สูงกว่า 2-3 เท่า2) การรวมตัวชี้วัดทางชีวกลศาสตร์เข้ากับพารามิเตอร์ทางภูมิประเทศช่วยเพิ่มความแม่นยำในการทำนาย KLEx ได้มากกว่า 25%2)
การวัดความหนาแน่นของกระจกตาด้วยกล้อง Scheimpflug เป็นเทคนิคที่วัดความโปร่งใสของกระจกตาเป็นค่า 0-100 GSU (หน่วยระดับสีเทา) อย่างเป็นกลาง การศึกษาไปข้างหน้าของ Balparda และคณะ (110 ตา) แสดงให้เห็นถึงความสามารถในการทำซ้ำที่ดีเยี่ยมในบริเวณที่น้อยกว่า 10 มม. และการเปลี่ยนแปลง 1.0 GSU ขึ้นไปถือเป็นการเปลี่ยนแปลงความโปร่งใสที่มีนัยสำคัญทางคลินิก6) อาจมีประโยชน์ในการประเมินปริมาณฝ้าของกระจกตาหลัง PRK6)
